Caso Complexo - Saúde do Idoso

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CASO COMPLEXO I
Natal/ rn
Universidade Potiguar
Escola da Saúde
Curso de Medicina
Saúde do Idoso
Caso Complexo I:
Identificação: 
C.C.M., sexo masculino, 68 anos, branco, casado, pai de duas filhas, brasileiro, natural e procedente de Natal, terceiro grau completo, aposentado como economista do tribunal de contas.
Queixa Principal: 
	- Não formula.
	- Motivo da consulta: agressividade e alteração do comportamento há 3 meses
Caso Complexo I:
HDA
	
	Segundo relato da esposa, quando C. tinha 63 anos apresentou humor triste e anedonia, cerca de um ano após sua aposentadoria. Iniciou tratamento com medicação antidepressiva (venlafaxina). Quatro meses após o início do tratamento, apresentou agitação psicomotora, humor irritável e agressividade, recebendo o diagnóstico de transtorno bipolar do humor e iniciou monoterapia com carbonato de lítio. Durante o ano em que usou a medicação, alternava períodos de apatia e irritabilidade, associado à atitude alucinatória. O comportamento do paciente foi progressivamente se agravando, apresentando perseveração do pensamento, tornou-se agressivo com esposa e filhas, não aceitava abordagem de pessoas desconhecidas e tentou agredir a empregada sem motivo aparente. A conduta realizada foi a de suspender o carbonato de lítio e iniciado antipsicóticos atípicos.
	Aos 65 anos, saiu de casa para comprar cigarros e ficou perdido por 24h, sendo encontrado pela família próximo a sua residência. Apresentava diversas escoriações pelo corpo. Foi prescrito diazepam para controlar a agressividade e insônia. Começou a apresentar quedas freqüentes (03 no último ano).
	Aos 66 anos começou a apresentar esquecimento de fatos recentes, com piora progressiva e intensificação dos sintomas já descritos. Feito MEEM na época: 26/30
Caso Complexo I:
Antecedentes Pessoais e Patológicos: 
Apresentou doenças comuns na infância (varicela, sarampo). 
Nega patologias crônicas (HAS, DM, cardiopatias, doença renal e/ou hepática). 
Nega também alergias, transfusões sanguíneas e cirurgias, além de DSTs.
Caso Complexo I:
História Familiar: 
Tia paterna faleceu aos 56 anos internada em hospital psiquiátrico, segundo familiares com quadro semelhante. 
Irmã com transtorno depressivo maior, no momento em remissão.
Caso Complexo I:
Hábitos de vida:
- A esposa diz que C. sempre foi um excelente profissional. Participava com frequência de eventos sociais, era calmo e pacífico. Tiveram duas filhas, hoje com 34 e 38 anos.
- A família nega abuso de álcool ou drogas. Fuma dois maços de cigarros por dia, mas tem reduzido.
 
Caso Complexo I:
Exame Físico:
REG, eupnéico, normocorado, anictérico, acianótico, hidratado, afebril e sem linfonodomegalias. Apresenta queimaduras leves nas extremidades distais de 2º e 3º quirodáctilos direitos. CA: 104cm
Sinais vitais: PA: 140 X 90mmHg / FC: 87bpm / FR: 18irpm / TAX: 36,3ºC
ACV: duas bulhas rítmicas, normofonéticas e sem sopros adventícios
Caso Complexo I:
Exame Físico:
AR: murmúrio vesicular presente, simétrico, sem ruídos adventícios
Abdome: indolor a palpação superficial e profunda, ausência de visceromegalias
Neurológico: tônus e força muscular preservados, reflexos normais, nervos cranianos com difícil avaliação em razão da não cooperação. MEEM: não coopera
Caso Complexo I:
Exame Físico: 
- Psíquico: 
Aparência: descuidada, condições precárias de higiene;
Atenção: praticamente inexistente
Atitude: negativista e indiferente
Fala e linguagem: não-fluente, ecolalia, perseverante
Consciência: consciente
Orientação: desorientação temporo-espacial
Pensamento: curso lentificado, forma perseverante, conteúdo empobrecido
Humor: hipotímico
Caso Complexo I:
Solicitado exames:
RM Crânio: proeminência de sulcos corticais na região frontal / Hipocampo com volume normal
HMG, TGO, TGP, Ureia, Creatinina, glicemia, sódio e potássio normais
Triglicérides: 512
Colesterol total: 245
HDL: 34
Perguntas orientadoras:
Qual a lista de problemas identificados no caso clínico?
Qual o diagnóstico diferencial e principal hipótese diagnóstica do déficit cognitivo encontrado no paciente?
Quais exames laboratoriais você pediria para o diagnóstico diferencial?
Que exame de imagem você pediria para o diagnóstico diferencial?
Quais medidas não farmacológicas propostas para o paciente?
Para quais outros profissionais você deveria encaminhar esse paciente?
Qual a classe do medicamento para tratamento deste paciente?
Que outras medidas farmacológicas são indicadas?
Como orientar a família em relação à progressão da doença?
Esse paciente tem indicação de cuidados paliativos? Justifique.
1. Qual a lista de problemas identificados no caso clínico?
Humor triste; 
Anedonia,;
Iatrogenia; 
Agitação psicomotora; 
Agressividade; 
Humor irritável; 
Insônia; 
Eventos de quedas; 
Lentificação dos pensamentos; 
Não cooperativo; 
Desorientado em tempo e espaço; 
Desatento.
2. Qual o diagnóstico diferencial e principal hipótese diagnóstica do déficit cognitivo encontrado no paciente?
Diagnóstico de TNCM – Demência Fronto-Temporal variante comportamental;
Diagnóstico diferencial transtorno depressivo maior;
3.Quais exames laboratoriais você pediria para o diagnóstico diferencial?
Alguns dos exames como, enzimas hepáicas(TGO, TGP), Ureia, Creatinina e glicemia já foram soliciados. Além deles também é necessário.
Hemograma completo
Proteínas totais e frações
T4 livre e hormônio tireoestimulante (TSH)
Glicemia
Vitamina B12
Cálcio sérico
Sorologia para sífilis
Sorologia para o vírus da imunodeficiência humana (HIV).
4. Que exame de imagem você pediria para o diagnóstico diferencial?
São realizadas tomografia computadorizada (TC) e imagem por ressonância magnética (RM) para determinar quais as partes e quanto o cérebro está afetado e para excluir outras causas possíveis (como tumores cerebrais, abscessos ou um acidente vascular cerebral). No entanto, a TC ou a RM não podem detectar as alterações características da demência frontotemporal até um estágio mais avançado dessa doença. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode ajudar a diferenciar a demência frontotemporal da doença de Alzheimer.
No caso do pacienta já foi realizado uma RM Crânio cujo parecer foi: proeminência de sulcos corticais na região frontal / Hipocampo com volume normal
5. Quais medidas não farmacológicas propostas para o paciente?
Medidas de segurança e apoio
Geralmente, o ambiente deve ser iluminado, alegre, seguro, e estável e projetado de tal forma que ajude com a orientação. Alguns estímulos, como rádio ou televisão, são úteis, mas estímulos excessivos devem ser evitados.
A estrutura e a rotina ajudam as pessoas com demência frontotemporal a ficarem orientadas e obter uma sensação de segurança e estabilidade. Qualquer alteração no ambiente, rotinas ou cuidadores deve ser explicada para as pessoas de forma clara e simples.
6. Para quais outros profissionais você deveria encaminhar esse paciente?
Geriatra e caso os sintomas se agravem, encaminhar para um psiquiatra. 
7. Qual a classe do medicamento para tratamento deste paciente?
Não existem evidências fortes de um tratamento eficaz para a DFT variante comportamental, mas a classe de medicamentos que se vêm utilizando é a dos Inibidores Seletivos da recaptação da serotonina.
8. Que outras medidas farmacológicas são indicadas?
Antagonista NMDA
Agonista serotoninérgico (trazodona)
Metilfenidato e antipsicóticos podem ser cogitados para controle de sintomas.
9. Como orientar a família em relação à progressão da doença?
Explicar que se trata de uma doença progressiva e grave. No início, pode haver estabilização com técnicas ambientais e comportamentais associadas ao tratamento farmacológico. Porém, além de progressiva, a doença é também incapacitante.
10. Esse paciente tem indicação de cuidados paliativos? Justifique.
A princípio não, mas com a progressãoe agravamento da doença será necessário.