Apendicite aguda, divertículos, pólipos intestinais, CA colorretal, obstrução intestinal, doença vascular intestinal

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GASTRO III
Apendicite aguda, divertículos, pólipos intestinais, CA colorretal, obstrução intestinal, doença vascular intestinal
APENDICITE AGUDA
O apêndice encontra-se na confluência nas tênias do ceco. A secreção que ele produz é drenada para o ceco. Posiciona-se no QID em 50% das pessoas, no ponto de McBurney. 
A apendicite tem alta incidência, ocorre em aproximadamente 9% da população.
Fisiopatologia
A apendicite ocorre na maioria das vezes por obstrução, principalmente por fecalito, mas também pode ocorrer por hiperplasia linfoide, neoplasia, áscaris, etc. Pela obstrução da luz apnedicular, ocorre acúmulo de secreção gerando distensão e proliferação bacteriana, caracterizando o processo inflamatório. As principais bactérias isoladas em cultura de apendicite são B. fragiles e E. coli. 
Em torno de 12 horas de evolução ocorre diminuição do suprimento arterial, causando necrose da parede do apêndice. Em 48h de evolução pode haver perfuração, evoluindo para abscesso ou peritonite difusa.
A complicação mais comum é o abscesso periapendicular, e ocorre por um mecanismo de tamponamento pelo peritônio frente à inflamação. Idosos, crianças e imunossuprimidos tem maior risco de perfuração, porém estes desenvolvem com mais frequência a peritonite difusa, e por isso são os grupos de maior mortalidade. Esses grupos, além de possuírem o peritônio mais debilitado, também apresentam clínica atípica, havendo o diagnóstico tardio.
A dor da apendicite é difusa, geralmente referida em região periumbilical (mesogástrica), a dor visceral. Se localiza conforme desenvolvimento embrionário. Conforme evolui, em torno de 12h, a dor torna-se parietal e migra para FID, com sinal de Blumberg positivo, podendo cursar com febre baixa.
Clínica
· Dor mesogástrica que migra para FID, mais comum
· Anorexia (segunda mais comum), náuseas, vômitos, febre baixa
· Apendicite complicada: plastrão/abcesso (massa palpável, febre, leucocitose), peritonite difusa (abdome em tábua, sinais de sepse)
São sinais clássicos da apendicite aguda:
· Sinal de Blumberg – descompressão dolorosa
· Sinal de Rovsing – dor na FID após compressão da FIE
· Sinal de Dunphy – dor na FID que piora com a tosse
· Sinal do Obturador – dor hipogástrica com a rotação interna da coxa direita flexionada
· Sinal do Psoas – dor à extensão da coxa direita com paciente em decúbito lateral esquerdo
· Sinal de Lenander – T° retal > T° axilar em pelo menos 1°C
Diagnóstico
· Eminentemente clínico*, na teoria não deve ser feito sem nenhum exame complementar
· TC (padrão-ouro)
· USG/RM (crianças e gestantes)
Na dúvida, fazer imagem Idosos, crianças, mulheres, obesos e gestantes.
Tratamento
 - Cirúrgico – laparotomia ou laparoscopia
· Apendicite precoce (simples): < 48h ou sem complicações
· ATB profilático + apendicectomia, de preferências nas primeiras 12h de internação 
· Apendicite tardia: > 48h ou massa 
· Fazer exame de imagem: USG ou TC
· Sem massa: tratar como apendicite simples
· Fleimão (< 4cm): ATB (terapêutico) + colono em 4 a 6 semanas + cirurgia 6 a 8 semanas
· Abscesso (> 4cm): ATB + drenagem percutânea guiada + colono em 4 a 6 semanas + cirurgia 6 a 8 semanas
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
	A diminuição de fibras faz com que ocorra aumento da pressão, causando pulsão em zona frágil (artérias perfurantes na camada muscular), empurrando mucosa e submucosa para fora do lúmen intestinal.
	O divertículo de Meckel (divertículo ileal congênito) é o grande exemplo de divertículo verdadeiro; a diverticulose intestinal na verdade possui divertículos falsos (sem a camada muscular).
· Mais comum no sigmoide – local que exerce mais força, onde as fezes são formadas 
· Acomete idosos
· A maioria é assintomática
Diagnóstico
· Colonoscopia
· Clister opaco – contraste baritado via retal
Complicações
· Inflamação (mais comum) – o divertículo ou inflama ou sangra
· Principalmente em cólon esquerdo – sigmoide
· Causa: obstrução (fecalito)
· Sangramento
· Mais sangra em cólon direito
· Causa: trauma da arteríola tracionada
Diverticulite aguda
Ocorre obstrução do divertículo por fecalito, com acúmulo de secreção e proliferação bacteriana. Por ser um pseudo-divertículo, é muito frágil, criando microperfurações e formando um abscesso pericólico. É um processo inflamatório localizado fora do intestino.
· Dor em insidiosa em FIE
· Diarreia ou constipação
· Febre
· Apendicite à esquerda no idoso!
O diagnóstico é clínico. Na dúvida, pode ser feito TC (padrão-ouro).
· Evitar colonoscopia e clister opaco no quadro agudo!
· A colono pode perfurar o intestino e o clister pode causar peritonite química!
A colonoscopia deve ser feita 4 a 6 semanas após o tratamento, para excluir câncer de retossigmoide!
Complicações
· Abscesso (+ comum)
· Peritonite (+ grave)
· Fístula (+ colovesical)
Classificação de Hinchey
· Estágio I – abscesso pericólico
· Estágio II – abscesso pélvico
· Estágio III – peritonite purulenta
· Estágio IV – peritonite fecal
Tratamento
Iniciar identificando se há ou não complicação (abscesso ou peritonite).
 Sem complicações: suporte + ATB (ceftriaxone + metronidazol 10 dias, como na apendicite)
· Cirurgia eletiva se: imunodeprimido / fístula / abcesso pequeno / após 3º episódio / incapaz de excluir CA
· Fazer a colonoscopia após o tratamento para se certificar que é divertículo e não CA
 Complicações
· Abscesso > 4cm → drenagem + ATB + cirurgia eletiva			Estágio I ou II
· Peritonite → cirurgia de urgência (colectomia à Hartmann)*		Estágio III ou IV
· Opção para estágio III: lavagem laparoscópica – houve perfuração, mas foi tamponado
· Cirurgia eletiva: sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal
· Cirurgia de urgência: sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal (à Hartmann)
HEMORRAGIA DIGESTIVA
	
	HD ALTA
	HD BAIXA
	Ângulo de Treitz (duodeno-jejunal)
	Acima
	Abaixo
	Clínica
	Hematêmese, melena
	Hematoquesia, enterorragia
	Frequência
	85 – 90%
	10 – 15%
	Causas
	Úlcera, varizes
	> 50ª: divertículo, angiodisplasia, CA
Jovens: DII, Meckel
A primeira conduta é a estabilização hemodinâmica!
 - HD Alta: EDA (terapia endoscópica)
 - HD Baixa: afastar HD alta (CNG, EDA), hemorroida
· Aspiração de sangue: é hemorragia alta; se aspirar apenas bile é hemorragia baixa!
 ↓
 Colonoscopia (terapia endoscópica) → Lesão não visualizada → Cintilografia / Arteriografia
· Cintilografia com hemácias marcadas: mostra sangramento > 0,1 mL/min (maior sensibilidade para HDB, mas não mostra o vaso sangrante, diagnóstico etiológico, e não permite uma terapêutica)
· Arteriografia: sangramento > 0,5 – 1 mL/min (permite prognóstica e terapêutica)
PÓLIPOS INTESTINAIS
Adenocarcinoma (pólipo maligno)
Adenoma (pólipo benigno)
Viloso (> 2cm)
Displasia Grave
			 				
 “quase câncer”
 
· Não-neoplásicos: hiperplásicos / hamartomatosos / inflamatórios
· Neoplásicos: adenoma / adenocarcinoma
Pólipo = polipectomia!
SÍNDROMES DE POLIPOSE INTESTINAL
Adenomatosa: Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
· Presença do gene APC mutante
· Pólipos adenomatosos em todo o TGI (>100)
· Condição associada: retinite pigmentosa
· Tratamento: protocolectomia profilática
· Variantes da PAF
· Síndrome de Gardner: dentes extranumerários, osteoma, lipoma
· Síndrome de Turcot: tumores do SNC (meduloblastoma)
Hamartomatosa: Peutz-Jeghers
· Síndrome autossômica dominante
· Manchas melanóticas na pele e mucosas
· Acomete mais delgado
· Incidência aumentada de câncer
CÂNCER COLORRETAL
Adenocarcinoma
· Esporádico (+ comum)
· Fatores de risco: idade, história familiar, DII, dieta, hábitos de vida
· Hereditário associado a pólipos
· Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e suas variantes
· Hereditário não-polipose
· Síndrome de Lynch – mais comum que PAF
Clínica 
Alteração do hábito intestinal, emagrecimento, anemia...
· Cólon direito (local + comum) → anemia ferropriva, massa palpável
· Cólon esquerdo → alteração do hábito intestinal
· Reto → hematoquesia (+ comum), tenesmo
Diagnóstico
· Colonoscopia (devido a presença de tumorsincrônico) + biópsia
· Lembrar que o câncer colorretal pode estar presente em dois locais ao mesmo tempo, e por isso é fundamental realizar a colonoscopia! 
· CEA: não é específico, serve para o acompanhamento!
Rastreamento
· Esporádico > 50 anos
· História familiar > 40 anos
· Lynch > 20 anos
· PAF > 10 anos
Estadiamento
· T e M são iguais ao estadiamento do esôfago e estômago; apenas o N é diferente!
· N0 – sem linfonodos regionais
· N1 – 1 a 3 linfonodos regionaisSe linfonodos presentes (N+), a conduta não é apenas cirurgia...
· N2 – ≥ 4 linfonodos regionais
Tratamento
· Cólon: colectomia (ressecção com margem de segurança) + linfadenectomia
· N positivo: QT adjuvante
· Reto: 
· Até N1 (submucosa) e N0: excisão local
· Padrão: QT + RT neoadjuvante + cirurgia + QT adjuvante 
· Tumores altos (> 5cm da margem anal): ressecção abdominal baixa (RAB) + excisão total mesorreto com anastomose colorretal
· Tumores baixos (≤ 5cm): ressecção abdominoperineal (Miles) + excisão total mesorreto com colostomia definitiva
RAB = ressecção abdominal baixa + excisão total mesorreto
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
	Cursa com parada de eliminação de gases e fezes; consequentemente, ocorre ↑ peristalse de luta (timbre metálico), dor em cólica (pelas contrações), distensão abdominal. Pode haver diarreia em quadros de suboclusão.
· Obstrução parcial: diarreia paradoxal
· Obstrução alta: vômitos precoces (alcalose metabólica)
· Obstrução complicada: isquemia / acidose metabólica / perfuração
Classificação – pode ser funcional ou mecânica:
Funcional: comprometimento da função motora
· Íleo paralítico: paralisa todo o intestino, e tem como causas pós-operatório (principalmente de cirurgia abdominal), drogas, DHE, processos inflamatórios. Cursa com distensão, dor e vômitos. Tratamento com NVO, SNG, HEV, DHE, suspender drogas (opióides), excluir causas mecânicas.
· Síndrome Olgilvie (pseudo-obstrução colônica aguda): paralisa somente o cólon, e tem as mesmas causas que o íleo paralítico, porém é mais encontrado em pacientes graves, pós-trauma, sepse, processos inflamatórios. Cursa com distensão e peristalse presente. Tratamento com suporte + neostigmina 2,5mg EV (dose única) + colonoscopia descompressiva (se ceco > 11-13cm). A neostigmina é uma parasimpáticomimético (anticolinesterático).
Mecânica: barreira física
· Delgado
· Aderência (cx abdominal prévia); hérnia; câncer...Quando o peritônio visceral cicatriza, cria as traves de fibrose.
· Íleo biliar e Síndrome de Bouveret: após um quadro de colecistite aguda, a vesícula adere-se ao duodeno e faz uma fístula com o TGI, passando cálculos biliares para o duodeno, por onde segue até chegar no íleo distal que é estreito, impactando e causando obstrução. Cursa com cálculo ectópico, pneumobilia e distensão de delgado (tríade de Rigler). Na síndrome de Bouveret, a fistula é mais alta, então o cálculo fica impactado em duodeno ou piloro, mas a evolução é a mesma. 
· Cólon
· Câncer colorretal
· Volvo – pode acometer qualquer parte do TGI
· Divertículo
· Volvo de sigmoide: torção sobre o próprio eixo. Faz uma obstrução em alça fechada (oclusão em 2 pontos simultaneamente), evoluindo para isquemia e necrose rapidamente. Pode apresentar o sinal de U invertido (ou grão de café) e o sinal do bico de pássaro.
· Obstrução colônica com válvula ileocecal competente é a forma mais comum de obstrução em alça fechada
· Infância
· Intussuscepção: invaginação de alça intestinal. Cursa com dor abdominal, massa palpável (salsicha) e fezes em framboesa. Também pode ocorrer em adultos, mas na criança é idiopática, no adulto precisa de uma causa, como pólipo, CA...
· Diagnóstico: clínico, RX, USG, enema opaco
· Tratamento: redução → enema com bário ou ar fazendo pressão contrária a peristalse
· Refratário ou neoplasia: cirurgia!
· Áscaris, bezoar, hérnia...
Investigação
· Toque retal: fezes, massas e fecaloma
· Rx Rotina de Abdome Agudo: Rx tórax + abdome em ortortase e decúbito
· Delgado: pregas coniventes (moedas) + distensão central
· Cólon: haustrações + distensão periférica
Tratamento
 - Suporte clínico: SNG, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos...
 - Observar obstrução parcial (24 – 48h)
 - Avaliar cirurgia de imediato: instabilidade hemodinâmica, estrangulamento, obstrução total...
Exceção – Volvo de sigmóide
- Não complicado: descompressão endoscópica 
- Complicado (estrangulamento): cirurgia imediata - Hartmann
DOENÇA VASCULAR INTESTINAL
O tronco celíaco irriga o estômago, duodeno, fígado, baço e pâncreas. A artéria mesentérica superior irriga o intestino delgado, cólon ascendente e transverso. A artéria mesentérica inferior irriga o cólon transverso e descendente, sigmoide e reto superior.
Entre o tronco celíaco e AMS encontram-se as arcadas pancreatoduodenais; entre a AMS e AMI existem as artérias marginais e o Arco de Riolan.
Dentre as doenças vasculares intestinais, podemos dividir entre macrovascular e microvascular:
 - Macrovascular: Isquemia mesentérica crônica
		 Isquemia mesentérica aguda
 - Microvascular: isquemia colônica (Colite isquêmica)
Isquemia Mesentérica Crônica
Causada por aterosclerose e obstrução da MAS.
Clínica: angina mesentérica
· Dor com a alimentação
· Emagrecimento
· Sinais sistêmicos de aterosclerose
Diagnóstico: angiografia mesentérica
Tratamento: revascularização
· Cirurgia / Stent
Isquemia Mesentérica Aguda
Causas:
· Embolia (50%) → FA, IAM recente
· Vasoconstrição (20%) → isquemia não oclusiva (sepse, digitálico, cocaína)
· Trombose arterial (15%) → aterosclerose (coronárias, cerebrais, MMII)
· Trombose venosa (5%) → hipercoagulabilidade
· A trombose é tão intensa que aumenta a pressão no sistema arterial de forma retrógrada, não deixando o sangue chegar na região intestinal!
Clínica
· Dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico (abdome inocente)
· Sinal de Lenander reverso (T° retal < T° axilar)
· Acidose metabólica (metabolismo anaeróbico)
· Irritação peritoneal (tardio)
Diagnóstico
· Angiografia mesentérica (padrão ouro, confirma diagnóstico)
· AngioTC: pode revelar pneumatose intestinal
· Boa para trombose de veia mesentérica
Tratamento
 - Embolia / trombose A. mesentérica
· Embolectomia / trombectomia + avaliar alça + remoção do segmento infartado + papaverina (vasodilatador)
 
 - Isquemia não-oclusiva (vasoespasmo)
· Papaverina intra-arterial
 - Trombose de Veia mesentérica
· Heparinização
Colite Isquêmica (Isquemia Colônica)
· Isquemia intestinal mais comum
· Ocorre em áreas de fragilidade vascular (transição de AMS e AMI)
· Flexura esplênica
· Junção retossigmoide
Clínica: pacientes mais idosos
· Idoso + hipoperfusão + colite
· Dor em cólica, diarreia mucossanguinolenta, febre, hipotensão...
Diagnóstico: não precisa visualizar a obstrução, e sim a consequência da isquemia → avaliar a mucosa do cólon!
· Clister opaco: sinal das impressões digitais → thumbprinting
· Retossigmoidoscopia ou colonoscopia: edema, úlceras
Tratamento: melhorar o quadro de hipoperfusão!
· Clínico: suporte!
· Cirúrgico: colectomia parcial ou total
 - Indicações de cirurgia:
· Na fase aguda, opera quando complica: peritonite, hemorragia, colite fulminante
· Se refratário ao tratamento clínico
· Fase crônica: estenose / obstrução