Doença Venosa Crônica

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SOI III – APG Duda Campos 
 
 
 
 
 
• As doenças venosas vão desde 
telangiectasias e veias reticulares a veias 
varicosas, insuficiência venosa crônica 
com edema, alterações cutâneas e 
ulceração 
• Em torno de 20% dos pacientes com 
insuficiência venosa crônica desenvolvem 
úlceras venosas 
ANATOMIA VENOSA 
• As veias nas extremidades podem ser 
classificadas: 
→ superficiais 
→ profundas 
• As superficiais são localizadas entre a pele 
e a fáscia profunda. Nas pernas: safena 
maior e menor e suas tributárias; 
• A veia safena maior é a mais longa veia 
do corpo 
• Ela se origina no lado medial do pé e sobe 
anteriormente ao maléolo medial, depois 
ao longo do lado medial da panturrilha e 
da coxa e drena para a veia femoral 
comum 
• A veia safena menor se origina no 
aspecto dorsolateral do pé, sobe posterior 
ao maléolo lateral e ao longo do aspecto 
posterolateral da panturrilha e drena na 
veia poplítea. 
• As veias profundas da perna 
acompanham as principais artérias. 
• Geralmente, há veias pareadas 
peroneais, tibiais anteriores e tibiais 
posteriores na panturrilha, as quais 
convergem para formar a veia poplítea 
• As veias soleares tributárias drenam nas 
veias tibiais posteriores ou peroneais, e as 
veias gastrocnêmias tributárias drenam na 
veia poplítea 
• A veia poplítea sobe pela coxa como 
veia femoral 
• A confluência da veia femoral com a veia 
femoral profunda forma a veia femoral 
 
 
 
 
 
 
• comum, que sobe pela pelve como veia 
ilíaca externa e depois veia ilíaca comum, 
que converge com a veia ilíaca comum 
contralateral na veia cava inferior 
• As veias perfurantes conectam os sistemas 
profundo e superficial nas pernas em 
múltiplas localizações, normalmente 
permitindo ao sangue fluir das veias 
superficiais para as veias profundas. 
• Nos braços, as veias superficiais incluem 
as veias basílica, cefálica e cubital 
mediana e suas tributárias 
• As veias basílica e cefálica cursam ao 
longo dos aspectos medial e lateral do 
braço, respectivamente, e são 
conectadas por meio da veia cubital 
mediana na fossa antecubital 
• As veias profundas do braço 
acompanham as principais artérias e 
incluem as veias radial, ulnar, braquial, 
axilar e subclávia 
• A veia subclávia converge com a veia 
jugular interna para formar a veia 
braquicefálica, que se junta com a veia 
braquicefálica contralateral para formar a 
veia cava superior 
• Válvulas bicúspides estão presentes por 
todo o sistema venoso para direcionar o 
fluxo de sangue venoso centralmente 
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA VENOSA 
CRÔNICA 
• As veias varicosas são veias dilatadas, 
salientes, tortuosas, superficiais que 
medem pelo menos 3 mm de diâmetro 
• Telangiectasias, ou veias aracniformes, 
são pequenas veias dilatadas, com menos 
de 1 mm de diâmetro, localizadas próximo 
à superfície da pele, as quais formam 
padrões lineares, ramificados ou em teia 
de aranha, azul, arroxeados ou vermelho 
• As veias varicosas podem ser 
classificadas como primárias ou 
secundárias 
Doença Venosa Crônica 
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• Primárias: sistema superficial e resultam de 
função e estrutura defeituosa das válvulas 
das veias safenas, fraqueza intrínseca da 
parede venosa e alta pressão intraluminal 
• Cerca de metade desses pacientes tem 
história familiar de veias varicosas 
• Outros fatores associados com veias 
varicosas primárias incluem 
envelhecimento, gravidez, terapia 
hormonal, obesidade e longa 
permanência em pé. 
• Secundárias: resultam de hipertensão 
venosa associada com insuficiência 
venosa profunda ou obstrução venosa 
profunda, e veias perfurantes 
incompetentes que causam aumento das 
veias superficiais 
• As fístulas arteriovenosas também causam 
veias varicosas no membro afetado 
• A insuficiência venosa crônica é uma 
consequência de veias incompetentes 
nas quais há hipertensão venosa e 
extravasamento de líquido e elementos 
sanguíneos para os tecidos dos membros 
• Ela pode ocorrer em pacientes com veias 
varicosas, mas geralmente é causada por 
doenças das veias profundas. 
• INSUFICIÊNCIA VENOSA PROFUNDA 
PRIMÁRIA: consequência de uma 
anormalidade intrínseca estrutural ou 
funcional na parede venosa ou nas 
válvulas levando a refluxo valvular 
• INSUFICIÊNCIA VENOSA PROFUNDA 
SECUNDÁRIA: causada por obstrução 
e/ou incompetência valvular por 
trombose venosa profunda prévia 
• A insuficiência venosa profunda ocorre 
após a trombose venosa profunda, uma 
vez que os delicados folhetos valvulares 
tornam-se espessados e contraídos e não 
podem mais impedir o fluxo retrógrado de 
sangue e a própria veia torna-se rígida e 
espessada. 
• Embora a maioria das veias se recanalize 
após um episódio de trombose, as 
grandes veias proximais podem 
permanecer ocluídas. 
• Incompetência secundária se desenvolve 
nas válvulas distais porque a elevada 
pressão distende a veia e separa os 
folhetos 
• Outras causas de insuficiência venosa 
profunda secundária: 
→ síndrome de May-Thurner, na qual a 
veia ilíaca esquerda é ocluída ou 
estenosada por compressão extrínseca 
por sobreposição da artéria ilíaca comum 
direita; 
→ fístulas arteriovenosas resultando em 
aumento da pressão venosa; agenesia ou 
hipoplasia congênita de veia profunda 
→ malformações venosas como pode 
ocorrer nas síndromes de Klippel-
Trénaunay-Weber e Parkes-Weber 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Pacientes com varicosidades com 
frequência são assintomáticos 
• A trombose venosa superficial pode ser 
um problema recorrente e, raramente, 
uma variz rompe e sangra 
• Os sintomas em pacientes com veias 
varicosas ou insuficiência venosa, quando 
ocorrem, incluem dor entorpecida, 
sensação de peso ou pressão nas pernas, 
geralmente após ficar em pé por muito 
tempo; esses sintomas costumam ser 
aliviados com a elevação das pernas 
• Sintomas adicionais podem inclui cãibras, 
queimação, prurido, edema das pernas e 
ulceração da pele 
• As pernas são examinadas em posição 
supina e em pé. 
• A inspeção visual e a palpação das 
pernas na posição em pé confirma a 
presença de veias varicosas 
• A localização e a extensão das veias 
varicosas devem ser observadas 
• Edema, dermatite de estase e ulceração 
da pele próximo ao tornozelo podem 
estar presentes se houver insuficiência 
venosa superficial e hipertensão venosa 
• Os achados de insuficiência venosa 
profunda incluem aumento da 
circunferência da perna, varizes, edema e 
alterações cutâneas. 
• O edema, que geralmente é depressível, 
pode ser confinado aos tornozelos, 
estender-se acima dos tornozelos até os 
joelhos, ou envolver as coxas nos casos 
graves 
• Ao longo do tempo, o edema pode se 
tornar menos depressível e mais 
endurecido. 
• Os achados dermatológicos associados 
com estase venosa incluem 
hiperpigmentação, eritema, eczema, 
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lipodermatoesclerose, atrofia branca e 
uma flebectasia corona 
• A lipodermatoesclerose é a combinação 
de endurecimento, deposição de 
hemossiderina e inflamação, ocorrendo 
em geral na parte inferior da perna, logo 
acima do tornozelo. 
• A atrofia branca é uma mancha branca 
de tecido cicatricial, frequentemente 
com telangiectasia focal e uma borda 
hiperpigmentada; ela costuma se 
desenvolver próxima ao maléolo medial 
• Uma flebectasia corona é um padrão em 
leque das veias intradermais próxima ao 
tornozelo ou no pé 
• A ulceração da pele pode ocorrer perto 
do maléolo medial e lateral. 
• Uma úlcera venosa com frequência é rasa 
e caracterizada por uma borda irregular, 
uma base de tecido de granulação e a 
presença de exsudato 
• O teste de Brodie-Trendelenburg é usado 
para determinar se as veias varicosas são 
secundárias à insuficiência venosa 
profunda 
→ Com o paciente em posição supina, a 
perna é elevada e as veias deixadas a se 
esvaziar. 
→ Então, é colocado um torniquetena 
parte proximal da coxa e solicita-se ao 
paciente que fique em pé 
→ O enchimento das veias varicosas 
dentro de 30 segundos indica que as veias 
varicosas são causadas por insuficiência 
venosa profunda e veias perfurantes 
incompetentes 
→ As veias varicosas primárias com 
insuficiência venosa superficial são o 
diagnóstico provável se o enchimento 
venoso ocorrer imediatamente após a 
remoção do torniquete 
• O teste de Perthes avalia a possibilidade 
de obstrução venosa profunda. 
→ Um torniquete é colocado no meio da 
coxa após o paciente ter ficado em pé e 
as veias varicosas deixadas encher. 
→ O paciente é, então, instruído a andar 
por cinco minutos 
→ Um sistema venoso profundo patente e 
as veias perfurantes competentes 
permitem que as veias superficiais abaixo 
do torniquete colapsem. 
→ A obstrução venosa profunda 
provavelmente está presente se as veias 
superficiais se distenderem ainda mais 
com o caminhar. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• A duração do edema das pernas ajuda a 
distinguir a insuficiência venosa crônica 
da trombose venosa profunda aguda 
• Considerar outros distúrbios que causam 
edema das pernas 
• O edema bilateral dos membros inferiores 
ocorre em pacientes com insuficiência 
cardíaca congestiva, hipoalbuminemia 
secundária à síndrome nefrótica ou 
doença hepática grave, mixedema 
causado por hipotireoidismo ou 
mixedema pré-tibial associado com 
doença de Graves e com fármacos como 
bloqueadores dos canais de cálcio di-
hidropiridínicos e tiazolidinedionas. 
• As causas unilaterais de edema dos 
membros inferiores também incluem 
ruptura dos músculos das pernas, 
hematomas secundários a trauma e cistos 
poplíteos 
• Celulite pode causar eritema e edema do 
membro afetado 
• Úlceras de perna podem ser causadas por 
doença grave das artérias periféricas e 
isquemia crítica dos membros; 
neuropatias, em particular aquelas 
associadas com diabetes; e, menos 
comumente, câncer de pele, vasculite, 
ou, raramente, como uma complicação 
de hidroxiureia 
• A localização e as características das 
úlceras venosas ajudam a diferenciar 
estas de outras causas. 
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA VENOSA 
CRÔNICA 
• Classificação CEAP: caracteriza a sua 
gravidade com base nos sinais e sintomas 
• Ele também classifica, de modo geral, a 
etiologia como congênita, primária ou 
secundária; identifica as veias afetadas 
como superficiais, profundas ou 
perfurantes; e caracteriza a fisiopatologia 
como refluxo, obstrução, ambas ou 
nenhuma 
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EXAMES DIAGNÓSTCOS 
• O principal exame é a ultrassonografia 
venosa duplex. Combina imagem em 
modo-B e Doppler espectral para 
detectar a presença de obstrução venosa 
e refluxo venoso nas veias superficiais e 
profundas 
• A ultrassonografia Doppler em cores é útil 
para visualizar os padrões de fluxo venoso. 
• A obstrução pode ser diagnosticada pela 
ausência de fluxo, presença de trombo 
ecogênico dentro da veia, ou falência da 
veia em colapsar quando uma manobra 
de compressão é aplicada pelo 
sonógrafo, o que implica a presença de 
um trombo intraluminal 
• O refluxo venoso é detectado por 
reversão prolongada da direção do fluxo 
venoso durante a manobra de Valsalva, 
em particular para a veia femoral comum 
ou junção safenofemoral, ou após 
compressão e liberação de um manguito 
colocado no membro distal à área sendo 
avaliada. 
• Alguns laboratórios vasculares usam a 
pletismografia a ar ou de impedância 
para avaliar a gravidade do refluxo 
venoso e complementam os achados do 
exame de ultrassonografia venosa 
• O volume venoso e o tempo de 
reenchimento venoso são medidos 
quando as pernas são colocadas em uma 
posição pendente e após um exercício 
com a panturrilha para quantificar a 
gravidade do refluxo venoso e a 
eficiência da bomba muscular da 
panturrilha em afetar o retorno venoso. 
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• A ressonância magnética (RM), a 
venografia convencional e a tomografia 
computadorizada (TC) raramente são 
necessárias para determinar a causa e o 
plano de tratamento para a insuficiência 
venosa crônica, a não ser que haja 
suspeita de patologia que possa indicar 
intervenção. 
• Essas modalidades são usadas para 
identificar obstrução ou estenose da veia 
cava inferior e veias iliofemorais, como 
pode ocorrer em pacientes com 
trombrose venosa profunda prévia; 
oclusão de filtros de veia cava inferior; 
compressão extrínseca por tumores; e 
síndrome de May-Thurner 
TRATAMENTO 
MEDIDAS DE SUPORTE 
• As veias varicosas em geral são tratadas 
com medidas conservadoras 
• Os sintomas frequentemente diminuem 
quando as pernas são elevadas 
periodicamente, quando se evita ficar de 
pé por muito tempo e quando se usa 
meias elásticas de compressão 
• A compressão externa com meias 
elásticas ou bandagens equilibram a 
pressão hidrostática nas veias. 
• Os dispositivos de compressão não 
impedem a progressão das veias 
varicosas 
• As meias de compressão graduada com 
pressões de 20-30 mmHg são adequadas 
para a maioria dos pacientes com veias 
varicosas simples, embora pressões de 30-
40 mmHg possam ser necessárias para 
pacientes com manifestações de 
insuficiência venosa como edema e 
úlceras. 
• Pacientes com insuficiência venosa 
crônica também devem ser aconselhados 
a evitar ficar em pé ou sentados por 
tempo prolongado; a elevação frequente 
das pernas é útil. 
• A terapia de compressão graduada, 
consistindo de meias elásticas ou 
bandagens de compressão de múltiplas 
camadas, é o padrão de cuidados para a 
insuficiência venosa crônica avançada 
caracterizada por edema, alterações 
cutâneas ou úlceras venosas definidas 
como classe clínica CEAP C3-C6 
• As meias de compressão graduada de 30- 
40 mmHg são mais eficazes do que graus 
menores para a cicatrização de úlceras 
venosas. 
• O comprimento das meias depende da 
distribuição do edema. 
• Meias até a panturrilha são melhor 
toleradas pela maioria dos pacientes, em 
particular idosos; em pacientes com veias 
varicosas ou edema que se estende até a 
coxa, meias até a altura das coxas ou 
meias-calças devem ser consideradas. 
• Pacientes com sobrepeso e obesos 
devem ser aconselhados a perder peso 
por meio de restrição calórica e exercício. 
• Além de uma bandagem ou meia de 
compressão, os pacientes com úlcera 
venosa também podem ser tratados com 
curativos absorventes de baixa aderência 
que captam os exsudatos enquanto 
mantêm um ambiente úmido 
• A escolha de curativos específicos 
depende da quantidade de drenagem, 
presença de infecção e integridade da 
pele em torno da úlcera 
• Os antibióticos não estão indicados a não 
ser que a úlcera esteja infectada 
• A bandagem de compressão de múltiplas 
camadas ou a meia de compressão 
graduada é colocada sobre o curativo 
TERAPIAS CLÍNICAS 
• Não há fármacos aprovados pela Food 
and Drug Administration para o 
tratamento de insuficiência venosa 
crônica 
• Os diuréticos podem reduzir o edema, 
mas com risco de depleção de volume e 
comprometimento na função renal. 
• Os esteroides tópicos podem ser usados 
por um curto período de tempo para 
tratar a inflamação associada com 
dermatite de estase. 
• Vários suplementos herbários, como 
extrato de semente de castanha da índia 
(escina), flavonoides incluindo diosmin, 
hesperidina ou os dois combinados como 
fração flavonoide purificada micronizada 
e extrato da casca de pinho marítimo são 
recomendados por ter propriedades 
venoconstritoras e anti-inflamatórias, mas 
não tem muitas evidências 
 
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TERAPIAS CIRÚRGICAS E INTERVENCIONISTAS 
• Procedimentos ablativos, incluindo 
ablação térmica endovenosa, 
escleroterapia e cirurgia, são usados para 
tratar veias varicosas em pacientes 
selecionados que têm sintomas 
persistentes de incompetência da veia 
safena maior e complicações dainsuficiência venosa, incluindo dermatite, 
edema e úlceras. 
• Os procedimentos de ablação térmica 
endovenosa das veias safenas incluem a 
terapia a laser endovenoso e ablação por 
radiofrequência. 
• Para a ablação da veia safena maior, é 
colocado um cateter por via percutânea 
e avançado a partir do nível do joelho até 
logo abaixo da junção safenofemoral 
usando orientação ultrassonográfica 
• A energia térmica então é fornecida à 
medida que o cateter é retirado. O calor 
lesiona o endotélio e a camada média e 
promove trombose e fibrose, resultando 
em oclusão venosa 
• As taxas de oclusão média de 1 a 5 anos 
excedem 90% após terapia com laser 
endovenoso e são discretamente 
menores após ablação por 
radiofrequência 
• A escleroterapia envolve a injeção de 
uma substância química em uma veia 
para causar fibrose e obstrução. 
• Os agentes esclerosantes aprovados pela 
Food and Drug Administration incluem 
sulfato de sódio tetradecil, polidocanol, 
morruato de sódio e glicerina. 
• O agente esclerosante é administrado 
como um líquido ou misturado com ar ou 
CO2 /O2 para criar uma espuma. Primeiro 
ele é injetado na veia safena maior ou 
suas tributárias afetadas, frequentemente 
com orientação ultrassonográfica. 
• Após o término do procedimento, 
bandagens elásticas são aplicadas ou são 
usadas meias de compressão de 30-40 
mmHg por 1 a 2 semanas 
• As complicações são incomuns e incluem 
trombose venosa profunda, hematomas, 
dano aos nervos safeno e sural adjacentes 
e infecção. Anafilaxia é uma 
complicação muito rara, porém grave 
• A terapia cirúrgica em geral envolve a 
ligadura e a retirada das veias safena 
maior e menor. 
• O procedimento é realizado sob anestesia 
geral. 
• As incisões são feitas na virilha e na 
panturrilha superior. 
• A veia safena maior é ligada abaixo da 
junção safenofemoral e um guia flebo-
extrator é inserido na veia safena maior e 
avançado distalmente. 
• A parte proximal da veia safena maior é 
fixada ao guia e recuperada, ou seja, 
retirada, por meio da incisão da 
panturrilha 
• A retirada da veia safena maior abaixo do 
joelho e da veia safena menor 
geralmente não é realizada devido aos 
riscos respectivos de lesão ao nervo 
safeno e sural. 
• As complicações da ligação e retirada da 
veia safena maior incluem trombose 
venosa profunda, sangramento, 
hematoma, infecção e lesão nervosa. 
• As veias varicosas recorrentes ocorrem em 
até 50% dos pacientes em torno de cinco 
anos, devido a falhas técnicas, 
insuficiência venosa profunda e veias 
perfurantes incompetentes. 
• A flebectomia por incisões é outro 
tratamento cirúrgico para as veias 
varicosas. 
• Uma pequena incisão é feita ao longo da 
veia varicosa e ela é avulsionada por 
meio de um fórceps ou gancho. 
• Esse procedimento pode ser realizado em 
conjunto com a ligação e retirada da 
veia safena ou ablação térmica 
• A cirurgia endoscópica subfascial das 
perfurantes (SEPS) usa a endoscopia para 
identificar e ocluir veias perfurantes 
incompetentes. 
• Intervenções endovasculares, derivações 
cirúrgicas e reconstrução das válvulas das 
veias profundas são realizadas quando 
exequíveis para tratar pacientes com 
insuficiência venosa crônica avançada 
que não responderam a outras terapias 
• Intervenções com cateter, em geral 
envolvendo a colocação de stents 
endovenosos, podem ser consideradas 
para tratar alguns pacientes com oclusões 
crônicas das veias ilíacas. 
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• A derivação iliocaval, derivação venosa 
femoroilíaca e derivação venosa cruzada 
femorofemoral são procedimentos usados 
ocasionalmente para tratar oclusão do 
segmento venoso ilíacofemoral; a 
derivação venosa safenopoplítea pode 
ser usada para tratar a obstrução venosa 
femoropoplítea crônica. 
• A reconstrução cirúrgica das válvulas das 
veias profundas e procedimentos de 
transferência valvular são usados para 
tratar incompetência valvular. 
• A valvuloplastia envolve o ajuste da 
válvula por aposição da comissura. 
• Com os procedimentos de transferência 
da válvula, um segmento da veia com 
uma válvula competente, como a veia 
braquial ou a veia axilar, ou a veia safena 
adjacente ou a femoral profunda, é 
inserida como um enxerto de interposição 
na veia incompetente. 
• Tanto a valvuloplastia quanto as 
operações de transferência venosa 
resultam em cicatrização da úlcera na 
maioria dos pacientes, embora as taxas 
de sucesso sejam, de certo modo, 
melhores com a valvuloplastia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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