Morfofisiologia da tireoide, Hiper, hipotireoidismo, neoplasias da tireoide

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1 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
Tutorial 6 
OBJETIVO 1: REVISAR A MORFOFISIOLOGIA DA TIREÓIDE. 
Tortora, Silverthon 
- A glândula tireoide, em formato de borboleta, está 
localizada logo abaixo da laringe. É composta pelos lobos 
direito e esquerdo, um em cada lado da traqueia, 
conectados por um istmo, anteriormente à traqueia. 
- Cerca de 50% das glândulas tireoides apresentam um 
pequeno terceiro lobo, chamado de lobo piramidal, que se 
estende superiormente a partir do istmo. 
- Ele é uma das maiores glândulas endócrinas do corpo 
humano, pesando de 15 a 20 g. 
- A glândula tireoide possui dois diferentes tipos celulares: 
células C (do inglês, clear), que secretam um hormônio 
regulador de cálcio, chamado de calcitonina, e as células 
foliculares, que secretam os hormônios da tireoide. 
- Microscópicos sacos esféricos chamados de folículos da 
tireoide constituem grande parte da glândula tireoide. A 
parede de cada folículo é constituída principalmente por 
células foliculares, cuja maioria se estende até o lúmen do 
folículo. Uma membrana basal envolve cada folículo. 
- Quando as células foliculares estão inativas, seu formato 
varia de cúbico a pavimentoso, porém, sob a influência do 
TSH, passam a secretar ativamente e sua forma varia de 
cúbica a colunar. As células foliculares produzem dois 
hormônios: tiroxina, também chamada de tetraiodotironina 
(T4), pois contém quatro átomos de iodo, e tri-iodotironina 
(T3), que contém três átomos de iodo. T3 e T4 juntas 
também são chamadas de hormônios da tireoide. 
- Entre os folículos, podem ser encontradas algumas células 
chamadas de células parafoliculares ou células C. Elas 
produzem o hormônio calcitonina (CT), que ajuda a regular 
a homeostasia do cálcio. 
 Formação, armazenamento e liberação dos 
hormônios da tireoide 
- A glândula tireoide é a única glândula endócrina que 
armazena seu produto secretório em grandes quantidades, 
normalmente o suficiente para cerca de 100 dias. A síntese 
e a secreção de T3 e T4 ocorrem da seguinte forma: 
- A síntese dos hormônios da tireoide ocorre nos folículos 
tireoideanos (também chamados de ácinos), estruturas 
esféricas. O centro oco de cada folículo é preenchido com 
uma mistura pegajosa de glicoproteínas, denominada 
coloide. 
- O coloide mantém um suprimento de 2 a 3 meses de 
hormônios da tireoide. As células foliculares que cercam o 
coloide sintetizam uma glicoproteína, chamada de 
tireoglobulina, e enzimas para a síntese dos hormônios da 
tireoide. Essas proteínas são empacotadas em vesículas e 
secretadas no centro do folículo. As células foliculares 
também concentram ativamente o iodo da dieta, usando o 
simporte sódio-iodo (NIS). 
- Retenção de iodeto: As células foliculares da tireoide retêm 
íons iodeto, transportando-os ativamente do sangue para o 
citosol. Por conta disso, em geral, a glândula tireoide contém 
a maioria do iodeto corporal. 
- Síntese de tireoglobulina: Ao mesmo tempo que retêm 
Iodo, as células foliculares também sintetizam tireoglobulina 
(TGB), uma grande glicoproteína produzida no retículo 
endoplasmático rugoso, modificada no complexo de Golgi e 
armazenada em vesículas secretoras. As vesículas sofrem 
exocitose, o que libera TGB para o lúmen do folículo. 
- Oxidação de iodeto: Parte dos aminoácidos na TGB 
consiste em tirosinas que se tornarão iodadas. Entretanto, 
íons iodeto com carga elétrica negativa não conseguem se 
ligar à tirosina até que sofram oxidação (remoção de 
elétrons). 
Na medida em que os íons iodeto são oxidados, eles 
atravessam a membrana para o lúmen do folículo. 
- Iodação da tirosina: Conforme moléculas de iodo (I2) se 
formam, elas reagem com as tirosinas integrantes das 
moléculas de tireoglobulina. A ligação de um átomo de iodo 
produz monoiodotirosina (T1) e a de dois produz di-
iodotirosina (T2). A TGB com átomos de iodo fixados é um 
material viscoso que se acumula e é armazenado no lúmen 
do folículo da tireoide, chamado de coloide. 
( Conforme o I2 entra no coloide, a enzima tireoide 
peroxidase remove um elétron do iodo e adiciona o iodo à 
tirosina na molécula de tireoglobulina. A adição de um iodo 
à tirosina cria a monoiodotirosina (MIT). A adição de um 
segundo iodo cria a di-iodotirosina (DIT). MIT e DIT, então, 
sofrem uma reação de acoplamento.) 
(Uma MIT e uma DIT combinam-se para formar o hormônio 
da tireoide tri-iodotironina, ou T3. Duas DIT unem-se para 
formar a tetraiodotironina (T4, também conhecida como 
tiroxina). Neste ponto, os hormônios ainda estão ligados à 
tireoglobulina. Quando a síntese hormonal está completa, o 
complexo tireoglobulina-T3/T4 é recapturado pelas células 
foliculares em vesículas 4. As enzimas intracelulares liberam 
os hormônios T3 e T4 da proteína tireoglobulina.) 
- Acoplamento de T1 e T2: Durante a última etapa da síntese 
dos hormônios da tireoide, duas moléculas de T2 se juntam 
para formar T4 ou uma de T1 com uma de T2 se unem para 
formar T3. 
- Pinocitose e digestão de coloide: Gotículas de coloide 
penetram de novo nas células foliculares por pinocitose e se 
 
2 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
juntam aos lisossomos. Enzimas digestivas nos lisossomos 
degradam a TGB, separando moléculas de T3 e T4. 
- Secreção de hormônios da tireoide: Como são 
lipossolúveis, T3 e T4 se difundem através da membrana 
plasmática para o líquido intersticial e, em seguida, para o 
sangue. Em geral, T4 é secretada em maior quantidade que 
T3, mas T3 é muitas vezes mais potente. 
Além disso, depois que a T4 entra no corpo celular, a maioria 
dela é convertida a T3 por remoção de um iodo. 
- Transporte no sangue: Mais de 99% de T3 e T4 se 
combinam a proteínas transportadoras no sangue, 
principalmente à globulina transportadora de tiroxina (TBG). 
- Por anos pensou-se que o T4 era o hormônio ativo, porém, 
hoje, sabemos que o T3 é de 3 a 5 vezes biologicamente mais 
ativo, e que o T3 é o hormônio ativo nas células-alvo. As 
células-alvo produzem cerca de 85% do T3 ativo por meio de 
enzimas, chamadas de deiodinases, que removem um iodo 
do T4. A ativação do hormônio no tecido-alvo acrescenta 
outro nível de controle, pois os tecidos-alvo individualmente 
podem controlar a sua exposição ao hormônio ativo, 
regulando sua síntese enzimática tecidual. 
 Ações dos hormônios da tireoide 
- Uma vez que a maioria das células corporais apresenta 
receptores para hormônios da tireoide, T3 e T4 exercem seus 
efeitos por todo o corpo. 
- Os hormônios da tireoide aumentam a taxa metabólica 
basal (TMB), que consiste no consumo de oxigênio em 
condições basais ou padrão (acordado, em repouso e jejum) 
por meio da estimulação do uso de oxigênio celular na 
produção de ATP. Quando a taxa metabólica basal aumenta, 
o metabolismo celular dos carboidratos, lipídios e proteínas 
se torna mais intenso. 
- Outro efeito importante dos hormônios da tireoide é o de 
estimular a síntese de bombas adicionais de sódio e potássio 
(Na+-K+ ATPase), o que utiliza grandes quantidades de ATP 
para continuamente ejetar íons sódio do citosol no líquido 
extracelular e íons potássio do líquido extracelular no 
citosol. 
Com a produção e a utilização de mais ATP pelas células, 
mais calor é liberado e a temperatura corporal sobe. Esse 
fenômeno é chamado de efeito calorigênico. Dessa maneira, 
os hormônios da tireoide têm participação importante na 
manutenção da temperatura corporal normal. Mamíferos 
normais são capazes de sobreviver a temperaturas muito 
baixas, mas aqueles cuja glândula tireoide foi removida não 
conseguem. 
- Na regulação do metabolismo, os hormônios da tireoide 
estimulam a síntese de proteína e aumentam o uso de 
glicose e ácidos graxos para a produção de ATP. Além disso, 
intensificam a lipólise e a excreção de colesterol, reduzindo, 
desse modo, o nível de colesterol sanguíneo. 
- Os hormônios da tireoide intensificam algumas ações das 
catecolaminas
(norepinefrina e epinefrina), pois promovem 
a suprarregulação dos receptores beta (β). Por essa razão, os 
sinais/sintomas do hipertireoidismo incluem frequência 
cardíaca aumentada, batimentos cardíacos mais fortes e 
pressão arterial elevada. 
- Junto com o hormônio do crescimento e com a insulina, os 
hormônios da tireoide aceleram o crescimento corporal, 
sobretudo o crescimento dos sistemas nervoso e 
esquelético. A deficiência de hormônios da tireoide durante 
o desenvolvimento fetal ou infância causa grave retardo 
mental e restrição do crescimento ósseo. 
 Controle da secreção de hormônio da tireoide 
- O hormônio liberador de tireotrofina (TRH) do hipotálamo 
e o hormônio tireoestimulante (TSH) da adeno-hipófise 
estimulam a síntese e a liberação dos hormônios da tireoide: 
- Níveis reduzidos de T3 e T4 ou taxa metabólica baixa 
estimulam o hipotálamo a secretar TRH. O TRH entra nas 
veias porto-hipofisárias e flui para a adeno-hipófise, onde 
estimula os tireotrofos a secretar TSH. 
- O TSH estimula praticamente todos os aspectos da 
atividade celular dos folículos da tireoide, inclusive captação 
de iodeto, síntese e secreção de hormônio e crescimento das 
células foliculares. 
- As células foliculares da tireoide liberam T3 e T4 no sangue 
até que a taxa metabólica volte ao normal. O nível elevado 
de T3 inibe a liberação de TRH e TSH (inibição por feedback 
negativo). 
- Condições que aumentam a demanda de ATP – ambiente 
frio, hipoglicemia, altitude elevada e gravidez – também 
intensificam a secreção dos hormônios da tireoide. 
 Calcitonina 
- Hormônio produzido pelas células parafoliculares da 
glândula tireoide, a CT diminui o nível sanguíneo de cálcio 
por meio da inibição da ação dos osteoclastos, células que 
degradam a matriz celular óssea. 
- A secreção de CT é controlada por um sistema de feedback 
negativo. Quando o nível sanguíneo de calcitonina está 
elevado, ocorre queda da concentração sanguínea de cálcio 
e fosfatos, com inibição da reabsorção óssea (degradação da 
matriz óssea extracelular) pelos osteoclastos e aceleração da 
captação de cálcio e fosfatos na matriz óssea extracelular. 
1.1- Relação do iodo com a tireoide. 
Abordagem Nutricional na Função da Tiróide - Liliana Isabel Santos 
da Silva 2018 
Iodo e Tiróide: O que o Clínico Deve Saber - Maria Santana Lopes 
2012 
Metabolismo do iodo - Maria Helena Guerra Bernadá 2004 
 
3 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
Fisiopatologia da Doença - Mc Phee 
- O Iodo é um elemento indispensável para a saúde, por ser 
necessário na síntese de hormônios tireoideos. O Iodo é um 
elemento essencial da estrutura química das hormônios da 
tireoide. Os hormônios da tireoide, essenciais para o 
desenvolvimento dos vários órgãos. 
- O iodo entra na composição da tiroxina (T4) e da 
triiodotironina (T3) e a glândula tiroideia concentra, só ela, 
99% do iodo contido no organismo.6 O seu teor na 
alimentação condiciona o funcionamento da tiróide e 
algumas patologias tiroideias. 
- A maior parte do iodo vem da alimentação. O peixe e o 
marisco são geralmente uma boa fonte, porque o mar 
contém um teor de iodo considerável. As plantas cultivadas 
em solos com deficiência de iodo são pobres neste 
elemento, bem como a carne e outros produtos de animais 
alimentados com plantas pobres em iodo. Como as glândulas 
mamárias concentram iodo, os lacticínios são geralmente 
uma boa fonte, mas somente se as vacas ingerirem iodo 
suficiente. O sal iodado é a melhor fonte alimentar de iodo. 
Condimentar os alimentos com sal iodado é uma prática 
desejável, porque nos garante a presença deste elemento, 
tão importante, na nossa dieta. 
- As necessidades de Iodo aumentam desde o nascimento 
até à adolescência mantendo-se depois constantes no 
adulto, excepto na gravidez e na amamentação em que as 
necessidades são maiores. 
- O iodo é um componente essencial das hormonas tiroideias 
(T4 e da T3), e deve ser providenciado através da nossa dieta. 
Um aporte inadequado de iodo, leva a uma produção 
inadequada de hormonas da tiróide e a todas as 
consequências relacionadas com o hipotiroidismo. Existem 
várias consequências da deficiência de iodo, na população 
em geral. As mais importantes são o bócio, e o 
hipotiroidismo, e nos casos mais graves atraso mental, 
cretinismo e o aumento da mortalidade neo-natal e infantil. 
- As consequências da deficiência de iodo são mais de recear 
no que se refere ao desenvolvimento fetal e infantil. A 
deficiência materna de iodo aumenta o risco de abortos, 
complicações na gravidez e infertilidade. As hormonas 
tiroideias são essenciais para o desenvolvimento normal do 
cérebro. Se o feto ou o recém-nascido não forem expostos a 
hormonas tireóideas em quantidade suficiente, podem 
apresentar défices cognitivos mesmo que a carência seja 
ligeira/moderada. 
- O bócio é a consequência mais visível da deficiência de 
iodo. Existe uma adaptação em que a tireoide fica mais ativa 
na tentativa de produzir hormona tiroideia suficiente para as 
necessidades do organismo, apesar da oferta de iodo ser 
limitada. 
- Excesso de Iodo: A sobrecarga iodada de origem alimentar 
é raríssima. A maioria das pessoas pode tolerar, pelo menos, 
1 mg (1000 mcg) de iodo por dia sem efeitos adversos. 
Existem algumas situações onde podem existir danos 
provocados pelo excesso de iodo tais como o 
hipertireoidismo induzido pelo excesso de iodo nos 
indivíduos com doença nodular da tireoide e o 
hipotiroidismo por bloqueio da capacidade da glândula em 
produzir hormonas. Indivíduos com doenças autoimunes da 
tireoide, como a doença de Graves ou tireoidite de 
Hashimoto, ou com familiares com estas patologias também 
podem ser mais sensíveis ao iodo. 
- Excesso de iodo na alimentação pode causar deficiência, 
pois interfere na biossíntese dos HT ao inibir a proteólise da 
tireoglobulina nas lisossomas. O excesso de iodo também 
inibe a peroxidação do iodeto e a conversão de MIT em DIT. 
- O excesso de iodo é indesejável mas as suas consequências 
não são tão graves como as do défice de iodo, porque estas 
afetam o desenvolvimento humano e podem provocar 
danos cerebrais permanentes. 
- O excesso de iodo pode também induzir a produção de 
citocinas e o aumento do stress oxidativo e 
consequentemente pode contribuir para o desenvolvimento 
do hipertiroidismo, DAIT e possíveis nódulos da tiróide. 
- Para a síntese normal dos hormônios tireoidianos, um 
adulto necessita da ingesta diária de no mínimo 150 µg de 
iodo. O iodo ingerido na comida é primeiro convertido em 
iodeto, que é absorvido e captado pela tireóide. As células 
foliculares transportam o iodeto da circulação para o colóide 
(“captação do iodo” ou “bomba de iodo”). 
- O transportador é uma proteína da membrana celular com 
65-kDa. Esse transporte de iodeto é um exemplo de 
transporte ativo secundário dependente da Na+-K+ 
adenosina trifosfatase (ATPase) como energia; ele é 
estimulado pelo hormônio estimulante da tireóide (TSH, 
tireotrofi na). 
- No nível normal de síntese do hormônio tireoidiano, cerca 
de 120 µg/dia de iodeto entram na tireóide. 
Aproximadamente 80 µg/dia são secretados em T3 e T4, e o 
restante se difunde para o interior do líquido extracelular e 
são excretados na urina. 
OBJETIVO 2: COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DO 
HIPER/HIPOTIREOIDISMO. 
Silverthon 
Clinica médica – Usp 
- Problemas com a secreção dos hormônios da tireoide 
podem surgir na própria glândula tireoide ou ao longo da via 
de controle. 
 Hipertireoidismo: Uma pessoa cuja glândula 
tireoide secreta hormônios em excesso sofre de 
hipertireoidismo. Os hormônios da tireoide em 
 
4 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
excesso causam alterações no metabolismo, no 
sistema nervoso e no coração. 
- A causa mais comum de hipertireoidismo é a doença de 
Graves. Nessa condição, o corpo produz anticorpos, 
chamados de imunoglobulinas estimuladoras
da tireoide 
(TSI). Esses anticorpos mimetizam a ação do TSH por se 
ligarem aos receptores de TSH na glândula tireoide e os 
ativarem. 
- O resultado é a formação de bócio, hipersecreção de T3 e 
T4 e sintoma do excesso desses hormônios. A 
retroalimentação negativa exercida pelos altos níveis de T3 
e T4 diminui os níveis de secreção de TRH e TSH, mas não 
possui ação sobre a atividade semelhante ao TSH exercida 
pelas TSI na glândula tireoide. 
- A doença de Graves é frequentemente acompanhada por 
exoftalmia, uma aparência de olhos saltados causada pelo 
aumento dos músculos e tecidos na órbita mediado por 
reação imune. 
- Os tumores da glândula tireoide são outra causa do 
hipertireoidismo primário. O hipertireoidismo secundário 
ocorre nos tumores hipofisários secretores de TSH. 
1. O hipertireoidismo aumenta o consumo de oxigênio e a 
produção metabólica de calor. Devido ao calor interno 
gerado, os pacientes têm pele quente e suada e podem 
queixar-se de intolerância ao calor. 
2. O excesso de hormônios da tireoide aumenta o 
catabolismo das proteínas e pode causar fraqueza muscular. 
Os pacientes muitas vezes relatam perda de peso. 
3. Os efeitos do excesso de hormônios da tireoide sobre o 
sistema nervoso incluem reflexos hiperexcitáveis (hiper-
reflexia) e transtornos psicológicos, desde irritabilidade e 
insônia até psicose. O mecanismo dos transtornos 
psicológicos não está claro, mas alterações morfológicas no 
hipocampo e efeitos nos receptores beta-adrenérgicos têm 
sido sugeridas. 
4. Os hormônios da tireoide são conhecidos por influenciar 
os receptores beta-adrenérgicos no coração, e esses efeitos 
se tornam acentuados com a hipersecreção. Um sinal 
comum de hipertireoidismo é o batimento cardíaco rápido e 
o aumento da força de contração devido à regulação para 
cima dos receptores beta1 no miocárdio. 
 
 Hipotireoidismo: A hipossecreção de hormônios 
da tireoide afeta os mesmos sistemas alterados no 
hipertireoidismo. 
- O hipotireoidismo primário é frequentemente causado por 
uma deficiência de iodo na dieta. Sem iodo, a glândula 
tireoide não é capaz de formar os hormônios da tireoide. 
Baixos níveis de T3 e T4 no sangue não são capazes de 
exercer retroalimentação negativa no hipotálamo e na 
adeno-hipófise. 
- Na ausência de retroalimentação negativa, a secreção do 
TSH aumenta significativamente, e o estímulo do TSH 
aumenta a glândula tireoide (bócio). Apesar da hipertrofia, a 
glândula não pode obter iodo para produzir hormônios, e, 
assim, o paciente permanece com hipotireoidismo. 
1. A diminuição da secreção dos hormônios da tireoide 
diminui a taxa metabólica e o consumo de oxigênio. Os 
pacientes tornam-se intolerantes ao frio, visto que eles 
produzem menos calor interno. 
2. O hipotireoidismo diminui a síntese proteica. Em 
adultos, isso produz unhas quebradiças, queda de 
cabelos e pele fina e seca. O hipotireoidismo também 
causa o acúmulo de mucopolissacarídeos sob a pele. 
Essas moléculas atraem água e causam a aparência 
inchada do mixedema. Crianças com hipotireoidismo 
apresentam crescimento atrasado dos ossos e dos 
tecidos e são mais baixas do que o normal para a sua 
idade. 
3. Alterações do sistema nervoso em adultos incluem 
reflexos lentos, lentidão da fala e dos processos do 
pensamento e sensação de fadiga. A deficiência da 
secreção de hormônios da tireoide na infância causa 
cretinismo, uma condição marcada por capacidade 
mental diminuída. 
4. A alteração cardiovascular primária no hipotireoidismo 
é a bradicardia (baixa frequência cardíaca). 
 Hipertireoidismo 
- Embora, corretamente, ambos os termos (tireotoxicose e 
hipertireoidismo) sejam usados como sinônimos para 
descrever a síndrome de excesso de hormônios tireoidianos, 
cumpre esclarecer que tal prática não corresponde ao 
 
5 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
fenômeno fisiopatológico. Hipertireoidismo refere-se a 
hiperatividade tireoidiana, enquanto tireotoxicose refere-se 
a síndrome causada por excesso de hormônio tireoidiano. 
 Doença de Graves 
- A doença de Graves é uma síndrome caracterizada por 
hipertireoidismo, oftalmopatia, dermopatia localizada 
(mixedema pré-tibial) e, raramente, acropaquia. Em geral, o 
bócio e o excesso de hormônio tireoidiano são os aspectos 
predominantes. 
- Usualmente, a doença de Graves inclui duas categorias 
principais de manifestações clínicas, as específicas da 
doença de Graves causadas pela autoimunidade (exoftalmo, 
estimulação e aumento da tireoide e alterações 
dermatológicas) e as provocadas pelo hipertireoidismo. 
- Patogênese: O principal fator causal de hipertireoidismo é 
de natureza autoimune causada pela produção de 
imunoglobulinas ou anticorpos estimuladores da tireoide 
(TSI), dirigidos diretamente ao receptor de TSH nos 
tireócitos. 
Essas TSI mimetizam a ação do TSH ativando a proteína G (G 
alfa-s) acoplada ao receptor, o sistema adenilciclase e, 
consequentemente, a produção de AMP cíclico, provocando 
o excesso de produção de hormônio tireoidiano, hiperplasia 
e hipertrofia dos folículos tireóideos. Ao contrário do que se 
observa com o TSH, o efeito causado por esses 
autoanticorpos não é bloqueado por concentrações 
elevadas de hormônio tireoidiano, levando à hiperprodução 
hormonal crônica. 
Fatores genéticos, ambientais e constitucionais interagem, 
por mecanismos desconhecidos, para provocar a doença 
auto-imune. Não parece haver envo lvimento de um gene es 
pecífico e concordância em gêmeos idênticos ocorre em 
apenas 20% dos casos. 
A doença de Graves predomina cerca de 10 vezes mais em 
mulheres do que em homens, talvez, em parte, pelos efeitos 
moduladores dos estrógenos no sistema imunitário. Em 
ambientes iodo-deficientes, a exposição ao iodo 
suplementar pode precipitar a doença de Graves em alguns 
indivíduos, mediante o fenômeno denominado iodo-
Basedow. 
A doença de Graves representa 70 a 80%dos portadores de 
hipertireoidismo. A incidência anual em mulheres é de 0,5 a 
cada 1.000, com maior risco de ocorrência entre 40 e 60 
anos;é 8 a 10 vezes menos freqüente em homens e incomum 
em crianças. A prevalência de doença de Graves é 
semelhante em asiáticos e brancos, e menor em negros. 
- Manifestações extratireóideas: A oftalmopatia 
clinicamente evidente ocorre em cerca de 50% dos pacientes 
com doença de Graves. Dermopatia ou mixedema pré-tibial 
tem como localização a área pré-tibial e o dorso dos pés. 
A deposição de glicosaminoglicanos na derme dessa região 
pode promover prurido e, às vezes, dor. A pele é infiltrada 
pelos linfócitos T, onde os fibroblastos possuem TSHR; esses 
linfócitos liberam citocinas que estimulam a produção do 
ácido hialurônico (ácido hialurônico). O aumento tecidual de 
ácido hialurônico causa edema e raramente é observado 
linfedema. A lesão é caracterizada pelo espessamento da 
pele com pápulas ou placas elevadas hiperpigmentadas 
violáceas. 
Na doença de Graves existe associação de baqueteamento e 
osteoartropatia dos dedos das mãos e dos pés, em 2% dos 
casos, esses dois fenômenos constituem a acropaquia da 
doença de Graves. As lesões afetam predominantemente a 
porção distal dos ossos, e a reação dos tecidos moles é firme, 
indolor e sem rubor e calor locais. 
- Quadro clínico: As manifestações clínicas da doença de 
Graves podem ser divididas entre as usuais a qualquer forma 
de hipertireoidismo e as específicas da doença de Graves. A 
intensidade,a duração da doença de Graves e a idade do 
paciente determinam a apresentação do distúrbio. 
Em indivíduos mais jovens (20-50 anos),manifestações 
clínicas como nervosismo,fatigabilidade fácil, palpitações, 
hipercinesia, diarréia, intolerância ao calor,sudorese e perda 
de peso estão presentes em mais da metade dos pacientes 
com a doença, sinais de comprometimento exoftálmico 
(proptose, retração palpebral ou exoftalmopatia podem 
estar presente). Em pacientes pré-adolescentes
existe 
crescimento linear rápido com aceleração da maturação 
óssea. 
Com o aumento da idade, perda de peso e de apetite está 
menos exacerbada, enquanto a irritabilidade e a intolerância 
ao calor ficam menos frequentes miopatia é bastante severa, 
com perda de massa muscular, impedindo a deambulação. 
A fibrilação atrial é rara em pacientes com menos de 50 anos, 
mas ocorre em cerca de 20% dos idosos. Em torno de 90% 
dos pacientes com idade inferior a 50 anos exibem bócio 
difuso, de consistência firme e elástica, com tamanho 
variável. A presença de comorbidades também pode afetar 
a queixa principal. 
O hipertireoidismo pode piorar a intolerância à glicose em 
paciente diabético insulino-dependente, por aumentar a 
necessidade de insulina, e, raramente, pode provocar 
hipoglicemia. 
- Diagnóstico: O hipertireoidismo da doença de Graves pode 
ser clínico e laboratorialmente estabelecido, bem como 
apresentar-se de forma subclínica. Todos os pacientes 
apresentam níveis de TSH diminuídos ou suprimidos, 
associados a níveis elevados de T4 livre. A medida do TSH por 
ensaio sensível é um excelente parâmetro de triagem do 
hipertireoidismo, pois pequenos incrementos na produção 
de hormônio tireoidiano suprimem os níveis circulantes de 
TSH13. Se o TSH é baixo e o T4 livre encontra-se normal, 
recomenda-se medir o T3 livre. 
 
6 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
- Tratamento: Até o momento, as tentativas de tratamento 
dirigido à produção autoimune de anticorpos estimuladores 
da tireoide têm sido infrutíferas. Todas as modalidades 
terapêuticas são orientadas à tireoide ou às manifestações 
da produção excessiva de hormônio tireoidiano. Os recursos 
utilizados internacionalmente são os agentes antitireóideos 
iodo radioativo e a cirurgia. 
 Bócio multinodular tóxico 
- Vários fatores etiológicos contribuem para a formação do 
bócio multinodular autônomo e, eventualmente, tóxico: a 
heterogeneidade funcional inerente dos nódulos tireóideos, 
fatores de crescimento, agentes bociogênicos, 
disponibilidade de iodo e anormalidades genéticas. É a 
segunda causa mais comum de hipertireoidismo. 
- A tireotoxicose pode ser precipitada pelo aumento da 
oferta de iodo a pacientes com bócio multinodular, tanto 
pela mudança para zona urbana com maior consumo de 
alimentos rico em iodo e sal iodado como por via 
medicamentosa ou contraste iodado, levando ao fenômeno 
conhecido iodo-basedow. 
- Ao longo do período de evolução, esses nódulos podem 
tornar-se autônomos, e raramente são observados em 
região iodo-suficiente. 
- A sintomatologia nesses casos é discreta, mas com 
predominância de manifestações cardíacas, como fibrilação 
atrial, talvez em razão da faixa etária dos afetados, 
geralmente mulheres acima dos 50 anos. O bócio 
multinodular não se associa a oftalmopatia ou dermopatia, 
mas os bócios tendem a ser volumosos e podem provocar 
sintomas compressivos. 
- Diagnóstico: O diagnóstico clínico do bócio multinodular 
tóxico evidencia sintomas de instalação geralmente 
insidiosa, e a maioria dos pacientes são assintomáticos ou 
pouco tóxicos, com predomínio de manifestações cardíacas, 
como taquicardia sinusal, arritmias cardíacas e insuficiência 
cardíaca congestiva. Pacientes idosos podem apresentar 
queixas de fadiga muscular, perda de apetite, cansaço, 
fraqueza, inapetência e depressão, caracterizando uma 
apresentação clínica atípica, conhecida como 
hipertireoidismo apático. 
Ao exame físico verificam-se a presença de bócio e, por 
vezes, alterações laboratoriais de função tireóidea. Os 
resultados podem demonstrar um TSH suprimido, com 
níveis normais, ou no limite superior do normal, de T3 e T4 
livre. 
A ultrassonografia identifica a presença de pequenos 
nódulos, não palpáveis ao exame da tireoide, e determina 
suas características. A cintilografia e a captação tireoidianas 
são úteis no diagnóstico diferencial do hipertireoidismo, 
ajudando a distinguir a tireoidite do bócio multinodular 
tóxico ou bócio difuso tóxico. 
- Tratamento: inclui tionamidas, remoção cirúrgica, ablação 
com radioiodo e injeção percutânea de etanol. 
 Adenoma tóxico 
- O adenoma tóxico funcionante autônomo é a terceira causa 
de hipertireoidismo. Exibe prevalência mundial variável. 
Aparentemente, sua maior incidência geográfica tem 
vinculação com a deficiência de iodo. Afeta mais mulheres 
que homens, preferencialmente acima de 60 anos. 
- Os adenomas tóxicos são alterações monoclonais de 
tireócitos, que apresentam aumento da captação de iodo e 
síntese de hormônio tireoidiano, independentemente de 
TSH. Podem ser causados tanto por mutações somáticas 
ativadoras do TSHR como por mutações somáticas 
ativadoras da subunidade alfa da proteína G (Gs alfa), 
resultando na inibição da atividade da ATPase. 
- A partir de 3-4 cm, os adenomas tóxicos já são palpáveis e 
apresentam produção hormonal suficiente para 
manifestações clínicas. Os sintomas clínicos apresentam-se 
de forma mais insidiosa comparada à doença de Graves, com 
predomínio de sintomas cardiovasculares nos pacientes 
mais idosos, e ausência de sinais oculares da oftalmopatia da 
doença de Graves. 
 Tumores trofoblásticos 
- A mola hidatiforme e o coriocarcinoma constituem a 
doença trofoblástica gestacional que é uma causa rara de 
hipertireoidismo. Grandes quantidades de gonadotrofina 
coriônica são produzidas e essa possui fraca atividade similar 
ao TSH, o desenvolvimento do hipertireoidismo dependerá 
da natureza das isoformas e, das gonadotrofinas coriônicas 
produzidas. 
- Ocorre em cerca de 1 em 2.000 gravidezes nos Estados 
Unidos, e sua incidência é 10 vezes maior em países asiáticos 
e na América Latina. O coriocarcinoma aparece em 
aproximadamente 1 em 60.000 gravidezes, com cerca de 
40% dos casos sobrevindo em mulheres previamente 
diagnosticadas como portadoras de mola hidatiforme. A 
remoção cirúrgica da mola ou a quimioterapia apropriada do 
coriocarcinoma cura o hipertireoidismo. 
 Tireoidite subaguda 
- Essa entidade conhecida como tireoidite de De 
Quervain,tireoidite dolorosa,tireoidite de células gigantes e 
tireoidite granulomatosa,é causada por comprometimento 
tireóideo pós-infecção virótica do trato respiratório 
superior. 
- O início pode ser súbito ou gradual, com dor irradiada para 
os ouvidos (simulando otite), a mandíbula ou a área 
occipital. A tireoide, usualmente, encontra-se endurecida e 
a dor pode ser desencadeada por movimentação da cabeça 
ou deglutição. Os sintomas sistêmicos são comuns e podem 
incluir indisposição geral, febre, mialgia e cansaço. Essa 
condição é mais comum em mulheres e ocorre raramente 
 
7 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
em crianças e idosos. O pico de incidência acontece na 4 e 5 
décadas de vida. 
- O episódio de tireoidite subaguda é geralmente 
autolimitado, com duração de 6 a 12 semanas, podendo 
estender-se por períodos de até um ano. O processo de 
recuperação da função glandular pode passar por fase de 
hipotireoidismo transitório, que pode perdurar por até dois 
meses. 
- Tratamento: Geralmente, a aspirina ou outro anti-
inflamatório não-esteroide alivia a dor moderada. Para 
dores mais intensas pode ser necessário o uso de 
glicocorticoide. Utiliza-se a prednisona 40 a 60 mg uma vez 
ao dia, reduzindo a dose progressivamente no transcorrer de 
quatro semanas. 
 Tireoidite de Hashimoto 
- Ocasionalmente, a tireoidite de Hashimoto acompanha-se 
de tireotoxicose moderada, especialmente na fase inicial da 
moléstia, mas os pacientes podem permanecer eutireóideos 
ou tornar-se hipotireóideos. Após o período tireotóxico, que 
pode perdurar por meses, cerca de 40% evoluem para 
hipotireoidismo, mas alguns podem retornar à condição de 
eutireoidismo. 
-Diagnóstico: Os níveis séricos do TSH estão suprimidos e os 
níveis séricos de hormônios tireoidianos, elevados. A 
inflamação da tireóide provoca liberação de antígenos
na 
corrente sanguínea e a produção de anticorpos em muitos 
pacientes. Esses anticorpos não são a causa do processo 
inflamatório auto-imune, mas refletem apenas o dano 
glandular. 
A maioria dos pacientes apresenta bócio, classicamente 
firme, com consistência aumentada, móvel à deglutição, às 
vezes acompanhado de desconforto doloroso local e com 
superfície irregular à palpação. O diagnóstico é feito com 
base em dados clínicos. 
 Hipotireoidismo 
- O hipotireoidismo é a alteração funcional endócrina mais 
comum. A diversidade de efeitos periféricos e a ampla 
variação da intensidade da doença – oscilando entre 
indivíduos assintomáticos a pacientes em coma com 
insuficiência orgânica múltipla – fazem do hipotireoidismo 
uma entidade clínica ardilosa. O espectro clínico inconstante 
depende da idade, do sexo, da condição física e do grau da 
carência hormonal do paciente. 
- Quando presente em recém-nascidos, pode trazer sérias 
consequências permanentes se não tratado, inclusive 
retardo mental, enquanto em crianças e adolescentes induz 
atraso do crescimento e do desenvolvimento físico. Em 
adultos, provoca redução generalizada dos processos 
metabólicos. As manifestações clínicas características do 
distúrbio eventualmente presentes nos mais jovens, 
encontram-se frequentemente ausentes ou são menos 
perceptíveis nos idosos. 
- Pode ser definido como um estado resultante da produção 
insuficiente dos hormônios tireoidianos. Segundo o 
momento da ocorrência, é qualificado em: 1- congênito: 
perturbação da função tireoidiana existente desde o 
nascimento; 2- adquirido: hipotireoidianos em que os 
sintomas aparecem tardiamente. 
- Conforme o local da lesão determinante é classificado em 
primário (na tireoide), secundário (na hipófise) ou terciário 
(no hipotálamo), sendo os dois últimos também reunidos 
sob a designação de hipotireoidismo central. Pela sua 
intensidade, pode ser classificado em subclínico (brando) ou 
clínico (manifesto). 
- Nos pacientes com hipotireoidismo primário, nos quais a 
tireotrofina (TSH) sérica encontra-se elevada, a distinção 
entre a modalidade clínica e subclínica pode ser feita 
bioquimicamente, pela concentração da tiroxina livre(T4L) 
sérica, que se encontra abaixo, no primeiro, ou dentro da 
faixa de referência, no último. 
- A denominação cretinismo é reservada a um complexo de 
sinais e sintomas que inclui surdez neurossensorial, retardo 
mental, baixa estatura e fácies característica, que ocorre em 
indivíduos portadores de hipotireoidismo congênito não 
tratado. 
- Em raras ocasiões, o hipotireoidismo pode ser 
suficientemente intenso para ser considerado emergência 
médica (coma mixedematoso). Nesta situação, mesmo com 
diagnóstico e tratamento precoces, o grau de mortalidade 
chega a atingir 60%; sua manifestação principal é a 
deterioração do estado mental. O coma mixedematoso 
ocorre mais comumente em pacientes idosos com história 
de hipotireoidismo expostos a condições estressantes, como 
cirurgia ou frio intenso. 
- O hipotireoidismo tem prevalência variável conforme a 
população estudada. Acomete mais mulheres que homens e 
a incidência em ambos os sexos aumenta com a idade, 
sobretudo após os 50 anos de idade. 
- Em alguns indivíduos, os seguintes fatores de risco 
favorecem seu aparecimento: situação pós-parto, bócio, 
doença nodular tireoidiana, ocorrência pregressa de 
tireoidite, história familiar de doença tireoidiana, doença 
autoimune endócrina não-tireoidiana (p. ex., diabetes 
mellitus tipo 1, insuficiência suprarrenal e insuficiência 
ovariana). 
 Hipotireoidismo congênito 
- A deficiência endêmica de iodo persiste como causa 
importante mundial de hipotireoidismo congênito. Em 
regiões com suficiência iódica, afeta 1 em 4.000 recém-
nascidos; esta condição é duas vezes mais comum em 
crianças do sexo feminino e tem caráter esporádico em 85% 
dos casos. 
- Nestas, a moléstia resulta de disgenesia tireoidiana 
(relacionada a mutações nos genes codificadores do PAX8 e 
 
8 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
fatores de transcrição tireoidianos TITF1 e FOXE1) ou de 
defeitos genéticos herdados da síntese hormonal 
tireoidiana. 
- A ausência de resposta ou resposta ineficaz ao TSH pode 
sobrevir de mutações nos genes responsáveis pela 
diferenciação dos tireotrofócitos hipofisários (POU1F1, 
PROP1, LHX3, HESX1), de defeitos estruturais do receptor de 
TRH, da cadeia TSH-beta e do receptor de TSH. 
- A passagem transplacentária de anticorpos bloqueadores 
antireceptor de TSH (TRAb), da mãe com doença tireoidiana 
auto-imune para o feto, pode também dar origem ao 
hipotireoidismo de caráter transitório. 
 Hipotireoidismo primário adquirida 
 Tireoidite auto-imune 
- Também designada doença de Hashimoto, é a causa mais 
comum de hipotireoidismo adquirido em adultos; apresenta 
prevalência sete vezes maior em mulheres e sua incidência 
aumenta na meia-idade. 
- A patogênese autoimune é corroborada pela infiltração 
linfocitária da tireoide, presença de autoanticorpos 
tireoidianos circulantes e células T ativadas (helper) CD4+ 
específicas para antígenos tireoidianos, e expressão de 
proteínas do complexo de histocompatibilidade (MHC) 
classe II apresentadoras de antígeno pelos tireócitos. 
- Como a tireoidite auto-imune é mais comum em áreas 
geográficas com aporte dietético iódico elevado, tem sido 
postulado que um excesso do elemento causa aumento na 
antigenicidade da tireoglobulina, implicada como um dos 
antígenos no processo. Contudo, os fatores específicos 
incitadores da tireoidite permanecem desconhecidos. 
- Nos portadores de tireoidite autoimune, a tireoide pode ser 
impalpável ou encontrar-se difusamente aumentada (150 a 
300% acima do tamanho normal), com consistência firme, 
sem nódulos e contorno irregular. Nos pacientes com a 
variante fibrosa, a glândula mostra-se endurecida e bastante 
aumentada. 
- Os indivíduos afetados podem ostentar hipotireoidismo, 
eutireoidismo ou tireotoxicose transitória seguida por 
hipotireoidismo (hashitoxicose), que ocorre 
infrequentemente. 
- O exame para a confirmação diagnóstica presuntiva de 
tireoidite autoimune é a determinação dos autoanticorpos 
tireoidianos. Em alguns casos, não se consegue detectá-los 
em portadores de hipotireoidismo de longa duração, o que 
não exclui o diagnóstico. 
- A doença de Hashimoto pode encontrar-se associada a 
outras síndromes de insuficiência poliendocrinológica. A do 
tipo 1 inclui, mais frequentemente, a insuficiência supra-
renal, hipoparatireoidismo e candidíase mucocutânea 
crônica. A do tipo 2 compreende insuficiência supra-renal, 
diabetes mellitus tipo 1 e insuficiência ovariana primária. 
 Outras causas de dano tireoidiano 
- O hipotireoidismo primário adquirido pode resultar 
também de dano tireoidiano prévio por cirurgia ou 
irradiação – seja na forma de tratamento com iodo 
radioativo para tireotoxicose, radioterapia externa para 
tumores malignos da cabeça e pescoço, exposição ambiental 
acidental ao radioiodo. 
- Duas outras condições inflamatórias da tireoide, a tireoidite 
subaguda (tireoidite de De Quervain) e a tireoidite linfocítica 
(também chamada de tireoidite pós-parto, silenciosa ou 
indolor), podem levar a um estado de hipotireoidismo 
transitório. Em ambas as situações, tal fato segue período 
prévio de tireotoxicose, devido à liberação da tiroxina 
estocada, e frequentemente persiste por 2 a 8 semanas. 
- Na tireoidite subaguda, que se acredita ter etiologia viral, o 
bócio endurecido e doloroso acompanha-se de febre e mal-
estar geral. A tireoidite linfocítica é um fenômeno 
autoimune que afeta 6 a 10% de mulheres entre 1 a 12 
meses após o parto, ocorrendo raramente naquelas sem 
gravidez precedente e em homens. 
- Causa aumento modesto da tireoide. Como a maioria dos 
pacientes afetados recupera o eutireoidismo – cerca de 85% 
com tireoidite subaguda e 75%
com tireoidite linfocítica, 
quase nunca é necessário o tratamento com hormônio 
tireoidiano. 
 Drogas e substâncias tóxicas causadoras de 
hipotireoidismo 
- A talidomida causa hipotireoidismo por mecanismo 
desconhecido em usuários da droga. O agente retroviral 
estavudina tem sido igualmente associado ao aparecimento 
de hipotireoidismo. A administração prolongada de iodo em 
quantidades farmacológicas, seja na forma de amiodarona 
ou expectorantes, pode inibir a produção tireoidiana 
hormonal, particularmente em pacientes com tireoidite 
autoimune. 
- Na hemocromatose, a infiltração glandular pelo ferro pode 
provocar insuficiência glandular. 
 Hipotireoidismo secundário e terciário (central) 
- Doenças que interferem na produção hipotalâmica de TRH, 
sua transferência por intermédio da haste hipofisária ou que 
prejudicam a geração de TSH podem provocar 
hipotireoidismo central. 
- As causas mais comuns desta deficiência são os adenomas 
hipofisários e os procedimentos cirúrgicos ou 
radioterapêuticos para tratá-los. Além disso, pode resultar 
de tumores que invadem o hipotálamo (germinoma, glioma 
e meningioma) ou a haste hipofisária na região supra-selar 
(craniofaringioma, cordoma). 
- Sarcoidose, hemocromatose e histiocitose são capazes de 
induzir igualmente a produção deficiente de TRH. Ainda, a 
 
9 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
disfunção do tireotrofócito pode ser causada por hipofisite 
linfocítica, infecção, doença metastática, apoplexia 
(síndrome de Sheehan ou necrose tumoral) e pelo 
bexaroteno, ligante seletivo do receptor retinóide X, usado 
no tratamento do linfoma cutâneo de células T. 
 Fisiopatologia 
- O quadro clínico do hipotireoidismo, independentemente 
de suas causas, é função do grau de insuficiência tireoidiana, 
da época da vida em que tal deficiência se instalou, do tempo 
de duração do hipofuncionamento glandular, além de 
fatores individuais, variáveis em cada caso. Reflete a atuação 
sistêmica deficiente do hormônio tireoidiano, sobre a 
modulação da calorigênese e consumo de oxigênio na 
maioria dos tecidos e efeitos adicionais órgão-específicos. 
- A tiroxina (T4),principal produto da tireóide e do hormônio 
circulante, é convertida a T3 por monodesalogenação no 
citoplasma e no núcleo dos tecidos alvos por 3 desiodases 
distintas. As principais ações do hormônio tireoidiano são 
mediadas em nível genético pela ligação da T3 a uma das 
isoformas dos receptores TR-alfa-1, TR-beta-1 e TR-beta-2, 
que são membros da superfamília de receptores nucleares. 
- Na maioria das vezes, a interação da T3 com seu RT incita a 
ligação de cofatores proteicos acessórios, que ativam ou 
reprimem a transcrição de genes exclusivos – como os do 
TRH hipotalâmico e da subunidade TSH-beta. 
- A deficiência hormonal provoca diminuição da expressão 
do gene codificador e do número de receptores hepáticos da 
LDL, induzindo elevação em seu nível circulante; a atuação 
reduzida dos genes da cadeia pesada da miosina alfa 
miocárdica e dos genes da adenosina trifosfato do retículo 
sarcoplasmático prejudicam o desempenho miocárdico. 
 Quadro clínico 
- O quadro clínico do hipotireoidismo manifesto é bem 
característico e compreende sintomas e sinais que incluem 
intolerância ao frio, ganho de peso, obstipação, pele seca, 
bradicardia, rouquidão, melancolia e raciocínio lento. A 
maioria dos achados reflete a redução generalizada dos 
processos metabólicos e o acúmulo intersticial de 
glicosaminoglicanos e ácido hialurônico nos vários tecidos. 
- O hipotireoidismo pode provocar deficiência cognitiva, 
particularmente problemas de memória. Outros achados 
neurológicos incluem depressão, psicose, ataxia, convulsões 
e coma. É causa potencial reversível de apnéia do sono. 
Também pode causar redução sensorial do paladar, audição 
e olfato. Outras manifestações atípicas do distúrbio 
abrangem hipotermia, insuficiência cardíaca congestiva. 
- É bem conhecido que alterações menstruais acompanham 
frequentemente mulheres portadoras de disfunção 
tireoidiana. A deficiência hormonal afeta o eixo reprodutivo 
de várias maneiras: Hiperprolactinemia, anovulação e, 
possivelmente, deficiência da fase lútea podem contribuir 
para a fertilidade reduzida no hipotireoidismo estabelecido, 
situação de maior risco de perda da gravidez. 
- A criança com hipotireoidismo congênito, na época 
neonatal, apresenta hipotermia, dificuldade de alimentação, 
bradicardia, icterícia, fontanela posterior alargada, 
obstipação intestinal e hérnia umbilical. Entretanto, em 
muitos casos podem parecer perfeitamente normais. 
- Quando a deficiência na produção hormonal tireoidiana 
surge posteriormente ao nascimento de maneira insidiosa, 
outras manifestações podem coexistir de forma branda e 
menos evidente, a saber: crescimento linear prejudicado 
com maturação óssea retardada, epífises femorais 
disgenéticas, erupção retardada dos dentes permanentes, 
puberdade retardada ou precoce, pseudo-hipertrofia 
muscular, galactorréia. 
- Os sinais físicos clássicos do hipotireoidismo incluem 
bradicardia, hipertensão diastólica, bulhas cardíacas 
hipofonéticas, hipotermia, pele seca, áspera e fria, queda de 
cabelos e das sobrancelhas, fala lenta e rouca, dificuldade na 
articulação das palavras, edema generalizado que não cede 
à pressão dos dedos, reflexos tendíneos profundos (p. 
ex.,reflexo aquileu) lentos. Contudo, nenhum destes 
achados é suficientemente sensível ou específico para o 
diagnóstico e, geralmente, estão presentes no 
hipotireoidismo grave. 
2.1- Manifestações clínicas 
2.2- Diagnóstico e tratamento (citar) 
- O tratamento para os distúrbios da tireoide depende da 
causa do problema. O hipotireoidismo é tratado com 
hormônios da tireoide orais. O hipertireoidismo pode ser 
tratado por remoção cirúrgica de toda ou parte da glândula 
tireoide, por destruição das células da tireoide com iodo 
radioativo ou por fármacos que bloqueiam tanto a síntese 
hormonal (tioureia) ou a conversão periférica de T4 em T3 
(propiltiouracila). 
OBJETIVO 3: EXPLICAR AS NEOPLASIAS E DOENÇAS 
NODULARES DA TIREÓIDE. 
Robbins – Patologia Básica 
Endocrinologia clínica – Lucio Vilar 
 NÓDULOS TIREOIDIANOS 
- Nódulos tireoidianos (NT) são um achado clínico comum. A 
grande importância no manuseio dos NT, apesar de a 
maioria representar lesões benignas, é descartar a 
possibilidade de câncer (Ca) da tireoide, que ocorre em 5 a 
10% dos casos em adultos e em até 26% em crianças. Esses 
percentuais não diferem significativamente se a glândula 
apresentar um nódulo único ou múltiplos nódulos. 
- A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos 
solitários e bócio multinodular, é, portanto, um problema 
clínico corriqueiro, com etiologias diversas e 
 
10 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
preponderantemente benignas, mais comum em mulheres, 
idosos e em regiões com deficiência de iodo. As causas mais 
frequentes de NT são cistos coloides e tireoidites (80% dos 
casos), além de neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) e 
carcinoma (5 a 10%). 
- O mecanismo de formação de NT é pobremente entendido. 
Embora o TSH seja o principal estimulador da função celular 
tireoidiana normal, seu papel como fator de crescimento na 
doença nodular é controverso. Outros fatores de 
crescimento atuam diretamente nas células foliculares. 
- NT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e 
assintomática, sendo frequentemente descobertos em 
exame clínico de rotina, ou acidentalmente, em avaliações 
por imagens da região cervical anterior, caracterizando os 
chamados incidentalomas tireoidianos. Estes últimos são, 
geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. 
- Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que 
seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar 
a possibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status 
funcional e anatômico da glândula. 
- Embora nódulos
sejam oito vezes mais comuns em 
mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas 
a três vezes maior. O Ca da tireoide é mais comum em 
crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas 
idosas, mas a maioria das lesões nodulares nessa faixa etária 
é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e 
acima de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem 
malignos. 
- Sintomas como rápido crescimento do nódulo, rouquidão 
persistente ou mudança da voz e, mais raramente, disfagia e 
dor podem indicar invasão tissular local por um tumor. 
Entretanto, pacientes com Ca de tireoide em geral evoluem 
sem sintomas. Lesões benignas mais vascularizadas podem 
apresentar rápido crescimento e dor em decorrência de 
hemorragia intranodular, achado mais frequente em 
neoplasias benignas, como os adenomas. 
 Bócio difuso e multinodular 
O aumento da tireoide, ou bócio, é a manifestação mais 
comum de doença tireoidiana. Bócios difusos e 
multinodulares refletem o comprometimento da síntese de 
hormônio tireoidiano, mais frequentemente provocados 
pela deficiência dietética de iodo. 
O comprometimento da síntese hormonal tireoidiana leva a 
uma elevação compensatória do TSH sérico que, por sua vez, 
provoca a hipertrofia e a hiperplasia das células foliculares 
tireoidianas e, em última análise, o aumento macroscópico 
da glândula tireoide. O aumento compensatório da massa 
funcional da glândula é suficiente para superar a deficiência 
hormonal, garantindo um estado metabólico eutireoidiano 
na imensa maioria das pessoas afetadas. 
- O grau de aumento tireoidiano é proporcional ao nível e à 
duração da deficiência hormonal tireoidiana. Os bócios 
podem ser endêmicos ou esporádicos: 
O bócio endêmico ocorre em áreas geográficas onde o solo, 
a água e os suprimentos alimentares contêm pouco iodo. A 
designação endêmico é usada quando os bócios estão 
presentes em mais de 10% da população em dada região. 
Essas condições são particularmente comuns nas áreas 
montanhosas do mundo, incluindo o Himalaia e os Andes. 
Com a crescente disponibilidade da suplementação dietética 
com iodo, a frequência e a gravidade do bócio endêmico 
declinaram significativamente. 
O bócio esporádico ocorre menos comumente do que o 
bócio endêmico. A condição é mais comum em mulheres do 
que em homens, com um pico de incidência na puberdade 
ou em adultos jovens, quando ocorre um aumento da 
demanda fisiológica por T4. 
O bócio esporádico pode ser provocado por diversas 
condições, incluindo a ingestão de substâncias que 
interferem na síntese hormonal tireoidiana em algum nível, 
como o excesso de cálcio e de vegetais como repolho, couve-
flor, couve-de-bruxelas, nabo. Em outras situações, o bócio 
pode resultar de defeitos enzimáticos hereditários que 
interferem na síntese hormonal tireoidiana. Na maioria dos 
casos, contudo, a causa do bócio esporádico não é aparente. 
- Na maior parte dos casos, a hipertrofia e a hiperplasia das 
células foliculares tireoidianas induzidas pelo TSH resultam 
inicialmente em aumento difuso e simétrico da glândula 
(bócio difuso). 
- Com o tempo, episódios recorrentes de hiperplasia e 
involução se combinam para produzir aumento mais 
irregular da tireoide, denominado bócio multinodular. 
Virtualmente todos os bócios difusos de longa duração se 
convertem em bócios multinodulares. 
- Os bócios multinodulares tipicamente são hormonalmente 
silenciosos, embora uma minoria (aproximadamente 10% ao 
longo de 10 anos) possa se manifestar com tireotoxicose 
secundária ao desenvolvimento de nódulos autônomos que 
produzem hormônio tireoidiano independentemente do 
estímulo do TSH. Essa condição, conhecida como bócio 
multinodular tóxico ou síndrome de Plummer. 
- Os bócios multinodulares são glândulas multilobuladas, 
assimetricamente aumentadas, que podem atingir tamanho 
volumoso. 
 Características Clínicas 
As características clínicas dominantes do bócio são aquelas 
provocadas pelos efeitos de massa da glândula aumentada. 
Além do problema cosmético óbvio de uma grande massa no 
pescoço, os bócios também podem provocar obstrução das 
vias aéreas, disfagia e compressão dos grandes vasos do 
pescoço e do tórax superior (na chamada síndrome da veia 
cava superior). 
 
11 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
- Um nódulo hiperfuncionante (tóxico) pode se desenvolver 
dentro de um bócio de longa duração, resultando em 
hipertireoidismo. A incidência de malignidade nos bócios 
multinodulares de longa duração é baixa (menos de 5%), 
mas não é zero, e a preocupação com as malignidades surge 
com os bócios que demonstram alterações súbitas no seu 
tamanho ou sintomas associados. 
 NEOPLASIAS DA TIREOIDE 
- O câncer de tireoide é raro (cerca de 1% de todos os tipos), 
mas, entre as neoplasias endócrinas malignas, é o mais 
frequente. As neoplasias malignas tireoidianas podem se 
originar de três diferentes tipos de células: as foliculares, as 
parafoliculares e as não tireoidianas. As células foliculares, 
que constituem a quase totalidade dos elementos celulares 
da tireoide, são responsáveis por cerca de 90% ou mais dos 
carcinomas tireoidianos. 
- Nesses casos, há nítida diferenciação histológica entre os 
carcinomas bem-diferenciados e os indiferenciados. Os bem-
diferenciados, que são a maioria absoluta dos derivados das 
células foliculares (mais de 90%), são subdivididos em dois 
grupos: os papilíferos e os foliculares. Os indiferenciados ou 
anaplásicos constituem menos de 5% dos carcinomas 
tireoidianos. Por outro lado, os carcinomas medulares são 
derivados das células parafoliculares, produtoras de 
calcitonina, e representam 3 a 4% dos carcinomas 
tireoidianos, e podem ser esporádicos (75 a 80% dos casos) 
ou, menos comumente, hereditários ou familiares. 
- Tumores malignos de origem de células não tireoidianas 
não ultrapassam 5% do total. Entre eles, destacam-se os 
linfomas, os sarcomas, as lesões metastáticas, os teratomas 
e os hemangioendoteliomas. 
- A glândula tireoide dá origem a uma variedade de 
neoplasias, variando desde adenomas circunscritos, 
benignos, até carcinomas altamente agressivos, anaplásicos. 
Do ponto de vista clínico, a possibilidade de um tumor é a 
maior preocupação nos pacientes que se apresentam com 
nódulos tireoidianos. Felizmente, a imensa maioria dos 
nódulos solitários da tireoide prova ser adenomas foliculares 
ou condições não neoplásicas localizadas. 
- Os nódulos solitários, em geral, mais provavelmente serão 
neoplásicos do que os nódulos múltiplos. Os nódulos em 
pacientes mais jovens mais provavelmente serão 
neoplásicos do que aqueles em pacientes mais velhos. Os 
nódulos em homens mais provavelmente serão neoplásicos 
do que aqueles nas mulheres. História de radioterapia na 
região da cabeça e pescoço está associada a maior incidência 
de malignidade tireoidiana. Os nódulos que captam iodo 
radioativo nos estudos de imagem (nódulos quentes) mais 
provavelmente serão benignos do que malignos, refletindo 
células bem diferenciadas. 
 Adenomas 
- Os adenomas da tireoide são neoplasias benignas derivadas 
do epitélio folicular. Como no caso de todas as neoplasias 
tireoidianas, os adenomas foliculares geralmente são 
solitários e com critérios clínicos e morfológicos difíceis de 
diferenciar. 
- Embora a imensa maioria dos adenomas seja não funcional, 
pequena proporção produz hormônios tireoidianos 
(adenomas tóxicos), provocando tireotoxicose clinicamente 
aparente. Em geral, os adenomas foliculares não são 
precursores dos carcinomas. 
- A via de sinalização do receptor do TSH desempenha um 
importante papel na patogenia dos adenomas tóxicos. 
Mutações somáticas ativadoras (com ganho de função) em 
um ou dois componentes desse sistema de sinalização 
permite que as células foliculares secretem hormônio 
tireoidiano independentemente do estímulo do TSH 
(autonomia tireoidiana). O resultado
dessa superabundância 
é um hipertireoidismo sintomático, com nódulo tireoidiano 
“quente” observado nos estudos de imagem. 
- O adenoma tireoidiano típico é uma lesão solitária, 
esférica, que comprime a tireoide adjacente não neoplásica. 
As células neoplásicas estão demarcadas do parênquima 
adjacente por uma cápsula bem definida, intacta. Essas 
características são importantes no estabelecimento da 
distinção com os bócios multinodulares, que contêm 
múltiplos nódulos na sua superfície de corte. 
- A maior parte dos adenomas da tireoide se manifesta como 
nódulos indolores, frequentemente descobertos durante 
um exame físico de rotina. As massas maiores podem 
produzir sintomas locais, como dificuldade de deglutição. 
Conforme anteriormente afirmado, as pessoas com 
adenomas tóxicos podem se apresentar com características 
de tireotoxicose. 
- Os adenomas suspeitos da tireoide são, 
consequentemente, removidos cirurgicamente a fim de 
excluir a malignidade. Os adenomas tireoidianos 
apresentam excelente prognóstico e não recidivam ou 
metastatizam. 
 Carcinomas Diferenciados de tireoide 
- Neste grupo, incluem-se o carcinoma papilífero (80% dos 
casos) e o folicular (20%). Os carcinomas diferenciados de 
tireoide (CDT) habitualmente são encontrados na tireoide 
que apresenta um ou mais nódulos, em um indivíduo 
eutireóideo. Excepcionalmente, o carcinoma folicular pode 
se apresentar como nódulo tireoidiano autônomo e 
hipertireoidismo. 
o Carcinoma papilífero 
- Ocorre em qualquer faixa etária, porém predomina em 
indivíduos mais jovens (entre a terceira e a quinta década). 
Seu crescimento em geral é lento e apresenta baixo grau de 
progressão, de modo que sua detecção leva um longo 
período. De maneira geral, o prognóstico é bom, e pelo 
 
12 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
menos 80% dos pacientes permanecem vivos cerca de 10 
anos após o diagnóstico. Ele costuma ter excelente evolução 
nos adultos jovens, e raramente leva a óbito pacientes com 
menos de 40 a 45 anos. 
- A disseminação do CPT dá-se por meio dos linfáticos 
intraglandulares, evoluindo do foco inicial para as outras 
partes da tireoide e para linfonodos cervicais. Dessa forma, 
lesões multicêntricas na tireoide são comuns e, por ocasião 
da apresentação, 25% dos pacientes têm metástases 
cervicais, 20% têm invasão extratireoidiana e 5% 
apresentam metástases a distância, especialmente para os 
pulmões. 
- Os 5 a 10% dos casos de CPT que evoluem para morte são 
constituídos pelo grupo de pacientes com idade superior a 
40 anos que apresentam lesões aderentes às estruturas 
adjacentes, com metástases invasivas cervicais ou a 
distância e que apresentam variantes histológicas mais 
agressivas. 
- São tumores não funcionantes, de modo que se 
manifestam mais frequentemente como massa indolor no 
pescoço ou no interior da tireoide, ou como metástase em 
linfonodo cervical. 
- Os carcinomas papilíferos podem se manifestar como 
lesões solitárias ou multifocais no interior da tireoide. Em 
alguns casos, podem ser bem circunscritas e mesmo 
encapsuladas. Em outros casos, podem infiltrar o 
parênquima adjacente com margens mal definidas. As lesões 
podem conter áreas de fibrose e calcificação, e 
frequentemente são císticas. 
- Os núcleos das células do carcinoma papilífero contêm 
cromatina muito finamente dispersa, que confere aspecto 
opticamente claro, dando origem à designação de núcleos 
em vidro fosco ou em “olho da órfã Annie”. 
o Carcinoma folicular 
- O carcinoma folicular de tireoide corresponde a 
aproximadamente 10% de todos os carcinomas tireoidianos 
e apresenta maior prevalência em regiões onde a ingestão 
de iodo é deficiente. Ocorre em um grupo etário mais 
avançado do que o CPT, com pico de incidência na quinta 
década de vida. 
- Geralmente é diagnosticado pelo achado de nódulo único 
na tireoide, descoberto casualmente. Outras vezes, porém, 
apresenta-se como crescimento recente de um nódulo em 
bócio de longa duração ou por metástase a distância (15 a 
20% dos casos), com envolvimento pulmonar. 
- Diferentemente do carcinoma papilífero, o folicular 
raramente cursa com metástases para linfonodos cervicais. 
Além disso, são também raras metástases cutâneas, 
hepáticas, adrenais, renais, cardíacas ou para a região selar. 
A apresentação típica do CDT é de um bócio nodular, 
associado a valores normais de TSH e T4 livre. Na literatura 
há poucos relatos de um CDT em um bócio nodular tóxico e 
isso geralmente reflete a concomitância das duas condições. 
Também rara a produção de T3 e T4 por metástases de 
carcinoma folicular, levando eventualmente a 
hipertireoidismo. 
- Ao exame microscópico, a maior parte dos carcinomas 
foliculares é composta por células bem uniformes formando 
pequenos folículos, que lembram a tireoide normal; em 
outros casos, a diferenciação folicular pode ser menos 
aparente. Os carcinomas foliculares podem ser amplamente 
invasivos, infiltrando o parênquima tireoidiano e os tecidos 
conjuntivos extratireoidianos, ou minimamente invasivos. 
- Os carcinomas foliculares se manifestam mais 
frequentemente como nódulos tireoidianos frios. Em casos 
raros, eles podem ser hiperfuncionantes. Essas neoplasias 
tendem a metatastizar através da corrente sanguínea 
(disseminação hematogênica) para os pulmões, ossos e 
fígado. Ao contrário dos carcinomas papilíferos, as 
metástases para linfonodos regionais são raras. 
o Carcinoma medular 
- Se origina das células C ou parafoliculares e pode 
apresentar-se de duas formas: esporádica ou familiar. Cerca 
de 75 a 80% desses tumores são de origem esporádica, 
enquanto 20 a 25% da síndrome fazem parte da síndrome 
genética conhecida com neoplasia endócrina múltipla (MEN) 
do tipo 2. 
- O CMT tem leve predominância no sexo feminino e 
apresenta-se em qualquer faixa etária. A forma esporádica 
tem pico de incidência durante a quinta e a sexta década de 
vida, enquanto as formas familiares manifestam-se mais 
precocemente. A forma familiar isolada tem idade típica de 
aparecimento na terceira década, MEN-2A na segunda 
década e MEN-2B em pessoas com menos de 10 anos, 
inclusive no primeiro ano de vida. O CMT que se apresenta 
na MEN-2B é muito mais agressivo que aquele observado na 
MEN-2a. 
- Os pacientes com CMT, seja da forma esporádica ou 
familiar, apresentam-se geralmente com um nódulo 
palpável, duro, localizado nos dois terços superiores da 
tireoide, onde estão as células parafoliculares. 
Eventualmente, o tumor pode ser detectado acidentalmente 
em exames de imagem da região cervical. O CMT esporádico 
em geral é um tumor indolente e solitário, enquanto o 
hereditário geralmente é multicêntrico. Sintomas como 
disfagia, rouquidão e pressão local são pouco frequentes e 
dependem do tamanho e da invasibilidade do tumor. 
- Metástases linfonodais ocorrem em 50% dos pacientes ao 
diagnóstico e podem ser o primeiro achado no exame físico. 
Metástases para o fígado, pulmão e ossos são observadas 
em 20% dos pacientes ao diagnóstico. Mais raras são 
metástases para pele, adrenal, cérebro ou mamas. 
- Os carcinomas medulares podem surgir como nódulo 
solitário ou se manifestar como lesões múltiplas envolvendo 
 
13 Sanndy Emannuelly – 4° Período 
os dois lobos da tireoide. A multicentricidade é 
particularmente comum nos casos familiais. As lesões 
maiores frequentemente contêm áreas de necrose e 
hemorragia, podendo se estender através da cápsula 
tireoidiana. Ao exame microscópico, os carcinomas 
medulares são compostos por células poligonais a 
fusiformes, que podem formar ninhos, trabéculas ou mesmo 
folículos. 
- Uma das características peculiares dos carcinomas 
medulares familiais é a presença de hiperplasia multicêntrica 
das células C no parênquima tireoidiano circundante, 
característica que, acredita-se, representa lesões 
precursoras a partir das quais o carcinoma medular se 
origine.
o Carcinoma indiferenciado ou anaplásico 
- é o tipo mais grave e o menos comum das neoplasias 
malignas da tireoide, respondendo por 1 a 3% dos casos. 
Mais prevalente em áreas de deficiência de iodo, ele 
tipicamente predomina em mulheres (3:1) e em idosos (pico 
entre 65 e 70 anos). É muito raro em pessoas com menos de 
50 anos. 
- O carcinoma anaplásico é uma das formas mais agressivas 
e resistentes de cânceres, com crescimento rápido, invasão 
local precoce e prognóstico extremamente desfavorável. A 
invasão local pode causar dificuldade para respirar ou 
engolir, e traqueostomia é frequentemente necessária. 
Esses tumores provocam, com frequência, metástases para 
linfonodos cervicais e metástase a distância (sobretudo para 
os pulmões). Metástases ósseas são caracteristicamente 
raras. 
- Os carcinomas anaplásicos se manifestam como massas 
volumosas que tipicamente crescem rapidamente além da 
cápsula tireoidiana para as estruturas adjacentes do 
pescoço. Ao exame microscópico, essas neoplasias são 
compostas por células altamente anaplásicas, que podem 
assumir qualquer de diversos padrões histológicos. 
- Os carcinomas anaplásicos crescem com extrema 
agressividade, independentemente do tratamento. As 
metástases para locais distantes são comuns, mas na maior 
parte dos casos o óbito ocorre em menos de um ano como 
resultado do crescimento agressivo local e do 
comprometimento das estruturas vitais do pescoço.