Resumo - Pneumonite e pneumonia por aspiração

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Jenneph Félix - @med_por_opção
Medicina UFPE CAA
➤ Processo infeccioso
resultante da entrada anormal
de fluido, partículas ou
secreção endógenas nas vias
aéreas inferiores.
➤ Geralmente decorre de
alterações nos mecanismos
de defesa (fechamento da
glote, deglutição, reflexo da
tosse, clearance mucociliar,
refluxo gastroesofágico, sonda nasogástrica,
endoscopia/broncoscopia, extubação recente) e/ou
de aspiração de grande quantidade de bactérias
(rebaixamento do nível da consciência).
➤A aspiração também pode gerar
pneumonite química aspirativa, pneumonia por
aspiração e o abscesso pulmonar.
➤ Pneumonite química ou Síndrome de
Mendelson: lesão química decorrente da acidez
gástrica, causando lesão do epitélio da mucosa
traqueal brônquica e parênquima pulmonar. Pode-se
apresentar com infiltrados pulmonares
assintomáticos, síndrome do desconforto respiratório
agudo. Caracteriza-se por melhora clínica e
radiológica em 1 a 2 dias. É inicialmente estéril, mas
pode evoluir com infecção bacteriana.
➤Pneumonia lipoídica: aspiração de conteúdo
gorduroso.
➤Complicações: obstrução das vias aéreas,
abscessos pulmonares que podem evoluir com lesão
necrótica do parênquima pulmonar.
➤Possui incidência difícil de determinar por
falta de marcadores de diagnóstico para aspiração.
➤Microorganismos mais comuns
encontrados são o que se identificam na orofaringe:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus e anaeróbicos (causa rara de
pneumonia por broncoaspiração).
➤Já em idosos institucionalizados, devido a
má higiene bucal: Bacilos gram-negativos, S. aureus e
Pseudomonas aeruginosa. Mesmo em pacientes sem
dentes também encontram organismos patogênicos
(ficam no revestimento da língua).
➤O envelhecimento proporciona mudanças
fisiológicas que deixa o idoso mais suscetível à
infecção bacteriana, como a redução da função dos
neutrófilos e expressão do neutrófilo CD16 e da
fagocitose. Porém, o envelhecimento não é fator de
risco para pneumonia.
➤ O fator extrínseco para Pneumonias na
comunidade em idosos é a infecção pelo vírus da
gripe (influenza)
Patogenia
➤ A aspiração de grande quantidade de
secreções colonizadas e conteúdo de trato
gastrointestinal alto são a condição fundamental para
a ocorrência de pneumonia aspirativa.
➤ A maioria dos adultos aspira durante o
sono, porém, o fechamento da glote, a atividade
mucociliar, o reflexo da tosse e a adequada função
imune protegem as vias respiratórias.
➤ A frequência de aspirações pode aumentar
nos idosos devido a dificuldade de deglutição por
doença esofágica ou neurológica (AVE, doença de
Alzheimer, doença de Parkinson), reflexo da tosse
comprometido, presença de tubos para alimentação e
alterações no nível de consciência por doenças
neurológica ou por efeito do álcool ou de
medicamentos. Outros fatores de risco são:
sarcopenia, fragilidade, desnutrição, declínio do
transporte mucociliar, má higiene oral e colonização
da orofaringe, tabagismo e vômitos.
➤ Descuido da equipe com procedimentos
simples de assepsia de cânulas e aparelhos de
nebulização, bem como lavar as mãos, aumenta o
risco de infecções.
➤Das intervenções, os fatores mais
predisponentes foram a intubação traqueal, a
ventilação mecânica e o uso de sondas nasoenterais
para alimentação. Nos pacientes intubados, os
microrganismos atingem as vias respiratórias
inferiores por inalação, por meio de tubos, de
aerossóis contaminados.
➤ A ventilação mecânica é o
fator de risco mais importante
para pneumonias hospitalares e
este risco está aumentado nos
primeiros 5 dias de intubação,
sendo a idade um fator de risco
para a mortalidade nesta
população.
➤A aspiração de conteúdo geralmente
gástrico gera uma pneumonite (inflamação aguda do
parênquima pulmonar) e aproximadamente 25% dos
pacientes desenvolvem infecção bacteriana
secundária 2-7 dias após o evento.
➤O consenso geral é que a aspiração de
conteúdo gástrico com pH <2,5 e volume de 0,3 a 0,4
mL/kg (20 a 30 mL em adultos) é necessária para
desenvolver a pneumonite química.
➤ Em pacientes internados em UTI o uso de
antiácidos e bloqueadores H2 aumenta o risco de
colonização bacteriana e pneumonia por aspiração.
➤ A respeito da etiologia: é obtido em menos
da metade dos casos e idosos muitas vezes são
incapazes de produzir muco suficiente para um
exame bacteriológico.
➤ Deve-se levar em conta os germes mais
frequentes encontrados em cada hospital.
➤Maioria dos agentes identificados são:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella sp., Escherichia coli, Enterobacter sp.,
Proteus sp., Serratia marcescens, os estafilococos
resistentes à meticilina (MRSA).
Quadro clínico
➤ Tríade da presença de infecção: febre,
calafrio e leucocitose, sinais e/ou sintomas
localizados no sistema respiratório (tosse, aumento
de secreção, dispneia, dor torácica e achados
anormais no exame físico dos pulmões) e alterações
radiológicas .
Obs.: a tríade pode não estar presente no
paciente idoso e podem surgir outros sintomas
inespecíficos, como confusão mental (delirium),
distúrbios do humor, incontinência, inapetência,
perda de peso, declínio da capacidade funcional e
piora de alguma crônica prévia, síncope e quedas.
➤ Nos hospitais, principalmente nos
pacientes com suporte ventilatório,o diagnóstico é
baseado na presença de febre, leucocitose, secreção
traqueal purulenta e de novos infiltrados na
radiografia do tórax, bem como no aumento dos
infiltrados antigos e na presença de culturas positivas.
No caso dos idoso esses critérios quase sempre não
estão presentes, mesmo assim há piora do estado
clínico do paciente.
➤Os pacientes frequentemente apresentam
complicações pleurais como derrame pleural e
empiema. Assim, achados como diminuição do
murmúrio vesicular e egofonia aumentam a suspeita.
Na presença de derrame pleural, é obrigatória a
realização de toracocentese diagnóstica.
➤A pneumonite aspirativa tem como
características:
- Processo inflamatório agudo, com
infiltrado pulmonar.
- Inicialmente estéril.
- Infecção, quando presente,
geralmente é polimicrobiana e
corresponde à flora orofaríngea:
- Adquirida na comunidade: S.
pneumoniae , H. influenzae ,
enterobactérias e anaeróbios. Em
estudos recentes, os anaeróbios se
tornaram menos frequentes que os
outros agentes.
- Os anaeróbios costumam ser isolados
em processos mais arrastados
(abscesso pulmonar, empiema) e
possuem papel incerto no quadro
agudo. Representam tipicamente a
flora faríngea: Prevotella ,
Peptostreptococcus , Bacteroides e
Fusobacterium.
- Adquirida no hospital: S. aureus ,
germes MDR, especialmente bacilos
Gram-negativos (Enterobacteriaceae).
➤O abscesso pulmonar é a evolução clínica
da pneumonia necrotizante. É uma coleção
circunscrita, resultante da necrose do parênquima
pulmonar induzida por infecção bacteriana.
Exames complementares
➤Raiox de Tórax em PA. As alterações
radiológicas geralmente acometem as regiões
gravidade dependentes no momento da aspiração:
- Posição supina: segmentos posteriores dos
lobos superiores e segmentos superiores dos
lobos inferiores.
- Posição ortostática: segmentos posteriores
dos lobos inferiores.
➤Hemograma completo, glicemia, uréia,
creatinina, sódio e potássio.
➤Em pacientes intubados a realização de
broncoscopia com lavado broncoalveolar é útil.
Broncoaspiração de fragmentos de dentes
Prognóstico
➤ A presença de um critério maior ou de dois
critérios menores é suficiente para identificar um
caso grave:
- Critérios maiores: ocorrência de choque
séptico e a necessidade de VM.
- Critérios menores: pressão parcial de
oxigênio/fração inspirada de oxigênio
(PaO2/FiO2) < 250, envolvimento multilobar,
pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg
e pressão arterial diastólica menor que 60
mmHg.
Escala CURB-65
C: confusão mental
U: Ureia acima de 50 mg/dL
R: Frequência Respiratória maior ou igual a 30 irpm.
B: pressão arterial sistólica menor que 90 ou
diastólica menor ou igual a 60 mmHg.
65: idade maior que 65 anos
➤Para cada critério preenchido,atribui-se 1
ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a
5 pontos. Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto
(quando apenas a idade pontua) podem ser tratados
no domicílio, os demais devem ser internados. Os
escores 4 e 5 são indicativos de pneumonia grave e
podem demandar internação em UTI
Diagnóstico
➤O diagnóstico de pneumonias aspirativas
pode ser realizado com certeza quando o paciente
apresenta risco presumido ou aspiração
documentada associados a:
- Hipoxemia nova, febre, taquipneia ou
leucocitose.
- Infiltrado pulmonar em regiões pulmonares
gravidade-dependentes (raio X ou tomografia
[TC]).
- Segmento posterior de lobos superiores e
segmentos superiores de lobos inferiores
(depende da posição em que ocorreu a
aspiração).
Tratamento
➤Uso de antibiótico de amplo espectro.
Referências
BOWERMAN, Timra J.; ZHANG, Jan; WAITE, Louise M.
Antibacterial treatment of aspiration pneumonia in
older people: a systematic review. Clinical
interventions in aging, v. 13, p. 2201, 2018.
FREITAS, E.V.; Py, L.; Cançado, F.A.X.; Doll, J.; Gorzoni,
M.L. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Guanabara
Koogan, 4ª edição, 2017
VELASCO, Irineu T; et al. Medicina de emergência:
abordagem prática. 14 ed. Barueri, SP: Manole, 2020