LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

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IASMYN PAIXÃO 
UFPE 
2021
	LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 
Doença infecciosa crônica, não-contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero leishmania.
Acomete pele e mucosas
Infecção zoonótica primária 
Afeta o ser humano secundariamente 
Fatores relacionados ao hospedeiro e ao parasita influenciam a forma clínica e a resposta ao tratamento. 
Lesão típica: única e ulcerada
É uma das doenças mais comuns do mundo 
Brasil está no topo do número de casos do mundo 
45% acontece no NO, ¼ no NE. 
EPIDEMIOLOGIA
3 perfis epidemiológicos 
1. Ciclo silvestre: quando o homem “invade a mata”
2. Ciclo periurbano/urbano/rural: adaptação do inseto ao meio urbano 
3. Ciclo ocupacional ou lazer 
Ambos os sexos: 74% homens, devido a maior exposição
Qualquer faixa etária
Transmitido pela fêmea. 
AGENTE ETIOLÓGICO
Parasita intracelular obrigatório do sistema macrofágico 
Duas formas
1. Promastigota: flagelada, infecctante
2. Amastigota: não flagelada, encontrada na lesão clínica. Estão dentro do citoplasma dos macrófagos. 
Leishmania 
Subgênero: 
1. Viannia
Leishmania V braziliensis principal do NE
Leishmania V guyanensis
2. Leishmania
Leishmania L amazonensis
CICLO EVOLUTIVO
Vetor: Flebotomínio fêmea 
Reservatórios: animais silvestres 
Proliferação de promastigota dentro do intestino do flebotomínio 
Animais domésticos também desenvolver leishmaniose, mas o papel no ciclo evolutivo é menor que o dos animais silvestres. 
PATOGÊNESE
Período de incubação: 2 semanas – 2 anos 
Média: 2-3 meses
LESÃO INICIAL
Local de inoculação/picada
Áreas expostas
Pápula eritematosa
Única ou múltiplas 
Fundo granuloso, borda elevada, fundo podem ser sujos e crostosos 
EVOLUÇÃO
Pápulo-vesículas P-pústulas P-Crostas Ulceras
Com o passar do tempo vai endurando e aumentando, pode não ulcerar e predominar as características crostosas.
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Úlcera “em moldura”
Bordas elevadas, infiltradas, eritematovioláceas
Fundo granuloso
Secreção sero-purulenta
Indolor
Pode haver involução espontânea
Cicatriz atrófica
VARIAÇÕES
Ectimatoide: crosta escurecida intensa
Lesões periorais podem confundir 
Linfagite ascendentes
Aspecto papilomatoso, verrucoso 
Lesões múltiplas
LEISHMANIOSE CUTÂNEA REICIDIVA CÚTIS
Consiste no aparecimento de nódulos ou tumorações em torno ou sobre as lesões cicatriciais
Reativação causada por parasitas que ficaram confinados pelo processo cicatricial, mesmo com tratamento adequado.
Não é comum. Tem aspecto não clássico, verrucoso. 
 
LEISHMANIOSE MUCOSA: Resposta imunológica TH1 intensa, hiperérgica. Radical superóxido e NO pelo macrófago provocando grande destruição tecidual. Justifica a menor presença de parasitas.
LEISHMANIOSE CUTÂNEA: RI predominantemente TH1
Modulada pela IL-10, é o que “torna” essa lesão restrita e única. Imunomodulada
LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA: Anérgica, praticamente não há RI. Aspecto nodular tuberoso pela quantidade de parasita e macrófago parasitado. 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA DISSEMINADA 
L BRASILIENSIS E PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS
Múltiplas lesões acneiformes em 2 regiões corporais ou mais que podem ou não estar associadas a sintomas gerais
Quadro clínico ocorre após semanas da lesão inicial 
Em 30% dos casos a mucosa é acometida
Imunodeprimidos 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA
L AMAZONENSIS E PACIENTES ANÉRGICOS
Caracteriza-se por evolução crônica e por apresentar difusão de lesões pro toda a pele, de aspecto predominantemente infiltrativo e tuberoso/nodular
Montenegro (demonstra resposta TH1) sempre negativo, embora possa ter muito Ac, mas esse não tem muita eficácia 
Ocorre comprometimento discreto ou ausente de mucosas, ausência de comprometimento visceral e resistência à terapêutica 
LEISHMANIOSE MUCOSA
HIPERÉRGICA
Lesões mucosas surgem após 1-3anos da lesão cutânea clássica (tratamento inadequado ou não trataram): disseminação hematogênica
Região nasal ou perinasal é comumente acometida 
Acontecem casos por contiguidade também, se picar asa nasal... por exemplo. 
O quadro é bem extenso, a destruição e morbidade é muito importante. 
Dano funcional, respiração, alimentação, comunicação 
Normalmente evolui com infecção secundária, dado a colonização do nariz por outros agentes. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
EXAMES PARASITOLÓGICOS
1. Exame direto é o mais usado, mais facilmente encontrado e realizado
Raspado da lesão (linfa dérmica) de preferência sem sangue
Escarificação da face externa da borda da lesão
Corado com Giemsa ou Leishman
DIFICLMENTE É POSITIVO EM LESÕES MUSCOSAS (HIPERÉRGICA)
TENDEM A SER MAIS POSITIVO EM LESÕES RECENTES NAS FORMAS CLÁSSICAS 
2. Cultura 
Caracterização da espécie
Meio NNN (novy-McNEal-Nicolle)
Sensibilidade de 40%
3. Exames imunológicos 
Intradermoreação de Montenegro não é DIAGNÓSTICO, é prognóstico, fala a resposta TH1 do paciente
Suspensão (0,1-0,3 ml) de Ags de Leishmânias na face interna do antebraço direito 
Leitura em 48-72h
+ induração > ou igual a 0,5 cm, fala que há resposta TH1
INFECÇÃO PRESENTE OU PASSADA
- LCDifusa, leishmaniose dérmica pós-calazar, infecções recentes
Nas primeiras 4-6 semanas após surgimento de lesão cutânea
O ideal é fases 2 meses após o surgimento da lesão cutânea
4. Testes sorológicos 
Acompanhamento pós-tratamento
Muitas vezes não é necessário, pois a lesão é visual.
5. Exames moleculares
Genotipagem por PCR: amplifica algum fragmento de DNA pra tentar flagrar o Leishmania. Útil quando os outros exames não conseguiram definir
6. Histológico
Histopatológico
Diagnóstico diferencial 
NA PRÁTICA, EXAME DIRETO, PCR E HISTOPATOLÓGICO
TRATAMENTO
É pelo SUS e constantemente atualizado.
Cuidados locais em úlceras 
1. Limpeza com água e sabão 
2. Compressas antissépticas 
PRIMEIRA LINHA
EXCTO P/ L. guyanensis
Antimoniato de Meglumina, glucantine. 
IV ou IM. Depende da forma clínica e do peso do paciente. 
LM é mais trabalhosa, há estudos que sugerem ser melhor associar com a pentoxifilina, que facilita a permeação da droga no tecido, pois facilita a circulação sanguínea tecidual (hemorrealógica)
SE APÓS 3 MESES NÃO RESPONDER, REPETIR MAIS 1 CICLO, AGUARDAR 4 MESES, SE PERSISTIR, TROCAR O ESQUEMA
Intralesional: lesão única com até 3cm de diâmetro no seu maior diâmetro, em qualquer localização, exceto cabeça e regiões periarticulares, incluído leishmaniose reicidivada cútis, e sem imunossupressão, pode injetar em torno da lesão. Toxicidade sistêmica menor 
Dose SubCutânea
Uma a 3 aplicações de aproximadamente 5ml por sessão, com intervalo de 15 dias entre as sessões
SEMPRE AVALIAR ANTES DE TRATAR
Hemograma, função renal (ureia, creatinina), pancreática (amilase e lipase), ECG (alteração do intervalo QT, arritmia, morte)
Efeitos adversos: alterações cardíacas, artralgia, mialgia, vômitos, pancreatite, febre, prurido, fraqueza, edema, IRA
O principal ef. adverso é dose e tempo-dependente: distribuição de repolarização (inversão e achatamento da onda T e aumento do espaço QT)
Contraindicações: gestantes
Pacientes > 50 anos pode tentar pular pra ANFOB
Cadio, nefro, hepatopatas
Doença de chagas 
SEGUNDA LINHA
1. Desoxicolao de Anfotericina B
Pode ser usado em gestante, indicado após falha (após 2 ciclos de tratamento) do glucantine ou por efeito colateral, intolerância. 
Avaliar função renal, hepática, cardíaca e lonograma
Efeitos adversos: febre, náuseas, vômitos, hipopotassemia e flebite 
É IV
2. Pentamidina 
IM ou IV. Acesso em PE ainda não é fácil pelo MS
* Primeira linha para LCLocalizada por L. guyanensis e na forma LCD (norte)
PROFILAXIA
Combate aos animais reservatórios
Combate ao flebótomo doméstico ou semidoméstico, proteção do sadio por vários métodos: inseto-repelente, mosquiteiro.
Vacinas: ainda faltam estudos