Prurido: Causas e Sintomas

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Introdução
Prurido é uma sensação desagradável na pele, que induz ao ato de coçar, deixando ou não lesões visíveis.
Desencadeado pela estimulação, química ou mecânica, de terminações nervosas livres, sem receptores especiais, localizadas na junção dermoepidérmica e/ou nas membranas mucosas (vulva, uretra, ânus e narinas).
A estimulação das fibras nervosas é produzida por mediadores químicos:
•Aminas: histamina, serotonina, dopamina, epinefrina, norepinefrina, melatonina
•Neuropeptídios: substância P, neurotensina, peptídio intestinal vasoativo (VIP), somatostatina, α e β-hormônio estimulador do melanócito (MSH), peptídio relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), bradicinina, endotelina, neurocininas A e B, colecistocinina (CCK) e bombesina
•Eicosanoides: PGE1, PGE2, PGH2, LTB4
•Citocinas: IL-2, TNF-α, TNF-β, produtos dos eosinófilos
•Opioides: encefalina, β-endorfina e morfina
•Enzimas proteolíticas: triptases, quinases, calicreína, papaína, carboxipeptidases.
Classificação
Pode ser localizado ou generalizado, idiopático ou secun-dário.
Prurido generalizado essencial ou idiopático:
•Geralmente paroxístico. Inicia-se de repente e é muito intenso. É um diagnóstico de exclusão.
Prurido generalizado secundário a doenças sistêmicas:
•Doenças renais e da próstata: insuficiência renal crônica, pielonefrite e neoplasias prostáticas
•Colestase hepática: cirrose biliar, pancreatite crônica com obstrução do trato biliar, hepatite crônica, especialmente pelo vírus C
•Doenças hematológicas: policitemia vera, paraproteinemia, anemia ferropriva, mastocitose
•Doenças endócrinas: hipotireoidismo (relacionado à pele seca), hipertireoidismo, hiperparatireoidismo (geralmente secundário), síndrome carcinoide, diabetes melito
•Medicamentos: opiáceos e derivados (codeína, morfina), AAS, quinidina, complexo B, fármacos colestáticos (estolato de eritromicina, hormônios, fenotiazinas, tolbutamida)
•Estados psicogênicos: estresse emocional, alucinação de parasitoses, prurido psicogênico, escoriações neuróticas
•Neoplasias malignas: leucemia, linfoma de Hodgkin, câncer do fígado, tumores do sistema nervoso central, mieloma múltiplo, síndrome de Sézary
•Doenças reumatológicas: dermatomiosite, síndrome de Sjögren
•Doenças neurológicas: pós-infarto cerebral, abscesso cerebral, esclerose múltipla, doença de Creutzfeldt-Jakob
•Outras: hemocromatose, parasitoses intestinais, infecção pelo HIV.
Prurido generalizado ou localizado, secundário a doenças cutâneas:
•Dermatite de contato
•Líquen plano
•Dermatite atópica
•Urticária
•Prurido aquagênico: em idosos pensar em penfigoide bolhoso e linfomas
•Doenças vesicobolhosas autoimunes: penfigoide bolhoso, dermatite herpetiforme, dermatose com IgA
•Líquen simples crônico
•Infecções: varicela, dermatofitoses, candidíase, foliculite
•Micose fungoide (linfoma cutâneo de células T)
•Parasitoses superficiais: escabiose, pediculose e picadas de artrópodes (pulgas, percevejos, ácaros dos pombos)
•Irritantes ou agentes externos: dermatite por fibras de vidro
•Xerose: ressecamento cutâneo
•Prurido gravídico: último trimestre da gestação.
Prurido localizado:
•Conduto auditivo externo: eczema, otomicose
•Nasal: indica contato com alergênios respiratórios, acompanha-se de espirros 
•Anal 
•Vulvar 
Manifestações clínicas
•Início: abrupto, gradual, história anterior de episódios de prurido
•Curso: intermitente, contínuo, cíclico e noturno
•Natureza: sensação de queimação, de pinicação, ardor
•Duração: dias, semanas, meses, anos
•Gravidade: interfere com atividades habituais, interfere no sono
•Localização: generalizado, localizado, unilateral, bilateral
•Relação com as atividades profissionais, recreativas
•Fatores desencadeantes: água, resfriamento da pele, ar, exercício
•Proposição do paciente sobre a origem do prurido.
História clínica relacionada com o prurido:
•Medicamentos em geral, ervas e drogas ilícitas
•Alergias: tópicas e sistêmicas
•Antecedentes atópicos
•História médica passada: doenças da tireoide, fígado, rins e outras
•Ocupação
•Atividades de lazer
•Uso de cosméticos e hábitos de higiene
•Animais domésticos
•Histórico de viagens
•Histórico sexual
•Histórico social: doméstico, contatos pessoais, hábitos alimentares e situações de estresse.
Exame físico
•Exame cuidadoso e completo da pele: couro cabeludo, cabelo, unhas, membranas mucosas e região anogenital
•Avaliação de lesões primárias e secundárias, morfologia, distribuição, liquenificação, xerose e sinais cutâneos de doenças sistêmicas
•Exame físico geral: palpação dos linfonodos, fígado e baço – revela doença sistêmica ou malignidade.
Exames complementares
Dependem das hipóteses diagnósticas.
Avaliação inicial:
•Hemossedimentação (VHS)
•Hemograma
•Ureia e creatinina
•Transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina
•Glicemia de jejum e/ou hemoglobina glicosilada
•TSH e T4
•Função das paratireoides (cálcio e fosfato)
•Radiografia do tórax
•Exame parasitológico de fezes e pesquisa de sangue oculto
•Ferro sérico e ferritina.
Passos seguintes:
•Eletroforese de proteínas séricas
•Imunoeletroforese sérica
•Fator antinuclear (FAN)
•Antígenos nucleares extraíveis (ENA)
•Anti-HIV
•Avaliação diagnóstica alérgica: IgE total, RAST
•Prick test (teste cutâneo de leitura imediata) para os principais antígenos relacionados com doença atópica, teste de contato de leitura tardia (patch test)
•Exame simples de urina
•Estudos adicionais radiográficos ou ultrassonográficos.
Comprovação diagnóstica
•Dados clínicos
•Exames complementares de acordo com a hipótese diagnóstica
•Biopsia de pele: em casos especiais.
Complicações
•Escoriações
•Liquenificação
•Melanodermia
•Impetiginização
•Perda de pelos
•Linfadenopatias: infecção secundária.
Tratamento
Prurido generalizado essencial:
•Evitar calor, transpiração e atividades físicas
•Preferir uso de roupas leves, não oclusivas, evitando-se tecidos sintéticos
•Evitar banhos quentes e restringir o uso de sabões, preferir banhos rápidos e frios
•Suspender medicamentos e alimentos potencialmente desencadeadores de prurido
•Psicoterapia em casos especiais.
 Tratamento medicamentoso
•Anti-histamínicos: loratadina, VO, adultos: 1 comprimido ou 10 mℓ, 1 vez/dia; ou difenidramina, VO, 25 a 50 mg, 6/6 h; ou hidroxizina, VO, adultos: 25 a 50 mg, 12/12 h; ou cipro-heptadina, VO, adultos: 12 a 16 mg/dia, 8/8 h; ou climastina, VO, adultos: 1 mg, 12/12 h; ou clorofeniramina, VO, adultos: 2 mg, 8/8 h; cetirizina, VO, adultos e crianças acima de 12 anos: 10 mg, 1 vez/dia
•Corticoides sistêmicos (utilizados em caso de prurido intenso): prednisona, VO, adultos: 5 a 60 mg/dia; ou deflazacort, VO, 7,5 a 30 mg/dia ou em dias alternados (a dose inicial deve ser mantida até a obtenção de resposta clínica satisfatória; em seguida, deve-se diminuir progressivamente a dose)
•Antiarrítmico: mexiletina, VO, adultos: 600 a 1.200 mg/dia. Observar efeitos colaterais, principalmente alterações cardíacas
•Antagonista opioide: naltrexona, VO, adultos: 50 mg/dia, 1 vez/dia. Monitorar função hepática (contraindicado para pacientes com hepatites e insuficiência hepática)
•Antidepressivo tricíclico: cloridrato de doxepina, VO, adultos: 10 a 150 mg/dia (deve ser administrado à noite, devido à sonolência que provoca. Iniciar com doses menores).
Tratamento tópico
•Loções antipruriginosas:
■Calamina 16%: aplicar 2 a 3 vezes/dia
■Mentol 0,5 a 1% em talco (manipular)
■Benzocaína 3,5% + mentol 0,5% + cânfora 1% em creme base q.s.p. 50 g (manipular): aplicar massageando 2 vezes/dia
■Capsaicina 0,025 a 0,075% em creme (manipular): aplicar 2 a 3 vezes/dia (nas primeiras aplicações pode ocorrer irritação e ardor local)
■Doxepina tópica 5% em creme (manipular): aplicar 1 a 2 vezes/dia
•Hidratantes:
■Lactato de amônia 12% em creme ou loção cremosa
■Ureia 3 a 15% em creme ou loção
•Corticoides tópicos (mometasona, desonida, hidrocortisona, betametasona, dexametasona, clobetasol e outros)
•Banhos de amido ou de aveia
•Banhos de permanganato de potássio (1 papel ou 1 comprimido de 0,1 g para cada 4 ℓ de água), seguidos de aplicação de creme ou pomada de antibióticos(garamicina, gentamicina, neomicina ou mupirocina), em caso de infecções secundárias
•Fototerapia:
■PUVA
■UVB.
Tratamento de acordo com a causa do prurido
•Insuficiência renal: lubrificação da pele; paratireoidectomia nos casos de insuficiência renal provocada por hiperparatireoidismo; carvão ativado, 6 g/dia; talidomida, 100 mg/dia, VO; e fototerapia com UVB
•Prurido hepatobiliar: colestiramina, 4 a 16 g/dia, VO; fenobarbital, 2 a 5 mg/kg/dia; rifampicina, 300 a 600 mg/dia, VO; ácido ursodesoxicólico, 13 a 15 mg/kg/dia, VO (exceto na cirrose biliar primária); talidomida, 100 mg/dia, VO
•Policitemia vera: ácido acetilsalicílico, 100 a 200 mg/dia, VO; fototerapia com UVB; alcalinização da água com bicarbonato de sódio no momento do banho
•Deficiência de ferro: sulfato ferroso, 300 a 600 mg/dia, VO
•Prurido no ouvido: creme ou solução de corticoides com neomicina; associação com nistatina ou polimixina B na suspeita de Candida ou Pseudomonas.
FONTE: Clínica médica na Prática diária. Porto.