7- Comuniação de más notícias

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Ao transmitir más notícias é importante que o médico esteja ciente de seus próprios sentimentos (conhecer a si mesmo), além de ter em mente que essa não é uma tarefa fácil, pois, não existe uma “maneira certa” de dar más notícias.
Mesmo quando não há possiblidade de cura, a estabilização e controle da doença são situações passíveis de serem alcançadas, e quando devido as circunstâncias nenhuma dessas condições possa ser alcançada, cuidados paliativos podem ser administrados. Comunicação de más notícias
É preciso lembrar que diante de doenças incapacitantes, graves ou terminais, as pessoas afetadas, o cuidador e os integrantes da família reagem de forma individual às fases de aceitação da doença (pelas quais a pessoa enferma passa), que são as seguintes:
Negação e isolamento
A pessoa, inicialmente não aceita o diagnóstico que lhe é transmitido: “isso não pode estar acontecendo comigo!”; “é um engano, eu não tenho essa doença!”.
Cólera (raiva)
Quando não é mais possível manter-se firme na negação dos fatos, ela é substituída por sentimentos de raiva, revolta, inveja e ressentimentos: “por que eu? Não é justo!”
Negociação (barganha)
Nesta fase, a pessoa faz uma espécie de acordo com o inevitável, definindo alguma(s) meta(s) a ser(em) alcançada(s): “me deixe viver pelo menos até meus filhos crescerem”, “quero assistir o casamento (formatura) do(a) meu(minha) filho(a)”.
Depressão
Quando a pessoa em fase terminal não pode mais negar sua doença, quando começa a apresentar novos sintomas e tornar-se mais debilitado: “estou tão triste. Por que me preocupar seja lá com o que for?”
Aceitação
A pessoa que tiver tido o tempo necessário (exceto as que tem morte súbita ou inesperada) e que tiver sido amparada ao longo das demais fases de elaboração de sua doença, atinge um estágio onde a depressão e a raiva em relação ao seu destino são de alguma maneira deixadas de lado. O sono é cada vez mais frequente, e a sua finitude passa a ser contemplada com certo grau de tranquila expectativa: “tudo vai acabar bem!”.
TÉCNICAS PARA COMUNICAR MÁS NOTÍCIAS:
Para a comunicação de más notícias faz-se necessário:
1- Preparar o paciente: ex: num caso de neoplasia maligna (câncer/cancro) podemos ir preparando o paciente para a comunicação da notícia a medida que a investigação evolui e o diagnóstico vai se confirmando: “Dona Antônia, estou um pouco preocupado com essa sombra no seu raio x de tórax, pois pode tanto tratar-se de uma cicatriz antiga como de algo que possa nos preocupar mais (um câncer, avaliar o quanto dizer nesse momento), é melhor fazermos mais exames para avaliar a causa”
Podemos, à medida que a relação médico-paciente evolui, perguntar à pessoa como ela gostaria de tomar conhecimento do resultado de seus exames “teremos muito o que conversar, gostaria de estar acompanhada de um familiar ou pessoa (adulta e responsável) de sua confiança?”. 
2- Escolher um local adequado
Deve ser feita em local privado, livre de interferências, onde possamos sentar junto ao paciente para dedicar-lhe a atenção necessária nesse momento difícil e reforçar, sempre, o seu interesse por ele
3- Avaliar a receptividade para ouvir Avaliar se o paciente está preparado para nos ouvir
Podemos perguntar “quais exames ele fez até aquela data, quais foram os resultados, e o que mais lhe preocupa?”
A informação deve ser dada gradualmente, com o objetivo de reduzir o impacto (ex: receio ter más notícias; infelizmente a situação é mais grave do que estávamos esperando; a biópsia demonstrou sinais de câncer).
4- Dar a notícia
Devemos sempre cuidar para não sermos pouco claros ou até mesmo contraditórios em nossas afirmações
Após a informação do diagnóstico, frases como “independente do que vou lhe dizer, quero que se lembre que sempre há muito o que pode ser feito, devemos trabalhar em conjunto nos próximos meses”, e assim que perceber um momento “favorável” a má notícia pode ser dada: ex: “o resultado da biópsia demonstrou realmente tratar-se de um câncer”
5- Fornecer apoio emocional
Receber a notícia de uma doença grave de caráter terminal e ou degenerativo, crônica ou sem possibilidade de cura ou tratamento paliativo realmente efetivo, é um evento onde o conteúdo emocional tem destaque sobre o cognitivo, e as lembranças do paciente sobre esse momento estão mais relacionadas às atitudes e modos do médico do que a pormenores técnicos em si
Sempre que reações emocionais estão envolvidas o maior desafio para o médico é permanecer com o paciente e suportar a sua culpa
“Não há palavras certas a serem ditas, o segredo não está naquilo que dizemos ao paciente, mas aquilo que deixamos que ele nos diga”
A reação imediata costuma ser de medo e desgosto, podendo haver sentimentos de raiva dirigidos ao médico: ex: “sempre me senti bem e segui os seus conselhos, deve haver algum engano”; por que é que só descobriu isto agora?”
É importante salientar ao paciente que o inimigo é a doença e não o médico, e que estaremos junto ao paciente na jornada de luta contra o câncer
A empatia é sempre um recurso útil, e pode ser demonstrada além da linguagem não verbal, por frases como “vejo que isto constitui um grande golpe para o senhor(a), e que o senhor está fazendo o seu melhor para suportar e enfrentar essa nova situação. Quero que saiba que continuarei sendo o seu médico, e estarei trabalhando consigo”
Um toque na mão ou no ombro pode demonstrar nosso apoio e fornecer um conforto momentâneo ao paciente. Algumas pessoas podem ficar entorpecidas e não demonstrar qualquer emoção, podendo permanecer à espera de outra pessoa (familiar, amigo, padre etc...) para se lamentar
Devemos sempre deixar claro ao paciente que compreendemos suas reações e até mesmo legitimar futuras demonstrações de sentimentos: ex: “sei que é difícil assimilar e aceitar essas notícias, mas se em outro momento você desejar conversar mais comigo sobre este assunto, estarei sempre disponível para ouvi-lo e conversarmos”.                               
6- Responder as perguntas do paciente: Os portadores de neoplasias malignas querem sempre saber se o diagnóstico está realmente correto, se ainda há a possibilidade de erros, se a doença é ou não tratável, se tem cura, como será o tratamento (quimioterapia, radioterapia) e seus efeitos colaterais, “se já se espalhou para outras partes do corpo” (metástase), alguns querem saber se vão morrer e quando? Por mais cuidado que tenhamos, muitos pacientes tem dificuldades em assimilar informações nesse momento de transmissão da má notícia, até mesmo porque elas podem ser muitas. Entre as possíveis estratégias a serem adotadas nessas situações, sugerimos:
1º. Inteirar-se sobre o que o paciente já sabe
2º. Moldar a informação para preencher os espaços vazios
3º. Utilizar palavras simples e claras, figuras ou listas
4º. Evitar termos técnicos
5º. Fornecer informações aos poucos: Podemos recorrer a brochuras e panfletos informativos que o paciente poderá levar para casa e ler posteriormente
Devemos responder direta e honestamente às perguntas difíceis: ex: “sim, todos nós vamos morrer, mas não sei se irá morrer desse câncer (ou outro problema de saúde grave: aneurisma cerebral, aneurisma de aorta, doenças neurológicas degenerativas de fundo genético etc...)
“Não posso estipular ao certo o tempo que lhe resta de vida precisamente, apenas de forma aproximada”
6º. Rever e verificar se o paciente entendeu o que lhe foi dito até o momento
7º. Utilizar panfletos e outros recursos.
Encerrar a entrevista
A forma mais eficaz de encerrar a entrevista nesses casos é através da sugestão de um plano de ações futuras imediatas
Nesse momento, podemos perguntar ao paciente quem mais precisa receber a notícia, e se podemos ser úteis no auxílio a fazê-lo
Devemos esclarecer os pacientes que nesses momentos é normal nos sentirmos angustiados, depressivos e termos insônia, e verificar junto ao paciente a necessidade de prescrição de medicações afins. É interessante estimularmos as pessoas a anotarem as dúvidas que lhe forem ocorrendo ao longo dos dias, para serem realizadas e respondidasno retorno.
Trabalhar com outros membros da equipe: enfermeiros podem ajudar o paciente a interpretar e receber más notícias, assim como a verbalizar suas emoções e fazer perguntas, além de dar apoio emocional. Os assistentes sociais têm capacidade para identificar recursos, reforçar práticas e trabalhar com a família
O serviço religioso também pode assistir as necessidades espirituais das pessoas
Notificação de morte
Não faça comunicação de morte pelo telefone, solicite aos familiares ou responsáveis que compareçam ao hospital
Após a comunicação da notícia os familiares geralmente solicitam ver o corpo do parente falecido, o que deve ser encorajado por fazer parte importante do processo de luto.
Por fim, podemos introduzir com cautela a temática da doação de órgãos, perguntando aos familiares se há a possibilidade de cederem algum órgão para um provável receptor, dependendo da causa morte ou condições de saúde prévias. Muitas vezes essa conversa é feita logo após a confirmação de morte cerebral
ASPECTOS PROBLEMÁTICOS DE COMUNICAR MÁS NOTÍCIAS
Para os pacientes a esperança diz respeito a uma espécie de “alvo em movimento” que começa com a possibilidade da cura, segue para o objetivo de viver até um próximo aniversário ou nascimento de um neto, estende-se para permitir uma vida sem dor e, finalmente, dirige-se a morrer em paz, rodeado dos entes queridos.
Finalmente, ajude as pessoas a perceber que seus pensamentos, suas atitudes, bons comportamentos e adoção de bons hábitos são importantes para a manutenção de uma boa forma física. Ensinar-lhes a importância de aprender a descontrair-se e a descobrir novas fontes de prazer e autoestima
Não conseguir ser “positivo” pode significar um sinal de perigo, principalmente se a doença progredir
Outra situação que devemos ter em mente é a das pessoas que preferem que as más notícias não lhes sejam comunicadas
Muitos têm concepções erradas sobre sua doença e o tratamento preconizado, chegando a pensar na possibilidade de suicídio em caso de comunicação de más notícias sobre sua saúde. Portanto, é importante nos certificarmos como determinado paciente reagiria a comunicação de más notícias
Explicar-lhes a importância da razão de estarem cientes dos fatos sobre sua saúde (doença), é fato decisivo para a adesão ao tratamento e obtenção de melhores resultados.PROTOCOLO SPIKES
São frequentes as situações em que familiares se antecipem na procura do médico para que seu familiar não seja comunicado sobre “más notícias”, sendo nesses casos, importante garantir que não comunicaremos nada “a força”
Podemos recorrer a abordagens do tipo “sua família me falou que o senhor não gostaria de ser informado sobre todos os aspectos relacionados a sua saúde (doença), o que o senhor(a) pensa disto?
Muitas pessoas têm dificuldades para aceitar a comunicação de más notícias
Inicialmente, é importante respeitar a “fase de negação”, encarando-a como um mecanismo de lidar com a situação momentaneamente útil, embora mal adaptado
Podemos ter conversas com o paciente, no estilo “muitas pessoas têm dificuldade em aceitar esse tipo de diagnóstico, e eu percebo que há uma parte sua que prefere ver o lado bom das coisas e manter a esperança. Mas, acredito que há momentos em que o senhor(a) se preocupa e se pergunta se a sua situação pode se manter ou piorar. O senhor gostaria de conversar sobre essas possibilidades?”
Registre suas conversas com o paciente em seu prontuário 
Há casos em que a antecipação de necessidades futuras torna o diagnóstico mais real (palpável) para a pessoa, o que pode funcionar como um convite para a pessoa participar da tomada de decisões e planejar as condutas a serem tomadas caso, mais tarde, não se sinta em condições de retomar esse assunto.
Consiste em uma ferramenta composta por 6 (seis) etapas,
Planejando a entrevista 
Primeiramente, o médico deve planejar como deverá proceder, inclusive antecipando-se na elaboração de repostas às possíveis perguntas a serem elaboradas pelo paciente, bem como às suas reações emocionais
Deve-se buscar um lugar privativo e livre de interferências externas
Muitos pacientes preferem que essa conversa seja realizada na presença de um familiar
Avaliando a percepção do paciente (P: perception)
Deve-se avaliar o nível de compreensão do paciente sobre sua atual situação de saúde através de perguntas, que de acordo com as respostas obtidas, pode- se corrigir desinformações
É importante, aproveitar a ocasião para avaliar fenômenos de negação da doença ou expectativas não realizáveis de tratamento.
Obtendo o convite do paciente (I: invitation)
Apesar de algumas pessoas demonstrarem interesse em obter informações sobre seu real estado de saúde, possibilidades de tratamento e prognósticos, outros preferem evitar quaisquer informações. Nesses casos, o médico deve se colocar a disposição para novas conversas futuras, caso o paciente a qualquer momento demonstre essa vontade, assim como dispondo-se a conversar com um parente ou responsável que esteja autorizado pelo paciente a acompanhá-lo e ser informado.
Dando conhecimento e informação ao paciente (K: knowlodge)
Destaca-se o uso de linguajar claro e de fácil entendimento
Frases como “não temos mais nada a fazer por você”, não devem ser pronunciadas
Há sempre outros objetivos terapêuticos a serem alcançados, como o alívio e controle da dor, por exemplo
As informações devem ser passadas gradativamente ao paciente, de acordo com sua capacidade de assimilação dos fatos, certificando-se periodicamente se o paciente está compreendendo o que lhe está sendo dito.
Abordar as emoções dos pacientes com respostas afetivas (E: emotions)
As pessoas podem reagir de diferentes maneiras, com silêncio, choro, ou raiva, e saber lidar com essas diferentes reações é um dos momentos mais difíceis do processo de comunicação de más notícias. O médico deve sempre fazer demonstrações de interesse pelo paciente (empatia), oferecendo apoio e solidariedade através de gestos e palavras afetivas, até que a emoção passe e a pessoa se recomponha (deve-se dar o tempo necessário para tal) e, assim, possamos passar a discutir outras questões
Estratégia e resumo (S; strategy and summary)
Antes de discutir os planos terapêuticos (curativos ou paliativos), recomenda-se perguntar ao paciente se aquele é o momento adequado para prosseguir a discussão (se ele está preparado para tal). 
Informações médicas somente podem ser limitadas caso haja manifestação do paciente para tal, porém, a verdade deve ser apresentada com cuidado
Os médicos devem ter como roteiro a compreensão, e levar em consideração as preferências e o comportamento dos pacientes.