Papanicolau: Rastreamento do Câncer do Colo do Útero

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PAPANICOLAU 
A citologia cérvico-vaginal, citologia oncótica ou colpocitologia é o método mais difundido 
mundialmente para rastreamento de células cancerosas e pré-cancerosas. 
 
Introduzida por Papanicolaou e Traut, representou grande avanço no controle do carcinoma da 
cérvice uterina. 
- Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a experiência de alguns países 
desenvolvidos mostra que sua incidência foi reduzida em torno de 80% 
 
EPITELIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO NÃO QUERATINIZADO 
▪ Encontrado nos lábios menores da vulva, na vagina e na parte externa do colo uterino (ectocérvice) 
 
(A) Células parabasais: são celulas pequenas, redondas ou ovais, citoplasma cianofílico (cora em azul), 
denso e núcleo grande. 
(B) Células intermediárias: Células epiteliais escamosas maduras, com núcleos vesiculares e 
citoplasma cinófilo acompanhadas de lactobacilos. 
- Em mulheres não prenhe: células naviculares 
(C) Células superficiais: Células apresentam núcleo picnótico, denso e citoplasma abundante. Nesta 
imagem, as células apresentam citoplasma eosinófilo e uma apresenta citoplasma basófilo. 
 
JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR 
• Epitélio do tipo endocervical encontra o epitélio escamoso estratificado não-queratinizado da 
ectocérvice. 
• Essa zona é particularmente importante no estudo dos eventos neoplásicos que ocorrem no 
colo “Zona de transição” - ZT 
• A posição da JEC pode variar de acordo com a idade, estímulos hormonais, uso de 
anticoncepcionais e gestação 
 
EPITÉLIO CILÍNDRICO ENDOCERVICAL: 
• Reveste o canal endocervical 
• Células colunares endocervicais 
• Células de reserva 
Endocervicais: mucípara; ciliadas 
**Presença de células endocervicais é considerada um indicador de qualidade do exame!! 
 
LAUDO 
Paciente: R.R.S Idade: 50 anos 
AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA AVALIAÇÃO DA AMOSTRA: Satisfatória 
EPITÉLIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA: escamoso, metaplásico 
REPRESENTATIVIDADE DA ZONA DE TRANSFORMAÇÃO: Sim 
ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS: Inflamação, Metaplasia escamosa. 
MICROBIOLOGIA: Lactobacillus sp. ; Fungos na forma de leveduras e pseudohifas. 
CONCLUSÃO: CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, NÃO PODENDO DESCARTAR LESÃO DE ALTO GRAU 
(ASC-H) 
 
 
CANCER 
É uma desordem geral na distribuição da cromatina 
- Hipercromasia 
- Cromatina com distribuição irregular 
- Padrão grosseiramente granular 
- Irregularidades na membrana nuclear 
- Pleomorfismo nuclear 
 
**As alterações que conduzem ao diagnóstico de malignidade, observadas ao microscópio ótico são 
principalmente nucleares 
- Aumento do tamanho do núcleo (relação N/C); 
- Alteração na membrana nuclear; 
- Alteração nucleolares; 
- Padrão da cromatina 
 
**O grau de alterações nucleares é progressivo, dependendo do estágio da lesão 
 
EXAME DE PAPANICOLAU 
O rastreamento do câncer do colo do útero baseia-se na história natural da doença e no 
reconhecimento de que ela evolui a partir de lesões precursoras (lesões intraepiteliais escamosas de 
alto grau e adenocarcinoma in situ). 
O exame mais comum para identificar a presença do HPV é o exame de Papanicolau, que conforme 
recomendações do Ministério da Saúde, deve ter seu início aos 25 anos. 
Após dois exames anuais consecutivos com resultados negativos, a periodicidade muda para três anos, 
até os 64 anos completos. 
Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer da OMS classifica como carcinogênico em humanos 
os HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 661 
A vacina bivalente pega HPV 16 e 18, porque são os principais 
 
Esfregaço tríplice: consegue ter informação sobre: 
 • situação hormonal • microbiológico • oncótico 
 
Vai verificar a morfologia celular --> reflete a atividade biológica da célula 
- Núcleo: cromatina --> DNA+proteinas associadas (se cora com roxo pela hematoxilina) 
- Citoplasma 
 
O grau de coloração reflete a quantidade de DNA e proteínas associadas 
o Heterocromatina: cromatina biologicamente inativa; estrutura condensadas; fortemente 
hematoxilinofpilica 
o Eucromatina: biologicamente ativa; fracamente hematoxilinofílica - região pálida do núcleo; 
Localizada na região mais central 
 
1943: propôs um sistema de classes para descrever os achados dos esfregaços. Classificava o esfregaço 
de acordo com a probabilidade de ser ou não câncer. 
**Hoje em dia, fez uma padronização da classificação. 
 
→ Classe I: ausência de células atípicas ou anômalas 
→ Classe II: Atipias citológicas, porém, sem evidencias de malignidade 
→ Classe III: Citologia sugestiva de malignidade, porém, não conclusiva 
→ Classe IV: Citologia fortemente suspeita de malignidade 
→ Classe V: Citologia positiva para malignidade. 
**Porem, é uma classificação muito vaga 
 
Displasia: Papanicolau (1949) - Atipias celulares intraepiteliais 
- Prognóstico incerto, não se recomendava seu tratamento 
 
1953: Reagan et al. - recomendava o uso das displasias para lesoes menos graves do que Carcinoma 
in situ 
 
1961: Viena – Congresso Mundial da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO): 
- Displasia 
- Carcinoma in situ 
- Carcinoma invasor 
 
Em 1970, a OMS dividiu as displasias em três grupos: 
- Grau I: Displasia leve; 
- Grau II: Displasia moderada; 
- Grau III: Displasia Acentuada; 
- Grau IV: Carcinoma “in situ”. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE RICHART 
➢ Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) 
1967: Richard propôs que todas as lesões neoplásicas intraepiteliais, independente do seu grau de 
diferenciação, poderiam evoluir para câncer invasivo 
- Richart subdividiu tais lesões em 3 grupos (níveis), baseado nos distúrbios arquiteturais, nas 
anomalias nucleares e na indiferenciação. 
- NIC I, II e III 
 
Médicos: Necessitam de informações relevantes vindas do laboratório. 
Laboratório: tem como responsabilidade reportar os resultados de leitura das lâminas usando 
terminologia clara que traduz a interpretação diagnostica dos achados morfológicos 
 
SISTEMA BETHESDA 
Em 1988, uma oficina de trabalho promovida pelo instituto Nacional de Câncer, em Bethesda 
Desenvolver uma terminologia descritiva uniforme para citologia cervico-vaginal: permitir uma 
comunicação efetiva entre laboratório e clínicos. 
*Revisado e modificado em 1991 e 2001. 
 
**Papanicolau vai ser classificado pelo sistema Bethesda!!! 
 
 
 
➢ REALIZAÇÃO DO EXAME DE PAPANICOLAU 
Etapas: 
• Coleta da amostra citológica; 
• Identificação do material; 
• Fixação do material biológico; 
• Encaminhamento ao laboratório de citologia para processamento técnico, 
• Avaliação microscópica 
• Conclusão diagnóstica e emissão de laudo citológico. 
 
Recomendações à paciente: 
• Não ter relações sexuais por ao menos 24h antes da coleta; 
• Não utilizar medicamento (tópico) por ao menos 48h antes da coleta; 
• Não realizar lavagens vaginais ou pélvicas; 
• Não comparecer ao exame no período menstrual. 
 
Figura 14: Material necessário para realização de coleta cérvico-vaginal. (A) Lâmina. (B) Escova 
endocervical. (C) Espátula de Ayre. (D) Recipiente para transporte. (E) Fixador. (F) Espéculo. 
 
São coletados materiais: parede lateral da vagina, endocérvice e ectocervice; 
 
Fixação: 
• O objetivo da fixação é preservar o estado morfológico das células. 
• A fixação deve ser imediata para evitar a dessecação que deforma as células, altera suas 
afinidades tintoriais, além de facilitar a permeabilidade dos corantes nas células e preservar 
contra o ressecamento. 
• Álcool etílico 70 a 95%: imersão OU Solução alcoólica de polietilenoglicol 2%: spray 
 
Coloração de Papanicolaou: 
+ Policrômica, permite a diferenciação das células eosinofílicas e cianofílicas; 
+ Definição de detalhes estruturais do núcleo e transparência celular obtida através da passagem dos 
esfregaços em álcoois de diferentes concentrações 
 
Citologia em meio líquido 
Metodologia: incontestável superioridade na obtenção de amostras satisfatórias para a análise. 
- Concentra as células em áreasmenores da lâmina, dispondo as células de maneira 
homogênea, reprodutível e individualizada 
IMPORTÂNCIA: Alternativa para o ganho de sensibilidade do exame de Papanicolaou. 
PRINCÍPIO: Transferência de todo material celular coletado para um meio líquido, com propriedade 
de preservar as estruturas morfológicas e moleculares 
 
Duas das metodologias mais utilizadas estão disponíveis no Brasil: 
• ThinPrep® (Cytyc Corporation, Boxborough, MA) 
• SurePath® (TriPath Imaging Inc., Burlington, NC) 
As amostras celulares das regiões endocervical, JEC e ectocérvice são coletadas e depositadas no 
frasco contendo líquido conservante. 
 
✓ CITOLOGIA HORMONAL 
FUNDAMENTO: 
• O epitélio vaginal sofre uma série de modificações cíclicas independentes fundamentalmente da 
secreção dos hormônios ovarianos estrógeno e progesterona. 
• A avaliação da condição endocrinológica da paciente por meio do estudo de células vaginais é uma 
das primeiras aplicações diagnósticas da citologia clínica. 
Estrógeno: ocasiona Proliferação, maturação e estratificação DO EPITÉLIO. 
- Assim, há uma relação entre o estado trófico e o nível desse hormônio. 
Progesterona: A progesterona, por sua vez, promove a proliferação do epitélio vaginal e a inibição do 
processo de maturação celular. 
- Assim, quando os níveis de progesterona são superiores aos do estrógeno, ocorre predomínio 
citológico de células escamosas do tipo intermediário. 
 
Padrão citológico de descamação de células vaginais em um ciclo menstrual ovulatório de 28 dias. Dias 
1 a 5 = menstruação; dias 6 a 11 = fase estrogênica inicial; dias 12 e 13 = fase estrogênica avançada; 
dias 14 e 15 = ovulação; 16 a 28 = fase progestacional (lútea). 
 
PROGESTERONA 
Efeitos fisiológicos: age para manter o embrião no útero. 
- Promove ações secretórias no endométrio 
- Diminuí frequência e intensidade de contrações uterinas 
- Desenvolve os lóbulos e alvéolos das mamas 
 
TROFISMO DO EPITÉLIO 
■ Hipertrófico: a cels superficiais está em mais quantidade (+50%) 
- Este padrão é visualizado quando o estrógeno está predominando, induzindo a maturação 
celular e, por isso, também é denominado padrão estrogênico. 
■ Normotrófico: mesma quantidade de Células superficiais e intermediárias: Ocorre quando a mulher 
apresenta maior taxa de secreção de progesterona ou equilíbrio entre os hormônios ováricos. 
■ Hipotrófico: Predomínios de células intermediárias, porém com presença de células parabasais; 
- Esse padrão normalmente é observado quando a menina começa a secretar os hormônios 
ováricos ou em mulheres que já́ não secretam grandes quantidades deles, como na pré-
menopausa 
■ Atrófico: menopausa. Predomínio de células escamosas do tipo parabasal em relação às 
intermediárias. Ausência de estrógeno e hormônios relacionados, levando a acentuada redução no 
nível de maturação do epitélio. Assim, as células escamosas superficiais tendem a desaparecer 
 
✓ ESFREGAÇO MICROBIOLÓGICO 
Trato genital feminino: vulva, vagina, útero (cérvice e corpo), tubas uterinas e ovários 
- direta comunicação com o ambiente externo 
- Propensão a reações inflamatórias infecciosas e não-infecciosas 
 
ECOSSISTEMA VAGINAL: Lactobacilos 
+ Produção de ácido lático para manter o pH vaginal baixo 
+ Fator de proteção contra a colonização de bactérias/ fungos patogênicos 
Produção de peróxido de hidrogênio: Inibe a proliferação de microrganismos 
Lactobacilos: são bacilos Gram +, bastonetes curtos, de dimensão variável, coloração azulada. 
 
ORGANISMOS COMUNS NA MICROBIOTA VAGINAL: 
- Lactobacilos 
- Bacilos difteróides 
- Staphylococcus spp 
- Streptococcus spp 
- **Gardnerella vaginalis: esfregaço “sujo” -> quando tem excesso 
**Excesso de bactérias da microbiota: patológico 
 
Os fatores que influenciam a microbiota vaginal são: 
- Fisiológicos: parto, gestação, menstruação, menopausa 
- Enfermidades e drogas: desordens hepáticas, desequilíbrio hormonal, erosões e infecções, 
contraceptivos orais, antibióticos 
- Fatores locais: DIU, traumatismo, aborto, exposição sexual, cirurgia. 
 
✓ CLASSIFICAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO 
Quadro 4: Processo proliferativos benignos cérvico-vaginais 
• Processos de proteção 
+ Hiperdiferenciação: 
- Acantose 
- Hiperqueratose 
- Paraqueratose 
+ Metaplasia escamosa: 
- Hiperplasia de células de reserva 
- Metaplasia escamosa imatura 
- Metaplasia escamosa matura 
 
• Processo de reparação 
- Proliferação de células de reserva endocervicais ou basais escamosas 
+ Reparo 
 
• Processos destrutivos 
- Inflamação 
 
+ Vaginite (colpite): Processo inflamatório da vagina 
• Inespecífica: a inflamação pode ser causada por várias bactérias (desequilíbrio da microbiota 
vaginal) ou por processos químicos ou físicos. 
• Quando ocorre em mulheres pós-menopausadas denomina-se vaginite (colpite) senil ou 
atrófica. 
- Colpite atrófica – LAUDO “Exame citopatológico normal – Resultado indicando atrofia com 
inflamação” 
- Colpite senil. Frequentes células escamosas parabasais inflamatórias apresentando 
cariomegalia, pseudoeosinofilia, cariopicnose e autólise 
 
+ Vaginose bacteriana 
• Diminuição de Lactobacilos 
• Aumento na concentração de outros microrganismos como Gardnerella vaginalis, espécies de 
Mobiluncus, micoplasma e uma variedade de outros microrganismos, principalmente bacilos 
gram-negativos. 
• É a causa mais comum de corrimento genital em mulheres nos países em desenvolvimento 
Características: 
- Presença de corrimento vaginal homogêneo, fluido, amarelado ou acinzentado; 
- pH vaginal maior ou igual a 4,8; 
- Bacterioscopia e citologia revelando ausência ou escassez de bacilos de Döderlein e de 
leucócitos. Observação de clue cells. 
- Obs: Muitas mulheres podem ser assintomáticas 
 
Objetivo 6: Agentes de DST e outros agentes infecciosos: 
O Sistema Bethesda identifica cinco categorias de organismos em citologia cervical: 
1) Trichomonas vaginalis; 
2) organismos fúngicos, morfologicamente compatíveis com Candida spp.; 
3) mudança na flora sugestiva de vaginose bacteriana; 
4) bactérias morfologicamente consistentes com o Actinomyces spp. e 
5) alterações celulares compatíveis com o herpes-vírus simples (HSV). A infecção pelo HPV é tratada à 
parte por conta de seu envolvimento na carcinogênese cervical 
 
CLASSIFICAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO 
a. ASC 
A quantidade de células alteradas no esfregaço, a intensidade das alterações, os fatores 
obscurecedores e a qualidade de fixação do material determinam, na maioria das vezes, a utilização 
da denominação ASC. Portanto, ela não representa uma única entidade biológica, mas sim uma 
resposta exuberante a uma inflamação ou a uma amostra não representativa da lesão, constituindo 
um diagnóstico de exclusão. Esse achado citológico é de difícil reprodutibilidade entre os citologistas, 
devendo ocorrer em até 5% dos esfregaços cérvicovaginais de rotina. 
As ASC foram divididas em ASC-US e ASC-H. 
Célula intermediária com aumento discreto do núcleo, alguma 
granulosidade da cromatina, halo perinuclear. 
Célula intermediária binucleada, aumento nuclear, citoplasma 
queratinizado e evidências de inflamação. 
 
➢ ASC-US 
As células apresentam-se com aumento nuclear de 2,5 a 3 vezes em relação ao tamanho do núcleo da 
célula intermediária normal, incluindo-se variação na forma nuclear, além de aumento discreto na 
relação núcleo/citoplasma. 
• Pode-se observar binucleação, com hipercromatismo discreto com irregularidade, ainda que 
discreta, na distribuição da cromatina ou mesmo do formato da membrana nuclear. Essa 
membrana nuclear atípica pode ser observada em células com núcleos alterados associados 
a citoplasma orangeofílico. 
• ASC-US representa 90 a 95% do total de diagnósticos de ASC e 4 a 6% do total de esfregaços 
Célula intermediária com leve irregularidade do contorno nuclear e 
núcleo 2,5 vezes maior que o núcleo das células intermediárias vizinhas 
Grupo de células intermediárias cobertas por bactérias e uma célula 
com aumentonuclear, cromatina granular e claras evidências de inflamação. 
 
➢ ASC-H 
• Refere-se a células escamosas atípicas, cujo achado não permite a exclusão de lesão de alto 
grau (HSIL). Essas células são escamosas imaturas, com atípia nuclear leve ou moderada, 
incluindo as características de metaplasia atípica, reparo celular atípico e epitélio atrófico com 
atípias. Apresentam-se mais comumente espalhadas na lâmina, com células isoladas ou com 
pequenos grupos que contém menos de 10 células. 
• A ASC-H representa de 5 a 10% do total de diagnósticos de ASC. Embora esse diagnóstico seja 
menos comum que a ASC-US, o risco de lesão de alto grau é elevado (24 a 94%). 
• Uma vez identificada a categoria ASC-H, a paciente poderá́ ser acompanhada mais 
rigorosamente, incluindo a conduta de colposcopia ou biopsias. 
Discute-se que a detecção de testes biomoleculares aumentaria a sensibilidade de detecção de NIC 
em mulheres diagnosticadas com ASC em exames citológicos repetidos. Dessa forma, um teste 
negativo de HPV em mulheres com ASC poderia limitar o número de colposcopias e reduzir biopsias 
desnecessárias. 
Poucas células imaturas com aumento nuclear, alteração na relação 
núcleo/citoplasma em fundo hemorrágico 
Célula imatura multinucleada com intenso hipercromatismo 
nuclear 
 
Mulheres até 20 anos 
+ Existem evidências de maior probabilidade de regressão das lesões pré-invasivas nessa faixa etária 
- conduta mais conservadora 
 
Gestantes 
+ Tratamento da lesão pré-invasiva durante a gestação pode ser adiado com segurança até o 
puerpério (PATTON et al, 2008) + 
 Possibilidade de aguardar esse período para uma abordagem invasiva. 
+ Recomendações: a conduta para a gestante com ASC-H deve ser o encaminhamento para a 
colposcopia e para a realização da biópsia, apenas se houver suspeita de lesão invasora 
 
➢ L-SIL 
ATÉ 20 anos: deverão repetir o exame citopatológico a cada 12 meses 
A classificação de TBS combina alterações condilomatosas (HPV) planas e NIC de baixo grau (NIC 1) 
em LSIL 
 
➢ H-SIL 
a. HSIL – NIC II OU NIC III 
HSIL compreende NIC mais avançada, como NIC 2 e 3. 
	PAPANICOLAU