Anticoncepção Hormonal Oral

Prévia do material em texto

ANA PAULA – MEDICINA UNIMES XXII 
 
ANA PAULA – MEDICINA UNIMES XXII 
 
 
PRIMEIRA PÍLULA: ENOVID 
Mestranol (tipo de estrogênio) → 150 mcg 
Noretinodrel (progesterona) → 9,85 mg 
Recebeu o nome de “a pílula”. 
• AVANÇOS: 
✓ Redução das dosagens hormonais 
✓ Estrogênios naturais 
✓ Progestagênios mais seletivos 
✓ Novos esquemas de administração 
✓ Novas formas de administração 
 
 
• SEQUENCIAL: nos primeiros 
comprimidos só estrogênio, nos 
sequenciais combinado 
• COMBINADAS: 
- monofásicas (em todo o comprimido eu 
tenho a mesma quantidade de estrogênio e 
progestagênio) 
- bifásicas 
- trifásicas 
• PÍLULA MENSAL 
• MINIPÍLULA 
• MINIÍLULA ANOVULATÓRIA 
 
 
Progestagênio é o mais importante no 
sentido de contracepção. O estrogênio foi 
acrescido apenas para potencializar a 
função anticoncepcional e regular o ciclo. 
O primeiro estrogênio criado continha 
mestranol, que não é mais utilizado. 
A maioria das pílulas hoje contém Etinil-
estradiol. 
A partir de 2011 passaram a incrementar 
estrogênios naturais, mas não são tão 
eficientes como o sintético, precisando de 
uma maior dose. 
2011: valerato de estradiol 
2014: estradiol 
Hoje no mercado, o máximo de estradiol 
que pode se ter na pílula é 50 mcg, por 
causa dos riscos tromboembolíticos. 
ALTA DOSE: > 50 mcg 
BAIXA DOSE: 35, 30 e 20 mcg 
ULTRA BAIXA DOSE: 15 mcg 
REDUÇÃO DA DOSE: para reduzir os riscos de 
tromboembolismo venoso. 
• PROBLEMAS NA REDUÇÃO DA DOSE: 
✓ Hemorragia intermediária 
✓ Risco de gravidez (se houver 
esquecimento é muito mais fácil de 
reativar o eixo HHO, o que vai permitir a 
gravidez). 
Nas adolescentes, a ultra baixa dose para 
começar não é o ideal, porque por ter muito 
risco de spottings a adolescente pode desistir 
do método e ter maior risco de engravidar. 
Nos primeiros meses a pílula de ultra baixa 
dose tem grande chance de spottings. 
 
 
Hoje ainda, na grande maioria das pílulas, 
tem-se progestagênio derivados da 19 nor 
testosterona, porque têm um maior controle 
do eixo HHO. 
• DERIVADOS DA 19 NOR TESTOSTERONA: 
GONANA → 
- Noretisterona 
- Linestrenol 
- Dienogeste 
ESTRANA → 
- Levonorgestrel 
- Desogestrel 
- Gestodene 
- Norgestimato 
• DERIVADOS DA 17 ALFA OH-
PROGESTERONA: 
PREGNANA → 
- Ácido medroxiprogesterona 
- Acido ciproterona (importante porque é o 
progestagênio que tem maior ação anti-
androgênica, por isso é uma boa ideia para 
mulheres com problemas manifestações 
androgênicas, como acne e pelos) 
- Megesterol 
- Clormadinona 
• DERIVADO DA ESPIRONOLACTONA: 
Drospirenona (ação natriurética) 
Corresponde a uma dieta sem sal. 
Do ponto de vista do mercado, é uma pílula 
que vende bastante, porque tem um 
marketing de que não engorda. 
 
 
 
} estrogênios naturais 
ANA PAULA – MEDICINA UNIMES XXII 
 
 
 
 
 
 
 
 
Relação entre afinidade do receptor de 
progesterona e receptor de androgênio. 
Levnorgestrel, que é um dos primeiros 
derivados da 19 nor testosterona, é o mais 
androgênico, porque tem baixa afinidade 
ao receptor de testosterona. Enquanto os 
mais recentes, tem maior afinidade. 
Progestagênio Índice de 
seletividade 
Desogestrel 40 
Gestodene 26 
Noretisterona 5 
Levonorgestrel 8,8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
+ : efeito 
(+): insignificante doses terapêuticas 
- : sem efeito 
Do ponto de vista do estrogênio: etinil 
estradiol ou estrogênios naturais 
Qual progestagênio escolher para a pílula? 
Vai depender da paciente (condições). 
Paciente que retém líquido: dar pílula com 
maior efeito anti mineralo corticoide 
(drospirenona). 
Paciente com SOP, acne, oleosidade: 
escolher aco com maior atividade anti-
androgênica (acetato ciproterona ou 
drospirenona). 
Hipertensa leva: escolher aco com ação 
natriurética (drospirenona). 
Paciente sem acesso financeiro: pílula com 
levo norgestrel (é mais barato). 
 
 
Serve para avaliar a eficácia de qualquer 
método contraceptivo. 
Mostra o número de falhas (gravidez) em 100 
casais utilizando o método durante um ano. 
Exemplo: índice de Pearl 5 indica que a 
cada 100 casais, 5 engravidaram utilizando 
tal método. 
• ÍNDICE DE PEARL TEÓRICO: casal 
utilizando aquele método de maneira 
correta. 
• ÍNDICE DE PEARL USO: falhas por uso 
incorreto 
Existem métodos em que índice teórico e de 
uso são praticamente iguais. 
 
 
• CENTRAL: 
Impede o pico de LH, ou seja, é um método 
anovulatório. 
• PERIFÉRICO: 
✓ Interfere o muco, tornando-o hostil para a 
penetração do espermatozoide. 
✓ Atrofia o endométrio (por isso que as 
mulheres que tomam pílula menstruam 
menos) 
✓ Motilidade tubária 
 
 
Ação dos progestagênios e estrogênios. 
• ESTROGÊNIO: 
É benéfico no metabolismo lipídico, porque 
altera a composição intrínseca do HDL 
(aumenta sua síntese e diminui o 
catabolismo). Por isso que mulheres tem 
menor risco de doenças caronarianas em 
relação ao homem. 
• PROGESTAGÊNIO: 
Depende da sua androgenicidade. 
 
 Estrogênio Progestagênios 
HDL ↑ ↓ 
LDL ↓ ↓ 
Risco CV ↓ ↑ 
 
DROSPIRENONA 
3 mg = 25 mg espironolactona 
O efeito natriurético é semelhante à uma dieta 
com restrição leve de sal, porque bloqueia o 
receptor mineralocorticoide. 
Também tem uma ação antiandrogênica, mas 
não tão eficaz como o acetato de 
ciproterona. 
ANA PAULA – MEDICINA UNIMES XXII 
 
 
• PROGESTAGÊNIOS: 
Pode causar resistência periférica a insulina, 
porque diminui os receptores. 
DM → DM descompensado é uma 
contraindicação absoluta do uso de 
anticoncepcional. Quando ao paciente 
com DM compensada, sempre que der para 
optar por outros métodos, evitar pílula (optar 
por método não hormonal). 
 
 
O estrogênio aumenta a síntese de substrato 
de renina e angiotensinogênio. E os 
progestagênios não interferem. 
A drospirenona tem ação anti-
mineralocorticoides. 
Em pacientes com hipertensão leve, podem 
usar a pílula, mas dar preferencia à uma 
baixa dose de estrogênio com uma pílula 
com drospirenona. 
 
Os estrogênios tem uma ação 
trombogênica: 
o Aumentam os fatores II, V, VII, IX, X, XII 
o Diminuem a antitrombina III 
o Aumentam tromboxane A2 
o Diminuem prostaciclina 
o Aumentam número, adesividade e 
agregação plaquetária 
• PREOCUPAÇÃO: 
Carga genética do indivíduo, porque 
existem doenças que são trombogênicas: 
✓ Fator V de Leiden 
✓ Deficiência proteína S ou C 
✓ Protombina 20210 
Os exames para detectar essa carga 
genética são caros, por isso que não é 
pedido com frequência. Deve-se procurar 
histórico na anamnese (histórico pessoal ou 
familiar). 
 
 
Estrogênio retém sódio e o progestagênio 
elimina, principalmente aqueles com ação 
anti-mineralocorticoide. 
Hoje em dia os efeitos são mínimos porque as 
doses são baixas. 
• EFEITOS COLATERAIS DO ESTROGÊNIO: 
✓ Cefaleia 
✓ Náuseas 
✓ Vômitos 
✓ Tonturas 
✓ Irritabilidade 
✓ Ganho de peso 
✓ Ingurgitação venosa 
✓ Mastalgia 
✓ Cloasma 
• EFEITOS COLATERAIS DO 
PROGESTAGÊNIO: 
✓ Fadiga 
✓ Depressão 
✓ Alteração libido → o etinil estradiol 
aumenta a quantidade da globulina 
transportadora de esteroides, portanto, 
tem mais androgênio ligado à globulina 
do que livre. 
✓ Hipo-amenorreia 
✓ Acne 
✓ Apetite 
✓ Hirsutismo 
✓ Seborreia 
✓ Queda de cabelo 
 
 
✓ Neoplasia hormônio dependente (ex: 
câncer de mama) 
✓ Presença ou história de trombose venosa 
ou arterial 
✓ Enxaqueca com sintomas focais 
✓ Sangramento uterino sem diagnóstico 
✓ Gravidez 
✓ Hipertensão arterial grave 
✓ DM com alteração vascular 
✓ Tabagistas acima de 35 anos 
✓ Hepatopatia aguda ou crônica 
✓ Tumores hepáticos benignos ou malignos 
✓ Predisposição hereditária ou adquirida 
para trombose venosa ou arterial: 
• Fator V de Leiden 
• Resistência à proteína C 
• Deficiência de antitrombina III 
• Deficiência de proteína C 
•Deficiência de proteína S 
ANA PAULA – MEDICINA UNIMES XXII 
 
• Anticorpos antifosfolípides 
 
 
Mulheres que tem mais de 35 anos e fuma 
tem contraindicação absoluta de uso da 
pílula, porque tem risco aumentado para 
fenômenos tromboembólicos. 
 
 
✓ Controle do ciclo menstrual 
✓ Diminui o fluxo do ciclo menstruais 
(melhora os níveis hematimétricos) 
✓ Diminui a cólica menstruação 
✓ Cisto funcional de ovário → cisto que 
surge por estimulo do FSH. Portanto, se 
toma aco inibe o eixo e regride o cisto 
(se não regredir depois de usar aco é 
porque não é um cisto funcional) 
✓ Doença inflamatória pélvica → 
porque o progestagênio age no muco 
impedindo a ascensão de 
espermatozoides e microrganismos. 
✓ Perfil lipoproteico 
✓ Proteção contra câncer: 
Contra o câncer epitelial do ovário e contra 
o câncer de endométrio, pela ação da 
progesterona sobre o estrogênio. 
 
✓ Diminui os sintomas climatéricos: 
Pode-se utilizar em idades mais avançadas 
para diminuir os sintomas climatéricos. 
✓ Osteoporose 
 
Podem diminuir a eficácia da pílula. 
• INDUÇÃO CITOCROMO: 
São drogas que ativam o citocromo P450, 
aumentando o metabolismo hepática dos 
esteroides. 
Exemplos: fenitoína, fenobarbital, ritonavir, 
griseofulvina, carbamazepina, topiramato, 
Hypericum perfuratum. 
• INTERFERÊNCIA NA CIRCULAÇÃO 
ENTERO-HEPÁTICA: 
Penicilina e tetraciclina. 
Portanto, quando for utilizar um desses 
métodos, é preciso utilizar um método de 
barreira associado até 4 semanas após a 
interrupção da droga. 
 
São pílulas que contêm o estrogênio natural. 
A quantidade não é mcg, é em mg, tem 
que ser maior dosagem devido à menor 
eficácia. 
• QLAIRA ®: 
Valerato de estradiol 2mg 
Dienogeste 3 mg 
• STEZZA ®: 
Estradiol 2 mg 
Acetato de nomegestrol 2,5 mg 
 
 
São pílulas só de progesterona. 
A mais utilizada hoje é a pílula anovulatória 
de progestagênio (75 mcg de 3-ceto-
desogestrel). 
O mecanismo de ação é que inibe o eixo 
HHO, atua no muco cervical e no 
endométrio. Tomada de maneira continua. 
Alta eficácia (índice de Pearl o,14). 
Contudo, não tem ciclicidade, pode ter 
amenorreia ou sangramentos frequentes. 
Usada muito em pacientes que estão 
amamentando, porque não podem usar 
estrogênio, porque diminui a quantidade e 
qualidade do leite, além de aumentar os 
riscos tromboembólicos. 
 
 
• INÍCIO: sempre no primeiro dia do 
ciclo menstrual 
• INTERVALO: depende 
3 semanas com parada de uma semana. 
As de ultra baixa dose são usadas com 
pausa de apenas 4 dias. 
• PROBLEMA: esquecimento 
É muito maior o risco de gravidez se 
esquecer a pílula na primeira semana, 
porque demora 7 dias para inibir o eixo HHO. 
Atraso menor que 12 horas não interfere na 
eficácia. 
Se esquecer de tomar um comprimido na 
primeira semana, deve-se tomar o 
comprimido esquecido, mas fazer uma 
contracepção adicional (de barreira) 
naquele mês até terminar a cartela. 
ANA PAULA – MEDICINA UNIMES XXII 
 
Se for esquecido após 2 semanas, tomar o 
comprimido esquecido e terminar a cartela. 
Na terceira semana pode terminar ou não a 
cartela, intervalo de 7 dias, inicia nova 
cartela. 
• PÍLULAS COM ULTRA BAIXA DOSE (15 
mcg): 
Apresentam maior eficácia no esquema de 
24 comprimidos com 4 dias de intervalo. 
 
 
• DURANTE A PAUSA: 
✓ Aumenta a síntese de prostaglandinas (o 
que vai aumentar os sintomas 
relacionados à menstruação) 
✓ Crescimento folicular 
✓ Esquecimento do reinício 
✓ Eficácia menor quando está controlando 
o sangramento ou tratando 
endometriose 
• SINTOMAS DO INTERVALO SEM PÍLULA: 
✓ Cefaleia 
✓ Dismenorreia 
✓ Edema 
✓ Menorragia 
✓ Labilidade emocional 
✓ Mastalgia 
 
Esquema continuo, em que não tem 
interrupção da pílula. 
Hoje sabe-se que não existe interferência 
com o metabolismo lipídico etc. 
O problema é a ocorrência de spottings, 
porque o endométrio cai atrofiando cada 
vez mais, o endométrio atrófico pode 
sangrar um pouquinho. 
Caso isso ocorrer, fazer uma pausa de 7 dias 
e retornar a cartela posteriormente. 
• VANTAGENS: 
✓ Melhora cefaléia 
✓ Melhora dismenorreia 
✓ Melhora produtividade 
✓ Diminui abstenseismo 
✓ Menor perda sanguínea 
✓ Menor foliculogenese 
✓ Menor proliferação endometrial 
✓ Custo absorventes 
✓ Maior eficácia