Avaliação da Fluidoresponsividade - parte I

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AVALIAÇÃO DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE – Parte I 
É um dos aspectos mais complexos na conduta de pacientes críticos. 
 Em pacientes em choque a decisão de dar ou não fluidos não pode ser tomada aleatoriamente, estudos 
recentes têm demonstrado os riscos da administração excessiva de líquidos. 
o O objetivo da expansão volêmica deve ser sempre aumentar o volume sistólico e o DC e 
consequentemente a oferta de oxigênio em um paciente que apresenta sinais de hipoperfusão, mas 
sabemos que essa resposta nem sempre acontece após a administração de fluidos. Dessa forma, 
após a fase inicial da ressuscitação do choque séptico hipovolêmico quando administramos 
empiricamente de 30ml/kg de solução cristaloide é fundamental que avaliemos a fluido-
responsividade antes de administrarmos mais líquidos. 
Abordagem EDGT: 
 Nesse estudo clássico publicado em 2001, feito por Rivers, foi mostrado que 
uma abordagem precoce guiada por metas reduziu drasticamente a 
mortalidade no choque séptico no departamento de emergência. 
o A mortalidade do grupo que recebeu ressuscitação precoce guiada por 
metas foi 16% menor do que a do grupo controle que recebeu 
tratamento convencional utilizado na época. 
o Desde sua publicação mais de 70 estudos observacionais e 
randomizados envolvendo mais de 70.000 pacientes obtiveram 
resultados similares. Como resultado essa abordagem foi incorporada 
ao pacote das primeiras 6 horas do protocolo de Sepse (EGDT – Early 
Goal Directed Therapy). 
 3 estudos recentes não confirmaram esses resultados. Demonstraram uma mortalidade muito baixa na 
sepse e nenhum impacto na evolução dessa terapêutica guiada por metas, questionando a necessidade e 
apontando os riscos desse protocolo em pacientes com sepse grave e choque séptico. 
o Posteriormente os mesmos investigadores desses três estudos publicaram uma 
metanálise que também demonstrou que a terapia guiada por metas não reduz 
mortalidade 
 Uma análise dos estudos publicados (gráfico ao lado) após o clássico estudo de Rivers 
demonstra uma redução acentuada na mortalidade nos últimos anos, embora todos 
esses estudos enfatizem o uso precoce de antibióticos, o 
declínio na quantidade de fluidos administrados nas 
primeiras 72 horas é impressionante. 
 Além disso, como se vê nesse gráfico, há uma forte correlação entre a 
quantidade de líquido administrada e a PVC alvo nos mais diversos estudos. 
Ciclo vicioso do choque séptico: 
A hipovolemia desencadeia o início da reposição 
volêmica, que quando excessiva leva ao edema de alças intestinais, edema 
visceral, inclusive edema renal com redução da TFG. Esses edemas levam ao 
aumento da pressão intra-abdominal, que leva a diminuição do retorno venoso e 
oliguria  faz com que o médico assistente prescreva ainda mais líquido. 
 
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 Esses autores mostraram de forma brilhante as consequências da 
hipervolemia que envolve praticamente todos os sistemas orgânicos. 
Hipervolemia e LRA: 
 A hipervolemia pode ser um dos fatores responsáveis pela lesão renal 
aguda e pode impedir a resolução da LRA. A administração de líquido 
leva ao aumento do consumo de oxigênio renal devido ao aumento 
da filtração de Cloreto de sódio (NaCl), levando a maior atividade 
reabsortiva. 
 O edema visceral e o aumento da pressão intra-abdominal levam à 
redução do retorno venoso e queda do DC. O edema renal por si só 
também leva à redução da TFG. E a indícios de que na sepse o fluxo 
sanguíneo renal está normal ou até aumentado não havendo 
benefício algum em aumentar o DC através da infusão de líquidos. 
Hipovolemia/ Hipervolemia: 
 Atualmente sabemos que a volemia tem esse efeito em curva U na 
mortalidade do choque séptico. 
o A hipovolemia se relaciona com diminuição da perfusão 
tissular e falência de múltiplos órgãos. 
o A hipervolemia leva ao edema, hemodiluição, congestão 
pulmonar, síndrome compartimental abdominal, insuficiência 
renal, falência de múltiplos órgãos e morte. 
o O nosso objetivo então é manter o paciente o mais próximo 
possível da euvolemia. 
Tendência atual: é dividir a expansão volêmica em quatro fases: ROSE – Ressuscitação, Otimização, Estabilização e 
Evacuação. 
 Normalmente nas primeiras 3 a 6 horas da terapia a ressuscitação 
é mais agressiva seguindo os protocolos da Surviving Sepsis. É 
administrado 30ml/kg de cristaloide o que levará ao aumento do 
volume sistólico na maioria dos pacientes, após essa fase deve-se 
questionar o custo benefício de qualquer nova administração de 
fluidos. 
o Portanto, na primeira fase, a Ressuscitação, a pergunta é: 
Quando iniciar a administração de fluidos? 
o Na segunda fase, Otimização, a pergunta é: Quando parar a administração de fluidos? 
Em ambas as fases é necessário a avaliação dos índices de fluido-responsividade, devendo parar de 
administrar líquidos quando esses índices são negativos. A avaliação da congestão pulmonar por 
exemplo por meio da ultrassonografia pulmonar também é essencial. 
o Na fase de evacuação, também chamada de deressuscitação, que consiste na remoção de excesso 
de líquido administrada nas fases iniciais. Obviamente, os riscos dessa fase estão ligados a retirada 
excessiva de líquidos, podendo causar hipovolemia e piora da condição hemodinâmica. Nessa fase as 
perguntas a serem respondidas são: Quando iniciar a remoção de fluidos? Quando parar a remoção 
de fluidos? 
 Para responder a essas perguntas também vai ser necessário avaliar a fluido-responsividade, 
se o paciente não é mais fluido responsivo é mais provável que a retirada de líquido não 
provoque queda do volume sistólico. Caso contrário, índices positivos de fluido-
responsividade indicam que atingimos um limite para remoção de líquidos. 
 Quando pensamos em administrar líquidos nos nossos pacientes algumas perguntas são fundamentais: 
 
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o Quem precisa de líquidos? 
 Aqueles pacientes que evoluem com oliguria, confusão mental, aumento de lactato, redução 
da saturação venosa central de oxigênio, mosqueamento da pele. Todos aqueles que 
apresentam sinais de hipoperfusão. 
o Quem responde à infusão de fluidos? 
 Pacientes que efetivamente tem aumento do DC (40-72% dos pacientes em uma análise de 
12 estudos) 
o Quem pode piorar depois da infusão de líquidos? 
 Todos aqueles que não melhoram, pioram, devido à hemodiluição, agravamento das trocas 
gasosas, hipertensão intra-abdominal, agravamento da função renal, edema de alças, etc. 
causando aumento da mortalidade. 
Ou seja, pelo exposto até aqui, precisamos avaliar de alguma forma se o 
paciente é ou não fluido-responsivo, em outras palavras, precisamos 
determinar em que ponto o coração está na curva de Frank-Starling. 
 Em um paciente que está na fase ascendente da curva a 
administração de líquido com consequente aumento da pré-
carga vai produzir um aumento significativo do volume sistólico. 
 Por outro lado, se ele se encontra na fase plana da curva, o 
mesmo desafio volêmico não produzirá efeitos no volume 
sistólico e consequentemente no DC e na oferta de oxigênio. 
 Devemos também nos lembrar que estamos lidando com pacientes críticos, que podem ser cardiopatas 
crônicos ou podem evoluir com uma miocardiopatia aguda induzida por mediadores da sepse por exemplo. 
Como avaliar a necessidade de fluidos? 
 Variáveis estáticas: PVC, PCP, Volume VE 
o Apesar da Pressão venosa central (PVC) e Pressão capilar pulmonar (PCP) ainda serem as 
ferramentas mais utilizadas para avaliar a fluido-responsividade, atualmente sabemos que as 
variáveis estáticas básicas ou mais sofisticadas não são capazes de indicar se o paciente está na fase 
ascendente da curva, ou seja, vai aumentar seu volume sistólico após uma expansão volêmica. 
o PVC e PCP seguem sendo as principais ferramentas para avaliar a pré-carga, embora sobrem 
evidências de que ambas não são capazes de predizer fluido-responsividade. 
 Variáveis dinâmicas: Δ PP, PLR 
o Devemser usadas as variáveis dinâmicas onde desafiamos o sistema cardiovascular e observamos 
sua resposta frente ao desafio. 
Esse estudo observacional multicêntrico europeu que incluiu 2213 pacientes em 
311 UTIs de 46 países revelou que frequentemente (58,7%) a principal indicação 
para iniciar a administração de fluidos foi a hipotensão e em 42,7% nenhuma 
variável hemodinâmica foi utilizada para predizer FR. Marcadores estáticos foram 
utilizados em 35,5% dos casos (PVC em 89,9%). Variáveis dinâmicas foram 
utilizadas apenas em 21,9%. 
Nessa publicação o autor nos mostra que a curva Roc da PVC no choque séptico é 
péssima, muito próxima ao ponto de total inutilidade do exame. 
o Nesse mesmo artigo ele sugere que a PVC deve ser abandonada 
como ferramenta para predizer a FR. “Não existem dados que 
suportem a prática generalizada de utilização da PVC para guiar a 
reanimação com líquidos. Essa prática deve ser abandonada. ” 
Porque usar a ecografia para avaliar a volemia e a FR? 
 
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 A ecografia (USG) proporciona muito mais informação sobre as causas de choque que apenas a FR e é 
considerada cada vez mais uma ferramenta de primeira linha na avaliação e monitorização de pacientes com 
instabilidade hemodinâmica. Tanto parâmetros estáticos como dinâmicos podem ser avaliados para se 
construir uma imagem do estado circulatório. 
 Ultrassom de VCI: 
o Facilmente visível 
o É um vaso de paredes finas que modifica seu diâmetro com a volemia 
o Se relaciona bem com a PVC e é não invasiva 
o A VCI modifica seu calibre com a respiração (pressão intra-torácica) 
o Em ventilação espontânea: 
 Inspiração - ↓ calibre VCI (diminuição da pressão intra-torácica) 
 Expiração - ↑ calibre VCI 
Uma VCI túrgida e rígida pode indicar a princípio que o paciente não é fluido-responsivo, a VCI 
que se colaba totalmente na inspiração fala a favor de 
fluido-responsividade. 
 A VCI é realmente fácil de avaliar como comprovado nessa publicação, 
onde foi comprovado que um médico nefrologista intensivista, sem 
especialização em USG, foi capaz de avaliar a VCI com excelente 
concordância com um ecocardiografista titulado. 
 A avaliação da VCI é sem dúvida a técnica mais popular para avaliação da 
volemia porque ela é facilmente visível e a maioria dos médicos que 
aprendem a USG domina essa técnica mais facilmente do que a 
avaliação do coração e pulmões. Porém, nesse artigo, é mostrado que 
embora simples e básica, a avaliação da VCI pode gerar resultados falso 
positivos e falso negativos em diversas situações que são 
frequentemente observadas em pacientes críticos. 
o Limitações da VCI: nunca deve ser avaliada de forma isolada, sempre associada a avaliação cardíaca 
e pulmonar. Sempre levar em conta se o paciente respira espontaneamente quando a pressão 
intratorácica reduz com a inspiração ou se está sobre ventilação mecânica quando a pressão se eleva 
na inspiração. 
 Parâmetros ventilatórios: 
 PEEP alta 
 VC baixo 
 Dissincronia com o ventilador 
 Presença de esforço respiratório (como na acidose metabólica) 
 Distensibilidade: validade apenas em modos controlados 
 Colapsabilidade: a amplitude do esforço pode influenciar na sensibilidade e 
especificidade 
 Hiperinsulflação pulmonar: auto PEEP 
 Condições cardíacas que reduzem o retorno venoso: 
 Cor pulmonale crônico 
 Infarto de VD 
 Tamponamento cardíaco 
 Elevação da pressão abdominal 
 Outros fatores: 
 Mecânicos: filtros, cânulas, trombose 
 Acentuada mobilidade latero-lateral 
o A avaliação da VCI que se colaba completamente ou que está rígida e túrgida é completamente 
diferente se é um paciente hiperdinâmico, com VE normal, com falência grave de VE ou de VD. 
 
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 Em artigo recente, Jean-Louis Vicent, afirma que: “Todo médico envolvido no atendimento de pacientes 
críticos deve ser capaz de realizar ecocardiografia. ” 
Podemos utilizar também US de pulmão para predizer FR? 
 A resposta é NÃO! Não existe um padrão que indique FR, mas 
pode e deve ser utilizado para avaliar se o paciente suporta o 
volume de líquido que está sendo administrado, ou seja, para 
avaliar fluido-tolerância. 
 Sabemos que um pulmão aerado gera esses artefatos 
longitudinais conhecidos como Linhas A e que o aumento da 
espessura do interstício pulmonar cria esses outros artefatos 
verticais chamados de linhas B, que são os marcadores do 
aumento do conteúdo de líquido no parênquima pulmonar. 
Se associarmos a avaliação pulmonar, da VCI e do coração aumentamos 
ainda mais a especificidade da técnica. Dessa forma, diante de um 
paciente com VCI túrgida com uma boa função cardíaca e pulmões 
repletos de linhas B, nós pensaríamos 2x antes de dar líquido. Por outro 
lado, uma VCI se colabando com padrão hiperdinâmico e um pulmão 
com padrão A, nos deixa mais confortáveis com a ideia de realizar um 
desafio volêmico. 
Padrões no choque séptico: 
 Fase inicial do choque séptico: se estamos avaliando um paciente que está nessa fase com padrão ecográfico 
de colabamento de VCI, coração hiperdinâmico e linhas A, certamente administraríamos líquidos. 
 Se após administrar por exemplo 2L de Soro fisiológico e o paciente continua hipotenso com padrão de VCI 
que não se colaba mais, coração que não está mais hiperdinâmico e um pulmão que mantém padrão A, o 
mais correto seria administrar Noradrenalina (NE) 
 Se no dia seguinte o paciente evolui com uma VCI turgida e rígida, coração com padrão hipocontrátil e 
pulmões com linhas B está na hora de iniciar um inotrópico (Dobutamina) 
Nesse estudo multicêntrico, prospectivo, observacional que envolveu 73 
pacientes admitidos em 4 UTIs na Itália, fica claro que é possível usar o USG 
pulmonar para avaliar a congestão pulmonar. Os pesquisadores realizaram 
o US de pulmão 10min antes da instalação do cateter de Swan-Ganz ou 
PiCCO, tanto no primeiro que nos permite medir a pressão capilar 
pulmonar (PCP), quanto no segundo (tecnologia mais avançadas), são 
técnicas sabidamente utilizadas para avaliar a congestão pulmonar. 
o O PiCCO é capaz de avaliar também o conteúdo da água extravascular pulmonar através da termodiluição 
transpulmonar, sendo mais sensível e especifico do que o Swan-Ganz na avaliação da congestão. 
o Observou-se nesse estudo que muitos pacientes com valores de PCP > 18mmHg, que é limite para o 
extravasamento de líquido para o interstício e para os alvéolos, mantiveram o padrão A. Por outro lado, 
houve uma forte correlação entre a água extravascular pulmonar > 10ml/kg e o padrão B, mostrando que a 
presença de linhas B é um marcador mais específico de congestão pulmonar do que a PCP. 
 Se estivermos realizando uma administração de líquido podemos usar o US de pulmão como 
parâmetro de tolerância a fluidos, o que significa que desde que linhas B não apareçam enquanto 
estivermos administrando líquidos temos certeza de que o paciente está tolerando o volume de 
líquido está sendo administrado sem a presença de congestão pulmonar. 
Recapitulando... 
 Líquido é remédio como qualquer outro que administramos no paciente, portanto tem indicações, 
contraindicações, tipos adequados para cada situação, duração do tratamento, dose adequada, etc. 
 
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 Indicações para administrar líquidos endovenosos: 
o Expansão volêmica nos quadros de choque 
o Administrar medicações (ex: antibióticos, sedativos, analgésicos, drogas vasoativas) 
o Repor as perdas diárias de água e eletrólitos nas situações em que paciente não tem via oral ou 
enteral (no pós operatório por exemplo) 
o Nutrição parenteral 
 Após a infusão inicial de 30ml/kg nos pacientes com sepse grave ou choque séptico, seguindo o protocolo do 
Surviving Sepsis, devemos sempre avaliar a relação custo benefício antes de administrar mais líquido porque 
sabemos que tanto a hipervolemia quanto a hipovolemia são deletérios e podem levar a falência de 
múltiplos órgãos e até a morte. 
 Sabemosque a expansão volêmica passa por 4 fases (ROSE): 
o Ressuscitação  nas primeiras horas temos que nos perguntar: Quando iniciar a administração de 
fluidos? 
o Otimização  quando parar a administração de fluidos? 
o eStabilização: acontece nos próximos dias quando damos líquidos para repor as perdas sensíveis e 
insensíveis 
o Evacuação  quando iniciar a remoção de fluidos? E quando parar? 
 Para respondermos a essas perguntas devemos sempre avaliar a FR pois só faz sentido realizarmos uma 
expansão volêmica em paciente que apresenta sinais de hipoperfusão se o líquido administrado aumentar o 
volume sistólico. 
o Para predizer se o líquido infundido vai aumentar o volume sistólico, ou seja, se o paciente é fluido-
responsivo, nós temos as variáveis estáticas (PVC, PCP, volume VE) e as dinâmicas (Δ PP – variação 
da pressão de pulso, PLR – elevação passiva dos membros inferiores). Hoje sabemos que só as 
variáveis dinâmicas são capazes de predizer se o paciente vai aumentar o volume sistólico após uma 
ressuscitação volêmica. 
 Finalmente, entendemos que temos diferentes ferramentas, e entre elas a ultrassonografia para fazer tanto 
a avaliação estática quanto dinâmica. A USG de pulmão pode ser usada também para avaliar a fluido 
tolerância, ou seja, podemos predizer quando o paciente está começando a encharcar os pulmões e 
portanto para a ressuscitação volêmica. Pode ser usada também a avaliação da VCI e avaliação cardíaca para 
determinar se o paciente tem ou não a capacidade de receber líquido e se está ou não indicada a reposição 
de volume.