Artigo TCC I LARISSA MAGALHAES FIGUEIREDO

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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINORTE
CURSO DE BACHARELADO EM MEDICINA 
ENDOMETRIOSE
Relação com a infertilidade feminina
Rio Branco – Acre
2021
LARISSA MAGALHÃES FIGUEIREDO
ENDOMETRIOSE
Relação com a infertilidade feminina
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Centro Universitário Uninorte, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Medicina.
Orientador: Douglas José Angel 
Rio Branco - Acre
	
2021
LARISSA MAGALHÃES FIGUEIREDO
ENDOMETRIOSE
Relação com a infertilidade feminina
Trabalho de Conclusão de Graduação em Medicina para a obtenção do título de Bacharel em Medicina pelo Centro Universitário Uninorte.
Banca Examinadora
______________________________
Prof. (Título do Prof) XXXXXX
ORIENTADOR
______________________________
Prof. Douglas José Angel
MEMBRO
______________________________
Prof. (Título do Prof) XXXXXX
MEMBRO
______________________________
Prof. (Título do Prof) XXXXXX
MEMBRO
Conceito: Aprovado (somente na versão após a banca)
Rio Branco, xx de xxxxxxx de xxxx.
ENDOMETRIOSE: Relação com a infertilidade feminina
ENDOMETRIOSIS: Relationship with female infertility 
 Larissa Magalhães Figueiredo1, Douglas José Angel2
1. Acadêmico Larissa Magalhães Figueiredo, do curso de Medicina. Centro Universitário Uninorte, AC, Brasil.
2. Docente Douglas José Angel do curso de Medicina. Centro Universitário Uninorte e Secretaria Municipal de Saúde de Rio Branco, AC, Brasil.
*Autor correspondente: lmfigueiredo001@gmail.com
RESUMO
Introdução: A endometriose é uma doença crônica e inflamatória que consiste em apareciemento de tecido endometrial fora da cavidade uterina, podendo acometer trompas, intestinos, ovários, entre outros órgãos e causa sintomas como dismenorreia, dor pélvica não ciclica, disuria, isquemia, infertilidade entre outros. Objetivo: O artigo objetiva abordar a patologia como um todo e correlacionar os fatos levantados a infertilidade feminina. Método: O artigo trata-se de uma revisão de literatura levantando os principais pontos entre endometriose e infertilidade, utilizando 31 referências bibliográficas a cerca dos temas propostos. Resultados e Discussão: A discução do artigo visa trazer à tona aspectos epidemiológicos, de etiopatogenia, quadro clínico, diagnóstico e finalmente a correlação entra a patologia e a infertilidade em mulheres por ela acometidas, visando as características anatomicas, sintomatológias e diagnósticas bem como o tratamento geral e específico da patologia. Conclusão: Os fatores clínicos e epidemiológicos consultados em artigos, dissertasões e eventos como congressos utilizados para a produção do presente artigo, reforçam que apesar de não comprovada existe uma relcação entre a endometriose e a infertilidade apresentada por mulheres por ela acometida, com uma prevalência de 30% a 50% das pacientes se monstrando inférteis.
Palavras-chave: Endometriose; endometrioma; infertilidade.
ABSTRACT
Introduction: Endometriosis is a chronic and inflammatory disease that consists of the appearance of endometrial tissue out the uterine cavity, which may affect the fallopian tubes, intestines, ovaries, among other organs and causes symptoms such as dysmenorrhea, noncyclic pelvic pain, dysuria, ischemia, infertility, among others. Objective: The article aims to address the pathology as a wholw and correlate the facts raised to female infertility. Method: The article is a literature review raising the main points between endometriosis and infertility, usisng 31 bibliographical references about the proposed themes. Results and Discussion: The article’s discussion aims to bring to light epidemiological aspects, etiopathogenesis, clinical pictures, diagnosis and finally the correlation between the pathology and infertility in women affected by it, aiming at the anatomical, symptomatological and diagnostic characteristics as well as the general and specific treatment of pathology. Conclusion: Clinical and epidemiological factores consulted in articles, dissertations and events such as conferences used for the production of this article reinforce that, despite not being proven, there is a relationship between endometriosis and infertility presented by women affected by it, with a prevalence of 30% to 50% of patients showing themselves to be infertile.
Keywords: Endometriosis; endometrioma; infertility.
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_______________________________ DêCiência em Foco 2017; 1(1): 4-17.
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_______________________________ DêCiência em Foco 2017; 1(1): 4-17.
INTRODUÇÃO
	A endometriose é uma afecção clínica e recorrente caracterizada pela existência de tecido endometrial fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, peritônio e septo retovaginal, pode ocorrer também na pleura, sistema nervoso central e pericárdio, mas é raro. Sua prevalência é de até 10% das mulheres em idade reprodutiva, sendo que 50% a 60% são adolescentes e adultas que apresentam dor pélvica e até 50% é representado por mulheres inférteis, entretanto, pode ser subdiagnosticada estágios iniciais e oligossintomáticas entre as mulheres inférteis.
A relação da endometriose com a infertilidade ainda não é totalmente estabelecida, como a etiopatologia ainda não é conhecida, a associação se deve a prevalência elevada de endometriose em mulheres subférteis quando comparada as férteis ou que foram submetidas a ligaduras de trompas. 
Muito já foi especulado sobre a etiopatologia da endometriose, porém ainda não foi bem estabelecida, há evidências de que a combinação de fatores genéticos imunológicos e hormonais pode contribuir para haja o desenvolvimento dessa patologia. A fisiopatologia que liga a infertilidade a endometriose é de difícil definição, porém é conhecido que em estágios mais avançados a infertilidade pode estar associada a endometriose, levando em consideração a alteração na anatomia pélvica e o relato de ardência na região, isso pode ocasionar na não liberação de oócito pelo ovário ou sua não captação pela tuba uterina. 
	Uma anamnese detalhada pode levantar a suspeita de endometriose, o exame físico outrora visto como ineficaz, hoje já é reconhecido como auxílio quando realizado, podendo evidenciar presença de lesões vaginais que sugiram que há acometimento do septo retovaginal, além da presença de útero retroverso fletido. 
	Baseado na apresentação de um quadro clínico, será discutido o manejo do paciente e especificar fatores sobre a doença em sua generalidade, bem como seu diagnóstico, seu tratamento, sua possível relação com a infertilidade baseada em fatores clínicos e epidemioloógicos.	
MATERIAL E MÉTODO 
O presente artigo trata-se de uma revisão de literatura relacionando a endometriose com a infertilidade feminina, levantando aspectos clínicos da doença, como: epidemiologia, etiopatogenia, quadro clínico, métodos diagnósticos, tratamento e salientando a relação entre a patologia e a relação com infertilidade.
	A revisão de literatura foi realizada durante o primeiro semestre do ano de 2021, tomando como base artigos, revistas e livros de relevância na área de Ginecologia e Obstetrícia. A pesquisa foi realizada através dos descritores na língua portuguesa e inglesa. Foram utilizados um total de 31 referências, entre os documentos acima citados. O critério de exclusão de trabalhos foi para os que não atendiam ao assunto proposto pelo presente artigo. 
RESULTADOS E DISCUSSÃO 
	A endometriose trata-se de uma patologia onde o tecido endometrial, que reveste o interior do útero, é formado fora da cavidade uterina, podendo se apresentar em outros órgãos como a trompas, ovários, intestinos e bexiga. É importante salientar que todos os meses, o endométrio fica mais espesso preparado para que o óvulo fecundado se implante nele, quando não há fecundação esse tecido se descama e é expelido, no fenômeno conhecido como menstruação, quando a paciente está acometida pela endometriose a menstruação pode não acontecer.
Epidemiologia
	Estima-se que 6% a 10% das mulheres entre 15 e 45 anos de idade,sejam acometidas por endometriose, sendo que destas 50% a 60% apresentam dor pélvica persistente ou impersistente e 30% a 50% dessas mulheres apresentam infertilidade, tanto adolescente quanto adultas.
Etiopatogenia
	 A etiopatogenia da endometrose ainda não é bem definida, porém durante o século XX foram propostas várias teorias baseadas em evidencias clínicas e experimental, as três principais teorias e mais aceitas são agrupadas nas categorias, transplantação, metaplasia celômica e indução metaplásica devido a fatores bioquímicos e dendógenos da cavidade peritonial.
	A teoria da transplantação, diz respeito ao fato de células endometriais uterinas, se transportarem para outras regiões através de vários mecanismos, como transporte vascular ou linfático, a mestruação retrograda ou a disseminação iatrogênica. Para essa teoria é de suma importância que as células endometriais se mantenham viáveis fora da cavidade uterina. A ocorrência de endometriose cutânea em regiões cicatriciais de laparoscpia sustenta essa teoria.
	Já a teoria da metaplasia celômica coloca que tanto células endometriais quanto células peritoniais derivam da mesma superfície, sendo apoiada pelo fato de que a diferenciação pode prosseguir em alguns tecidos adultos, mas entra em contradição mediante ao fato de que homens também deveriam apresentar esse fenômeno se realmente houvesse essa diferenciação ou ao fato de que deveria haver mais metaplasia conforme a idade vai aumentando, porém a endometriose é limitada à mulheres em idade fértil.
	Na teoria de indução há a combinação das duas primeiras teorias, porém com o adição do fato de que há derramamento de substâncias desconhecidas do endométrio que podem induzir o tecido endometrail a partir de células mesnquimais indeferenciadas. 
Quadro Clínico e Diagnóstico
	A endometriose pode se manifestar tanto de forma assintomática, de 2% a 22% das mulheres e, na maioria dos casos, de forma sintomática, geralmente as pacientes apresentam disminorreia, dor pélvica não ciclica, disúria, isquemia, dispaurenia, hábitos intestinais alterados e frequentemente infertilidade, porém a apresentação clínica varia muito de paciente para paciente, o que dificulta o diagnóstico.
	Vários estudos já foram realizados a cerca dos casos de endometriose, entre 1992 e 2001, em um estudo com 5540 pacientes com provável diagnóstico, apontou 53.6% dos casos como realmente possuidores de endometriose, dentro dos quais 73% apresentavam sintomas clássicos como dor pélvida e disminorreia (BALLARD et al., 2008).
	Apesar de inconclusivo, a endometriose é investigada inicialmente pela história clínica da paciente, bem como seus antecendentes pessoais e familiares, porém como dito anteriormente a variação de sintomatologia de caso para caso não permite que o diagnóstico seja fechado apenas de forma clínica, entretanto um histórico complexo identificando uma série de sintomas altamente sugestivo de endometriose, pode ser de grande importancia para determinar o grupo de casos de alto risco que devem ser encaminhado para procedimentos diagnósticos mais especificos, além de determinar uma população aumenta a especificiade e sensibilidade de testes diagnósticos subsequentes.
	A ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética são sugeridos na pesquisa de diagnóstico de endometriose, apesar de não apresentaresm especificidade e sensibilidade adequada. O CA – 125 é o único biomarcador sérico usado com determinada frequência em pacientes com endometriose, e demonstrou grande potencial diagnóstico, em mulheres sintomáticas com nível de CA – 125 maior ou igual a 30 U/ml tem alta especificidade de 93% e sensibilidade de 51,8%, porém apresentou baixa de sensibilidade, com valores de 24% a 94% na concentração de corte de 35 U/ml, já em níveia a baixo de 30 U/ml não excluem endometriose, com especificidade de 83,2% e sensibilidade de 54,6%, necessitando investigação mais aprofundada. Pacientes sem edometriose apresentam níveis de CA – 125 entre 2,7 e 25 U/ml.
	A laparoscopia ainda é o padrão ouro para diagnóstico de endometriose, pois é um diagnóstico histológico baseado na lesão, a identificação visual ou histológica do tecido endometrial na cavidade pélvica é o melhor teste diagnóstico, além de ser o único teste diagnóstico para endometriose rotineiro na prática clínica. Entretanto, o diagnóstico apresenta várias desvantagens como, riscos de hemorragia, infecções e formação de adesão, alto custo financeiro e complicações anestésicas. É importante salientar que mulheres livres de endometriose podem acabar sendo submetidas a esse procedimento, tendo em vista que apenas um terço das mulheres que passam por ele são de fato diagnosticas com endometriose.
	Ainda nos dias de hoje o tempo é o grande agravente, pois do início dos sintomas até o diagnóstico cirúrgico pode levar de cinco a dez anos, o que permite que a doença se instale e tenha progresso, dificultando que o tratamento aplicado a paciente seja bem sussedido, tanto fisica quanto psicologicamente.
Tratamento
	O tratamento da endometriose é individualizado, e leva em conta os sintomas apresentado por cada paciente e a gravidade que o paciente apresenta. Normalmente o tratamento é multidiciplinar, sempre buscando um tratamento completo na esfera biopsicossocial para a paciente.
	É fato conhecido que a endometriose é responsiva aos hormônios, sendo que gravidez e menopausa estão associadas a resolução da endometriose, então a terapia medicamentosa para resolução dessa patologia em progestogênios e contraceptivos orais combinados (COCs), que induzem as condições hormonais semelhantes a existentes durante a gravidez e os androgênios e agonistas do GnRH (GNRHa), que são responsáveis por promover a suspenção de estrogênio endógeno, assim simulando as condições existentes na menopausa.
	Há evidencia de que o tratamento medicamentoso para dor pélvica associada a endometriose, é eficaz, apresentando significativos 80% a 100% de melhora e intervalos livres dos sintomas, de até dois anos. Progestogênios e contraceptivos orais combinados, se mostram eficazes no alívio da dor, porém seus efeitos adversos e custo elevados devem ser considerados quando se faz a escolha terapêutica.
	O acetato de medroxiprogesterona (AMP) é um dos mais utilizados para tratar dor pélvica que são associadas a endometriose, porém a literatura a respeito do uso desse medicamento cai em controversa, segundo Luciano et al, 1998, o tratamento baseado nesse medicamento apresenta melhora nos sintomas de dismenorreia e da dispaurenia, em até 88% e 38% das pacientes usuárias de 50 mg/dia de AMP via oral. Já os emplantes endometriose apresentam atrofia e pseudodecidualização em biópsias via laparoscopia realizada após o uso. Entretanto Harrison e Barry-Kinsella, em 2000, mostram em estudo baseado em estudo prospectico, randomizado e placebo-controlado, que o acetato de medroxiprogesterona não apresenta melhora significativa maior que o placebo em pacientes que apresentam dismenorreia associadas a endometriose depois de 12 semanas de uso contínuo com a mesma dosagem do estudo anterior, além de apresentar 40% a mais de efeitos colaterais, como acne, vasodilatação e dores localizadas.
Relação entre endometriose e infertilidade
	A endometriose da seus primeiros sinais durante a adolescência, porém o diagnóstico é normalmente demorado e ocorre por volta da terceira década de vida da mulher, os sintomas mais frequentemente apresentados são dismenorréia, dores pélvicas, alterações intestinais e dispareunia. Há indicativos de que durante o exame ginecológico, haja dor durante a mobilização do útero, retroversão uterina ou aumento do volume dos ovários, entre pacientes com endometriose.
	A endometriose muitas vezes por ser uma doença silenciosa, que manifesta sintomas de forma gradativa, é diagnosticada quando há uma investigação de infertilidade conjugal, em casos avançados da doença, é de suma importancia que haja prevenção de posteriores complicações no público feminino.
	As pacientes inferteis entre as acometidas pela endometriose,somam um percentual significativo de 30% a 50%, isso se deve a distorção anatômica e a fatores hormonais e imunológicos, sendo que esses dois últimos mais comumente encontrados nas pacientes que apresentam esse quadro clínco.
	Apesar de não se saber com exatidão qual o mecanismo pelo qual a endometriose causa infertilidade, se sabe que há uma distorção da anatomia pélvica somada a aderência e oclusão tubária que apresenta uma relação causal com a infertilidade, entretanto em casos leves e moderados de endometriose que cursam com disfunção ovariana, foliculogênese comprimetida, alterações do endométrio ectópico, ambiente peritoninal imunilógico anormal, implante defeituoso e proglemas na fase lútea, normalmente não causam comprometrimento a fertilidade.
	A histerossalpingografia estuda as possíveis alterações anatômicas em pacientes com infertilidade, achados como endometriose tubária e obstrução bilateral de trompas, podem ser achados que justifiquem a infertilidade.
	 O tratamento clínico, cirurgico ou técnicas de reprodução assistida podem ser abordadas como alternativas para uma possivel gravidez em casos de mulheres inferteis com endometriose. O tratamento clínico tem a finalidade de reduzir a quantidade de estrogênio, levando a pausa na estimulação do tecido endometrial dependente desse hormônio, o que impedirá o desenvolvimento da endometriose. Apesar das evidências, ainda não existe uma garantia de que o tramento possa reduzir a infertilidade, mas o mesmo possui grande avanço em tratar a dor pélvica.
	A cirurgia laparoscópica em se mostrado com significativo benefício em mulheres com infertilidade motivada pela endometriose, a cirurgia visa remover todos os tecido endometriais ectópicos e aderências, com eletrocauterização ou destruição através de laser, também utilizando de implantes endometriais e adesiólise para melhorar a capacidade de fertilização, isso para casos de endometriose leve e moderada.
	Um estudo multicêntrio realizado em 2010, que avaliou 241 mulheres com endometriose leve a moderada, apresentou taxa de gravidez significante após a realização da laparoscopia com ressecção dos focos de endometriose, onde esse grupo após a cauterização eram submetidos a tratamento de infertilidade.
	A realização de reprodução assistida em casos de endometriose também se mostra eficaz, esse procedimento busca a estimulação controlada do Citrato de Clomifeno ou gonadotrifinas associadas ã inseminação intrauterina e/ou festilização in vitro, melhorando a taxa de fertilidade em pacientes com endometriose leve, porém essa é contra indicada para mulheres com idade acima de 35 anos ou que tenham tido falha em tentativas anteiores.
CONCLUSÃO
A endometriose se mostra em vários estudos como causadora de infertilidade, apesar de não ser comprovada, os índices elevados de 30% a 50% das mulheres acometidas por endometriose apresentarem infertilidade levam a crer que a distorção anatomica causada pelo tecido endometrial fora da cavidade uterina pode ser considerada o causador da dificuldade e/ou incapacidade dessas pacientes em engravidar, além de sua grande maioria ser sintomática e apresentar dores pélvicas, dismenorréia, entre outros sintomas, que podem afetar a vida da paciente tanto fisicamente quando psicologicamente, muitas vezes dores em alto grau podem gerar o abandono de emprego ou a impossividade em manter-se em alguma atividade por não conseguir consilia-la com as dores, além da paciente se sentir insegura, podendo gerar problemas de caráter psicológicos como depressão e ansiedade.
O melhor tratamento para infertilidade a ser aplicado é o tratemento de reprodução assistida, utilizando a estimulação controlada do Citrato de clomifeno ou gonodotrofina aliado a inseminação ou fertilização, as pacientes geralmente se sentem inseguras e ansiosa, mas apresentam mais tranquilidade após o tratamento, apesar de relatarem diminuição na qualidade de vida mesmo após o tratamento. Assim sendo, mesmo se tratando de uma patologia tida como benigna, a endometriose pode ser responsável pela infertilidade, tanstornos emocionais, psicológicos e sociais.
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