TRM - TRAUMA RAQUIMEDULAR

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1 Maria Fernanda Megale 
TRAUMA RAQUIMEDULAR 
ATLS traz: 
“Desde que a coluna do doente esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a exclusão de traumas 
à coluna podem ser postergados sem riscos, especialmente na presença de alguma instabilidade 
sistêmica...” 
• Em vítimas de politrauma (2 ou mais sistemas acometidos) sempre deve cogitar lesão medular (tanto 
lesão penetrante, quanto trauma contuso) 
• Mesmo em paciente sem déficits focais (sem alteração de motricidade e mobilidade), não se deve 
excluir lesão de coluna (TRM) 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• 5% dos TCEs → TRM 
• 25% dos TRM → TCE moderado associado 
• 10% dos TRM cervical → 2ª fratura não contígua 
o Lesão cervical demanda estudo de toda a coluna 
• 5% dos TRMs apresentam sintoma inicial ou piora à chegada no PS 
o Evolução do edema ou isquemia 
o Restrição inadequada da coluna 
o Manipulação excessiva 
• 20% das vítimas de fraturas de coluna cervical apresentam uma segunda fratura não contígua à 1ª 
 
ATLS traz que as principais lesões na coluna ocorrem em: 
• C7: 55% 
• T12: 15% 
• L5: 15% 
• S: 15% 
 
CURIOSIDADE 
• TRM alto (acima de C3): 1/3 morre na cena por apneia/lesão frênico (insuficiência respiratória) 
o A parte cervical inerva o diafragma 
• Os que sobrevivem (do TRM alto) habitualmente não tem lesão neurológica (os 2/3 restantes) 
o Canal medular mais largo na região mais alta, cervical (quando a lesão é mais para cima, o 
paciente tem chance de não ter lesões) 
o Uma RMC adequada evita que os 2/3 “bem” evoluam para o 1/3 de morte 
• Lesões abaixo deste nível tem maior propensão a causar lesão neurológica 
 
DERMÁTOMOS E MIÓTOMOS 
 
 
2 Maria Fernanda Megale 
• Médicos precisam associar ao nível que ocorreu a lesão 
• Miótomos são mais difíceis de especificar pois inervam certos grupamentos musculares 
• Dermátomos correspondem a inervação sensitiva de níveis do corpo 
o Nível medular responsável pela inervação sensitiva do mamilo → T4 
o Nível do umbigo → T10 
o Nível de clavícula → C5 (variação: tem literatura que fala a nível de T1) 
o Nível de crista ilíaca → T12 
• Geralmente os médicos se baseiam no dermátomos de níveis mais baixos, pois tem menos variações 
anatômicas (diferente dos mais altos, cervicais) 
 
LESÕES PRIMARIAS E SECUNDÁRIAS 
Primárias: 
• No momento da lesão 
• Decorrente da energia cinética inicial 
• Contusão, compressão, estiramento ou laceração 
• Lesão neuronal e vascular imediata 
 
Secundária: 
• Cascata fisiológica secundária 
• Hemorragia, inflamação, isquemia, hidrólise de membrana 
 
Papel do médico: evitar ou minimizar a lesão secundária – a primária não tem muito o que fazer, pois foi do 
evento (apenas prevenir) 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Nível da lesão 
o Corresponde ao nível da vertebra lesionada 
• Severidade 
o Plegia completa ou incompleta 
o Incompleta: pode não ter ruptura de todas as fibras medulares (algumas ficaram integras), 
então tem perda de alguns movimentos, ou alguma perda sensitiva, a depender do nível 
o Ex: rompeu totalmente a medula a nível torácico → paciente fica paraplégico (completa) 
• Morfologia 
o Fratura, fratura-luxação, luxação (deslocamento) 
• Instável ou estável (tem risco de piora? – considerar todas as lesões instáveis até que se prove 
o contrário) 
• Síndrome medular 
o Decorrente de lesões incompletas da medula por algum trauma 
o Paciente tem paresia de um lado e plegia do outro, dependendo 
do nível de onde cruza 
o Fibras sensitivas – anteriores; fibras motoras – posteriores 
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL 
• Fibras sensitivas – anteriores; fibras motoras – posteriores (as duas são 
acometidas) 
• Perda maior das fibras superiores (mais centrais) do que inferiores → 
Perda maior da motricidade nos MMSS do que nos MMII (força maior na 
perna, por exemplo) 
SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR 
• Medula posterior está toda preservada e apenas a anterior está lesionada 
• Mantem só a sensibilidade fina (que está posteriormente) 
• Perde bilateralmente a motricidade e sensibilidade grosseira (dor e 
temperatura) 
 
3 Maria Fernanda Megale 
SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD 
Síndrome de hemissecção parcial da medula (lesão de metade da medula) 
Lesão medular, não é central → geralmente por bala, arma de fogo 
• Cortico-espinhal – motricidade – ipsilateral (a nível baixo – na medula – não cruza, só lá em cima) 
• Espinotalâmico – sensibilidade grosseira: dor e temperatura – contralateral (sensibilidade 
grosseira, visceral – se cruzam a nível medular, então a perda da dor e temperatura é do lado oposto) 
• Coluna posterior – sensibilidade refinada: vibração, propriocepção, discernimento do tato – 
ipsilateral (fascículo grácil e cuneiforme – não se cruzam) 
 
CLASSIFICAÇÃO DE FRANKEL 
 
• Classifica o paciente com uma maior resposta 
• O paciente no A é bem mais grave que o E; e o paciente no 0 muito mais grave que o 5 (normal) 
 
AVALIAÇÃO DA COLUNA 
• Sempre na avaliação primária: A? E? Ou secundária? Alteração no B? no C? 
o A: protege a coluna estabilizando (Não avalia coluna! Mas pode fazer uma rápida inspeção 
da cervical) 
o B e C: alterações relacionadas ao TRM (ex: insuficiente respiratória, choque neurogênico) 
o D: alterações neurológicas (paciente pode estar rebaixado, Glasgow diminuido) 
o E: inspeção do dorso 
o Secundária: avaliação neurológica (em relação a nível sensitivo – por especialista) 
 
• Quando colocar ou retirar o colar cervical? Quando pedir Rx cervical? De acordo com os protocolos 
Nexus e CCR para ver quando não precisa pedir: 
o < 65 anos 
o Paciente alerta / lucido e orientado / Glasgow 15 
o Sem intoxicação alcoólica ou ilícitas 
o Sem déficit neurológico 
o Sem dor na linha média cervical a palpação e movimentação 
o Sem lesão distrativa 
o Atentar a cinemática 
▪ Cinemática importante: 
• Queda de ≥ 1m ou 5 degraus 
• Carga axial 
• Colisão > 100km/h 
• Capotamento 
• Ejeção 
• Colisão de veículos 
• Colisão de bicicleta 
 
• Proteção da coluna → manutenção da prancha rígida? Quando retirar? 
o Complicações: dor occipital, lombar, torácica, mandibular, desconforto, aumento da PIC, 
escaras, risco de broncoaspiração, paralisia de nervo mandibular 
 
No TRM grave pode ocorrer: 
• Alteração no A: paciente morre 
 
4 Maria Fernanda Megale 
• B: insuficiência ventilatória por lesão do nervo frênico 
• C: pode causar choque neurogênico (lesão das fibras simpáticas) 
• D: alteração neurológica, Glasgow baixo, rebaixamento do nível de consciência 
 
ALTERAÇÃO DOS SISTEMAS 
• Insuficiência respiratória/hipoventilação 
• Paralisia da musculatura intercostal – lesão torácica alta e cervical baixa 
• Paralisia do diafragma – lesão C3-C5: origem no N. frênico 
• Virtualmente 100% das lesões acima de C5 serão intubados 
• Cerca de 40% serão extubados. 60% TQT 
 
CHOQUE NEUROGÊNICO X MEDULAR (SUSTO MEDULAR) 
Choque neurogênico 
• Lesão das fibras simpáticas da coluna (cervical ou torácica alta, até T6 – por onde passam as fibras 
altas) 
• Resposta adrenérgica fica comprometida (perde inervação simpática) 
• Perda do tônus vasomotor e inervação cardíaca 
• Hipotensão / bradicardia / pele quente → choque hipervolêmico (não perde volemia, perde o tônus 
do vaso) 
o Tratamento: DVA / noraepinefrica / dopamina / fenilefrina / atropina (drogas vasopressoras 
que mimetizem o sistema simpático no organismo) 
 
Susto (choque) medular / espinhal 
• Flacidez/perda do tônus muscular, sensibilidade e reflexos 
• Temporário de 24-48h 
Pode acabar mimetizando um choque neurogênico, pois quando se tem um trauma na medula também se 
tem uma perda do tônus simpático, mas é provisório 
Para fazer um diagnóstico diferencial é só esperar o tempo passar, se melhorar = susto medular 
 
TRM E O ATENDIMENTO PRIMÁRIO 
• A: restrição do movimento da coluna 
• B: insuficiência respiratória – TRM alto (acima de T6 – nervos frênicos, musculatura intercostal) 
• C: choque neurogênico – TRM alto (acima de T6) 
• D: sinais delateralização/síndromes medulares 
• E: mobilização em bloco e exame de coluna 
• Anamnese: dor na coluna, perda da sensibilidade ou motricidade, perda de consciência