Sífilis

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Sífilis
A sífilis faz parte das doenças que cursam com traços inflamatórios agudos, crônicos e crônicos-granulomatosos. É uma das doenças onde mais se consegue enxergar todas essas variações desses padrões dentro de uma única doença, por isso ela é conhecida como a “doença das mil caras”.
Histórico
A origem histórica da sífilis possui controvérsias. 
Uma teoria afirma que a origem é colombiana. Essa doença seria do Novo Mundo, da época da colonização, pois ela já seria existente na Colômbia, mas com a interação dos colonizadores europeus com as latinas, essa doença foi levada à Europa, e assim se difundiu.
A outra teoria afirma que o Treponema pallidum surgiu inicialmente na África em populações específicas, e inicialmente essa bactéria nem possuía nenhum caráter patogênico, mas que com o passar do tempo, ela sofreu mutações, tornando-se patogênica e se disseminando pelo mundo.
A primeira epidemia ocorreu em Nápolis, na Itália, em 1495.
Em 1905, o Treponema pallidum foi descoberto por Fritz Schaudim nas lesões genitais.
A descoberta da penicilina, por Alexandre Fleming, em 1928 foi depois da identificação do Treponema pallidum nas lesões, mas até hoje, ainda é a melhor medicação para essa doença (penicilina benzatina). 
Há uns 2-3 anos, houve um problema com a falta desse medicamento, estava se tendo dificuldade em reproduzir o tal. Aí iniciaram a utilização de outros medicamentos, como a eritromicina (funciona também, mas tem dificuldade na forma de administração, que por ser por via oral, deve ser tomada durante muitos dias, enquanto que a penicilina é usada com dose única).
Como a descoberta da penicilina foi depois da descoberta do Treponema pallidum, ela não foi o primeiro tratamento para a sífilis. O primeiro tratamento foi o Salvarsan (descoberto pelo sorologista Paul Ehrlich), que foi oferecido como medicação tópica, semelhante a uma pomada, que era chamada de inguem (?), e era colocado em cima das lesões. Esse medicamento funcionava para tratar as lesões iniciais, se ainda não tivesse tido a disseminação do Treponema pallidum. O problema do Salvarsan é que ele era um veneno, ele agia levando a necrose da lesão, e se fosse muito tempo utilizado e em grandes doses, ele poderia levar ao óbito do indivíduo. A susbtância do Salvarsan era derivado do arsênico.
De 1932 a 1972 em Tuskegee (Alabama, EUA), foi realizado um estudo antiético sobre a sífilis, onde um grupo de negros americanos permaneceu sem tratamento (era usado placebo no lugar do tratamento) para poder ser avaliado o curso natural da sífilis em um grupo, apesar de já existirem medicamentos para seu tratamento efetivo. Esse estudo é retratado no filme “Cobaias”. Esse trabalho foi a base para a construção do código de ética médico em termos de estudo. Hoje em qualquer questionário que for feito, o indivíduo deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido, que deve ser adequado à população submetida ao estudo (por ex. não usar palavras muito rebuscadas, diferente do cotidiano da população que será abordada).
Devido a esse estudo antiético que se descobriu as formas de manifestação secundária, terciária, quanto tempo depois se pode ter manifestação de sífilis terciária (5 anos? 10 anos? 20 anos? Por isso foram 40 anos de estudo).
Epidemiologia 
Segundo a OMS, aproximadamente 31 milhões de pessoas por ano são infectadas pela clamídia, 78 milhões pela gonorreia e quase 6 milhões pela sífilis.
Até o ano passado, a sífilis estava na mídia brasileira devido o aumento do número no caso de sífilis, porque ela é uma doença que pode ser silenciosa (antes das manifestações clínicas, quando ainda está no seu período de latência), com isso, as pessoas estão com capacidade de transmissão de Treponema pallidum (o que difere esses estágio do estágio com manifestação das lesões, é que no segundo, a maior quantidade de Treponema está nas lesões; então se o indivíduo está sem lesões aparentes, as outras pessoas não tem tanto contato com as lesões, mas ainda assim, há risco de contaminação). 
Entre 2005 e 2014, mais de 100 mil casos de sífilis foram registrados em gestantes no Brasil. 
Isso conversa com sífilis sendo transmitida de forma vertical. O prejuízo para as crianças adquirirem sífilis durante a gravidez ou durante o parto é que no caso dos que têm a doença transmitida durante a gravidez, muitas vezes culmina em aborto, e nos que não são abortados, o feto vai se desenvolvendo até chegar bem próximo do nascimento mas viram natimorto (é o termo atribuído ao feto quando morre dentro do útero materno ou durante o trabalho de parto; é o ser vivo que não “nasce” com vida, ou seja, já não se encontra com vida quando sai do corpo materno); os que nascem, podem ter duas formas de manifestação: a recente (vai apresentar sintomas logo após nascer ou até os 2 anos de idade) e a tardia (sintomas após os 2 anos de idade); o modo de apresentação vai depender muito do sistema imunológico da criança e da quantidade de Treponemas. Entre 1998 e junho de 2014, mais de 104 mil crianças menores de 1 ano foram infectadas com a doença.
Em relação ao número geral de casos de sífilis anualmente no Brasil são quase 1 milhão (930.000 e pouco).
A grande preocupação do Ministério da Saúde atualmente é dar o diagnóstico das pessoas que estão em período de latência.
Existem dois exames para diagnosticar sífilis, o VDRL e o teste rápido (teste de reagente). O problema das doenças infecciosas é tão preocupante no Brasil que hoje existe teste rápido para Hepatites B e C, HIV e sífilis. Qualquer pessoa pode pedir para fazer teste rápido para sífilis numa UBS, e o resultado costuma sair em uns 20 minutos. Já o VDRE precisa ter solicitação médica, e se for num pronto-atendimento pode ser que no mesmo dia saia o resultado.
Em 2013 foram notificados 13.704 casos de sífilis congênita.
Para 2016, o governo trabalha com a projeção de que as notificações de sífilis em gestantes (sempre a preocupação maior vai ser em gestantes por conta dos natimortos, visto que os adultos costumam conseguir um diagnóstico ao longo da sua vida pelas formas de apresentação primária, secundária... e no caso de infecções em grávidas, o filho podem nem nascer) cheguem a quase 42 mil casos no país, enquanto as infecções por sífilis congênita devem superar 22 mil casos entre menores de 1 ano; isso significa que os 42 mil casos de gestantes com sífilis podendo infectar os seus fetos e aí 22 mil casos desses apresentando os sintomas antes de 1 ano.
Em 2010, foram notificados 1.249 casos de sífilis adquirida, a que se pega através da relação sexual sem camisinha; quase 1.000.000 de casos é a estimativa esperada para transmissibilidade, que não significa necessariamente notificação. Em 2015, apenas cinco anos depois, esses números saltaram para 65.878, um aumento de mais de 5.000%.
Transmissão
A sífilis é causada pela bactéria Treponema pallidum. 
*A imagem acima é uma visualização do Treponema pallidum num campo escuro. Apesar da sífilis ser uma doença bem antiga, esse tipo de visualização ainda é feita até hoje, e pode ser usado em casos nos quais foram feitas raspagens de lesões para analisar se realmente é sífilis. A raspagem é colocada numa placa com solução salina e levada ao microscópio, e aí se observa o que está na imagem acima, terá também uma movimentação ativa, onde ele fica dando voltas.
Os meios de transmissão são: sexual; transfusão sanguínea (quase inexiste); transmissão vertical; e intercorrências (refere-se aos casos nos quais o profissional se contamina quando está por exemplo manipulando Treponema pallidum em laboratório ou ao ter contato com uma área da pele aonde há lesões do paciente). As formas mais pertinentes de transmissão são por via sexual e por transmissão vertical (causa a chamada sífilis congênita). 
*Tanto a sífilis adquirida quanto a congênita possuem duas formas de apresentação: recente e tardia.
Na sífilis adquirida, as manifestações recentes são todas aquelas que são vistas no primeiro ano de evolução da doença, isso incluiu as formas primárias (relacionada à lesãogenital), secundárias (é a que aparece um tempo depois) e latente recente (é a que se encontra entre a manifestação da primária e da secundária). A sífilis adquirida é considerada tardia quando se encontra na forma latente tardia e na forma terciária.
Na sífilis congênita, as manifestações consideradas recentes são todos os casos de manifestação clínica diagnosticados de até o 2° ano de vida. A sífilis congênita é considerada tardia em diagnósticos após o 2° ano de vida. Então nem todas as crianças que nascem com sífilis apresentam as manifestações clínicas assim que nascem, muitas delas apresentam apenas futuramente.
Sífilis primária
A sífilis é uma doença infecciosa, mas não estritamente sexual. Na verdade, ela é uma doença sistêmica com manifestação também em região genital. 
Sua evolução é crônica e sujeita a períodos de surtos com agudização e períodos de latência. Uma vez infectado por essa doença, o indivíduo passa de 10 a 15 dias com o período de latência onde não tem manifestações, e depois o paciente tem as primeiras manifestações, o que é chamada de sífilis primária, que pode ser a lesão do genital considerando que foi um caso de transmissão por contato sexual.
A sífilis primária é o cancro duro ou protossifiloma, que nada mais é do que a lesão gerada nessa doença. A manifestação surge em média 10 a 15 dias após infecção, mas há livros que falam que pode aparecer até 30 dias após infecção.
*O cancro duro é uma lesão ulcerada ou rosada, geralmente única (raramente será vista mais de uma úlcera nos casos de sífilis), pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. Ou seja, a lesão é ulcerada, mas é limpa, sem secreção purulenta, no máximo possui uma secreção serosa (se houver pus na úlcera é porque há alguma outra contaminação). Além disso, é uma úlcera rasa. Pode vir acompanhada de adenopatia regional não supurativa (gânglios palpáveis em região inguinal), indolor, móvel e múltipla. A lesão involui após 4 semanas (essa é a evolução natural da doença). No homem, as lesões acontecem no pênis (mais comumente na glande) e na região escrotal. Na mulher, as lesões ocorrem geralmente na vulva, mas podem ocorrer também no canal vaginal e no colo uterino. O cancro duro não ocorre apenas na região genital, pode ocorrer também na boca, e essa lesão é bem comum, visto que há resistência em fazer sexo oral com preservativo. Uma alternativa que protege melhor a região da vulva é o preservativo feminino. O preservativo masculino não protege a vulva da mulher nem a região escrotal do homem, por isso ele protege 97,9%.
Como a lesão em mulheres pode ocorrer em canal vaginal e colo do útero, muitas vezes o resultado do VDRL pode vir positivo mesmo sem a paciente ter visto nenhuma lesão. Isso também pode ocorrer em período de latência.
A dose recomendada para esses casos são duas doses de penicilina. Às vezes essas duas doses não são cumpridas, o indivíduo toma apenas uma dose e acredita que não possui mais a doença, aí ele cria uma resistência bacteriana ao antibiótico; isso é muito comum hoje em dia.
Sífilis secundária
Foi feita a lesão da sífilis primária, depois de 4 semanas a lesão involuiu e o Treponema pallidum entrou novamente em período de latência (sem sintomas). 
Passados 2 a 10 semanas do aparecimento do cancro duro, vão surgir outras lesões que são a manifestação da sífilis secundária. Essas lesões em sua grande maioria não envolvem mais a região perigenital, costumando estar distribuída pelo tronco ou região palmo-plantar. 
Essa lesões podem ser sobre a forma de:
· Roséolas – manchas arredondadas com coloração vermelho-acobreadas (parecendo uma área de sangramento que está começando a ser modificada), localizadas principalmente no tórax, nos braços e no abdômen.
· Sífilides papulosas – são as lesões que mais chamam atenção (uma pápula é uma elevação não superficial da epiderme, nela, toda a epiderme está levantada, e com a região endurecida, assemelha-se a quando um mosquito faz uma picada; diferente de uma mancha, que é qualquer alteração de cor no nível da pele, sem elevação, sem endurecimento e sem nodulação). Inicialmente as pápulas são lisas, mas com o tempo ficam escamosas (como se ficassem grossas), ocorrendo nas superfícies palmo-plantares. Isso é muito característico da sífilis, você olha o paciente e ele está cheio de bolinhas avermelhadas/acastanhadas, mesmo que já estejam com aspecto escamoso, em região palmo-plantar, você pede ao paciente para levantar a camisa, onde geralmente vão ser observadas roséolas no tórax.
· Condilomata lata – são placas (se diferem das pápulas porque as pápulas normalmente são milimétricas, aproximadamente 0,5/0.6/0,7cm; maior que isso é uma área chamada placas) elevadas localizadas em região perianal, nas virilhas, nas regiões genitais e nas axilas. O condilomata lata é a representação de que lesões perigenitais podem voltar, mas elas não possuem as mesmas características que o cancro duro, pois o cancro duro é uma região ulcerada, e o condilomata lata é apenas uma região de espessamento da pele (endurecimento). Pode acompanhar micropoliadenopatia generalizada, e outros sintomas sistêmicos como há artralgias, febrícula, cefaléia e adinamia.
*A paciente da foto das mãos pode alegar ter uma dermatite de contato. Para investigar isso, pode ser pedido um VDRL, um teste rápido, ou ainda uma pesquisa em campo escuro (lesões de cancro duro e de sífilis secundária costumam ter uma quantidade bem alta de Treponema pallidum).
Sífilis latente
A sífilis latente não possui manifestação clínica. A primária e a secundária possuem manifestações auto-limitadas (dura poucas semanas e desaparecem espontaneamente).
Então a sífilis latente é adquirida, sem manifestações clínicas, e tem o seu diagnóstico feito por meio de testes sorológicos ou ainda através do teste rápido.
A sífilis latente pode ser:
· Recente – fica entre a primária e a secundária.
· Tardia – fica entre a secundária e a terciária
Sífilis terciária
É a que apresenta aquela lesão mais antiga (aquela que passou anos sendo esperada naquele estudo feito no Alabama). A média dos estudos fala que essas lesões aparecem entre 3 e 12 anos após a infecção a primária, mas essa lesão pode aparecer muito depois disso, até 30 anos.
As manifestações da sífilis terciária são sistêmicas, sendo as mais pertinentes:
· Cardiovascular – Geralmente acomete a aorta, gerando aneurisma aórtico (se isso estiver associado à aterosclerose, a bactéria se instala numa placa de ateroma, gera um filtrado inflamatório, causando necrose e da necrose faz uma lesão na parede e aí cria-se o aneurisma aórtico) e regurgitação aórtica (envolve região justa-valvar).
· Lesões cutâneo-mucosas-ósseas – são representadas pelos tubérculos ou gomas, e acometem todas as camadas citadas (pele, mucosas e ossos). A goma é a manifestação mais característica relacionada à padrão de necrose específico da sífilis (chamada necrose gomosa, por isso se chama de goma). Os tubérculos são lesões com padrão granulomatoso; referem-se à lesões arredondadas, circunscritas, mas que costumam cursar com áreas de necrose.
*A lesão acima envolve necrose de tecido subcutâneo e ósseo.
· Neurossífilis – pode acometer as meninges, com manifestação meningovascular (causando meningite). Pode acometer a região posterior da coluna espinhal com necrose de extensão óssea (causa a Tabes dorsalis que é uma degeneração dos nervos localizados na região posterior da coluna espinhal, o que faz com que a pessoa fique com a marcha alterada). Pode gerar paresia geral, se acometer membros periféricos. Pode, também, causar demência.
Sífilis congênita
Pode culminar, no início da gravidez, no abortamento, ou, no final da gravidez, perto do nascimento, no natimorto.
Se não houve nem o aborto nem o natimorto, a criança pode manifestar duas formas de sífilis congênita:
· Recente – pode se apresentar com manifestações brandas, que envolvem a presença do Treponema na região da cavidade oronasal (que pode apresentar congestão nasal), exantema descamado (comose soltassem as peles da região) ou bolhoso (extenso com descamação extensa da pele, como se a pele se soltasse toda), hepatomegalia, ou ainda anormalidades esqueléticas (por ex. periostite). Essas manifestações recentes acontecem dentro dos primeiros 2 anos de idade.
· Tardia – A manifestação clássica da tardia é a Tríade de Hutchinson, que refere-se à dentes de Hutchinson (formação defeituosa dos dentes incisivos; a criança possui os dentes da frente arqueados), ceratite intersticial com cegueira (envolve os olhos podendo levar à cegueira), e surdez (devido o acometimento do N.C. VIII). Essas manifestações não são vistas logo nos primeiros momentos de vida, e sim depois, geralmente após os 2 anos de idade.
*A imagem acima mostra um exantema bolhoso, que pode acontecer apenas localmente ou não.
*A imagem acima mostra um natimorto.
*A imagem acima mostra uma criança com dentes de Hutchinson.
OBS: Gestantes devem fazer no pré-natal o VDRL no 1°, no 2°, no 3° trimestre e na hora que entrar na maternidade para o parto. Ela deve fazer 4 vezes o exame durante o pré-natal. Se ela não fez o pré-natal, deve ser feito o VDRL logo antes do parto. O VDRL é um teste chamado de não Treponema, isso significa que ele pode ter falsos positivos, como acontece em algumas doenças como lúpus, com hepatite, doenças autoimunes e outras infecções; mas em qualquer dos casos citados, se o VDRL der positivo, mesmo sendo um falso positivo, o Ministério da Saúde autoriza tratar como sífilis mesmo podendo ser outra coisa, não necessitando fazer teste específico.
*A imagem acima mostra um nódulo causado por sífilis.
Morfologia
Na histologia serão observados aspectos diferentes conforme o tipo de sífilis.
1. Sífilis primária – infiltrado inflamatório intenso com macrófagos, plasmócitos (em doenças que formam anticorpo, o infiltrado inflamatório começa a aparecer de base, que é o plasmócito, e como a sífilis é uma doença que forma anticorpo, isso é visto) e linfócitos. Presença de endarterite com hipertrofia e proliferação de endotélio (essa endarterire está presente em todas as fases da doença; é uma reação intensa envolvendo endotélio vascular e às vezes gera até uma hipertensão local), seguida de fibrose da íntima.
OBS: No padrão celular da sífilis primária são observados linfócitos e macrófagos, e no padrão celular de inflamações agudas encontram-se neutrófilos e macrófagos; só que a sífilis primária é uma inflamação aguda, “então como o padrão é linfócitos no lugar de neutrófilos?” Mesmo esse caso se tratando de uma manifestação mais aguda, o padrão histológico aqui observado tem linfócitos porque a lesão da sífilis primária dura 4 semanas, mas ainda nos primeiros dias dessas 4 semanas, observa-se um padrão comum de inflamações agudas, ou seja, observa-se neutrófilos e macrófagos.
*Na imagem acima temos uma área de uma sífilis primária, onde é possível observar a epiderme e uma área ulcerada, com o infiltrado inflamatório embaixo. Se o objetivo for identificar o agente, deve-se fazer coloração especial por identificação na histopatologia para a bactéria.
*Na imagem acima observa-se um início de endarterire obliterante que é um aglomerado que começa a se formar em torno da estrutura vascular e está associado à infiltrado inflamatório.
2. Sífilis secundária – o padrão inflamatório e a endarterite se mantém, e aqui há hiperplasia epitelial (por isso que são observadas áreas de pápula, estas vêm do espessamento da epiderme, às vezes podendo ser por descamação da epiderme também).
*Na imagem acima temos uma sífilis secundária onde o verme sofreu uma acantosse, que pode aparecer na pele dependendo de onde estiver, mas, em termos gerais, uma acantose tão exuberante não é vista em peles grossas. Na imagem temos um espessamento de epiderme bem significativo associado a infiltrado inflamatório (também observado mais embaixo). Pode ser feito uma coloração especial para verificar a presença de Treponema.
*A imagem acima se refere a uma lesão mais papulosa e antiga de sífilis secundária. Onde começa a ter espessamento de epiderme mais grosseiro, com descamação.
Diagnóstico laboratorial
Pesquisa direta 
A pesquisa direta é aquele exame em campo escuro (a melhor lesão para se ver isso é a lesão do cancro; faz-se a raspagem e leva para averiguar a presença de Treponema, a chance de ter é de quase 100%; isso diminui em lesões secundárias, mas ainda pode ser encontrado).
Sorologia não-treponêmica 
Sorologias que não são específicas para o Treponema.
Nelas há uma reação com anticorpo, mas esse anticorpo não é produzido exclusivamente contra o Treponema, ele é apenas um anticorpo que também reage contra o Treponema. 
Esse tipo de sorologia se apresenta de duas formas: VRDL e RPR
VDRL (Verenal Disease Research Laboratory)
É mais utilizado no Brasil do que o RPR.
É um exame de triagem e também um exame de seguimento pós-terapêutico (porque quando você faz um diagnóstico positivo para sífilis, esse VRDL vai se manter em níveis mais elevados e depois vai decaindo com o tempo, podendo desaparecer ou ficar reativo em pequena quantidade para sempre).
Solicitado em qualquer fase, mesmo na latente.
Todos os pacientes portadores de DST devem fazer o VDRL e na rotina do pré-natal (não importa se privado ou SUS).
Nesse exame é usado a cardiolipina (um antígeno presente na membrana da bactéria), que quando desenvolvemos anticorpos/reaginas para essa bactéria, eles interagem com essa cardiolipina dessas bactérias, gerando o que é chamado de aglutinação ou floculação.
Essa reação é visível, bastando observação do campo escuro para ver. 
Esse teste é feito da seguinte forma: Coloca-se numa uma plaquinha sangue do paciente e se faz a diluição desse sangue de formas diferentes. Depois que você agita essa placa e vai para o microscópio para observar, se tiver ocorrido aglutinação, vai aparecer como se fossem uns grumos nas placas. Se for positivo, é possível ver o nível de positividade (esse nível é visto baseado na diluição), porque a primeira concentração é mais alta, e na segunda concentração se dilui o líquido com cardiolipina para duas amostras de sangue (ou seja, 1/2), depois vai se diminuindo essa concentração de antígeno consecutivamente (1/4, depois 1/8, depois 1/16, depois 1/36...), e aí vai ser dito “existe população até diluição de X para Y”. Em geral os títulos são considerados altos nas treponematoses, ou seja, quando eles se mantem ativos acima de uma diluição de 1/16; abaixo disso podem ter interpretações diferentes, como por ex. um paciente que pegou um VDRL positivo numa diluição de 1/8 (que não é um nível muito alto) podem ser outras coisas, como simplesmente uma cicatriz sorológica (refere-se a quando um paciente apresenta a doença, que no caso é sífilis, trata, diminiu o VDRL, mas ele ainda se mantém positivo, só que não sobe além desse valor de 1/8 ou 1/4... por aí); entretanto, esses valores mais baixos podem se referir também a uma infecção recente (aonde o nível de anticorpos para a doença ainda não se elevou), ou ainda podem se referir a uma reação que não é Treponema positivo, é uma outra causa que está dando VDRL positivo. Por esse motivo, nos casos duvidosos, existem testes específicos para Treponema.
O VDRL geralmente aparece reativo após a 2ᵅ semana do aparecimento da lesão do cancro, e está mais elevado na fase secundária da doença.
Os títulos tendem à redução após o 1º ano de evolução; isso significa que uma pessoa que tivesse com uma reação de VDRL de 1/64, não tratou e não deu diagnóstico, passou de 1 ano, ela fez novamente o teste e hoje ela com VDRL de 1/36 e não tratou, isso não significa que a pessoa está melhorando espontaneamente, é apenas uma adaptação, provavelmente esse paciente está em período de latência, mas ainda vai dar positivo.
O tratamento correto, tende a negativar o VDRL entre 9 e 12 meses (então o VDRL não some de uma hora para outra, você vai acompanhando, por isso que o VDRL serve para acompanhar o seguimento da doença e para ver se o tratamento está sendo efetivo ou não), podendo, no entanto, permanecercom títulos baixos por longos períodos de tempo ou até por toda a vida; é o que se denomina “memória” ou “cicatriz”.
Títulos baixos podem representar doença muito recente ou muito antiga, tratada ou não. E três títulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/8), sem qualquer indício de reinfecção, é indicativo de “memória”.
OBS: Mesmo que o organismo esteja desenvolvendo anticorpos para a doença, esses anticorpos não são capazes de garantir uma imunidade permanente, isso quer dizer que a reinfecção é algo pertinente, podendo o paciente ter sífilis muitas e muitas vezes. “Existe alguma relação de sífilis com HIV?” Já foi comprovado que a presença do Treponema, principalmente associada às lesões, favorece a implantação do HIV. Além disso, também foi comprovado que pacientes que possuem HIV mesmo antes de contrair sífilis, tem a sua evolução de HIV produtivo para AIDS acelerado quando em grandes quantidades de Treponema.
RPR (Rapid Plasm Reagin)
É outro teste não treponêmico. Envolve também uma reação de floculação que, na prática, equivale ao clássico VDRL, mas que apresenta maior sensibilidade.
Sorologia treponêmica
Os testes de sorologia treponêmica são qualitativos, e importantes para a confirmação da infecção.
As formas mais conhecidas de sorologia treponêmica são a FTA-ABS (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent) e a MHATP (Microhemaglutinação para Treponema pallidum).
No Brasil utilizamos a FTA-ABS, mas ela não é uma técnica utilizada na rotina, porque ela é bem mais cara (é como se fosse pago pra VDRL 5 reais e pra FTA-ABS 30 e poucos reais). Quando o teste rápido der positivo, indica-se o VDRL e se ele der positivo em altos níveis, se inicia o tratamento para sífilis, se ele der positivo em níveis baixos (ou seja, podendo ser uma reação cruzada), indica-se o FTA-ABS.
Para o Ministério da Saúde, dentro do programa do pré-natal, só se indicia FTA-ABS se a gestante tiver história de sífilis anterior, que é acompanhada com titulação de 1/8 que se mantém há muito tempo de 1/8, a paciente não inicia o tratamento novamente para sífilis, ela faz o FTA-ABS e aguarda o resultado. Se não for assim, titulações acima disso, sem história de sífilis anterior, já se inicia o tratamento.
*A imagem acima é um gráfico que está no Manual de Orientação Diagnóstica. Ele mostra a sífilis primária, a sífilis secundária, a sífilis latente e a sífilis terciária, mostrando a evolução do VDRL e do FTA-ABS ao longo do tempo (em relação a sensibilidade). Pode-se perceber que o VDRL nas manifestações primárias e secundárias já possui resultado positivo, só demorando um tempinho desde a infecção para dar positivo; esse tempinho refere-se a produção de anticorpos; e esse VDRL se mantém estável durante muitos anos, caindo de nível mais tardiamente, lá nas manifestações tardias e terciárias, ou seja, o VDRL vai dar positivo, mas vai se manter baixo. E o paciente que pode estar com a forma latente tardia faz um VDRL com titulação de 1/16 ou 1/8 e fica na dúvida sobre o resultado, pois nunca tinha dado antes VDRL positivo e agora deu, nesse caso, indica-se o FTA-ABS, e no gráfico percebe-se que mesmo na forma latente, o resultado vai dar positivo, pois o FTA-ABS é estável. Logo, esses testes se complementam, mas não existe a necessidade de ficar fazendo FTA-ABS para acompanhar o tratamento desse paciente.
Tratamento
· Sífilis primária – Até hoje permanece Penicilina G benzatina com 2,4 milhões UI IM em dose única (1,2 milhão em cada nádega).
Para alérgicos: Doxiciclina 100 mg em via oral (VO) de 12/12 horas por 14 dias; ou Tetraciclina 500 mg VO de 6/6 horas por 14 dias; ou Ceftriaxone 1-2 g IM/EV por 10-14 dias.
· Sífilis secundária e latente precoce (<1ano) – Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM em dose única (1,2 milhão em cada nádega).
Para alérgicos: Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas por 14 dias; ou Tetraciclina 500 mg VO de 6/6 horas por 14 dias; ou Ceftriaxone 1-2 g IM/EV por 10-14 dias.
OBS: Teve uma modificação recente na dose da sífilis secundária, a professora não soube dizer bem qual, disse que ajeitaria no slide e depois mandaria, mas não acho que ajeitou, então confirmar a dose com a professor; as informações que eu coloquei são as contidas no slide.
· Sífilis terciária e latente tardia (>1 ano; exceto neurossífilis) – Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM 1x/semana por 3 semanas (3 doses no total). *professora disse 7,2 milhões, porém nos slides estava essa informação que coloquei.
Para alérgicos: Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas por 28 dias; ou Ceftriaxone 2 g EV 1x/dia por 10-14 dias.
Neurossífilis - Penicilina G cristalina 3-4 milhões UI EV de 4/4horas por 14 dias.
Para alérgicos: Ceftriaxone 2g EV 1x/dia por 10-14 dias.
OBS: Professora não citou durante a aula os casos dos alérgicos, essas informações eu peguei nos slides, ela se focou mais no medicamento, que é a Penicilina G benzatina, que é a mesma coisa que o medicamento Benzetacil. Além disso, professora também não falou de neurossífilis.
O tratamento da sífilis vai diferir muito em quantidade de lesões que o paciente tem, mas continua sendo Penicilina G benzatina. 
Alguns casos com pacientes com lesões mais graves, que possam estar internados, o tratamento não vai ser esse, mas vai ser com uma variante da penicilina, que é a penicilina cristalina. Caso: Paciente com lesão extensa de pele que já tinha feito tratamento com benzetacil sem sucesso, e tinha uma doença imune associada (ou seja, a reação foi muito grande), precisando ser internado 15 dias e recebendo tratamento com penicilina cristalina.
Uma coisa importante no tratamento da hanseníase é que existe uma reação chamada Reação Febril de Jarisch-Herxheimer que tem que ser explicada ao paciente, Se o paciente estiver na fase secundária em que você deu o diagnóstico e entrou com o tratamento com Benzetacil, existe a possibilidade de ocorrer essa reação em até 48 horas após a medicação que é relacionada à liberação de endotoxinas induzidas pela reação do medicamento com a bactéria. Ou seja, a reação cria uma liberação endógena de muitas toxinas, causando uma reação. Essa reação faz com que lesões do paciente fiquem exacerbadas (por ex. paciente com pápulas de roséolas tem o tamanho delas aumentadas, além de que aparecem outras lesões e começa a coçar; “é como se a bactéria ficasse reativa”). Com isso, o paciente pode achar que a doença piorou, só que o tratamento da sífilis secundária e da sífilis terciária não é dose única, a dose é repetida depois; então se você não explicar ao paciente que ele pode ter esse tipo de reação, e que ele tem que voltar em uma unidade de saúde para que seja implantado um tratamento tópico para diminuir a reação (pode até ser usado um corticoide junto), o paciente não toma nunca mais a segunda e a terceira dose. Não significa hipersensibilidade à droga, entretanto, todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação.
Variantes do tratamento para sífilis incluem a eritromicina e azitromicina (a azitromicina foi utilizada como tratamento subtituitivo da penicilina na falta dela há 2 anos atrás).
Existe um dia específico para uma campanha contra sífilis, é na terceira semana de outubro, e o foco dela não está voltado apenas para transmissão por contato sexual, visa muito a congênita.