Sífilis: Diagnóstico e Classificação

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Doenças Infecciosas Thomás R. Campos 
e Parasitárias Medicina – UFOB 
SÍFILIS 
 
A lesão primária da sífilis é o cancro. O cancro se desenvolve no local onde 
a espiroqueta é inoculada, isso geralmente ocorre no local nos órgãos 
genitais, mas pode ocorrer em qualquer local da pele onde ela seja 
inoculada. A espiroqueta da sífilis é um dos poucos patógenos que tem a 
capacidade de penetrar a pele íntegra. 
 
As lesões primárias da sífilis encontram-se principalmente nos órgãos 
genitais. No homem são mais fáceis de serem visualizadas, e nas mulheres podem ocorrer no 
canal vaginal, no introito vaginal, e podem passar despercebidas. O fato é que na clínica do dia 
a dia, eu vejo poucas lesões primárias de sífilis. A gente pega muitos pacientes ou com VDRL 
reagente ou com outros critérios laboratoriais para diagnóstico, mas dificilmente eu vejo a lesão. 
 
Diagnóstico 
O treponema não pode ser cultivado em laboratório, por esse motivo o diagnóstico e o 
desenvolvimento de novas terapias são dificultados. 
 
Microscopia de campo escuro: a imagem ao lado mostra uma 
microscopia de campo escuro, um dos métodos diagnósticos da sífilis, 
embora seja utilizado, é de acesso mais difícil porque requer um 
microscópio específico e uma pessoa treinada. 
 
 
Testes sorológicos: são os mais importantes na prática. Existem dois tipos básicos de testes 
sorológicos para sífilis: 
1. Treponêmicos: FTA-ABS, HTPA. 
2. Não treponêmicos: VDRL, RPR. 
 
O VDRL é o teste mais usado para diagnóstico de sífilis na prática clínica. É uma sigla que se 
refere a “Veneral Disease Research Laboratory”. É um teste voltado para a detecção de 
anticorpo antifosfolipídico, só que não é específico para o fosfolipídio do treponema, já que 
outros parasitas e nossas próprias células contém essa 
estrutura de fosfolipídio. O teste é baseado na reação do 
antígeno-anticorpo. É misturado o soro do paciente com o 
fosfolipídio: se o soro do paciente tiver os anticorpos 
antifosfolipídio, eles vão reagir com o fosfolipídio, 
ocorrendo uma reação de aglutinação, que é visível. 
 
Os valores do VDRL são dados em titulações. A titulação cresce numa progressão geométrica 
(1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32...). Esses números significam que colocando 1 ml de soro do 
paciente e 1 mL de fosfolipídio, se reagir é uma reação 1/1. Aí você vai diluindo o sangue com 
água destilada: tira a metade (0,5 ml) e se reagir você tem a reação 1/2, depois você tira a 
metade e se reagir tem 1/4, e assim sucessivamente. O importante é entender que quanto mais 
diluições forem feitas, significa que tem mais anticorpo no soro do paciente. No contexto da 
sífilis, esses títulos são importantes porque podem ter relação com a fase da doença. 
 
 
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Possibilidades de falso positivo para o VDRL: a hanseníase e doenças autoimunes (ex.: LES) 
são as mais importantes. A gravidez é uma coisa interessante porque causa fenômenos 
imunológicos muito estranhos as vezes a gente pega mulheres grávidas com falso-positivo para 
HTLV, HIV, VDRL... 
 
Os testes treponêmicos (FTA abs) já são específicos para o treponema. Então se o paciente tem 
VDRL positivo e você não sabe se isso está relacionado à sífilis, basta pedir um teste 
treponêmico. Esses testes procuram anticorpos específicos para o treponema. Outra coisa sobre 
o FTA-abs é que ele tem persistência temporal, significa que uma vez positivado o teste sempre 
será positivo devido à memória humoral, ao contrário do VDRL que, conforme o tratamento, 
pode cair e até negativar. 
 
Classificação 
 
 
A sífilis é classificada de acordo com a evolução da doença em: 
▪ Sífilis primária 
▪ Sífilis secundária 
▪ Sífilis terciária 
 
Essa classificação é importante para a descrição dos fenômenos clínicos, mas em termo de 
manejo é mais interessante dividir a sífilis: 
▪ Sífilis precoce: é aquela que acontece do momento da infecção até 01 ano. 
▪ Sífilis tardia: é aquela que surge após 01 ano. 
 
Por exemplo, um paciente que faz o exame anualmente, se um exame de 04 meses atrás deu 
negativo e um exame atual deu positivo, isso quer dizer que ele está na fase precoce. Se esse 
paciente tiver manifestações clínicas de sífilis primária ou secundária ainda dá pra saber que 
ele também está na fase precoce, porque essas duas se desenvolvem num período de 3 a 4 
meses no máximo. Entretanto, nem todos os pacientes fazem acompanhamento anual e é um 
grande problema na prática definir temporalmente como esse paciente está. 
 
Na fase precoce acontece um fenômeno sorológico em que os títulos de VDRL são os mais altos. 
Depois dessa fase, tratando ou não o paciente, os níveis de VDRL vão cair. 
 
 
 
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Transmissão 
▪ Contato sexual 
▪ Passagem transplacentária 
▪ Contato de pele e mucosas com lesão ativa 
▪ Hemotransfusão 
▪ Inoculação acidental 
 
Apresentação Clínica 
 
 
 
Após a infecção, há um período de incubação que dura em média 21 dias e a primeira 
manifestação (se houver) vai ser o cancro. 
 
SÍFILIS PRECOCE SÍFILIS TARDIA 
Sífilis Primária 
Espiroqueta no foco 
Sífilis Secundária 
Disseminação da espiroqueta 
Sífilis Terciária 
Manifestações tardias 
-Geralmente é uma lesão única 
-Indolor 
-Fundo limpo (não tem secreção 
purulenta, a não ser que haja 
infecção bacteriana superposta) 
-Remite espontaneamente (3-6 
semanas) e não deixa cicatriz 
-É rica em treponema 
-2-8 semanas após o cancro 
-Remite espontaneamente 
-É rica em treponema 
-Pele: rash cutâneo (roséola 
sifilítica) de característica 
maculopapular e eritematoso 
que acomete toda a pele e não 
poupa regiões de palma e planta 
/ Linfadenopatia generalizada) 
-Mucosas: erosões e úlceras 
-Sintomas constitucionais: 
febre, mal-estar, faringite, 
artralgias. 
-SNC: cefaleia, meningismo, 
diplopia, visão turva, vertigem. 
-Renal: glomerulonefrite 
-TGI: hepatite 
-Ossos: artrite e periostite. 
-A latência pode ser de muitos 
anos 
-Fase marcada pela presença 
das gomas sifilíticas (lesões 
destrutivas dos tecidos) 
-Geralmente não remitem 
espontaneamente e, quando 
remitem, deixam cicatrizes 
-Pobre em treponema 
 
As gomas sifilíticas podem surgir 
em qualquer local: coração, 
osso, nariz... 
 
 
Sífilis primária: 
 
 
 
 
 
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Sífilis secundária: 
 
 
Sífilis terciária: 
 
 
Evolução natural da sífilis não tratada 
Estágio da doença 
Probabilidade de desenvolver 
manifestações clínicas (%) 
Comentários 
Latente 24% 90% das recidivas ocorrem no 
primeiro ano após a infecção 
Tardia Benigna (goma) 15% Muitos pacientes têm mais do 
que uma infecção tardia 
Cardiovascular 10% Vista apenas naqueles que 
desenvolvem sífilis após 15 anos 
de idade. Achados patológicos 
mais comuns, isto é, 50-80% 
Neurossífilis 6,5% Neurossífilis assintomática tem 
sido relatada em 8-40% 
 
A sífilis latenteocorre quando há diagnóstico de sífilis sem quadro clínico. Ele pode estar latente 
na fase precoce da doença, eu chamo de latente precoce se eu conseguir chegar à conclusão 
de que ele tá na fase precoce. Ou latente tardia. 
 
Tratamento 
1. Sífilis primária ou secundária: Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose única 
2. Sífilis latente precoce: Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose única 
3. Sífilis latente tardia ou de duração desconhecida: Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, IM, em 
03 doses, com intervalo de 07 dias. 
 
Em termo de descrição clínica, a gente sempre se refere como primária, secundária, terciária 
A definição de precoce e tardia é mais importante para a tomada de decisão terapêutica. 
 
 
 
 
 
 
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NEUROSSÍFILIS 
Exceto a neurossífilis da sífilis secundária, a neurossífilis no geral pode ter um quadro parecido 
com meningite asséptica (chamada asséptica porque na cultura nos meios habituais não cresce 
nada). Vai se resolver normalmente se não for descoberta e tratada e tempos depois o paciente 
pode fazer outros tipos de neurossífilis, como a tabes dorsalis. 
 
Tabes dorsalis: ocorre mais nas colunas posteriores da medula e é causada pela degeneração 
dos cordões posteriores da medula, pelos quais passam os fascículos grácil e cuneiforme 
responsáveis por sensações como a propriocepção, vibração, tato discriminativo. O paciente 
terá um quadro de ataxia sensorial. Mas aqui não tem problema no cerebelo, mas sim 
degeneração dos cordões posteriores da medula, o que causará esse tipo diferente de ataxia 
neurossensorial. Por causa da degeneração de cordões sensoriais, a pessoa passa a não 
receber informações das plantas dos pés sobre como é o terreno, de que forma deve-se pisar 
naquele terreno (ex: na areia da praia, quando pisamos e ela cede, o cérebro prontamente 
recebe essa informação e mobiliza certos grupos musculares para não permitir que isso 
aconteça; isso dura segundos e é inconsciente para continuar andando). Ao perder essa 
informação da propriocepção e do feedback neurológico, surgem alterações como a 
predisposição desse paciente a andar com a base mais aberta, porque melhora o equilíbrio. 
Além disso, o paciente não calcula a força exata ao bater o pé no chão, pisa com força excessiva. 
 
Tratamento da Neurossífilis: 
Então em um caso de um paciente diagnosticado com neurossífilis, VDRL positivo, FTA-ABS 
também, esse cara pode ter alterações liquóricas ou não, e aí iniciamos o tratamento para 
neurossífilis que é feito com penicilina cristalina, nesse caso o paciente tem que estar internado 
e o tratamento dura 14 dias. 
A tabes dorsalis é uma das formas de neurossífilis, mas existem ainda formas parenquimatosas 
cerebrais de neurossífilis, e como são formas cerebrais eu posso ter uma variedade de 
apresentações clínicas. As formas parenquimatosas não costumam dar lesões motoras, dão 
mais manifestações comportamentais, de memória principalmente. Prof comenta que alguns 
diagnósticos de doenças psiquiátricas no passado podem ter sido na verdade casos de 
neurossífilis. 
 
 
Caso 1 
Mulher, 19 anos encaminhada ao infecto com VDRL + de 1:2. Nega quadro clínico. Único 
parceiro sexual. 
Refere que iniciou a vida sexual há 03 meses, sempre usou preservativo. Perdeu a virgindade 
com o parceiro e o parceiro com ela. 
 
E aí? está errado o exame? Sim pode. Pode estar referindo dados verdadeiro e não ser sífilis, 
pode estar mentindo e ser sífilis ou pode não ser sífilis. 
 
Digamos que o FTA-HBS negativo, podemos concluir que ela não teve sífilis. Portanto o VDRL 
veio positivo por uma outra condição que precisa ser investigada. Podia ser sífilis? Sim, se 
estivesse no período assintomático. Nesse caso, repetir VDRL após um tempo e ir 
acompanhando, caso não tenha laboratório mais específico. 
 
 
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Caso 2 
Mulher, 16 anos, VDRL 1:64. Parceiros sexuais variados. Negou a presença de cancro. 
 
O que fazer nesse caso? 
▪ Solicitar FTA-Abs 
▪ Triagem para outras DSTs 
▪ Tratar 
 
As titulações mais altas de VDLR ocorrem no 1º ano de infecção (1:64 já é alto). Então é razoável 
pensar numa precoce, mas ainda assim é difícil dizer. Na dúvida a gente trata como tardia (é 
melhor ela receber 2 doses a mais do que continuar com a doença). Outra coisa a se fazer é 
triagem para outras DSTs (HIV, HTLV, hepatite B). 
 
Se essa paciente fazia VDRL a cada 3 meses (hipotético, porque ninguém faz VDRL a cada 3 
meses), então seria um caso que me permitiria classifica-la como precoce porque se ela fez 3 
meses atrás e estava negativo e fez agora e estava positivo, ela pegou nesse intervalo. O 
tratamento, então, seria o tratamento precoce com dose única. 
 
 
Caso 3 
Masculino, comportamento sexual de risco, VDLR 1:4, sem quadro clínico. 
 
O que fazer? 
▪ Solicitar FTA-Abs 
 
Se FTA-Abs vier positivo, tratamos como tardia. 
 
O paciente tem risco sexual, VDRL de 1:4, negou quadro clínico, sem sintomas adicionais. Esse 
não tem como classificar e eu trataria como sífilis tardia com 3 doses. 
 
Caso 4 
Sexo masculino, comportamento sexual de risco, VDLR 1:128, refere caroço no pênis, que ficou 
por 4 meses, mas que ao exame não há mais nada. 
 
O que fazer? 
▪ Solicitar FTA-Abs 
▪ Triagem para outras DSTs 
▪ Tratar 
 
Se o FTA-abs for não-reagente. temos que discutir com o paciente a possibilidade de tratar. Aqui 
temos o teste rápido treponêmico. 
 
 
 
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Sempre que você tem um paciente com VDRL reagente, que você não tem como comprovar que 
aquele resultado não é de outra causa que não a sífilis, e você não tem como fazer um teste 
treponêmico, é preciso conversar com o paciente para a possibilidade do tratamento. 
 
Digamos que você decide tratar esse indivíduo. Ele está com titulação de 1:128. O critério de 
cura é que esse paciente caia 2 titulações em 6 meses, ou seja se você tratou e em 6 meses a 
titulação do VDRL deve ser 1:32. Veja que a queda de 02 titulações equivale à uma queda de 
04 vezes. 
Não adianta fazer o tratamento agora e daqui duas semanas pedir o VDRL (Luciano diz que isso 
acontece muito, o médico encaminha para ele como se fosse sífilis resistente, mas nem é, a 
titulação demora para diminuir). Em alguns casos ainda, alguns pacientes podem levar até 01 
ano para fazer essa queda de 02 titulações, ou seja, se eu pego esse paciente e está com 1:64, 
eu espero mais 6 meses, não precisa ter pressa. 
 
[?] Professor, você espera mais 6 meses e continua tratando? 
Não! Se ele usou a dose correta e você consegue assegurar isso, ele tá tratado! É só esperar o 
fenômeno sorológico acontecer