Exame Físico Específico Do Sistema Cardiovascular I

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FUNDAMENTOS DE HISTOLOGIA E FISIOLOGIA: 
O coração, principal estrutura do mediastino 
médio, é dividido em duas partes – direita e 
esquerda – por um septo longitudinal, orientado 
obliquamente. Cada metade consiste em duas 
câmaras: os átrios, que recebem sangue das veias, 
e os ventrículos, que impulsionam o sangue para o 
interior das artérias – aorta e pulmonar. 
 
O lado direito do coração recebe o sangue venoso 
sistêmico por intermédio das veias cavas – 
superior e inferior – que se conectam ao átrio 
direito; desse ponto, o sangue flui para o 
ventrículo direito, passando pela valva tricúspide. 
 
O sangue impulsionado pela contração do 
ventrículo ultrapassa a valva pulmonar, chegando 
à artéria pulmonar, que o distribui pela rede 
vascular dos pulmões, para que seja oxigenado; 
retorna ao lado esquerdo do coração pelas veias 
pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. 
 
Desta câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo 
passando pela valva mitral. Por fim, ultrapassa a 
valva aórtica, alcançando a aorta, que constitui o 
início da circulação sistêmica, responsável pela 
distribuição do sangue pelo corpo todo. 
 
O coração é formado por três camadas: epicárdio, 
miocárdio e endocárdio. 
 
As artérias coronárias, responsáveis pela irrigação 
do coração, caminham pelo epicárdio antes de 
chegar ao miocárdio. 
 
O coração é irrigado pelas artérias coronárias, 
direita e esquerda. 
 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
Realizam- se a inspeção e a palpação 
simultaneamente porque os achados semióticos 
tornam-se mais significativos quando analisados 
em conjunto. 
 
Os seguintes parâmetros devem ser 
sistematicamente analisados: pesquisa de 
abaulamento, análise do ictus cordis ou choque da 
ponta, análise de batimentos ou movimentos 
visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito 
cardiovascular. 
 
ABAULAMENTO: Para reconhecer o abaulamento 
deve-se observar a regição precordial. 
Abaulamento desta região pode indicar a 
ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, 
derrame pericárdico e alterações da própria caixa 
torácica. É a dilatação do ventrículo direito que 
determina o abaulamento, pois esta câmara 
constitui a maior parte da face anterior do coração 
e se encontra em relação direta com a parede do 
tórax. 
ICTUS CORDIS (CHOQUE DA PONTA): É o ponto de 
referência do exame e avalia a: localização, 
extensão, mobilidade, intensidade e tipo da 
impulsão, ritmo e frequência. 
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A localização do ictus cordis varia de acordo com o 
biotipo do paciente. Nos mediolíneos, situa- se no 
cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com 
o 5º espaço intercostal; nos brevilíneos, 
deslocasse aproximadamente 2 cm para fora e 
para cima, situando-se no 4º espaço intercostal; 
nos longilíneos, costuma estar no 6º espaço, 1 ou 
2 cm para dentro da linha hemiclavicular 
 
Mas, por via de regra, considera-se a localização 
entre o 4º e 5º EIC na LHC (linha hemiclavicular) 
esquerda com a extensão de 2 a 3 cm. 
 
➢ INSPEÇÃO: 
Avalia-se a presença ou não de: 
• Cianose 
• Palidez 
• Busca por uma posição que amenize uma 
dor torácica 
• Dificuldade para respirar (dispneia) a 
esforços habituais 
• Dificuldade para respirar em decúbito 
(deitado – como ortopneia) 
• Distensão de veias jugulares ou pulso 
carotídeo visível (sinal das artérias 
dançantes) 
• Edema (inchaço) de membros inferiores 
• Ascite (líquido na cavidade abdominal) 
• Turgência da veia jugular interna. 
 
➢ PALPAÇÃO: 
Palpação na região precordial: 
- ICTUS CORDIS: 
Batidas bruscas, que correspondem à propulsão 
do VE nas contrações (é a ponta do coração que 
bate na parede torácica). 
Utilizam-se as polpas digitais (pontas dos dedos). 
O ápice se encontra geralmente no 5º EI, sobre a 
linha hemiclavicular. 
Se for palpado mais para baixo ou mais para a 
esquerda, pode ser sugestivo de uma 
cardiomegalia. 
 
Em pacientes com mamas grandes, obesidade, 
parede torácica muito musculosa ou com 
aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, a 
palpação do íctus pode ser difícil. 
- FRÊMITO CARDIOVASCULAR: 
 
Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à 
sensação tátil determinada por vibrações 
produzidas no coração ou nos vasos. 
 
Ao encontrar-se um frêmito, três características 
precisam ser investigadas: localização, usando-se 
como referência as áreas de ausculta; situação no 
ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela 
coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso 
carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e 
sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes 
(+ a ++++). 
 
Os frêmitos correspondem aos sopros e a sua 
ocorrência têm grande importância no raciocínio 
clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
No decúbito dorsal, ele pode ser percebido no 4ª 
ou no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha 
hemiclavicular ou medialmente a mesma. 
No decúbito lateral esquerdo, pode sofrer um 
deslocamento de cerca de 2cm, lateralmente, em 
direção a axila. 
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AUSCULTA: 
➢ SEMIOTÉCNICA: 
Para fazer uma boa ausculta do coração, o 
examinador deve levar em conta os seguintes 
aspectos: o estetoscópio, ambiente, em que se faz 
ausculta, posição do paciente e do examinador, 
orientação do paciente, escolha do receptor 
adequado, aplicação correta do receptor, 
manobras especiais. 
- Estetoscópio: 
Existem vários modelos de estetoscópio, todos 
eles constituídos dos mesmos componentes, com 
pequenas variações na forma e na qualidade do 
material, sem que isso altere de maneira 
significativa a capacidade de captar, ampliar e 
conduzir sons produzidos no coração. Seus 
componentes são: 
 
Principais funções: 
• Conduzem até o aparelho auditivo as 
vibrações das estruturas cardíacas e 
vasculares que atingem a superfície do 
tórax. 
• Reduzir ou eliminar os ruídos ambientais 
durante o processo de ausculta cardíaca. 
• Conformação de sua porção auricular: Elas 
devem estar ajustadas para respeitar a 
conformação anatômica básica do ouvido 
humano (Devem estar orientadas 
anteriormente). 
➢ POSIÇÃO DO PACIENTE: 
O médico e o paciente devem posicionar-se 
comodamente no momento da ausculta, que será 
efetuada com o paciente nas posições deitada, 
sentada e em decúbito lateral esquerdo. Às vezes, 
usa-se outra posição na qual o paciente se põe de 
pé, debruçando-se sobre a mesa de exame ou 
sobre o próprio leito. 
A posição padrão é o decúbito dorsal com a 
cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com 
o tórax completamente descoberto. O médico fica 
do lado direito, de pé ou sentado, conforme a 
altura da cama ou da mesa de exame. Outra 
posição de rotina é com o paciente de pé ou 
sentado na beira do leito ou em uma cadeira, com 
o tórax ligeiramente inclinado para frente. O 
examinador põe-se de pé do lado direito do 
doente. Esta última posição é a mais propícia para 
a ausculta dos fenômenos estetoacústicos 
originados na base do coração. 
Uma terceira posição é a do paciente deitado em 
decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda 
na cabeça (desse modo, evita-se que o braço fique 
acoplado ao tórax, impedindo livre acesso ao 
precórdio). O médico continua de pé do lado 
direito. Esta posição é a mais adequada para 
auscultar os fenômenos da área mitral. Assim, 
algumas, a 3ª bulha é a mais audível em decúbito 
lateral esquerdo. Fato corriqueiro, também, é a 
melhor audibilidade do sopro diastólico de 
estenose mitral nessa posição. 
 
 
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➢ FOCOS DA AUSCULTA: 
- Foco aórtico: 2º EI, na borda esternal direita 
- Foco pulmonar: 2º EI, na borda esternal 
esquerda 
- Foco aórtico acessório: 3º EI na borda esternal 
esquerda 
- Foco tricúspide: 4º,5º EI na borda esternal 
esquerda 
- Foco mitral: 5º EI, na linha hemiclavicular (linha 
que passa no meio da clavícula)esquerda. 
Corresponde ao ápice cardíaco 
 
 
BULHAS CARDÍACAS: 
São ruídos transitórios, de curta duração, cuja 
propagação até a superfície do tórax depende do 
local de origem e da intensidade da vibração. 
Lado esquerdo do coração→ audíveis em todo o 
precórdio 
Lado direito do coração→ estãorestritos a áreas 
limitadas da borda esternal esquerda, entre o 2º e 
4º EI. 
Sequência lógica de ausculta cardíaca: 
• Em cada região de ausculta atente-se ao 
ciclo cardíaco pelos ruídos 
correspondentes à sístole e à diástole. 
• Sempre ouvindo o “tum-tá”. 
• Caso escute algo diferente como um ruído 
grosso (“tum-shhh-tá”, por exemplo), ou 
um “tá” a mais (“tum-tá-tá”) poderá ser 
um indicativo de alguma alteração cardíaca 
(como sopros e bulhas extras). 
 
 
 
 
Decúbito lateral esquerdo→ amplificar a ausculta dos sons 
originários da valva mitral. Posição sentada → tende a tornar 
mais audíveis os ruídos produzidos nas valvas semilunares. 
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O QUE AVALIAR? 
 
➢ PRIMEIRA BULHA: B1 
O principal elemento na formação da 1a bulha 
cardíaca é o fechamento das valvas mitral e 
tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo 
o tricúspide (T), pelas razões analisadas ao se 
estudar o ciclo cardíaco. 
A 1a bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus 
cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais 
grave e seu tempo de duração é um pouco maior 
que o da 2a bulha. Para representá-la, usamos a 
expressão onomatopaica “TUM”. 
Em condições normais, a 1a bulha tem maior 
intensidade no foco mitral, no qual costuma ser 
mais forte que a 2a bulha. 
• M1 + T1 (alta frequência) = B1 
• Fecha valva mitral: M1 
• Fecha valva tricúspide: T1 
 
 
➢ SEGUNDA BULHA – B2: 
A 2a bulha (B2) é constituída de quatro grupos de 
vibrações; mas somente são audíveis as originadas 
pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
(valvas semilunares). 
 
Ouve-se o componente aórtico em toda a região 
precordial, enquanto o ruído originado na 
pulmonar é auscultado em uma área limitada, 
correspondente ao foco pulmonar e à borda 
esternal esquerda. Por isso, no foco aórtico e na 
ponta do coração, a 2a bulha é sempre única pelo 
simples fato de se auscultar nestes focos somente 
o componente aórtico. 
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham 
sincronicamente, dando origem a um ruído único. 
Na inspiração, principalmente porque a sístole do 
ventrículo direito se prolonga ligeiramente em 
função do maior afluxo sanguíneo a este lado do 
coração, o componente pulmonar sofre um 
retardo que é suficiente para perceber, 
nitidamente, os dois componentes. A este fato, se 
chama desdobramento fisiológico da 2a bulha 
cardíaca. 
 
A 2a bulha vem depois do pequeno silêncio, seu 
timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de 
tal modo que a designamos pela expressão TA. 
Quando a bulha está desdobrada, seu ruído 
corresponde à expressão “TLA”. 
O desdobramento fisiológico do segundo ruído 
cardíaco: Na maioria dos indivíduos normais, 
percebe-se um ruído no início durante a expiração, 
enquanto, na inspiração, esses componentes são 
identificados separadamente. 
• Início da sístole ventricular→B1 
• Início da diástole ventricular→B2 
 
 
 
 
ATENÇÃO: Em condições normais, o 
componente aórtico precede o pulmonar. 
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- Localização dos fenômenos estetoacústicos: 
Quando se faz a ausculta do coração e se 
encontram outros sons que não sejam as bulhas, 
cumpre localizá-los exatamente na revolução 
cardíaca, tomando por base a 1a e a 2a bulha. Para 
isso, dividem-se a sístole e a diástole nas seguintes 
partes: 
• Protossístole = terço inicial da sístole 
• Mesossístole = terço médio da sístole 
• Telessístole = terço final da sístole 
• Protodiástole = terço inicial da diástole 
• Mesodiástole = terço médio da diástole 
• Telediástole = terço final da diástole. 
 
A telediástole é também chamada de présístole. 
Holodiástole e holossístole compreendem o 
período todo da diástole e da sístole, 
respectivamente. 
- Variáveis da ausculta: 
A avaliação da INTENSIDADE das bulhas: 
-normal (normofonético) 
-reduzida (hipofonético) ou 
-aumentada (hiperfonético) 
INTENSIDADE B1: 
 
INTENSIDADE B2: 
 
QUAIS BULHAS OCORREM DURANTE A DIASTOLE? 
➢ TERCEIRA BULHA - B3 
A 3a bulha é um ruído protodiastólico de baixa 
frequência (20 - 70 Hz)que se origina das vibrações 
da parede ventricular subitamente distendida pela 
corrente sanguínea que penetra na cavidade 
durante o enchimento ventricular rápido. 
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Ausculta-se uma 3a bulha cardíaca normal com 
mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. 
É mais audível na área mitral, com o paciente em 
decúbito lateral esquerdo; o receptor mais 
apropriado é o de campânula, isto porque esta 
bulha é um ruído de baixa frequência. 
 
Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido 
a expressão “TU”. 
 
Ocorre concomitantemente com a fase de 
enchimento rápido ventricular do ciclo cardíaco, 
durante a qual ocorre a maior parte do 
enchimento diastólico do ventrículo 
(aproximadamente 80%). 
Melhor audível com a campanula do estetoscópio 
posicionada adequadamente, e submetida a uma 
pressão mínima. 
➢ QUARTA BULHA - B4 
Relação temporal evidente com a contração atrial 
(som pré-sistólico). EX: HIPERTENSÃO ARTERIAL 
A 4a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da 
diástole ou présístole e pode ser ouvida mais 
raramente em condições normais nas crianças e 
nos adultos jovens. 
Essas bulhas extras ocorrem, como foi possível 
perceber, depois de B2 (diástole do ventrículo e 
fechamento das valvas semilunares). Sua 
diferenciação se dá pelo momento em que o som 
acontece (mais perto de B2, mais longe...) o que 
no momento é muito específico. 
SOPROS CARDÍACOS: 
Os sopros correspondem a um conjunto de 
vibrações de duração bem mais prolongada, que 
surgem quando o sangue modifica o seu padrão 
laminar de fluxo, tornando-se turbulento. 
 
Em condições normais, o sangue flui como 
corrente laminar, com velocidade um pouco mais 
rápida na porção central, tal como as águas de um 
rio sem obstáculos em seu leito. Fato fundamental 
é que flui sem formar turbilhões, pois, quando isso 
acontece, o fluxo deixa de ser laminar e surgem 
vibrações que originam os ruídos denominados 
sopros. 
 
 
➢ CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DOS SOPROS 
Para avaliar semiologicamente um sopro, é 
necessário investigar os seguintes parâmetros: 
situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, 
intensidade, timbre e tonalidade, modificação 
com a fase da respiração, com a posição do 
paciente e com exercício físico. 
 
➢ SITUAÇÃO NO CICLO CARDÍACO 
O examinador precisa ter em mente a sucessão 
dos fenômenos que ocorrem durante o ciclo 
cardíaco para compreender hemodinamicamente 
o que se ausculta. 
Condições que podem ser sinalizadas pelo sopro: 
Orifícios restritivos, como ocorre em estenoses e 
comunicação interatrial, em obstruções arteriais, 
na coartação da aorta, e em pequenas 
comunicações interventriculares. Estados de 
hiperfluxo transvalvar: insuficiências valvares. 
QUAL A FASE DO CICLO? Sistólicos: durante a 
sístole. Entre B1 e B2./ Diastólicos: durante a 
diástole. Entre B2 e B1. 
Dica: lembrem-se de pegar um pulso 
predominante sistólico (radial ou carotídeo) 
conjuntamente com a ausculta. 
Assim, quando ele pulsar, saberão se é B1. 
Relação com a respiração - Durante a inspiração, 
o aumento do retorno venoso para as câmaras 
direitas, que ocorre devido a diminuição da 
pressão intratorácica, ocasiona o aumento 
transitório da intensidade do sopro. 
O fenômeno é conhecido como Sinal de Rivero-
Carvallo, é melhor explorado com o estetoscópio 
colocado no foco tricúspide, pedindo-se ao 
paciente que realize incursões inspiratórias lentas 
e prolongadas, de modo similar ao do método 
utilizado, previamente, para explorar o 
desdobramento fisiológico da segunda bulha. 
- Relação do sopro com a respiração: 
Manobra de riviero – carvallo: paciente em 
decúbito dorsal, estetoscópio em foco tricúspide, 
pede para inspirar profundamente → se o sopro 
diminui = sopro tem origem mitral. 
 
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- Relação do sopro com a posição do paciente: 
Sentado com tórax fletido para frente = sopro de 
base 
Decúbito lateral esquerdo= estenose mitral (mais 
audível após exercício) 
 
EXAME FÍSICO DA AORTA E DOS VASOS DO 
PESCOÇO:➢ AORTA 
A aorta é dividida em três porções: ascendente, 
crossa e descendente. 
• Aorta ascendente: no terço superior do 
esterno. 
• Crossa da aorta: inicia no terço superior do 
esterno dirigindo-se para esquerda e para 
trás (fúrcula esternal). 
• Aorta descendente: inacessível para o 
exame físico. 
 
O exame da aorta é feito por inspeção, palpação e 
ausculta. 
 
Para a inspeção, é mais conveniente examinar a 
parede torácica olhando-a obliquamente, de 
modo que o raio visual a tangencie. 
 
Procure evidenciar abaulamentos pulsáteis que 
são indicativos de aneurisma aórtico. Se a 
dilatação for da aorta ascendente, a dilatação 
projeta-se à direita do esterno, no nível do 2o e do 
3o espaço intercostal. 
 
Quando a dilatação é da crossa aórtica, esta pode 
tornar-se visível e palpável no manúbrio esternal. 
Nos grandes aneurismas da aorta descendente, é 
possível encontrar um abaulamento pulsátil no 
dorso do paciente. 
Após exercício físico e emoções, também como 
consequência do aumento da força contrátil do 
coração, mesmo em pessoas normais, as 
pulsações da aorta podem tornar-se visíveis e 
palpáveis, na fúrcula esternal. 
 
A ausculta é realizada nas áreas de projeção dos 
vários segmentos da aorta, cumprindo ressaltar 
que os sopros originários na aorta descendente 
são mais audíveis na parte posterior do tórax, à 
esquerda da coluna vertebral. 
 
O sopro da estenose da valva aórtica irradia-se na 
direção da corrente sanguínea que penetra na 
aorta, podendo alcançar os vasos do pescoço. 
➢ CARÓTIDAS: 
Visíveis após exercício e emoções. 
Local: ângulo da mandíbula de cada lado da 
traqueia até a fossa clavicular. 
Características: 
• Estado da parede: endurecida, dilatada e 
tortuosa; 
• Alta amplitude e presença de frêmito: 
indicam estenose ou oclusão. 
• Ausculta: sopro da própria artéria ou 
irradiado da válvula aórtica (estenose) 
 
 
 
 
 
 
 
 
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➢ VASOS DO PESCOÇO: VEIAS JUGULARES 
Pulso venoso → pulsação observada na base do 
pescoço. 
Dependem das modificações de volume durante o 
ciclo cardíaco; 
Refletem diretamente a dinâmica do coração. 
Condições normais: Turgidas (em decúbito); 
Colabadas (semi sentado, sentado ou em pé); 
- Semiotécnica: 
Paciente em decúbito dorsal quase na horizontal 
(ângulo de 45º); procurar pulsações na parte mais 
inferior do pescoço; diferenciar pulso venoso do 
arterial; 
 
 
➢ PULSOS: 
Pulso, é definido como qualquer flutuação 
periódica no sistema, causada pelo coração. 
Quando o sangue é ejetado para o interior do 
sistema arterial, são geradas alterações no fluxo, 
na pressão e nas dimensões dos vasos. 
A percepção da amplitude do pulso depende, além 
da magnitude de pressão intravascular, das 
dimensões da artéria sob avaliação e da pressão 
exercida pelos dedos do examinador. 
 
Locais: 
• Carotídeo (facilmente palpável no terço 
médio do pescoço, anteriormente ao 
músculo esternocleidomastoideo). 
• Radial (palpado sobre o rádio, no terço 
distal do antebraço, próximo à mão). 
• Femoral (região inguinal). 
• Poplíteo e tibial 
Olhem sempre a simetria dos pulsos (se um lado 
está igual ao outro) intensidade e ritmo (para tal, 
auscultem o coração segurando o pulso radial). 
O que avaliar no pulso? 
• Frequência: Alterações da frequência 
cardíaca podem ser facilmente 
determinadas pela palpação do pulso em 
qualquer sítio; 
• Ritmo: deve-se avaliar se o é regular ou 
irregular. 
• Localização: carotídeo, temporal, braquial, 
radial, ulnar, abdominal, femoral, poplíteo, 
tibial posterior e pedioso. 
• Simetria: percepção da amplitude dos 
pulsos palpáveis em comparação com o 
mesmo pulso contralateral. 
• Formato: expressa a análise do seu 
contorno. 
• Amplitude: A normal, aumentada ou 
reduzida. A percepção pode ser facilitada, 
quando se examinam pulsos de localizado 
mais distal no sistema arterial 
Pulso venoso: 
Regime de pressão muito menor. 
Exclusivamente através da inspeção. 
O pulso venoso é visível, mas, na enorme maioria 
das vezes, não é palpável, o que facilita na sua 
distinção do pulso carotídeo, que pode ser visível 
normalmente.