ROTEIRO ANAMNESE E EXAME FÍSICO - ALICE BARROS

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Roteiro para Anamnese – Alice Barros - TXXVIII – Semiologia Médica 
 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome:________________________________________________________________ 
Idade:______ Sexo/Gênero:__________ Cor/Etnia:__________ Religião:__________ 
Estado Civil (a quanto tempo?):__________________ Escolaridade:______________ 
Profissão/Ocupação:____________________Local de trabalho:__________________ 
Natural de:__________________ Procedência (férias/viajem):___________________ 
Endereço:_____________________________________________________________ 
Nome da mãe: _________________________________________________________ 
Nome do responsável: ___________________________________________________ 
 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD) 
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HISTÓRIA ATUAL DA DOENÇA (HDA) 
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Descrever a QP: 
1. Início e duração 
2. Intensidade. 
 Localização 
 Irradiação 
 Caráter 
 Intensidade (1-10) 
 Duração 
 Evolução 
 Relação com 
funções orgânicas 
 Fatores 
agravantes 
 Fatores 
atenuantes 
 Manifestações 
concomitantes 
3. Modo de evolução da 
doença/Encaminhament
os/Realizou exames? 
/Em uso de 
medicamentos? / 
Alergias? /Perda de 
peso? / Doenças pré 
existêntes[...] 
4. Como se sente hoje? 
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INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) 
Sintomas Gerais: 
□Perda de peso:__________ □Astenia □Anorexia □Febre_______ □Sudorese 
noturna □Calafrios □Atitude geral normal □Apático □Cambaleante □Decúbito 
□Imóvel □Palidez_______ □Icterícia__________ 
_____________________________________________________________________ 
Pele e fâneros: 
□Prurido □Petéquias □Equimoses □Exantema □Eritema_____________________ 
□Lesões cutâneas □Alopécia □Alterações da pigmentação □Anormalidade nos 
pelos □Alterações nas unhas □Queda de cabelo □Alteração da sensibilidade 
_____________________________________________________________________ 
Crânio, face e pescoço: 
□Cefaléia □Tonteira □Vertigem □Exantema □Eritema □Nódulos □Traumatismo 
□Torcicolo □Dor_____________________ □Dificuldade no movimento do pescoço 
_____________________________________________________________________ 
Olhos:_______________________________________________________________ 
□Cefaleia relacionada □Dor ocular □Sensação de corpo estranho □Prurido 
□Fotofobia □Acuidade visual □Amaurose □Diplopia □Lacrimejamento 
□Vermelhidão □Estrabismo □Ressecamento □Xantopsia-amarelo □Lantopsia-
violeta □Doropsia-verde □Óculos de grau-correção________________ □Manchas 
no campo visual □Secreções 
Ouvidos:_____________________________________________________________ 
□Dor de ouvido □Transtornos auditivos □Surdez □Zumbidos □Otalgia □Otorreia 
□Uso de aparelhos auditivos 
Nariz, cavidade paranasal, faringe e laringe: 
□Obstrução nasal □Prurido □Rinorréia-aspecto e odor □Espirros □Alterações 
olfatórias □Alterações de fala _________________ □Rouquidão □Afonia □Disfonia 
_____________________________________________________________________ 
Cavidade bucal e anexos:_______________________________________________ 
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□Dor de garganta – odinofagia, disfagia □Alterações na cavidade oral □Halitose 
□Aftas □Sangramentos □Visita ao odontólogo 
_____________________________________________________________________ 
Tireoide e paratireoide:_________________________________________________ 
□Alterações na tireóide e paratireoide □Bócio □Nódulo □Hipo/hipertireoidismo 
Vasos/ linfonodos e sistema hemolinfopoiético: 
□Adenomegalias □Linfonodomegalias □Pulsações ou turgência jugular 
□Esplenomegalias □Hepatomegalia □Astenia □Palidez □Hematomas 
□Hemorragia digestiva □Hematúria 
_____________________________________________________________________ 
Mamas:______________________________________________________________ 
□Dor □Alteração da sensibilidade________________ □Nódulos________________ 
□Secreções □Simetria □Última ultrassom:___________ □Mamografia___________ 
_____________________________________________________________________ 
Sistema respiratório: 
□Dor torácica □Dispnéia □Tosse- seca ou com expectoração 
□Expectoração(características físicas, quantidade, horário) □Vômica □Hemoptise 
□Chieira ou sibilância □Tiragem □Exposição a alérgenos______________________ 
_____________________________________________________________________ 
Sistema cardiovascular:________________________________________________ 
□Dor precordial □Dispnéia ao esforço □Palpitações □Tonturas □Síncope 
□Edemas □Claudicação (comprometimento da capacidade de caminhar) 
□Fenômeno de Raynaud □Varizes dos MMI 
_____________________________________________________________________ 
Sistema digestório:____________________________________________________ 
□Dor abdominal □Perda de apetite □Anorexia □Bulimia □Regurgitação 
□Pirose/azia (ritmo, relação com alimentação ou jejum e posição) □Dor ao deglutir 
□Náuseas □Vômitos (quantidade, frequência, conteúdo, cor, cheiro, relação com 
alimentação) □Hematêmese □Melena □Constipação □Diarreia (frequência, aguda 
ou crônica, presença de sangue, pus, parasito) □Flatulência □Distensão abdominal 
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□Prurido anal □Hemorroida □Uso de laxantes e antiácidos 
_____________________________________________________________________ 
Sistema urinário:______________________________________________________ 
□Algúria (dor ao urinar total-inicial-final) □Alterações miccionais □Urgência miccional 
□Incontinência □Alterações no jato urinário (força, calibre, gotejamento, retenção) 
□Alterações no aspecto da urina □Cor □Cólica nefrética e dor lombar □Prurido 
vulvar 
_____________________________________________________________________ 
Sistemagenital masculino:______________________________________________ 
□Dor □Lesões penianas □Disfunção erétil □Libido □Ejaculação precoce 
□Impotência sexual □Nódulos nos testículos □ Corrimentos □Preservativos 
_____________________________________________________________________ 
Sistema genital feminino:_______________________________________________ 
□Dor □Ciclo menstrual – menarca e duração do ciclo _________________________ 
□Volume de fluxo menstrual____________ □Disturbios menstruais □Corrimento 
□Menopausa e climatério □Partos e abortos 
_____________________________________________________________________ 
Sistema endócrino:____________________________________________________ 
□Alterações no desenvolvimento físico □Nanismo □Gigantismo □Acromegalia 
□Puberdade precoce__________ □Puberdade atrasada___________ □Galactorréia 
□Poliúria □Bócio na tireoide □Rouquidão 
Sistema osteoarticular e muscular:_______________________________________ 
□Alterações articulares (dor, calor, rubor, restrição de movimentos, distribuição, 
assimetria, deformidades...) □Lombalgia □Dor e restrição de movimentos □Escoliose 
□Lordose □Cifose □Dor nas pernas □Sintomas musculares □Mialgia □Contraturas 
□Tremores □Fasciculações □Câimbras □Fraqueza □Atrofia □Traumatismos 
_____________________________________________________________________ 
Sistema nervoso:______________________________________________________ 
□Dor □Cefaleia (pródromo, localização, intensidade, duração, frequência, resposta a 
analgésicos) □Equilibrio e marcha □Tontura □Vertigem □Desequilibrio 
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□Coordenação motora □Alterações sensitivas (tátil, térmica, vibratória, posicional, 
paresteria, anestesia) □Convulsões (tipo, frequência, prodromos, perda de 
consiencia, relaxamento de esficteres, duração, estado pós critico) □Movimentos 
involuntários □Alterações da consciência □Coma □Insônia (tipos) □Sonolência 
□Traumatismo 
_____________________________________________________________________ 
Aparelho psíquico e condições emocionais: _______________________________ 
□Alucinações □Angustias________________ □Ansiedade □Distúrbios do sono 
□Atos compulsivos □Agorafobia □Consciência e atenção______________________ 
□Humor______________ □Toques_______________ □Memória_______________ 
_____________________________________________________________________ 
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS 
□Pré-natal □Condições de parto ______________________ □Número de irmãos 
________ □Aproveitamento escolar _______________________________________ 
□Desenvolvimento físico _____________ □Engatinhar ______ □Andar __________ 
□Falar ______ □Menarca ______ □Menopausa ________□Orientação sexual 
____________ □Sexarca __________ □Desenvolvimento sexual _______________ 
______________________□Vida sexual____________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
ANTECEDÊNTES PESSOAIS PATOLÓGICOS 
□Doenças da infância___________________________________________________ 
□Traumatismo e acidentes_____________________ □Doenças graves ou crônicas 
___________________________ □Cirurgias e/ou internações___________________ 
_______________ □Transfusões sanguíneas_______________ □História obstétrica: 
Gesta_______ Para_______ Aborto________ Prematuro_______ Cesariana________ 
□Vacina_________________ □Medicamentos_______________________________ 
□Viagens recentes _____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
HISTÓRIA FAMILIAR / ANTECEDENTES FAMILIARES 
Avós (vivos ou não, idade que morreram, do que morreram) _____________________ 
_____________________________________________________________________
Conjugue _____________________________________________________________ 
Filhos ________________________________________________________________ 
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Mãe _________________________________________________________________ 
Pai __________________________________________________________________ 
Tios _________________________________________________________________ 
Primos _______________________________________________________________ 
HÁBITOS DE VIDA 
□ Alimentação______________ □Prática de exercícios físicos__________________ 
□Tabagismo____________ □Elitismo__________ □Uso de drogas ilícitas □Uso de 
anabolizantes__________________________________________________________ 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
□Condições da habitação_________________________________ □História 
ocupacional (trabalho, condições de trabalho)_________________________________ 
______________________□Relacionamento amoroso ____________□Coleta de lixo 
□Àgua potável □Animais de estimação_____________________________________ 
□Vacinação______________________□Contato com pessoas e/ou animais doentes 
______________________________________□Vida familiar e social ____________ 
_________________________________ □Situação econômica _________________ 
□Lazer ______________________________________________________________ 
 
SINAIS VITAIS 
Pressão arterial: _____mmHg 
Pulso: _____bat/min 
Frequência cardíaca: _____ bat/min 
Temperatura: _____ºC SPO2:_____% 
 
Freq Respiratória:_____mov/min 
Peso: _____Kg Altura: _____cm 
IMC: ______ 
Circunferência abdominal: ______cm 
(Homens até 102 e mulheres até 88c)
EXAME FÍSICO GERAL 
Estado geral: _______ Edema: ____________________________________________ 
Fáceis: ____________ Nível de consciência(orientação-memória): ________________ 
Fala e linguagem: _______________________ Atitude: ________________________ 
Marcha: ______________ Biotipo: _____________ Hidratação: __________________ 
Pele e fâneros: _____________________________ Mucosas: ___________________ 
Linfonodos:____________________________________________________________ 
Escala de Glasgow: ___________________ Ocular _____ Verbal _____ Motor _____ 
_____________________________________________________________________ 
CABEÇA E PESCOÇO 
Crânio: _______________________________________________________________ 
Ouvidos: _____________________________________________________________ 
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Olhos:________________________________________________________________ 
Nariz: ________________________________________________________________ 
Boca: ________________________________________________________________ 
Tireoide:______________________________________________________________ 
PARES CRANIANOS 
I olfatório – Olfato 
_______________________________ 
II óptico – Visão, reflexo fotomotor 
_______________________________ 
III, IV, VI oculomotor, troclear, 
abducente – Motricidade ocular 
_______________________________ 
V trigêmeo – Sensibilidade da face, 
mastigação 
_______________________________ 
VII facial – Mimica facial 
_______________________________ 
VIII vestíbulo coclear – Audição, 
equilíbrio 
_______________________________ 
IX, X glossofaríngeo, vago – 
Motricidade da úvula, palato 
_______________________________ 
XI acessório – Motricidade de ombros, 
pescoço 
_______________________________ 
XII hipoglosso – Motricidade da língua 
_______________________________
APARELHO RESPIRATÓRIO 
Inspeção: ____________________________________________________________________ 
Palpação (expansibilidade, crepitações, frêmito): _____________________________________ 
Percussão: ___________________________________________________________________ 
Ausculta: ____________________________________________________________________ 
APARELHO CARDIOVASCULAR 
Ictus cordis:___________________________________________________________________ 
Ausculta: _____________________________________________________________________ 
ABDOME 
Inspeção: ____________________________________________________________________Ausculta:_____________________________________________________________________ 
Percussão (traube, hepatimetria): ____________________________________________ Sinais 
(McBurney, Mrphy, Giordano...):___________________________________________________ 
OSTEOARTICULAR / NEUROLÓGICO / OUTROS 
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OBS: 
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ANAMNESE 
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