Acidentes com serpentes

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Acidentes com serpentes - ofídicos
Principais famílias de interesse médico
· Família Vipiridae - peçonhenta
· Gênero botrópico (jararaca)
· Gênero crotálico (cascavel) 
· Gênero laquético (sururucu)
· Família Elapidae – peçonhenta 
· Gênero micrurus (por isso o soro é antimicrurus)- principal representante cobra coral
· Família Colubrídea – não peçonhenta 
· Philodrya 
· Clelia 
Epidemiologia 
· 90% dos acidentes com serpentes são com Botropicos (jararaca)
· Em segundo lugar, o gênero crotálico (cascavel) 
· Os mais raros são com a micrurus (coral)
· Letalidade geral: 0,45% e decorre da demora entre o tempo do acidente e o acesso ao soro
· Maior letalidade pelo crotálico (cascavel) 
genêro botrópico (jararaca)
· São serpentes bastante agressivas
· Vivem em florestas úmidas
· Principais acidentes ocorrem em zonas de mata ou de agricultura – os trabalhadores sem proteção são atacados nas pernas, nas mãos 
· Ações do veneno – tem como objetivo a digestão tecidual da presa e vai ser responsável pelos sintomas após a picada 
· Proteolítica
· Proteases
· Hialuronidades
· Fosfolipases 
· Responsável pela grande sintomatologia local : edema / dor / equimose 
· Grande destruição tecidual no local da picada com necrose se não for tratada a tempo
· Coagulante
· Ativa fator X e protrombina
· Trombina converte fibrinogênio em fibrina 
· Ocorre consumo dos fatores de coagulação de forma muito rápida sem tempo para reposição CIVD
· NÃO DEVE SER FEITA NENHUMA MEDICAÇÃO INTRAMUSCULAR NESSES PACIENTES DEVIDO À ALTERAÇÃO NA COAGULAÇÃO QUE OCORRE (PODE FORMAR HEMATOMA INTRAMUSCULAR)
· Hemorrágica 
· Presença de hemorraginas 
· Ocorre plaquetopenia 
· Altera ainda mais a coagulação 
· Nos filhotes de jararaca há uma imaturidade na produção do veneno, predominando apenas componente hemorrágico.
· Manifestações locais 
· Dor 
· Edema 
· Equimose 
· Manifestações sistêmicas (hemorragia, de incoagulabilidade)
· Não tem neurotoxinas então o paciente chega orientado
· Complicações locais 
· Síndrome compartimental 
· Abcesso 
· Bacilos G – 
· Anaeróbios 
· Cocos G + 
· Necrose 
· Complicações sistêmicas – pacientes que demora muito para serem atendidos 
· Choque 
· Insuficiência renal aguda 
· Exames complementares 
· Hemograma 
· Leucocitose – não indica que há infecção local, pode ser apenas pela ação do veneno. Por si só não indica antibiótico 
· Coagulograma
· Função renal – ureia e creatinina
· Nas primeiras horas normal.
· Alterações renais agudas indicam demora no atendimento 
· Quando for transferir o paciente manter em hidratação para prevenir complicações sistêmicas de insuficiência renal 
· Ions – sódio, potássio, cálcio 
· PCR
· Transaminases – TGO e TGP 
· Tratamento 
· Soro antibotrópico – a dose não depende do peso, mas pela gravidade de sintomas, assim como nos acidentes escorpiônicos 
Obs: evidente – quando o edema se extende ao segmento adjacente ao local da picada; nos casos graves, o edema pega mais do que 2 segmentos do membro atingido
Obs: no leve faz 4 ampolas; no moderado faz 8 ampolas e no grave faz 12 ampolas
Obs: se não for possível diferenciar entre as serpentes pode fazer soro antibotrópico crotálico ou soro antibotrópico laquético.
Obs: lembrar que se trata de soro heterólogo, há risco de reação anafilática e por isso deve-se fazer preparo antes com 1 fase de soro fisiológico e corticoide hidrocortisona 300mg se for adulto e não pode ser IM porque esta com alteração da coagulação. E Antihistamínico VO ou EV; Realizar infusão em vigilância 
gênero crotálico (cascavél)
· Tem um chocoalho na cauda que avisa para que saia de perto
· Veneno 
· Neurotóxico
· Ação pré-sinaptica que inibe a liberação da acetilcolina 
· Fala arrastada
· Fácies ébria, embriagada – fácies neurotóxica de Rosenfeld 
· Diplopia 
· Ptose palpebral 
· Alteração do diâmetro pupilar 
· Flacidez da musculatura da face 
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· Miotóxico
· Rabdiomiólise mioglobinúria + insuficiência renal aguda (mortalidade!)
· Dor no corpo inteiro (mialgia)
· Coagulante 
· Ativação da trombina que leva conversão de fibrinogênio em fibrina e consumo dos fatores de coagulação, mas em menor proporção que na picada pelo botrópico
· Complicações 
· Locais : Pouco edema, pouca equimose no local da picada
· Sistêmicas principalmente neurológicas
· Exames complementares
· Hemograma 
· Leucocitose devido ao veneno
· Função renal – deve-se hidratar bem porque o paciente provavelmente vai fazer disfunção renal se não for bem hidratado devido à mioglobinúria 
· Sumário de urina – acompanhar a diurese do paciente (a coloração se altera em casos graves se tornando preta)
· Tratamento 
Para a oligúria e anúria questionar quando foi a última diurese, se > 12h sabe que é grave 
O tempo de coagulação não é muito importante porque não é um mecanismo tão importante e pode estar normal ou alterado; 
Obs: pode ser feito soro anticrotálico ou soro antibotrópico-crotálico, e nos dois casos se segue as dosagens de 5 ampolas nos leves, 10 nos moderados e 20 nos graves.
Obs: lembrar que se trata de soro heterólogo, há risco de reação anafilática e por isso deve-se fazer preparo antes com 1 fase de soro fisiológico e corticoide hidrocortisona 300mg se for adulto eAntihistamínico VO ou EV; Realizar infusão em vigilância 
Gênero Laquético (surucucu)
· Serpentes muito grandes encontradas na regia amazônica em matas fechadas, mas estão desaparecendo devido ao desmatamento
· Veneno muito complexo porque reúne todas as características, da jararaca com a cascavel 
· Proteolítico
· Coagulante
· Hemorrágico
· Neurotóxico 
· Manifestações locais
· Manifestações sistêmicas 
· Síndrome vagal
· Bradicardia
· Hipotensão
· Diarreia 
· Sangramento e choque 
· Tratamento: soro antilaquético ou soro antilbotrópico-laquético
Obs: lembrar que se trata de soro heterólogo, há risco de reação anafilática e por isso deve-se fazer preparo antes com 1 fase de soro fisiológico e corticoide hidrocortisona 300mg se for adulto e não pode ser IM porque esta com alteração da coagulação se nçao forma hematoma; Antihistmínico VO ou EV; Realizar infusão em vigilância 
Gênero Micrurus (coral)
· Veneno tem baixo peso molecular 
· Neurotóxico 
· Ação pré sináptica – bloqueio da liberação de Ach na JNM, impedindo o PA 
· Ação pós sináptica – compete com a Ach pelos receptores colinérgicos na JNM (assim como o curare)
· Dificil diferenciar as verdadeiras das falsas (as falsas o ventre é branco e as verdadeiras o anel colorido circunda por inteiro o ventre)
· Manifestações clínicas
· Sistêmicas principalmente:
· Paralisia do diafragma insuficiência respiratória morte 
· O paciente não vai ter taquipneia, porque ele não tem força
· Tratamento
· Substância anticolinesterásica (neostigmina) para impedir a degradação da Ach na fenda sináptica
· Atropina para evitar os efeitos colaterais da neostigmina 
Obs: podem ser repetidas até 3x para buscar melhora do paciente 
· Soro antielapídico – toda picada com coral é considerada grave 
Obs: lembrar que se trata de soro heterólogo, há risco de reação anafilática e por isso deve-se fazer preparo antes com 1 fase de soro fisiológico e corticoide hidrocortisona 300mg se for adulto e não pode ser IM porque esta com alteração da coagulação se nçao forma hematoma; Antihistmínico VO ou EV; Realizar infusão em vigilância
Obs: o acidente ofídico é uma urgência médica que deve ser tratado quanto antes com o soro; o paciente precisa ser bem avaliado porque quanto maior a dose do soro, maior o risco de anafilaxia, mas se for administrada uma dose inadequada (pouca) isso também não será suficiente para recuperá-lo.
Gêneros não peçonhentos 
Riscos: infecção localizada e sindrome compartimental 
Prescrever antibiótico Amoxicilina + Clavulanato ou Clindamicina 
Profilaxia para tétano:
a) Se vacinação completa há menos de 5 anos não faz nada
b) Se vacinação completa entre 5-10 anos reforço da vacina
c) Vacina incompleta / vacina completa há mais de 10 anos / não tem como comprovar a vacinação imunoglobulina humana antitetânica (1 ampola IM )+ esquema vacinal
Obs: só aplicar a imunoglobulina ou tetanogama quando o paciente normalizar o coagulograma nos casos em que o veneno da cobra altera a coagulação.
Obs: Clindamicina tem muito efeito gastrointestinal
gênero philodryas (cobra cipó)
gênero clelia (cobra preta)
Reações ao soro heterólogo: como proceder?
· Reações anafiláticas precoces : até 2h 
· Adrenalina 1:10000 diluído 1:10 fazer 0,1ml/kg até 3ml EV ou traqueal 
· Corticoide: Hidrocortisona 30mg/kg (2g no max)
· Prometazina 0,5mg/g (lembrar de não fazer IM se for vitima de jararaca)
· Expansão volêmica 20ml/kg
· Reações tardias: 5 a 24 dias após a infusão do soro heterólogo
· Febre, artralgia, linfonodomegalia, urticária, proteinúria
· Tratamento: Corticoide prednisona 1mg/kg 05 dias