LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

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Isabela Didier – 144
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
· Doença infecciosa crônica, não-contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania.
· Acomete pele e mucosas.
· Infecção zoonótica primária: afeta os humanos secundariamente.
· Fatores relacionados ao hospedeiro e ao parasita influenciam a forma e clínica e a resposta ao tratamento -> Lesão típica: única e ulcerada.
· Epidemiologia:
· 1-1.5 milhões de casos/ano
· Regiões tropicais e subtropicais
· 90%: Br+Peru+Bolívia
· Br: 45% Norte e 25% NE
· 3 perfis epidemiológicos:
a) Ciclo silvestre (homem entra na mata)
b) Ciclo periurbano/urbano/rural (inseto se adapta ao crescimento desordenado da ocupação urbana)
c) Ciclo ocupacional ou lazer (trabalho em usinas ou ecoturismo)
· Ambos os sexos, mas homem 74% -> maior exposição a áreas endêmicas.
· Qualquer faixa etária
· Agente etiológico:
· Parasita intracelular obrigatório das células do sistema macrofágico.
· Duas formas: 
a) Promastigota -> flagelada, encontrada nos insetos, forma infectante.
b) Amastigota -> não flagelada, encontra na lesão clínica dentro de citoplasma de macrófagos.
· Etiologia: Leishmania
a) Subgênero Viannia (desenvolve no intestino ant., med. e post.).
· Leishmania (V.) brasiliensis -> NE
· Leishmania (V.) guyanensis
b) Subgênero Leishmania (desenvolve no intestino médio e ant.).
· Leishmania (L.) amazonensis
· Ciclo evolutivo:
· Transmissão pelos flebotomíneos Lutzomya e Psychodopygus.
· Reservatórios silvestres -> roedores, marsupiais, desdentados e canídeos silvestres ou animais domésticos.
· Patogênese:
· Período de incubação: 2 semanas-2 anos (média de 2-3 meses).
· Lesão inicial:
· Local de inoculação/picada
· Áreas expostas
· Pápula eritematosa
· Única ou múltiplas.
· Evolução:
Obs. Nem sempre o padrão úlcera acontece. Lesão exulberante, mas não dói. Entretanto não é raro infecção bacteriana secundária.
· Lesão clássica (Localizada)
· Úlcera em moldura
· Bordas elevadas, infiltradas, eritematovioláceas
· Fundo granuloso
· Secreção sero-purulenta
· Indolor
· Pode haver involução espontânea
· Cicatriz atrófica
Obs, Casos na mucosa, genital: avaliar pele do paciente em busca de cicatrizes, pois geralmente ocorre disseminação por casos de involução espontânea da úlcera ou subtratados.
· Outras formas clínicas:
Obs. Formas ectimatosa: lembra ectima, crosta escurecida e intensa.
Obs. Disseminação linfática, confusão com esporotricose.
· Leishmaniose Cutânea recidivada Cutis
· Consiste no aparecimento de nódulos ou tumorações em torno ou sobre as lesões cicatriciais.
· Reativação causada por parasitas que ficam confinados pelo processo cicatricial.
· Polimorfismo dos quadros devido a diferença de agentes e a resposta imunológica do hospedeiro:
· Pacte com Leishmaniose cutânea tem como principal resposta imunológica a TH1, com produção de INFalfa e IL10. Esse tipo de resposta é responsável pela formação de úlcera e IL10 faz o controle, havendo lesão contida e auto-limitada.
· Na Leishamniose mucosa há uma exacerbação da resposta Th1, promovendo a lesão tecidual. Uma grande resposta celular, com grande produção de INFalfa, que ativa o macrófago para a produção de radicais superóxidos e óxido nítrico para a destruição do tecido parasitado. (Polo hiperégico: grande resposta inflamatória)
· Na leishamaniose cutânea difusa (polo anérgico) não há resposta imune celular o produção de INFalfa, clinicamente não se observa destruição tecidual ou úlcera. Padrão nodular e tuberoso com riqueza de parasitas.
· Leishmaniose Cutânea Disseminada
· Múltiplas lesões acneiformes em 2 regiões corporais + sintomas gerais.
· QC ocorre após algumas semanas de lesão inicial
· 30% atinge mucosas
· Imunodeprimidos (ainda com grau de resposta TH1)
· Aspecto clínico: várias lesões crostosas e ulcerosas espalhadas por rosto e corpo.
· Disseminação hematológica
· Leishmaniose Cutânea Difusa
· Caracteriza-se por evolução crônica e por apresentar difusão de lesões por toda a pele, de aspecto predominantemente infiltrativo e tuberoso. (DD: Tb Virchowiana, Doença de Jorge Lobo, Xantoma)
· Montenegro (Reação imunológica) sempre negativo - > sem resposta celular (pode ter muito Ac mas não é eficaz no controle da doença).
· Ocorre comprometimento discreto ou ausente de mucosas, ausência de comprometimento visceral e resistência terapêutica (pela deficiência imunológica do pacte).
· Leishmaniose Mucosa
· Lesões mucosas surgem após 1-2anos -> Disseminação hematogênica.
· Por falta de tratamento ou ineficiente, ou por contiguidade dependendo do local de picada.
· Dano funcional (alimentação e respiração).
· Diagnóstico Diferenciado:
· Leishmaniose cutânea
· Piodermites
· Úlceras traumáticas
· Micoses profundas
· Carcinomas
· Pioderma gangrenoso
· Tb cutânea
· Leishmaniose Cutaneomucosa
· Rinofima
· Paracoccidiomicose
· Carcinomas
· Rinoescleroma
· Linfomas
· Granulomatose de Wegener
· Diagnóstico Laboratorial
· Exames parasitológicos
· Exame direto -> tende a ser positivo em lesões recentes clássicas (pouco combate imunológico) e lesões mucosas tem tendência de negativar.
· Raspado da lesão (linfa dérmica)
· Escarificação da face externa da borda da lesão
· Corado com Glemsa ou Leisman -> obs forma amastigotas intra e extracelulares
· Cultura 
· Caracterização da espécie
· Meio NNN (Novy-McNeal-Nicolle)
· Baixa sensibilidade (40%)
· Exames Imunológicos: Intradermorreação de Montenegro
· Reflete imunidade celular TH1 do pacte, não é método diagnóstico.
· Inocula suspensão de Ag de Leishmania (0.1-0.3 Ml) na face interna do antebraço direito -> leitura em 48-72h
· Pápula/nódulo de >0.5mm -> positivo (pode ser infecção presente ou passada)
· Negativa -> pacte anérgico (LC Difusa, Leishmaniose dérmica pós-calazar, infecções recentes -> 4-6 semanas após surgimento da lesão cutânea)
· Bom para a correlação clínica do paciente.
· Testes sorológicos: outros
· Imunofluorescência indireta (S 75%): >1:80, acompanhamento pós tratamento -> não é sempre necessário, só observar clínica da lesão cutânea.
· ELISA (pesquisa)
· Reação de fixação do complemento
· Exames moleculares
· PCR (o que é usado na prática)
· Reatividade de ACs monoclonais
· Cariotipagem molecular
· Inoculação em animais de laboratório
· Histopatológico
· Observar os amastigotas.
· Tratamento
· Pelo SUS
· Cuidados locais em úlceras: Limpeza com água e sabão, compressas antissépticas.
· Primeira linha (exceto L. guyanensis):
· Antimoniato de Meglumina (EV ou IM)
· 10-20 mg/Sb/kg/dia por 20d (LCL)
· 20 mg/Sb/kg/dia por 30d (LD); como segunda linha (LCD)
· 20 mg/Sb/kg/dia por 30d (LM), associado ou não a Pentoxifilina 400mg 3x dia por 30 dias.
· Se após 3 meses não responder, repetir mais 1 ciclo, aguardar 3 meses, se persistir a resposta, trocar o esquema.
· Como calcular a dose? 81mg/Sb por Ml
· Intralesional: lesão única com até 3 cm de diâmetro em maior diâmetro, em qualquer localização, exceto cabeça e regiões periarticulares, incluindo leishmaniose recidiva cútis e sem imunossupressão. -> menor desconforto e menor efeito sistêmico.
· Dose SC: uma a três aplicações de aproximadamente de 5mL, por sessão a cada 15d.
· Avaliação antes do tratamento: hemograma, função renal (ureia, creatinina), pancreática (amilase, lípase), hepática (bilirrubinas, FA, transaminases), ECG. -> EC: alt cardíacas (arritmias), artralgia, mialgia, vômitos, pancreatite, febre, prurido, fraqueza,edema , IRA.
· Efeito Adverso prinicpal do Glucantime é dose e tempo-dependente -> distribuição de repolarização -> inversão e achatamento de onda T e aumento do espaço QT
· CI: Gestantes e pacte com muitas comorbidades (acima de 50anos, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, e Doença de Chagas) -> Uso de Anfotericina B
· Segunda Linha:
· Desoxicolato de Anfotericina B
· Dose: 0.7-1mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados, EV,dose máxima diária de 50mg. Dose total de 25-40mg/kg
· Pode ser usado em gestantes
· Falha do antimonial (pós 2 ciclos) ou intolerância
· Avaliar função renal, hepática, cardíaca e ionograma.
· EA: febre, náuseas, vômitos, hipopotassemia,flebite.
· Segunda Linha (exceto LD) E Primeira linha (LCL por L. guyanensis e LCD):
· Pentamidina 
· 4mg/kg/dia, em 3 doses, com intervalo de 72h (IM) ou 48h (EV) na LCL
· 3-4mg/kg/dia, IM ou EV, em dias alternados por 7-10 meses.
· Dose máxima diária 300mg.
· Avaliação hepática, renal, cardíaca e glicemia.
· Profilaxia:
· Combate de animais reservatórios
· Combate ao flebótomo “mosquito palha” doméstico ou semidoméstico, proteção do sadio por vários métodos (inseto-repelente, mosquiteiro).
· Vacinas -> ainda falta mais pesquisa.