Febre de origem indeterminada (FOI)

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FEBRE DE ORIGEM
INDETERMINADA (FOI)
Doença febril sem uma etiologia inicialmente óbvia ou sem
sinais localizados como febre de origem. Pode ser chamada
também de febre sem sinais localizatórios (FSSL). Três
categorias gerais de doenças são responsáveis pela maioria
dos casos "clássicos" de FOI e têm sido consistentes ao longo
das décadas:
➢ Infecções
➢ Doenças do tecido conjuntivo (por exemplo,
vasculite, lúpus eritematoso sistêmico, polimialgia
reumática)
➢ Neoplasias
➢ Miscelânia (todo o resto que não entra em nenhuma
das anteriores).
DEFINIÇÃO PETERSDORF E BEESON (1961)
★ Febre > 38,3°C em várias ocasiões
★ Duração da febre por 3 semanas
★ Diagnóstico incerto após uma semana de
hospitalização (pode ser 3 dias
considerando o contexto atual).
A febre ocorre devido a presença de pirógenos agindo no
centro termorregulador do hipotálamo levando a um
aumento do limiar de temperatura e proporcionando
respostas metabólicas para produção e conservação de calor
como vasoconstrição. Quando a temperatura corporal supera
o novo limiar de temperatura a resposta metabólica é
direcionada para dissipação do calor, na tentativa de reduzir a
temperatura, como vasodilatação periférica e sudorese.
● Subpopulações
- Idade: em crianças e jovens são mais comuns
síndromes virais indefinidas e em adultos e idosos
ocorre mais as doenças reumáticas, vasculite,
arterite de células gigantes, sarcoidose..
- AIDS: Mais da metade ocorre devido a
micobactérias, dois terços das quais eram atípicas,
mais comumente Mycobacterium aviumcomplexo
(MAC) e leishmaniose visceral. Apenas os linfomas
foram altamente representados entre as doenças
malignas, particularmente os linfomas não Hodgkin.
ALARME LIGADO
As principais causas de morte por FOI são endocardite
bacteriana, doenças das vias biliares, abscessos
abdominais e infecções em imussupressos.
Infecções
● Tuberculose
A tuberculose (TB) é a infecção mais comum na maioria dos
casos de FOI. As manifestações de TB, que escapam à
detecção precoce, são extrapulmonares, miliares ou ocorrem
nos pulmões de pacientes com doença pulmonar
preexistente significativa ou imunodeficiência.
A tuberculose disseminada (miliar) é facilmente tratável,
porém, a morte pode ocorrer em pacientes que permanecem
sem tratamento. Portanto, uma busca vigorosa por esse
transtorno deve ser realizada.
O teste cutâneo do derivado de proteína purificada (PPD) é
positivo em < 50% dos pacientes com TB que apresentam FOI
geralmente devido à anergia cutânea.
● Abscesso
Os abscessos ocultos normalmente estão no abdômen ou
pelve. Algumas condições predispõem a isso como: cirrose,
esteróides, medicamentos imunossupressores, cirurgia
recente e diabetes. Eles vão surgir quando há uma ruptura da
barreira do tecido, como por exemplo a parede do intestino
na apendicite, diverticulite ou doença inflamatória intestinal.
A ruptura geralmente fecha espontaneamente e a peritonite
local é convertida em um abscesso pelos mecanismos de
defesa do hospedeiro. Os abscessos intra-abdominais podem
se desenvolver nas localizações subfrênica, omental, bolsa de
Douglas, pélvica e retroperitoneal, além de locais viscerais. A
fonte de infecção varia:
1. Abscessos hepáticos piogênicos: seguem uma
doença do trato biliar ou supuração abdominal como
apendicite e diverticulite.
2. Disseminação hematogênica: responsável pelos
abscessos esplênicos.
● Endocardite bacteriana
Culturas são negativas em 2 a 5 por cento dos pacientes com
endocardite infecciosa, mesmo quando se toma o máximo
cuidado na obtenção do número e volume adequados de
hemoculturas. A frequência de culturas negativas é maior em
pacientes que já foram tratados com antimicrobianos, como
usuários de drogas intravenosas que frequentemente auto
administram antibióticos, nessas pessoas normalmente a
endocardite é direita e sem sopros. A negatividade da cultura
é particularmente provável com os seguintes organismos, que
são mais difíceis de isolar em cultura: coxiella burmetii,
brucella, mycoplasma, chlamydia, bartonella→ avisar ao
laboratório essa suspeita para manter a cultura por mais dias.
Melhor exame: ecocardiografia transesofágica.
Catarina Nykiel - MedManas
Vegetação em valva aórtica sugestiva de endocardite
bacteriana.
● Neutropenia
Episódios febris associados à neutropenia sem origem estão
mais frequentemente associados à bacteremia. As infecções
fúngicas substituem as infecções bacterianas em destaque
após o período agudo (após sete dias).
Doenças do tecido conjuntivo
● Arterite de células gigantes
O diagnóstico deve ser considerado em pacientes > 50 anos
que se queixam de dor de cabeça, perda abrupta de visão,
sintomas de polimialgia reumática, febre inexplicada ou
anemia e uma alta taxa de hemossedimentação.
Um sintoma sugestivo é a claudicação da mandíbula. A
biópsia da artéria temporal é sugerida em todos os casos de
suspeita de ACG.
NEOPLASIAS
As neoplasias malignas ocultas mais frequentes que causam
febre são de origem reticuloendotelial como linfoma e
leucemia.
● Linfoma Hodgkin
● Linfoma não Hodgkin
● Leucemia
Essa febre geralmente ocorre quando o linfoma já está mais
avançado ou então com padrões histológicos agressivos.
Normalmente fazer TC, RM do tórax, abdome, pelve e biópsia
da medula óssea permite identificação.
Síndromes mielodisplásicas ocasionalmente se apresentam
com febre e algumas evidências de alterações displásicas em
várias células sanguíneas. O diagnóstico é feito por biópsia da
medula.
● Carcinoma de células renais
Há febre em aproximadamente 20 por cento dos casos. Pode
ocorrer hematúria microscópica e eritrocitose, mas
frequentemente não há anormalidades no sedimento
urinário e o hematócrito é normal.
● Carcinoma hepatocelular ou outros tumores
metastáticos para o fígado
MISCELÂNIA
● Medicamentos
Um terço dos pacientes hospitalizados sofre de reações
adversas a medicamentos, incluindo "febre medicamentosa".
Os medicamentos causam febre ao estimular uma reação
alérgica ou idiossincrática ou ao afetar a termorregulação.
Eosinofilia e erupção cutânea acompanham a febre
medicamentosa em apenas 25%; portanto, a ausência desses
achados não deve impedir a busca por uma possível droga
ofensiva. As que mais causam problemas são:
antimicrobianos (sulfonamidas, penicilinas, antimaláricos),
anti-histamínicos bloqueadores de H1 e H2, drogas
antiepilépticas, iodetos, AINES, antihipertensivos
(hidralazina, metildopa)..
!!!! Normalmente a reação medicamentosa ocorre mais em
pacientes imunossuprimidos como os soropositivos para
AIDS.
DIAGNÓSTICO: suspensão medicamentosa com exposição
ocasional.
● Febre factícia
É geralmente uma manifestação de uma condição psiquiátrica
subjacente que afeta predominantemente mulheres e
profissionais de saúde. Pacientes com febre factícia fingem
doença para obter algum ganho secundário. Eles também
podem apresentar evidências de automutilação e podem ter
sofrido várias hospitalizações e testes diagnósticos invasivos.
As elevações da febre podem ser fabricadas por meio da
manipulação de termômetros. Normalmente são extremas,
às vezes ultrapassando 41ºC, e não acompanham sintomas e
sinais frequentes da febre como calafrios, uso de cobertores,
extremidades frias.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
● História e exame clínico
A história e o exame físico, assim como os exames
laboratoriais, têm o potencial de gerar pistas diagnósticas
valiosas em pacientes com FOI.
Deve ser perguntado sobre: viagens, exposição a animais,
imunossupressão, histórico de drogas, localização dos
sintomas. Achados podem levar ao diagnóstico, ex: mudanças
sutis de comportamento ou cognição pode ser meningite
granulomatosa.
O exame físico também deve ser completo e detalhado,
deve-se pesquisar especialmente por lesões cutâneas, lesões
em orofaringe, seios paranasais, visceromegalias,
adenomegalias, sopros cardíacos e massas palpáveis em
abdome e pelve. O exame físico completo deve ser realizado
diariamente buscando novos sinais até o diagnóstico e todas
as pequenas alterações devem ser estudadas. O exame da
região genital e anal não podemser esquecidos. Fundoscopia
deve ser realizada pelo menos a cada 3 dias. O peso corporal
deve ser aferido semanalmente.
ATENÇÃO: Perda de peso progressiva e rápida associada a
febre prolongada costuma ser neoplasia maligna.
● Testes diagnósticos
São pedidos todos os já citados e normalmente a taxa de
falsos positivos pode levar a investigações desnecessárias,
logo, deve-se ter cautela.
Antes de tudo devem ser feitos algumas avaliações:
1. História
2. Exame físico
3. Hemograma completo - contagem diferencial e
plaquetária
4. Hemoculturas (3 séries retiradas de locais diferentes
com intervalos entre cada uma, porém, antes de atb)
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5. Química do sangue de rotina, incluindo enzimas
hepáticas e bilirrubina
6. Se os testes hepáticos estiverem anormais,
sorologias para hepatite A, B e C
7. Exame de urina, incluindo exame microscópico e
cultura de urina
8. Teste de anticorpos do HIV e carga viral do HIV
9. Radiografia de tórax
10. Fator reumatóide, anticorpos antinucleares
11. Teste cutâneo tuberculínico
12. TC de tórax e abdome
13. Biópsia: e linfonodos, de medula óssea e de fígado.
TODA ADENOMEGALIA (aumento dos linfonodos)
TEM QUE SER BIOPSIADA. A biópsia hepática deve
ser realizada sempre que houver evidência de
doença hepática por história clínica, exames
laboratoriais ou de imagem. A biópsia de medula
óssea é realizada mesmo quando não há alteração
no sangue periférico, a fim de diagnosticar doenças
do sistema mononuclear fagocitário.
14. Fosfatase alcalina: geralmente está elevada quando
há comprometimento hepático ou ósseo e sua
alteração leva a uma investigação mais profunda
desses órgãos
15. PCR e VHS (> na arterite de células gigantes):
repetidos de forma periódica.
Ainda que os avanços da medicina tenham permitido o
diagnóstico de algumas doenças que antes eram de difícil
achado, o uso de antibioticoterapia empírica acaba por
aumentar a dificuldade e gerar redução de sensibilidade a
alguns medicamentos básicos.
TRATAMENTO
Os antipiréticos melhoram o conforto do paciente, reduzindo
a cefaléia, as mialgias, e artralgias e a fadiga. Além disso, eles
também podem prevenir o delírio, particularmente em
adultos mais velhos, e reduzir as exacerbações de doenças
pulmonares e cardíacas crônicas. No entanto, os
medicamentos com efeitos antipiréticos podem retardar ou
obscurecer os primeiros sintomas e sinais de doenças
específicas. Assim, tentamos evitar a prescrição de
paracetamol, AINES ou glicocorticóides.
Foi relatado que as febres causadas por neoplasias malignas
respondem melhor a agentes anti-inflamatórios não
esteroidais, como o naproxeno, do que as febres de origem
infecciosa, mas a ação do naproxeno é inespecífica; assim, a
capacidade do chamado teste naproxeno de diferenciar as
causas malignas das causas não malignas da FOI permanece
não validada. Por essas razões, os estudos terapêuticos,
mesmo quando bem-sucedidos na redução da febre, podem
retardar o diagnóstico correto e, portanto, o tratamento
adequado da FOI.
IMPORTANTE: Nos casos em que não conseguimos chegar a
uma etiologia podemos considerar a realização de uma
laparotomia exploradora, principalmente se houver suspeita
de doença intra-abdominal. Alguns sinais indicam doença
intra-abdominal, sendo eles dor abdominal, anemia e perda
de peso progressivas, icterícia, hepatomegalia, alteração da
função hepática, esplenomegalia e massa abdominal
palpável ou ascite. Se houver ascite, deve-se coletar amostra
do líquido para cultura e citologia
Em pacientes neutropênicos febris, os princípios do
tratamento são inteiramente diferentes. Devido à prevalência
relativamente alta de infecções bacterianas graves
responsáveis por essas febres, os pacientes neutropênicos
febris devem receber terapia antimicrobiana de amplo
espectro imediatamente após a obtenção de amostras de
culturas apropriadas.
Catarina Nykiel - MedManas