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AIDS

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Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
vírus e mecanismo da doença
contextualização
Descoberta na década de 1980 devido a casos de pneumocistose em jovens previamente hígidos.
Mortalidade de 100%
“Infecção ou câncer gay” - transmissão sexual
Os 4 Hs: Homossexuais, Haitianos, Hemofílicos e Heroína.
Depois começou a aparecer em usuários de drogas injetáveis, hemofílicos (infusões) - transmissão sanguínea
1996 - surgimento da TARV:
· terapia antirretroviral transformou o HIV em doença crônica, alterando o paradigma da infecção
História dividida em pré-HAART/TARV e pós-HAART/TARV
epidemiologia
UNAIDS 2019: Diminuição da mortalidade, melhoria das condições de tratamento. Previsão de eliminação em 2030 (tratamento antirretroviral não transmite a doença).
OMS: 1,7 milhão de contaminados no Brasil em 2018, há 37,9 milhões convivendo com o HIV, sendo 60% na África (apenas 16 milhões com carga viral indetectável). Mortes reduziram de 1,3 milhão em 2004 para 770 mil em 2018.
Sudeste do Brasil - maior população com HIV/AIDS
Mais prevalente em homens, sobretudo homens que fazem sexo com homens (2,2 para cada mulher)
Novos casos: 25 a 39 anos.
HIV - o vírus
1983 Luc Montagnier: primeira descrição do vírus associado a linfadenopatia (LAV) 
1984 Robert Gallo: vírus linfotrópico de células T - HTLV 3
1986: Vírus da Imunodeficiência Humana 2 (HIV-2)
Subfamília dos Lentivírus humanos
· HIV-1: maior parte das infecções, distribuição mundial, causa linfocitopenia TCD4 progressiva
· HIV-2: África. Péssima resposta à terapia antirretroviral, pois são naturalmente resistentes aos ITRNN,possuem menor transmissibilidade e patogenicidade e causam linfocitopenia TCD4
São vírus de RNA de fita simples, subdivididos em grupos M, N, O e P. O mais comum é o grupo M, subdividido em 9 subgrupos (de A a K). No Brasil, predominam os subgrupos B, C, D e F além de cepas recombinantes. Possuem uma elevada variabilidade genética
transmissão e profilaxia
Contato com secreções que apresentam vírus e ao sangue do paciente infectado. 
Tempo de vida fora do corpo é bem pequeno
Não há risco de contágio pelo contato de sangue infectado com a pele íntegra, mas há risco no contato com lacerações e mucosas
Gestação: 3º trimestre, parto ou aleitamento materno
· 30% de chances se não houver intervenção, sendo 10-30% intra-útero, 50-70% intra-parto e no aleitamento 14% em fase crônica e 29% em fase aguda
· pré-natal correto + parto adequado - menos de 1%
Sem risco: saliva, urina, fezes, lágrimas, suor
Com risco: relação sexual, contato com sangue (drogas intravenosas, transfusões, contato com materiais perfurocortantes), materno-fetal e aleitamento materno.
· transfusão sanguínea com risco > 95%
· transmissão sexual vaginal insertivo: 0,03-0,1%
· vaginal receptivo 0,2%
· anal insertivo 0,1%
· anal receptivo 3%
· oral receptivo 0-0,04
· acidente ocupacional 0,3%
· UDI 0,7%
Profilaxia: triagem de doadores de sangue e órgãos, uso de camisinha, distribuição de materiais descartáveis, pré-natal, medidas de precauções universais em profissionais da saúde
· não-expostos: evitar a exposição
· expostos pré-coito ou coito: PPrE (profilaxia pré-exposição sob demanda - 2h antes, 1h e 24h depois - ou continua)
· expostos pós-coito: PPE até 72h
· nfectados: tratar HIV - reduz infectividade com a baixa viremia
Fisiopatologia
Diminuição da imunidade celular (sobretudo pelo decaimento de células TCD4) de forma paulatina e progressiva (crônica) que evoluíam para o óbito devido a infecções e neoplasias oportunistas. Algumas pessoas possuíam uma progressão mais lenta, outras mais rápida de acordo com a carga de replicação do vírus.
A AIDS é uma zoonose, ou seja, originária de animais, o HIV evoluiu a partir do SIV (vírus da imunodeficiência símia) dos macacos. Porém, estes são mais adaptados, não levando ao óbito, porque a reposição de TCD4 é proporcional.
Não é só o vírus que dita a progressão da doença!
A infecção também leva a uma maior ativação das células TCD4 e TCD8, como uma resposta inflamatória, que está associada à morte celular (depleção de TCD4). Esse processo está diretamente associado à carga viral
Ao adentrar no corpo, o vírus é fagocitado pelas células dendríticas que funcionam como um “cavalo de tróia”, apresentando-o nos linfonodos regionais para montagem da RI adaptativa. A partir daí, o vírus adentra os linfócitos e se replica (2 h a 7 dias), ao ser lançado na corrente sanguínea e atinge os órgãos linfóides (sobretudo jejuno) para replicação.
Para que haja invasão das células, é necessária a presença de receptores CCR5 e CXCR4. O ciclo do HIV no organismo ocorre nas seguintes fases:
1. Ligação: gp120 se liga ao receptor CD4 - exposição de outros domínios de receptores (correceptores R5 e X4)*[footnoteRef:0] [0: * Alvos de drogas] 
2. Fusão: gp41 se liga ao R5 e X4*
3. Descompressão
4. Transcrição reversa (transcriptase reversa)*
5. Integração genômica (integrase)*
6. Replicação genômica
7. Síntese proteica (protease)
8. Formação de novos vírus
A primeira repercussão é a ruptura da barreira mucoide do TGI (injúria da mucosa, perda maciça de TCD4 e ativação celular), permitindo a invasão bacteriana. Isso permite a translocação de LPS para a corrente sanguínea e um aumento ainda maior da ativação celular. 
A inflamação crônica do HIV leva a deterioração de diversos sistemas (envelhecimento precoce), como o nervoso central, cardiovascular, endócrino, osteoarticular e outros, que são mitigados pela terapia antirretroviral, mas não eliminados. Essa inflamação é revelada pelos maiores títulos de PCR, IL-6, dímero-D e cistatina C, correlacionados diretamente com a gravidade da doença e a dificuldade de recuperação imunológica.
Algumas questões genéticas parecem estar envolvidas numa progressão mais lenta da doença, como o polimorfismo de genes que codificam o CCR5 - receptor de quimiocinas responsável pela invasão do HIV nas células. 
A homozigose para CCR5-delta32 (1% das pessoas) está associada à resistência da infecção pelo HIV, pois não expressam o receptor. A heterozigose pode determinar uma progressão mais lenta e recuperação mais rápida, já que o CCR5 também está relacionado com a capacidade inflamatória do organismo.
O menor ritmo de progressão da doença pode estar associado a uma coinfecção pelo vírus hepatotrópico não causador de doença GBV-C, pela regulação negativa de CCR5.
A terapia antirretroviral reduz a inflamação devido à menor circulação de proteínas virais (TAT e VPR) pela redução da viremia e LPS bacteriano, pela estabilidade da mucosa GI.
Seria possível remover o CCR5 de todas as células? Avanços demonstraram ser possível através da enzima zinc finger nucleases.
Algumas pessoas conseguem controlar a replicação viral pelo sistema imune (Placas de Peyer intestinais), e são conhecidas como respondedores de elite.
· Controladores de elite: apesar da infecção, mantém viremia indetectável (<50/mL) sem uso de medicamentos
· Não progressores de longo termo: apresentam infecção e carga baixa, mas evoluem para a doença cerca de 8 anos após a infecção intestinal.
· Não progressores: apesar da carga viral detectável não evoluem para doença
· Progressores rápidos: evoluem para doença em até 6 meses e não apresentam resposta celular inicial efetiva
Outras células de defesa são infectadas pelo vírus, como linfócitos B, células dendríticas e mecrófagos que servem de reservatório para disseminação
QUADRO CLÍNICO
TIPOS DE INFECÇÃO
1) HIV agudo: início da infecção, normalmente assintomática. Quando sintomático há confusão com outras síndromes mono-like
2) HIV latente: há um equilíbrio entre o corpo e o vírus, com estabilização das células TCD4 e uma boa imunidade celular. Nesse momento a reação inflamatória está presente, danificando vasos e causando tumores. No Brasil a média de latência é de 8 anos. Fase com maior transmissão.
3) Fase AIDS: quebra do equilíbrio e queda de linfócitos TCD4, com o surgimento de infecções oportunistas (reativações).
· pode haver sintomas constituionais associadas a maior replicação