ISOIMUNIZAÇÃO RH

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Doença que acomete o feto e o RN devido à incompatibilidade de Rh entre feto e mãe. Pode ser no sistema 
ABO, sistema Rh ou de antígenos atípicos como Kell, E, C (muito raro). São sinonímias: doença hemolítica do RN, 
eritroblastose fetal, aloimunização Rh ou doença hemolítica perinatal. Importante causa de morbidade perinatal. No 
Brasil, de 5 a 6 mulheres são sensibilizadas a cada 1000 gestantes. 
Isoimunização Rh é a sensibilização da mulher Rh - exposta ao antígeno Rh da superfície da hemácia nas 
transfusões incompatíveis ou quando grávida de embrião/feto Rh +. Existem dois tipos de teste de Coombs, o 
indireto (pedido no pré-natal), que observa anticorpos livres no plasma. O Coombs direto vê os anticorpos na 
superfície das hemácias no feto. 
O sangue materno não entra em contato com o sangue fetal, só entra se ocorrer algum sangramento durante 
a gestação ou na hora do parto. São passíveis de sangramento (sangue materno entrando em contato com 
sangue fetal): placenta prévia, traumatismo abdominal ou uterina, remoção manual da placenta, 
abortamentos ou ameaças, gestação ectópica, descolamento prematuro de placenta, procedimentos 
invasivos (amniocentese, cordocentese) e o próprio parto. Desta forma as hemácias do feto entrarão na 
circulação da mãe, e o Rh é considerado um corpo estranho, produzindo IgM para ele. O IgM não passa pela 
placenta, mas numa próxima gestação com feto positivo o organismo vai produzir IgG, e IgG passará pela placenta. 
Os glóbulos vermelhos fetais serão decompostos ou destruídos mais rapidamente do que o normal, 
causando hemólise no feto e, portanto, anemia hemolítica. Assim, o feto tenta produzir maior quantidade de 
hemácias, mas o fígado entra em falência pois se sobrecarrega, dessa forma, causa hiperbilirrubinemia, icterícia e 
morte. 
A mãe Rh- sempre precisa ter o Coombs indireto feito, se der negativo, o acompanhamento de Coombs 
deve ser mensal a partir de 24 semanas, fazendo a profilaxia antenatal com 28 semanas, se essa data for perdida, 
a profilaxia deve ser feita pós-natal. Se o Coombs indireto for positivo, já é necessário encaminhamento para pré-
natal de alto risco e não há forma de realizar profilaxia pós-natal, pois ela já foi sensibilizada. 
Em toda gestação, mesmo que a mãe seja multípara, se ela for Rh- o mesmo processo deve ser feito em 
todas as gestações. Se o Coombs indireto for feito precocemente por causa de algum sangramento, a 
imunoglobulina deve ser administrada imediatamente para que ela não se sensibilize, antes mesmo das 28 
semanas, com uma nova colheita de Coombs indireto depois de 4 semanas. Se o Coombs depois das 4 semanas 
vier positivo, quer dizer que a imunoglobulina deu certo. Ele pode continuar positivo por mais 12 semanas. 
Se depois das 12 semanas o Coombs negativar novamente, a imunoglobulina deve ser novamente 
administrada nas 28 semanas. Se persistir positivo, não é necessário readministrar a imunoglobulina com 28 
semanas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Antecedentes (transfusões, toxicomania). 
• História obstétrica: 
✓ Leve: história prévia de fototerapia neonatal. 
✓ Moderada: hexosanguíneo transfusão em RN termo. 
✓ Grave: transfusão intra-útero (TIU), óbito fetal intra-útero (OFIU), hexosanguíneo em RN pré-termo. 
o Títulos de Ac (Coombs Indireto). 
o USG e Doppler (associado a outros achados). 
o Movimentação fetal. 
o Cardiotocografia fetal. 
o Paternidade: Mesmo pai? 
• Ultrassom morfológico: derrame Pericárdico é um dos primeiros sinais de anemia imune. Alterações de 
ecogenicidade placentária ou ↑ de espessura. Cardiomegalia e ↓ força contrátil cardíaca. Ascite (halo anecóico 
na bexiga e vesícula biliar e hidrocele). Poli ou oligoâmnio. 
• Cardiotocografia fetal: padrão sinusoidal 
 
 
Rh- materno → exposição Ag D positivo → produção de IgM e IgG anti-D → hemólise fetal → anemia 
fetal → estimula medula → eritroblastos na circulação: se a perda de hemácias > produção → 
eritropoiese extramedular (hepatoesplenomegalia - primeiro sinal visível de anemia) - hipertensão 
portal, aumento de pressão venosa umbilical, disfunção hepática, hipoproteinemia → hemólise + 
anemia + hipertensão portal = ascite; hipoalbuminemia + anasarca = hidropsia fetal + ICC; 
hiperbilirrubinemia = icterícia (kernicterus). 
Se a produção > perda → compensação - efeito fetal mínimo/ausente (hiperbilirrubinemia neonatal) 
 
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• Leve (50%): sem anemia e sem icterícia. 
• Moderada (25%): anemia / hemólise (TIU x Kernicterus) 
• Grave (25%): hidropsia fetal (< 34ª sem >) 
 
I. Determinar grupo sanguíneo, fator RH e Coombs Indireto materno 
II. Mãe RH negativo, determinar grupo sanguíneo e fator RH pai da criança 
• Teste de Coombs Indireto: detecta a presença de IgG materna anti-eritrócito. Sensibilidade de 65% - 
comprometimento fetal 
✓ Resultados falso-positivos: contaminação bacteriana das hemácias, sepse, presença de 
reticulócitos, contaminação por íons metálicos. 
✓ Sensibilização: CI ≥ 1/16, anemia grave: CI > 1/128 
III. Amplificação do DNA: 
• Obter sangue fetal: sangue periférico materno, líquido amniótico, biópsia de vilo corial 
• Identificar tipo sanguíneo fetal por PCR 
• Sensibilidade: 80%, especificidade: 73% 
• Indicações: 
✓ 1º trimestre 
✓ Grávidas já sensibilizadas 
✓ Primeira amniocentese – sem história prévia de IsoRh 
✓ Qualquer indicação de amniocentese e/ou biópsia de vilo corial 
IV. Exame de líquido amniótico 
• Realizado quando Coombs Indireto positivo 
• Determinar a concentração de bilirrubina no LA (indireta) e avalia o estado hemolítico. 
• Pelo gráfico: calcula-se a densidade óptica a 450 micrometros (DO450) entre os LA normal e aquele 
com bilirrubina. 
• Espectrofotometria do LA: 
✓ Zona 1A: Parto deve ser imediato ou realização de transfusão intra-uterina (32 semanas de 
gestação ou menos). 
✓ Zona 1B: Hb fetal < 8g/dl: parto imediato (> 32 s) ou transfusão intra-uterina com menos de 32 
semanas de gestação. 
✓ Zona 2A: 8g/dl< Hb <10g/dl: parto entre 36 e 37 semanas. 
✓ Zona 2B: 11g/dl< Hb <13,9g/dl: parto entre 37 e 39 semanas. 
✓ Zona 3: Feto não anêmico: aguardar o termo. 
V. Ultrassonografia 
• Pesquisar sinais de suspeita de anemia fetal 
• Espessamento da placenta e aumento da ecogenicidade 
• Duplo contorno bexiga, estômago, coração, abdome → ascite 
• Aumento da hidrocele 
• Sinais de eritropoiese extra-medular aumentada: 
✓ Aumento da circunferência abdominal fetal 
✓ Hepatoesplenomegalia fetal 
✓ Hidrotórax fetal 
✓ Derrame pericárdico fetal 
✓ Distensão da via umbilical fetal 
• Dopplervelocimetria da artéria cerebral média: 
✓ Não invasivo 
✓ Tão eficiente quanto à amniocentese 
✓ Serve tanto para diagnóstico quanto para seguimento do tratamento 
✓ Avalia a velocidade sistólica máxima da ACM 
✓ Anemia: aumento de pico da velocidade sistólica 
VI. Cordocentese 
• Determinar tipo sanguíneo fetal pelo sangue do cordão umbilical 
• Risco de hemorragia materno-fetal 
• Risco de perda fetal – 1 a 2%