ANEMIAS HEMOLITICAS Y ANEMIA CONSECUTIVA A HEMORRAGIA AGUDA

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ANEMIAS HEMOLITICAS Y ANEMIA CONSECUTIVA A HEMORRAGIA AGUDA
DEFINICIONES
Una clasificación tradicional divide a las anemias en tres grupos: 
· disminución de la producción de eritrocitos, 
· aumento de la destrucción de los mismos 
· hemorragia aguda 
Todos los pacientes con anemia por destrucción excesiva o hemorragia aguda tienen dos elementos importantes en común: 
1. que la anemia es resultado del consumo excesivo de eritrocitos procedentes de la sangre periférica 
2. que el suministro de células de la médula ósea es normal (de hecho, suele aumentar). 
Por otra parte, los dos difieren en el lugar de la pérdida física de los eritrocitos: 
· Fuera cuerpo, en la hemorragia aguda
· Dentro del cuerpo, como ocurre en las anemias hemolíticas.
ANEMIAS HEMOLITICAS
Las anemias hemolíticas son las que se deben a un aumento de la destrucción de GR y pueden ser:
· Adquiridas o hereditarias
· Agudas o crónicas
· Leves o graves
Según el sitio de la hemolisis pueden ser:
· Intravascular
· Extravascular
Según el mecanismo pueden ser debidas a:
· Causas intracorpusculares
· Causas extracorpusculares
Las causas hereditarias guardan relación con defectos intracorpusculares porque estos defectos se deben a mutaciones genéticas. La única excepción es la hemoglobinuria paroxística nocturna.
Las causas adquiridas guardan relación con factores extracorpusculares porque la mayor parte de estos factores es de naturaleza exógena. La única excepción es el síndrome hemolítico urémico familiar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO GENERALES EN LAS ANEMIAS HEMOLITICAS
La presentación clínica de un paciente con anemia depende en primer lugar a las características de su inicio, si es brusco o gradual. Por ej: un pcte con anemia hemolítica autoinmunitaria es una urgencia medica mientras que un pcte con esferocitosis hereditaria leve puede diagnosticarse años después
Esto se debe a la capacidad del organismo de adaptarse a la anemia cuando es de evolución lenta
Lo que distingue a la anemia hemolítica de otros tipos de anemias es que el pcte tiene signos y síntomas que se originan en forma directa por la hemolisis. 
A nivel clínico, el principal signo es la ictericia, es frecuente la esplenomegalia (sitio preferencial de hemolisis) y a veces hay hepatomegalia, y puede referir también pigmentación parduzca en la orina. 
Los datos de laboratorio en la anemia hemolítica estan relacionados con la hemolisis y con la respuesta eritropoyetica de la MO.
El signo principal que indica una hemolisis es la respuesta eritropoyetica aumentada (reticulocitosis), la MO intenta compensar esa pérdida de GR. La reticulocitosis se acompaña de un aumento del VCM y casi nunca es necesario aspirar la MO pero si es necesario muestra una hiperplasia eritroide.
La hemolisis causa aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada (relacionada con cálculos biliares) y de la AST (GOT)
Cuando la hemolisis es intravascular:
· El signo principal es hemoglobinuria (puede estar acompañado de hemosiderinuria)
· Aumento serico de hemoglobina (hemoglobinemia)
· Aumento de LDH
· Disminucion de la Haptoglobina (dato importante)
FISIOPATOLOGIA GENERAL
La vida del eritrocito maduro es de 120 dias. Cuando estos eritrocitos envejecen, algunos componentes se dañan, estos son marcados (opsonizados) y finalmente son fagocitados por el sistema reticuloendotelial (principalmente son destruidos en el bazo)
Cualquier situación en la que se reduce el tiempo de vida del eritrocito se define como trastorno hemolítico y si la velocidad de hemolisis sobrepasa la capacidad de la MO para producir mas eritrocitos, el trastorno hemolítico se manifiesta como anemia hemolítica
Si el episodio hemolítico es transitorio no genera consecuencias a largo plazo con excepción de una mayor necesidad de factores eritropoyeticos, como el Ac fólico. Ahora, cuando la hemolisis es recurrente o persistente, la mayor producción de bilirrubinas favorece la formación de cálculos biliares y la esplenomegalia puede ser una manifestación frecuente, en ocasiones hasta puede desarrollarse un hiperesplenismo con citopenia. 
El aumento del recambio eritrocitario también tiene consecuencias metabólicas. En personas normales, el hierro de los eritrocitos es reciclado; sin embargo, con la hemólisis intravascular crónica la hemoglobinuria persistente ocasiona pérdida de hierro, al punto de ser necesario el remplazo. Cuando ocurre hemólisis extravascular crónica, es más frecuente el problema opuesto, es decir, la sobrecarga de hierro, sobre todo si el paciente necesita transfusiones sanguíneas frecuentes. La sobrecarga crónica de hierro ocasiona hemocromatosis secundaria; esto resulta en lesión, sobre todo en el hígado (cirrosis) y corazon (ICC).
Hemolisis compensada frente a anemia hemolitica
La hemolisis es un estimulo para la eritropoyesis, que es regulada por la EPO producida en el riñon (y en el higado). En muchos casos el aumento de la eritropoyesis en la MO puede compensar esa destrucción de GR y en estos casos se dice que la hemolisis esta compensada (una hemolisis sin anemia)
Es importante conocer el concepto de hemolisis compensada ya que un paciente con trastorno hemolítico puede no presentar anemia y también es importante saber que en cualquier momento se puede descompensar (aparece la anemia) especialmente en situaciones como embarazo, deficiencia de Ac fólico o insuficiencia renal (interfieren en la síntesis de EPO).
Otra característica general de las anemias hemolíticas crónicas es la que se observa cuando se acompaña de otras enfermedades (infección) que deprimen la eritropoyesis. Ej: infección por parvovirus B19 que causa disminucion repentina de la Hb, en ocasiones este trastorno se denomina crisis aplasica.
ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS
El eritrocito posee 3 componentes esenciales:
1. Hb (se estudia en hemoglobinopatías)
2. Complejo membrana-citoesqueleto
3. Maquinaria metabolica para que desempeñen las funciones la Hb y el complejo memebrana-citoesqueleto
Anemias hemolíticas causadas por anomalías del complejo membrana-citoesqueleto
Cualquier anomalía del complejo membrana-citoesqueleto causa alteraciones estructurales que dan finalmente por resultado hemolisis.
Las anomalias del complejo membrana citoesqueleto casi siempre son mutaciones hereditarias y, por tanto, esas enfermedades corresponden al grupo de las anemias hemoliticas hereditarias. Antes de la lisis de los eritrocitos, estos muestran cambios morfologicos mas o menos específicos que alteran la forma normal del GR. En consecuencia, la mayor parte de las enfermedades en este grupo se han conocido como esferocitosis hereditaria y eliptocitosis hereditaria 
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Es un tipo relativamente frecuente de anemia hemolítica 
Estudios revelaron que los eritrocitos eran anormalmente susceptibles a la lisis en medios hipotónicos; de hecho, esa fragilidad osmótica se convirtió en la principal prueba diagnostica de la esferocitosis hereditaria.
Cuadro clínico y diagnóstico
La gravedad de la EH varia mucho. Los casos graves pueden presentarse en la lactancia con anemia grave, mientras que los casos leves pueden presentarse en adultos jóvenes o a edades mas avanzadas. 
Los signos clínicos principales además de los de un cuadro anémico son:
· Ictericia
· Esplenomegalia
· Calculos biliares
· El hallazgo de litiasis biliar en una persona joven es un posible indicador de EH
La anemia casi siempre es normocitica (VCM normal) con esa forma de esfera. El aumento de la CHCM en los índices hemáticos tienen que hacer sospechar una EH ya que es en el único trastorno que esta aumentada.
En caso de existir el antecedente familiar, por lo común es fácil el diagnóstico con base en las características de la HA y la típica morfología eritrocítica (esferocitos). Sin embargo, es posible que no exista tal antecedente y en esos casos se necesitan estudios más extensos de laboratorio que incluyan la valoración de la fragilidad osmótica y otros.
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
La enfermedad recibe su nombre por la forma de los eritrocitos,pero no hay correlacion directa entre la forma eliptocitica y la gravedad clínica. 
Las manifestaciones clínicas son similares a los de la esferocitosis hereditaria
Anemias por alteraciones de la maquinaria metabolica
Anomalias enzimáticas
Las enzimas son importantes en suministrar ATP y evitar el daño oxidativo a la Hb y otras proteínas al aportar moléculas reductoras
· Anomalias en la via glucolitica 
· Anomalias del metabolismo de oxidación-reduccion
ANOMALIAS EN LA VIA GLUCOLITICA
Como los GR dependen exclusivamente de la via glucolitica anaeróbica para producir ATP si existe alguna anomalía enzimática en esta via el resultado será una enfermedad hemolitica
Entre las enzimas que pueden estar alteradas la menos rara es la deficiencia de piruvato cinasa.
ANOMALIAS DEL METABOLISMO DE OXIDACION-REDUCCION
La glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6DP) es una enzima que en los eritrocitos tiene la funcion de formar NADPH que defiende a los GR contra la lesión oxidativa.
La deficiencia de G6PD es uno de los principales ejemplos de HA por interacción entre una causa intracorpuscular y otra extracorpuscular, porque en la mayor parte de los casos la hemólisis es desencadenada por un elemento exógeno
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
DESTRUCCION MECANICA DE LOS ERITROCITOS
Los GR se caracterizan por su capacidad de deformación extraordinaria para poder pasar por los capilares mas pequeños y luego volver a su forma normal. Existen 2 situaciones en la que rompen como consecuencia de esa deformación dando como resultado una hemolisis intravascular que causa hemoglobinuria,
· Hemoglobinuria de la marcha: situación aguda relacionada con maratonistas (no muy importante)
· Anemia hemolitica microangiopatica: es una situación crónica en donde se caracterizan por ser pacientes con protesis valvulares cardiacas. Se caracteriza por la aparición de esquistocitos en frotis de sangre periferica
INFECCIONES
Las infecciones por bacterias y virus ocasionan anemia hemolítica de forma indirecta
La causa infecciosa mas frecuente de anemia hemolítica en zonas endémicas es el paludismo; en zonas no endémicas E. coli O157:H7 productora de la toxina Shiga que causa el SHU es la causa mas frecuente.
Tambien es importante la toxina del Clostridium perfringens que infectan heridas abiertas o en abortos sépticos.
ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNITARIAS
Estas anemias hemolíticas autoinmunitarias pueden surgir por dos mecanismos diferentes:
1. Formacion de autoanticuerpos contra autoantigenos del GR
2. Cuando se forma un Ac contra una molecula x (como fármacos) unidos a los GR y por ende son dañados
Los anticuerpos difieren en sus temperaturas de reactividad y por eso se les clasifica como Ac frios (crioAc) o Ac calientes (termoAc). 
Las anemias hemolíticas pueden ser primarias (cuando el problema es del GR), secundarias a algun trastorno autoinmune sistémico (como el LES), infecciones, cancer o puede ser idiopáticas.
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNITARIA
Una vez que el GR queda cubierto por un autoanticuerpo este puede ser destruido por dos mecanismos:
· Por macrófagos, especialmente en lugares que abunden estas celulas como el bazo, higado o la MO (el bazo es el lugar predominante de destrucción eritrocitica o hemocatéresis). 
· Esta forma constituye la hemolisis extravascular.
· En otros casos, los anticuerpos producen la activación del complemento que forma el CAM (complejo ataque a la membrana) y los eritrocitos se destruyen directamente. 
· Esta forma constituye la hemolisis intravascular.
Las enfermedades/situaciones clínicas con hemolisis predominantemente intravascular son:
· Transfusion de sangre incompatible
· Anemia microangiopatica
· Septicemia
· Hemoglobinuria paroxística nocturna
· Criohemoglobinueria paroxística
· Favismo
Manifestaciones clínicas
La anemia hemolítica autoinmunitaria es un cuadro grave de comienzo repentino y manifiesto.
La Hb desciende rápidamente en poco tiempo, se presenta ictericia y hay esplenomegalia. Esta triada debe hacer sospechar de anemia hemolitica autoinmunitaria
Cuando la hemolisis es en gran parte intravascular, aparece un signo importante en la orina que es la hemoglobinuria (en la hemolisis extravascular no aparece)
Se diagnostica anemia hemolítica autoinmunitaria por la prueba de Coombs positiva o también llamado análisis de la antiglobulina. En algunos casos se asocia también una trombocitopenia autoinmune
Agentes toxicos y fármacos que causan anemias hemolíticas inmunitarias
Los medicamentos que ocasionan hemolisis lo hacen a través de dos mecanismos:
1. Un fármaco puede comportarse como un hapteno e inducir la producción de Ac 
· Ej: PENICILINA
· La reaccion cede al suspender el fármaco
2. Un fármaco puede desencadenar la producción de un Ac contra un Ag eritrocitco.
· Ej: metildopa (antihipertensivo)
La hemolisis intravascular puede ser causada también por el veneno de algunas serpientes o la anemia hemolitica puede aparecer también después de picaduras de arañas (casos muy graves)
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Es una forma de anemia hemolítica crónica adquirida caracterizada por hemólisis intravascular persistente sujeta a exacerbaciones recurrentes. 
Además de hemólisis, a menudo se acompaña de pancitopenia y clara tendencia hacia la formación de trombosis venosas. Esta tríada convierte a la hemoglobinuria paroxística nocturna en un trastorno clínico singular
ANEMIA POR HEMORRAGIA AGUDA
La hemorragia provoca anemia por dos mecanismos principales: 
1) Por la pérdida inmediata de eritrocitos 
2) por agotamiento de los depósitos de hierro cuando la hemorragia es prolongada, lo que termina por generar ferropenia (anemia ferropénica). 
La anemia poshemorrágica después de una hemorragia aguda puede deberse a una hemorragia externa (como sucede después de un traumatismo o hemorragia obstétrica) o interna (p. ej., por hemorragia de tubo digestivo, rotura de bazo, embarazo ectópico roto, hemorragia subaracnoidea).
En cualquiera de estos casos, es decir, después de una hemorragia repentina abundante, hay tres etapas clínicas/fisiopatológicas. 
1) En primer lugar, la característica predominante es la hipovolemia, que constituye un peligro en especial para los órganos con irrigación abundante (encéfalo y riñones) por consiguiente, los peligros principales son síncope e insuficiencia renal aguda. Durante esta etapa la biometría hemática no muestra anemia porque la concentración de hemoglobina no se modifica. 
2) Como respuesta de urgencia, los barorreceptores y receptores de estiramiento causan la liberación de vasopresina y otros péptidos y el líquido se desplaza del compartimiento extravascular al intravascular, lo que genera hemodilución; por eso, la hipovolemia se convierte de manera gradual en anemia. 
· El grado de anemia refleja la magnitud de la hemorragia: si tres días después la hemoglobina es de unos 7 g/100 mL, significa que se ha perdido cerca de 50% de la sangre total.
3) Siempre y cuando la hemorragia se detenga, la respuesta de la médula ósea mejora en forma gradual la anemia.
El diagnóstico de anemia poshemorrágica aguda suele ser sencillo; sin embargo, algunos episodios de hemorragia interna, como después de un traumatismo u otra lesión, no se manifiestan de inmediato, ni siquiera los abundantes. 
Cuando se observa un descenso repentino de la hemoglobina, sin importar los antecedentes que ofrezca el paciente, se debe sospechar APHA (anemia posthemorragica aguda): la información complementaria se obtendrá con las preguntas correctas y los estudios correspondientes (p. ej., una ecografía o endoscopia).