Leishmaniose visceral

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Leishmaniose visceral - Calazar
Introdução 
· Constitui grupo das doenças tropicais negligenciadas (malária, dengue)
· É de notificação compulsória!
· Três formas clinicas da Leishmaniose: Visceral / Cutânea / Cutânea-mucosa causadas por +20 espécies de Leishmania 
· É endêmica em 83 paises
· Estima-se que 1 milhão de novos casos de Leishmaniose cutânea por ano 
· 30.000 novos casos de Calazar por ano (grande morbidade)
Forma cutânea da leishmaniose
· Ulceras cutâneas indolores de crescimento centrífugo
· Bordos elevados
· Fundo limpo granuloso 
· Locais mais frequentes no nariz, boca a garganta.
· Podem adquirir caráter destrutivo porque crescem
· Diagnóstico por Intradermorreação de Montenegro 
Forma cutâneo-mucosa da leishmaniose
· Acomete pele e mucosa
· Principalmente septo nasal e palato
Forma visceral da leishmaniose (calazar)
· Decorre da invasão da Leishmania em órgãos do sistema reticulo endotelial (MO. Baço e fígado)
· Pancitopenia, esplenomegalia e hepatomegalia
Epidemiologia da Leishmaniose Visceral
· No Brasil, concentra-se na região Nordeste 
· Vêm ocorrendo mudança intensa na epidemiologia: aumento no número de casos + expansão para áreas urbanas e periurbanas 
Ecologia 
· No ciclo urbano: o principal reservatório é o cachorro; ficam bastante adoecidos perda de peso e de pelos, linfonodomegalia, úlceras de pele, crescimento exacerbado das unhas; 
Obs: mesmo tratados e curados continuam transmitindo a doença (portador-são mesmo após o tratamento); por isso o mais importante em relação aos cães é a vacinação + uso de coleiras repelentes 
· Na Mata: a raposa, lobos, marsupiais
· Vetor: mosquito fêmea Lutzomya longipalpis (mosquito-palha) – consegue se adaptar bem às regiões próximas às casas humanas e fica originalmente em regiões de mata, por isso é comum ver casos de leishmaniose em regiões recém desmatadas.
Etiologia 
A Leishmania apresenta duas formas
· Promastigota – infectante do mosquito. 
· Amastigota – infecta os macrófagos e células humanas 
Fisiopatogenia
· A fêmea do mosquito palha faz o repasto, pica o canídeo / outro reservatório ou o humano, o parasita sob a forma promastigota adentra a derme e serão reconhecidos pelas células de langerhans. Inicia-se uma sequência de transformação do parasita, que se transforma em amastigota e infecta os macrófagos dos linfonodos, proliferando-se rapidamente e ocasionando apoptose dos macrófagos, liberando inúmeros amastigotas na corrente sanguínea e para o sistema reticulo endotelial VISCERALIZAÇÃO 
· Portanto, a leishmania invade primariamente linfonodos órgãos do sistema reticulo endotelial (medula, fígado e baço)
· O amastigota dispõe de mecanismos de tolerância à oxidação do macrófagos e de linfócitos T, resistindo à destruição por eles. 
· Também ativam resposta policlonal de linfócitos B (característica importante da leishmaniose visceral)
· A Leishmania é parasita intracelular, vai afetar a imunidade celular. 
· Os linfócitos B são células importantes da imunidade humoral e serão ativados produzindo alta quantidade de imunoglobulinas (hipergamaglobulinemia) sem que isso resulte em uma ativação da imunidade celular adequada – em decorrência da infecção pela Leishmania - .
· O maquinário hepático é limitado e portanto para compensar a hipergamaglobulinemia, ocorre hipoalbuminemia 
Obs: no mielograma amastigota; na mielocultura promastigota 
(amastigotas dentro do macrófago)
Diagnóstico Clínico Leishmaniose Visceral
· Período de incubação de 2 a 8 meses 
· Quanto mais precoce se iniciam os sintomas mais grave o quadro clinico 
· Tempo de vida com Leishmaniose visceral 2 anos 
· Causas de morte no Calazar: por infecção secundaria e hemorragias 
· Mesmo sendo tratado e curado, não consegue eliminar totalmente o parasita do organismo então o individuo, assim como o cachorro, fica como portador-são, de modo que pode ocorrer reativação por imunossupressão .
· Importância clinica-epidemiológica: áreas endêmicas para HIV e para Calazar, uma vez que desenvolvam imunossupressão pelo HIV podem reativar o Calazar mesmo pós tratamento.
· Amplo espectro clínico
· 85% oligo ou assintomático com cura espontânea 
· Discreta hepatoesplenomegalia febril
· 15% calazar clássico (é somente aqui que ocorre a diminuição da resposta imune celular com exacerbação da resposta imune humoral)
· Sintomas
· 
· Febre baixa diária recorrente, vespertina, 2 a 3 picos 
· Astenia 
· Mal estar 
· Inapetência
· Perda de peso perceptível 
· Prostração 
· Apatia 
· Diarreia 
· Tosse seca – a leishamnia causa pneumonite comumente 
· 
· Plaquetopenia 
· Esplenomegalia discreta no começo da doença com a evolução da doença ocorre sequestro de plaquetas agravando a plaquetopenia 
· Palidez progressiva (devido à anemia)
· Hepatomegalia 
· Distensão abdominal (nesse momento, percebe-se aumento de transaminases, FA, Gamaglobulina e diminuição albumina e como consequência, edema)
· Edema 
· Sangramentos gengivais e mucosas (tanto porque o fígado está com a síntese dos fatores de coagulação alterada quanto porque há plaquetopenia)
· Micropoliadenopatia generalizada 
 
· 
· Para fazer o diagnostico deve haver critério epidemiológico (endemia ou viagem para região endêmica; contato ou não com cachorros adoecidos) + febre, plaquetopenia, esplenomegalia
· CALAZAR CLÁSSICO: 
Pancitopenia
Hepatoesplenomegalia
Febre 
Diagnóstico Laboratorial 
Exames inespecíficos 
Na forma oligossintomática de LV, os exames laboratoriais não se alteram à exceção da velocidade de hemossedimentação, que está elevada e hiperglobulinemia
· TESTE DE HIV– regiões endêmicas para Calazar geralmente são endêmicas para HIV e há risco de a imunossupressão reativar calazar
· Hemograma 
· 
· Plaquetopenia inicialmente 
· Pancitopenia na evolução 
· 
· Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia x Hipoalbuminemia !!!!!!!!!!!
· Marcadores de injúria hepática: Transaminases elevadas 
· Marcadores de colestase: 
· GGT e FA elevadas
· Bb total e frações elevadas (casos graves e avançados pela disfunção hepática que impede a conjugação e depuração)
· Sumário de urina (EAS)
· Leucocitúria 
· Proteinúria 
· Função renal – a Leishmania pode causar insuficiência renal por ser tóxica 
· Radiografia de tórax – infiltrado pulmonar em caso de pneumonia bacteriana associada
· USG de abdome
· Hepatoesplenomegalia
· Linfonodomegalia intrabdominal
Exames específicos: isolar a leishmania
· Mielograma – Padrão ouro! positividade 70 a 85% corado pelo Giemsa 
· Pesquisa-se o parasita em MO
· Punção aspirativa esplênica – tem alta positividade (até 98%) mas muito invasivo e como é um paciente com distúrbio de coagulação acaba não sendo feito
· Mielocultura – demora 30 dias, possibilita identificar a espécie de Leishmania
· Sorologia 
· IFI – quem é de área endêmica pode ter anticorpo positivo e isso não significa infecção ativa. Positivo de acima de 1:80
· Títulos podem ficar positivos por longos períodos mesmo depois do tto, principalmente se é área endêmica
· Se o resultado vier positivo, na ausência de manifestações, não autoriza tto
· Teste rápido rK39 NÃO SERVE PRA LEISHMANIOSE CUTÂNEA 
· Biópsia hepática e aspiração de linfonodo + cultura em meio NNN
· Imunoenzimáticos – Anti-Rk39 (Menos disponível)
· Teste de sensibilidade tardia – Teste de Montenegro não é usado
· Não espera que seja positivo 
Diagnósticos diferenciais de Síndrome febril com pancitopenia e esplenomegalia 
Calazar é uma doença arrastada com semanas de evolução!
· Doenças linfoproliferativas – importantíssimo Dx que só consegue diferenciar com mielograma 
· LMC – paciente entre 50-60 anos de idade, já fez radioterapia para câncer previamente, bom estado geral, queixa-se apenas de desconforto gastrintestinal, chega em consulta de rotina e descobre leucocitose com DE; ausência de linfonodomegalias, presença de esplenomegalia; fase crônica paciente tem febre, PP, esplenomegalia, fadiga, palidez e leucocitose com desvio a esquerda; fase acelerada ocorre basofilia > 20% e aumento da esplenomega
· Histoplasmose disseminada – importantíssimo Dx quesó consegue diferenciar com mielograma porque o fungo invade medula gerando pancitopenia; gera hepatoesplenomegalia e febre; 
· Importância nos pacientes com HIV, imunossuprimidos porque desenvolvem esta infecção secundaria, mas também têm a possibilidade de estar reativando calazar 
· Tb disseminada 
· CMV – não tem componente sistêmico tão importante; não tem pancitopenia importante, não se espera anemia; 
· Esquistossomose hepatoesplenica – arrastada, mas componente de hipertensão portal importante; não tem acometimento medular importante sem pancitopenia 
· Malária – bastante aguda, em poucos dias o paciente apresenta queda do estado geral; febre alta característica (febre terçãs e quartãs); não tem visceromegalia exuberante do calazar 
· Doença de chagas aguda – evolui rapidamente com febre e componente sistêmico; não tem pancitopenia 
· Endocardite infecciosa – de câmara direita cursa com visceromegalias e quadro mais arrastado podendo se assemelhar ao calazar, mas terá sopro cardíaco, apresenta leucocitose
· Brucelose – bastante associada ao consumo de leite cru; vai causar quadro febril com hepatoesplenomegalia sendo que há leucocitose
· Febre tifoide – doença bifásica bacteriana e diferente do calazar apresenta leucocitose (no calazar, mesmo que haja infecção bacteriana secundária não há como a medula aumentar a produção de leucócitos porque ela está ocupada por leishmanias)
Complicações 
· 
· Infecções bacterianas
· Otite
· Piodermite
· ITU
· Pneumonia 
· Sepse 
· Hemorragias secundárias à plaquetopenia 
· Icterícia 
Tratamento 
Critérios de cura
· Desaparecimento da febre
· Redução das visceromegalias
Seguimento 
· 3,6,12 meses após o tratamento
· Provas sorológicas não são indicadas
· Usar as séries: melhora das citopenias / Tamanhos do fígado e baço
Obs: A indústria farmacêutica pegou a anfotericina B convencional e alterou sua composição para formas lipídicas que se tornassem menos nefrotóxica (acaba sendo tóxica a outros tecidos). A Anfotericina, independente de sua apresentação pode causar como efeitos febre calafrio e flebite por isso deve-se ter cuidados antes da infusão. Preparo
a) Fase de soro fisiológico 500ml (só não faz se o paciente for cardiopata com IC)
b) Antitérmico (dipirona ou paracetamol)
c) Antihistaminico (fenergan, polaramin, desloratadina)
d) Diluir anfotericina em Soro GLICOSADO 200ml
e) Duração da infusão
a. Anfotericina convencional 4 a 6 horas
b. Ambisone e abelcet 2 a 3 horas
1. Antimoniato de meglumina (glucatime)
· Uma das primeiras usadas no tto do calazar
· Desuso devido à toxicidade
· Indicação: diagnóstico precoce de Calazar + quadro leve, sem contraindicações 
· Quadro leve de Calazar = pancitopenia discreta , esplenomegalia discreta, bom estado geral 
· Contraindicações 
· Gestantes
· Lactantes (mulheres amamentando) 
· Menores de 1 ano
· > 65 anos 
· Distúrbios orgânicos: IR, IH, IC
· Pacientes com leishmaniose grave (leucócitos < 1000) 
· Dose
· A concentração do sal de antiamoniato de meglumina é de 1,5mg em 5ml de ampola ou 300mg em 1 ml. Mas para calculo da dose o que importa é a concentração do principio ativo, que é de 405mg em 5ml
· Usar no máximo 3 ampolas por dia. Se precisar de mais do que isso, vai estender o tempo de tratamento.
· Efeitos colaterais
· Alargamento de ST e arritmias cardíacas 
· Realizar ECG antes de iniciar a medicação repetir a cada 3 dias
· Realizar o calculo de QT corrigido 
· Pancreatite
· Monitorar com amilase
· Hepatotóxico 
· Aumento de transaminases acima de 5x normalidadesuspender
· Reação anafilática 
· Tosse (edema de glote)
· Ansiedade 
2. Anfotericina B convencional – nefrotoxicidade 
· Apresentação 50 mg 
· Dose 1mg/kg durante 20 dias e dose máxima de 50mg (so pode fazer no máximo 1 ampola). Se o paciente tiver mais de 50 kg precisa estender o tratamento. Paciente com 100kg ao invés de fazer 2 ampolas, vai dobrar o tempo de tratamento para 40 dias
· Dose bastante limitada
· Efeitos colaterais 
· Alargamento de ST e arritmias cardíacas 
· Realizar ECG antes de iniciar a medicação repetir a cada 3 dias
· Realizar o calculo de QT corrigido 
· Nefrotoxicidade 
· Monitorizar função renal
· Paciente pode evoluir com insuficiência renal hipocalêmica (lembrar de leptospirose, síndrome de fanconi e anfotericina B como causas) repor o potássio profilaticamente
· Manter bem hidratado para evitar a disfunção renal 
· Contraindicado em pacientes com IR ou comorbidades
3. Ambisome (anfotericina lipossomal) *
· Indicação: pacientes Calazar + HIV; 
· Apresentação 50mg na ampola
· Dose 3mg/kg por 7 dias 
4. Abelcet (complexo lipídico) * 
· Indicação: pacientes Calazar + HIV
· Dose 5mg/kg por 5 dias 
5. Amphotec (dispersão coloidal) – não está disponível aqui no Brasil
Outras medidas de tratamento
· Tem indicação formal de antibiótico de amplo espectro devido ao risco de infecção bacteriana secundária 
· Pacientes desnutridos maior facilidade de ulceras de pressão monitorar 
· Transfusão de plaquetas 
· < 10.000 plaquetas transfunde
· < 20.000 plaquetas se sangrar trasnfunde
· Não há indicação de repor albumina fazer sintomáticos e tratar a leishmaniose 
Prevenção e controle 
· Coleira antirepelente contra lutzomia nos cachorros
· Vacinação de cães contra leishmania anualmente
· Detetização de casas próximas às matas e florestas