Anestesia regional

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ANESTESIA REGIONAL 
Vantagens: 
 Fornece bloqueio aferente nociceptivo muito efetivo 
o 4 fases do processo da nocicepção: Transdução, Transmissão, Modulação e Percepção (atuação nas 
fases iniciais e na transmissão para a medula espinhal) 
o Permite um bloqueio da resposta nociceptiva muito efetiva 
 Permite que o paciente continue respirando, não causa depressão respiratória e de outros aparelhos 
sistêmicos (ex: importante na gestante) 
 Atenua a resposta inflamatória do trauma 
 Diminui a necessidade de opióides 
 Possui rápido e durador controle da dor 
 Podem ser realizados no leito do paciente, fora do centro cirúrgico 
 Aceleram a alta hospitalar 
Contraindicações: 
 Paciente não cooperativo 
 Infecção no local de punção 
 Lesão nervosa preexistente 
 Alergia ao anestésico local (muito raro) 
Identificação de estruturas anatômicas de interesse: 
 A primeira coisa da anestesia regional é a identificação do plexo nervoso ou do nervo a ser bloqueado. Como 
que vai ser feita a identificação da estrutura nervosa para administração da solução anestésica? 
o Raramente vai ser usado só anestésico local quando vai ser bloqueio de nervo periférico ou de plexo, 
normalmente a solução anestésica é composta por: 
 Anestésico local (que normalmente é a Bupivacaína ou Ropivacaína ou Levobupivacaína) 
 Adrenalina (que pode vir no próprio fármaco e tem a função de reduzir a absorção sistêmica 
do anestésico local, para que o efeito dure mais e para diminuir a intoxicação pelo 
anestésico, e causar uma vasoconstrição desejável em algumas situações por ter efeito 
hemostático e diminuir as perdas sanguíneas) 
 O vasoconstritor não pode ser injetado em terminações vasculares terminais 
 Podem ser usados também os opioides, quando quer aumentar ainda mais a analgesia, ou 
os Alfa2agonistas (Clonidina e Dexmedetomidina). 
o Parestesia: o primeiro método é introduzir uma agulha baseada em referência 
anatômica em direção a estrutura nervosa que quer bloquear. Quando a 
agulha tocar no perineuro, epineuro e no endoneuro o paciente vai referir 
uma parestesia, uma sensação de choque, e então faz a ingestão da solução 
anestésica. 
 Pode causar uma lesão neurológica nesse tipo de técnica. 
o A segunda técnica é chamada de Click facial. A imagem ao lado mostra a região 
inguinal artéria, veia e nervo femoral (lembrando que o nervo está sempre lateral), 
a fáscia Lata e a Fáscia ilíaca. Então se inserir a agulha perpendicular e medial em 
relação as estruturas vai ter um duplo click da fáscia e ao injetar a solução aqui ela 
vai se dispersar e bloquear o nervo femoral, mas também o nervo cutâneo femoral 
lateral e o nervo obturatório. 
o Uma outra forma é a neuroestimulação, que é feita com uma agulha que está 
conectada ao aparelho (neuroestimulador) que vai emitir uma corrente elétrica até a ponta da 
agulha, quando estiver próxima ao nervo vai causar um estímulo motor no nervo (então não pode 
ser um nervo exclusivamente sensitivo, tem que ser misto), com contração muscular, mostrando 
que está próximo ao nervo. Não causa dor, porque os estímulos elétricos capazes de deflagrar um 
 
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potencial de ação motores são diferentes dos estímulos capazes de causar estímulo sensitivo 
(motores < sensitivos). Não precisa da agulha estar em contato íntimo com a estrutura nervosa, 
sendo uma forma mais segura de fazer o bloqueio. 
 Ex: quando vai em direção ao plexo braquial e o paciente faz a adução involuntária do 
polegar sabe que está próximo ao nervo ulnar. 
o Sinal da Perda da resistência: é muito utilizado para 
identificação do espaço peridural, uma vez que ele é negativo e 
a negatividade é maior quanto mais alto estiver na coluna 
vertebral, isto é, a negatividade é muito mais acentuada a nível 
torácico do que lombar. De todo jeito, o espaço peridural tem 
pressão subatmosférica. 
 Então ao inserir a agulha e ir fazendo uma pressão 
contínua na seringa a medida que avança com a 
agulha, quando ultrapassar o ligamento amarelo e entrar no espaço peridural há uma perda 
súbita da resistência. Ou pode colocar uma gota de líquido que vai ser subitamente aspirada 
quando entrar no espaço peridural (Sinal da gota pendente). 
o Ultrassonografia: coloca o transdutor de USG e de acordo com a refração e a 
reflexão vão ser formadas as imagens das estruturas permitindo a 
identificação. 
 O USG representou uma grande evolução na anestesia regional. “Se 
eu posso ver, eu posso bloquear”. 
Qual a modalidade de anestesia regional mais realizada no mundo? Bloqueios do neuroeixo 
Bloqueios Neuroeixo: é feito na coluna vertebral 
 Tipos: 
o Raquianestesia 
o Peridural 
o Bloqueio combinado 
 Anatomia: 
o Para entender esse bloqueio é importante conhecer bem a anatomia das 
vértebras e suas sobreposições, que forma uma via de acesso ao canal 
vertebral posteriormente (por uma abertura chamada de forame 
interlaminar), então para administrar solução anestésica aqui tem que 
abordar o espaço entre um processo espinhoso e outro. 
 Então de posterior para anterior temos: espaço entre os processos 
espinhosos, forame interlaminar posterior, ligamento amarelo, canal 
vertebral. 
 Tem ainda um espaço entre o periósteo do canal vertebral e a dura 
mater  aracnoide  pia mater (que recobre a estrutura nervosa, 
sendo ela a medula espinhal ou as raízes nervosas da cauda equina) 
 Pode injetar solução anestésica em dois pontos: 
 Entre o periósteo do canal vertebral e a dura mater que é o espaço peridural, 
extradural ou epidural  Anestesia ou analgesia peridural 
 Espaço subaracnóide, intratecal, que é preenchido por líquor e pela medula espinhal 
ou pelas raízes da cauda equina  Anestesia intratecal ou Raquianestesia 
 Posiciona o paciente em decúbito lateral ou curvado para frente, vai palpar os processos espinhosos superior 
e inferior e introduzir a agulha entre eles em direção ao forame interlaminar posterior, quando a agulha 
atravessar o ligamento amarelo está no espaço peridural. Se avançar mais um pouco vai chegar no espaço 
subaracnóideo. 
 
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o Permite a anestesia ou analgesia completas normalmente do ponto de punção para baixo. Usada 
para procedimento nos membros inferiores, períneo, abdome inferior. Podendo ser realizada 
também para abdome superior e médio. 
o Se for usar esse tipo de bloqueio em uma cirurgia torácica tem que ser feita a injeção da solução 
anestésica mais em cima. Sabendo que a medula espinhal termina em L1-L2, acima disso não pode 
ser feita Raquianestesia porque tem medula espinhal, com risco de causar lesão permanente. 
 Então a anestesia peridural pode ser realizada em qualquer ponto da coluna, já a 
raquimedular só abaixo de L1-L2. 
Dinâmica da anestesia regional: 
 Paciente foi submetido a avaliação pré-operatória, quando 
chega na sala cirúrgica vai ser feito acesso venoso, 
monitorização e vai ser feito o bloqueio. Espera o bloqueio 
instalar, quando tem sinais clínicos de que está bloqueado. 
Ai inicia a cirurgia, quando ela termina espera-se que a 
anestesia não tenha terminado. 
o Se terminar antes vai ter que converter para anestesia geral ou tem que fazer um novo bloqueio de 
nervo periférico. 
 O paciente vai ser encaminhado para a sala de recuperação ou UTI para ser submetido a recuperação, daí vai 
para o leito hospitalar e vai receber alta. 
 É desejado que na anestesia regional o paciente seja submetido a algum grau de sedação do momento antes 
do bloqueio até o momento que terminam os cuidados anestésicos. 
Bloqueios de nervos e plexos nervosos: 
 Plexo braquial: é feito o bloqueio para intervenções cirúrgicas do ombro para baixo 
(braço, antebraço, punho e mão). Pode ser feito entrando em determinadas janelas 
que dão acesso ao plexo. Pode ser feito ao nível das raízes, dos troncos, das divisões 
ou dos cordões. 
o Se for utilizar a janela interescalênica do plexo braquial 
antigamenteera feito colocando o paciente em uma rotação de 
pescoço para o lado contralateral ao bloqueio. Definia o 
esternocleidomastoideo, borda esternal e clavícula. Colocava a mão 
na borda lateral do ECM e a mão ficava em cima do escaleno 
anterior. Entre o ECM e o Escaleno médio tem a janela 
interescalênica para o bloqueio do plexo braquial. Baseado na 
parestesia, na neuroestimulação ou no click facial, introduz a 
agulha e vai em direção ao plexo braquial. 
o Hoje não é mais assim, é feito a partir do ultrassom, visualizando 
as estruturas baseado na sonoanatomia. 
o Bloqueio supraclavicular (vai ser mais baixo no plexo braquial – fascículos do plexo), que 
antigamente era feito palpando a clavícula e na junção entre a clavícula e o ECM entrava com uma 
agulha perpendicular, ou com o neuroestimulador, ou através da parestesia. Hoje é feito com o USG 
posicionado no Triângulo posterior do pescoço, observando as estruturas. 
o Pode ser feito a nível infraclavicular (fascículos do plexo braquial que nessa altura já são três: 
medial, posterior e lateral), que era feito traçando uma linha sobre toda a clavícula e no meio dela, 
3cm abaixo entrava com a agulha perpendicular, por neuroestimulação ou parestesia. Hoje é com 
ultrassonografia. 
o Abordagem do plexo braquial no nível da axila. Era feito palpando a artéria e ao redor dela injetava 
a solução anestésica baseado em neuroestimulação ou parestesia. 
o Pode ainda ser feito o bloqueio nas extremidades periféricas. 
 
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 Antigamente não se fazia determinados bloqueios faciais porque ou não tinha sensibilidade para identificar 
o click facial. Mas hoje com a USG é possível visualizar e fazer esse bloqueio. 
o Os nervos sensitivos da parede abdominal correm de medial para lateral entre o Obliquo interno e o 
transverso do abdome. Se injetar uma solução nesse ponto vai estar causando o bloqueio da 
inervação sensitiva da parede abdominal. Isso não era feito anteriormente, mas com o advento do 
USG isso ficou muito melhor. 
Conclusões: 
 O advento do USG permitiu: 
o Melhor compreensão das variações anatômicas 
o Ensino e aprendizado 
o Maior segurança 
o Melhores desfechos 
o O “estetoscópio” do século 21