Músculos do punho e mão

Prévia do material em texto

176 SEÇÃO 11 Anatomia Funcional
A articulação CMC do primeiro raio, ou polegar, é uma
articulação em sela que consiste na articulação situada entre
o trapézio e o primeiro metacarpal. Essa articulação permite
ao polegar sua maior amplitude de movimento, permitindo
50 a 80° de flexão e extensão, 40 a 80° de abdução e adu-
ção e 10 a 15° de rotação (74). O polegar se situa em
um ângulo de 60 a 80° com o arco da mão, tendo grande
amplitude de movimentos funcionais (34).
O polegar pode tocar cada um dos demais dedos no
movimento de oposição, sendo muito importante em todas
as tarefas de aperto e preensão. A oposição pode ocorrer ao
longo de uma amplitude de movimento de aproximada-
mente 90°. Sem o polegar, e especificamente sem os movi-
mentos permitidos na articulação CMC, a função da mão
ficaria muito limitada.
Articulações metacarpofalângicas
Os metacarpais se conectam com as falanges para for-
mar as articulações metacarpofalângicas (MCF). Também
nesse caso, a função das articulações MCF dos quatro dedos
difere da do polegar. As articulações MCF dos quatro dedos
são articulações condiloides que permitem movimentos em
dois planos: flexão-extensão e abdução-adução. A articula-
ção é bem reforçada na região dorsal pela aponeurose pal-
mar dos dedos, na região palmar, pelos ligamentos palrnares
que envolvem a articulação e, nas laterais, pelos ligamentos
colaterais, ou ligamento metacarpal interósseo profundo.
Os dedos podem se flexionar entre 70 e 90°; a maior
flexão ocorre no dedo mínimo e a menor flexão ocorre no
dedo indicador (73). A flexão, que determina a força de
preensão, pode ser mais efetiva e gerar mais força quando
a articulação do punho é mantida em 20 a 30° de hipe-
rextensão, uma posição que aumenta o comprimento dos
flexores dos dedos.
A extensão dos dedos nas articulações MCF pode ocor-
rer ao longo de aproximadamente 25° de movimento. A
extensão pode ficar limitada pela posição do punho. Ou
seja, a extensão dos dedos limita-se com o punho em hipe-
rextensão e aumenta com o punho em flexão.
Os dedos se separam em abdução e voltam a se unir em
adução na articulação MCF. São permitidos cerca de 20° de
abdução e adução (82). A abdução fica extremamente limi-
tada se os dedos estiverem flexionados, pois nessa posição
os ligamentos colaterais ficam muito tensionados e limitam
es e movimento. Portanto, os dedos podem ser abduzidos
quando estão estendidos, mas não podem ser abduzidos
nem aduzidos quando flexionados em torno do objeto.
A articulação MCF para o polegar é uma articulação em
gínglimo que permite movimento em apenas um plano. A
articulação é reforçada com ligamentos colaterais e com os
ligamentos palmares, mas não está conectada com os demais
dedos por meio dos ligamentos metacarpais transversos pro-
fundos. Nessa articulação, podem ocorrer aproximadamente
30 a 90° de flexão e 15° de extensão (82).
Articulações interfalângicas da mão
As articulações mais distais na interligação do membro
superior são as articulações interfalângicas da mão (IF).
Cada dedo possui duas articulações IF, as articulações inter-
falângicas proximais (IFP) e as articulações interfalângicas
distais (IFD). O polegar possui uma articulação IF e, con-
sequentemente, possui apenas duas seções ou falanges, a
falanges proximal e distal. Contudo, os demais dedos pos-
suem três falanges - proximal, média e distal. As articulações
IF são articulações em gínglimo que permitem movimento
em apenas um plano (flexão e extensão) e são reforçada
nas laterais das articulações por ligamentos colaterais que
limitam os demais movimentos. A amplitude de movimento
dos dedos em flexão é de 110° na articulação IFP e de 90°
na articulação IFD e na articulação IF do polegar (82,89).
Como ocorre com a articulação MCF, a força de fle-
xão nessas articulações determina a força de preensão. Essa
força pode ser aumentada com o punho em hiperextensão
de 20°, ficando diminuída se o punho estiver flexionado.
Podem ser obtidas diversas posições dos dedos por meio
de ações antagônicas e sinérgicas de outros músculos, de
maneira que todos os dedos podem ser flexionados e esten-
didos ao mesmo tempo. Também pode ocorrer extensão da
articulação MCF com flexão da articulação IF, e vice-versa.
Habitualmente, não é permitida a hiperextensão nas articula-
ções IF, a menos que o indivíduo possua ligamentos longos,
que permitam extensão por causa da frouxidão articular.
MOVIMENTOS COMBINADOS
DO PUNHO E DA MÃo
A posição do punho influencia a posição das articulações
metacarpais, e estas influenciam a posição das articulações
IF. Isso depende de um equilíbrio entre os grupos mus-
culares. Habitualmente os movimentos do punho são o
inverso dos movimentos dos dedos, porque os tendões dos
músculos extrÍnsecos não são suficientemente longos para
permitir o arco completo do movimento no punho e nos
dedos (76,77). Assim, em geral a flexão completa dos dedos
será possível apenas se o punho estiver em ligeira extensão
e a extensão dos dedos é facilitada com a ação sinergética
dos extensores do punho.
AÇÕES MUSCULARES
Em sua maioria, os músculos atuantes nas articulações
do punho e dos dedos têm origem fora da mão, na região
da articulação do cotovelo; por isso, são chamados, múscu-
los extrÍnsecos (veja a Fig. 5.24). Esses músculos ingressam
na mão por seus tendões, que podem ser bastante longos,
como é o caso de alguns tendões dos dedos que acabam
terminando na extremidade distal de um dedo. Os tendões
são mantidos no lugar sobre a área dorsal e palmar do punho
por retináculos de extensores e de flexores. Esses retinácu-
los são faixas de tecido fibroso dispostas transversalmente
ao antebraço distal e ao punho e que mantêm os tendões
junto à articulação. Durante os movimentos do pLU1l10e dos
dedos, os tendões se deslocam ao longo de distâncias consi-
deráveis, mas ainda ficam contidos pelos retináculos. Trinta
e nove músculos atuam no punho e na mão, e nenhum
desses músculos trabalha sozinho; antagonistas e agonistas
trabalham em pares. Mesmo o menor e mais simples movi-
mento depende da ação de agonistas e antagonistas (76). Os
músculos extrínsecos propiciam força e destreza considerá-
veis aos dedos, sem aumentar o volume muscular na mão.
Além dos músculos com origem no antebraço, múscu-
los intrínsecos com origem na mão criam movimentos nas
articulações MCF e IF. Os quatro músculos intrínsecos
do polegar formam a região carnosa na palma, conhecida
como eminência tenar. Três músculos intrínsecos do dedo
mínimo formam a eminência hipotenar (de menores pro-
porções), a crista carnosa no lado da palma da mão referente
ao dedo mínimo.
Os flexores do punho (flexor ulnar do carpo, flexor
radial do carpo, palmar longo) são, todos, músculos fusi-
formes com origem nas adjacências do epicôndilo medial no
úrnero, Esses músculos avançam por cerca de meio-caminho
ao longo do antebraço, antes de terem continuidade na
forma de um tendão. Os músculos flexor radial do carpo e
flexor ulnar do carpo dão a maior contribuição para a flexão
do punho. O músculo palmar longo é variável, podendo
ser tão pequeno como um tendão ou nem mesmo estar
presente em cerca de 13% da população (73). O flexor mais
forte do grupo, o flexor ulnar do carpo, adquire parte de
sua potência por envolver o osso pisiforme e por utilizá-lo
como osso sesamoide, aumentando o ganho mecânico e
reduzindo a tensão total incidente sobre o tendão. Tendo
em vista que a maioria das atividades necessita do uso de
pequeno grau de flexão do punho, sempre devemos dar
atenção ao condicionamento desse grupo muscular.
Os extensores do punho (extensor ulnar do carpo, exten-
or radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo) se
originam nas adjacências do epicôndilo lateral. Esses múscu-
los se transformam em tendões num ponto situado cerca de
um terço do trajeto ao longo do antebraço. Os extensores
do punho também atuam e criam movimento na articulação
do cotovelo. Assim, a posição da articulação do cotovelo
é importante para a função dos extensores do punho. Os
músculos extensor radiallongo do carpo e extensor radial
curto do carpo criam flexão na articulação do cotovelo e,
portanto, podem ser reforçados como extensores do punho
na extensão do cotovelo. O extensor ulnar do carpo cria
extensão no cotovelo, sendo reforçado como extensor do
punho na posição de flexão do cotovelo. Do mesmo modo,
a extensão do punho é uma ação importante que acompa-
nha e dá apoio às ações de preensão que usam a flexão dos
dedos. Portanto, os músculos extensores do punho partici-
pam de forma ativa nessa atividade.
Os flexores e extensores do punho atuam de forma con-
junta para a produção de flexão ulnar e radial. A flexão
ulnar é produzida pelos músculos ulnares do punho, que
ão o flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo. Do
mesmo modo, a flexão radial é produzida pelo flexor radial
do carpo, extensor radial longo do carpo e extensor radial
urto do carpo. O movimento articular de flexão radial,
embora tenha metade da amplitude de movimento da flexão
ulnar, é importante em muitos esportes de raquete por criar
a posição de máximo contato do punho e promover, assim,
a estabilização da mão (82).
CAPíTULO 5 Anatomia Funcional do Membro Superior 177
A flexão dos dedos é realizada principalmente pelo flexor
profundo dos dedos e pelo flexor superficial dos dedos.
Esses músculos extrínsecos têm origem nas adjacências
do epicôndilo medial. O flexor profundo dos dedos não
pode flexionar independentemente cada dedo. Portanto,
em geral, a flexão nos dedos médio, anular e mínimo ocor-
rerá de forma conjunta, pois os tendões flexores surgem,
todos, de um tendão e músculo comuns. Contudo, o dedo
indicador pode flexionar de modo independente por causa
da separação do músculo flexor profundo dos dedos e do
tendão para esse dedo.
O flexor superficial dos dedos é capaz de flexionar de
modo independente cada dedo da mão. Os dedos podem
ser flexionados de modo independente na articulação IFP,
mas não na articulação lFD. A flexão do dedo mínimo é
também auxiliada por um dos músculos intrínsecos, o flexor
curto do dedo mínimo. A flexão dos dedos na articulação
metacarpofalângica é gerada pelos lumbricais e interósseos,
dois grupos de músculos intrínsecos situados na palma da
mão e entre os metacarpais. Esses músculos também pro-
movem extensão nas articulações interfalângicas, pois se
inserem no capuz extensor fibroso que avança ao longo da
superfície dorsal dos dedos. Consequenternente, para obter
uma flexão completa das articulações MCF, IFP e IFD,
os flexores longos dos dedos devem sobre passar o compo-
nente de extensão dos lumbricais e interósseos, o que fica
facilitado se a tensão for retirada dos extensores por alguma
extensão do punho.
A extensão dos dedos é criada principalmente pelo mús-
culo extenso r dos dedos. Esse músculo tem origem no
epicôndilo lateral e ingressa na mão na forma de quatro
tiras de tendão que se ramificam na articulação metacarpo-
falângica. Os tendões criam uma tira principal que se insere
no capuz extensor e duas tiras colaterais que se conectam
a dedos adjacentes. O capuz extensor, formado pelo ten-
dão do extensor dos dedos e por tecido conjuntivo fibroso,
envolve a superficie dorsal das falanges e avança por todo o
comprimento do dedo até a falange distal. fu; estruturas no
dedo estão ilustradas na Figura 5.25.
Considerando que os lumbricais e interósseos se conec-
tam com esse capuz, eles também ajudam na extensão das
articulações lFP e lFD. Suas ações são facilitadas quando
o extensor dos dedos se contrai, aplicando tensão ao capuz
extensor e alongando esses músculos (82).
A abdução dos dedos II, IIl e IV é realizada pelos inte-
rósseos dorsais. Os interósseos dorsais consistem em quatro
músculos intrínsecos situados entre os metacarpais. Esses
músculos se conectam às laterais dos dedos II e IV e a
ambos os lados do dedo lII. O dedo mínimo (dedo V) é
abduzido por um dos seus músculos intrínsecos, o abdutor
curto do dedo mínimo.
Os três interósseos palrnares, situados no lado medial
dos dedos II, IV e V, tracionam para trás os dedos num
movimento de adução. O dedo médio é aduzido pelos
interósseos dorsais, que estão conectados a ambos os lados
do dedo médio. Os movimentos de abdução e adução são
necessários para segurar, apertar e agarrar objetos. Quando
os dedos estão flexionados, a abdução fica seriamente limi-
178 SEÇÃO II Anatomia Funcional
Tendão extensor
dos dedos
Expansão dorsal
(capuz)
Metacarpal
M. lumbrical -""""''--l .
Expansão
extensora-r--r-e+s
Tendão do flexor
profundo dos dedosFalange média
Falange distal -----'\-
VISTA
DOR SAL
VISTA
LATERAL
FIGURA 5.25 Não há ventres musculares nos dedos. Na superfície
dorsal dos dedos, existe a expansão extensora e o capuz extensor, nos
quais se inserem os extensores dos dedos. Os tendões dos flexores dos
dedos avançam por sua superfície ventral. Os dedos se flexionam e
se estendem ao ser gerada tensão nos tendões por meio da atividade
muscular na parte superior do antebraço.
tada pelo tensionamento do ligamento colateral e pela limi-
tada relação de comprimento-tensão nos interósseos, que
também são flexores da articulação MCF.
O polegar possui oito músculos que controlam e geram
um extenso conjunto de movimentos. Os músculos do
polegar estão apresentados na Figura 5.24. Oposição é o
movimento mais importante do polegar, porque dá a opor-
tunidade de pinçar, apertar ou segurar um objeto mediante
a mobilização do polegar até se unir a qualquer um dos
demais dedos. Embora todos os músculos hipotenares con-
tribuam para a oposição, o principal músculo responsável
pelo início do movimento é o oponente do polegar. O dedo
mínimo também é auxiliado na oposição pelo músculo opo-
nente do dedo mínimo.
FORÇA DA MÃo E DOS DEDOS
Comumente, a força na mão está associada à força de pre-
ensão, e há muitos modos de segurar ou apertar um objeto.
Uma preensão firme que necessite da máxima produção de
força irá lançar mão dos músculos extrínsecos, enquanto
movimentos finos como, por exemplo, os de pinça, utilizará
mais os músculos intrínsecos para uma "regulagem fina"
dos movimentos.
Em um aperto, os dedos se flexionam para envolver um
objeto. Se houver necessidade de uma preensão de força,
os dedos se flexionarão mais, e a preensão mais potente é
aquela da posição de punho cerrado, com flexão de todas
as três articulações dos dedos - MCF, IFP e IFD. Se houver
necessidade de uma preensão de precisão, poderá ocorrer
apenas limitada flexão nas articulações IFP e IFD, e podem
estar envolvidos apenas um ou dois dedos como, por exem-
plo, no ato de beliscar ou de escrever (89). A Figura 5.26
FORÇA
PRECISÃO
FIGURA 5.26 Se houver necessidade de força na preensão, os dedos
serão flexionados nas três articulações para formar um punho cerrado.
Do mesmo modo, se o polegar ficar em adução, a preensão será mais
forte. Geralmente, uma preensão de precisão envolve ligeira flexão
em um pequeno número de articulações dos dedos, com o polegar
perpendicular à mão.
ilustra exemplos de preensões de força e de precisão. O
polegar determina se foi gerada uma posição de precisão fina
ou uma posição de força. Se o polegar permanece no plano
da mão numa posição de adução e os dedos se flexionarem
em torno do objeto, é criada uma posição de força. Um
exemplo dessa posição é a preensão utilizada no lançamento
do dardo e na tacada de golfe. Essa posição de força ainda
permite alguma precisão, importante, por exemplo, no dire-
cionamento do taco de golfe ou do dardo.
A força na preensão pode ser aumentada se o indivíduo
cerrar o punho com o polegar envolvendo os demais dedos
completamente flexionados. Com essa preensão, a preci-
são é mínima ou inexistente. Em atividades que dependem
de ações precisas, o polegar é mantido numa posição mais
perpendicular à mão, sendo mobilizado em oposição, com
flexão limitada nos demais dedos. Um exemplo desse tipo
de posição ocorre no arremesso de uma bola, no ato de
escrever e no ato de beliscar. Num movimento de beliscar
ou de preensão, maior força poderá ser gerada se a polpa do
polegar for aplicadacontra as polpas dos dedos indicador
e médio. Esse movimento de beliscar é 40% mais forte do
que a preensão de beliscar com as pontas do polegar e dos
dedos (39).
A força de preensão pode ser aumentada pela posição do
punho. O posicionamento do punho em ligeira extensão
e em flexão ulnar aumenta a força de flexão dos dedos. A
força mínima dos dedos pode ser gerada em uma posição de
flexão e com o punho em flexão radial. A força de preensão
em aproximadamente 40° de hiperextensão do punho é
mais de três vezes superior à força de preensão medida em
40° de flexão do punho (89). A força de preensão pode
180 SEÇÃO II Anatomia Funcional
Grupo muscular Exemplo de exercício de alongamento Exemplo de exercício de fortalecimento Outros exercícios
Cerrar o punho
Flexores Agarrões no balde
de arroz
Resistência manual
Extensores Dobrar as mãos juntas
Rosca inversa
Flexores dos
dedos
Esticar todos os dedos
Expandir todos os dedos
Grande círculo com o polegar
Apertar uma bola
FIGURA 5.27 Exemplos de exercícios de alongamento e de fortalecimento para flexores e extensores do punho e para os flexores dos dedos.
Retináculo dos
músculos flexores
Artéria e
nervo ulnares
Pisiforme
Escafoide
Capitato
FIGURA 5.28 O assoalho e laterais do túnel do carpa são formados
pelos carpais, enquanto o teto do túnel está revestido por ligamento
e pelo retináculo dos músculos flexores. No interior do túnel, situam-
-se os tendões flexores do punho e o nervo mediano. O uso excessivo
dos flexores do punho pode fazer o nervo mediano ficar comprimido,
causando a síndrome do túnel do carpa.
Deformidade em botoeira, causada pela avulsão ou estira-
mente do ramo médio do mecanismo extensor, cria uma
articulação IFP rígida e imóvel (73). Avulsão dos flexores dos
dedos é chamada dedo de Jersey, sendo causada pela hiperex-
tensão forçada da falange distal. Os flexores dos dedos também
podem formar nódulos - um dedo em gatilho. Isso provoca
um estalido durante a flexão e extensão dos dedos. Essas
lesões dos dedos e do polegar também estão em geral asso-
ciadas aos esportes e atividades citados anteriormente, devido
à incidência de impactos que ocorrem na região da mão.
Também ocorrem lesões por uso excessivo associadas
ao uso repetitivo da mão em esportes, trabalho ou outras
atividades. Tenossinovite dos flexores radiais e dos mús-
culos do polegar é ocorrência comum em atividades como
canoagem, remo, rodeio, tênis e esgrima. Praticantes de
tênis e outros esportes de raquete, golfe, arremesso, dardo
e hóquei, em que os flexores e extensores do punho são
utilizados para estabilização do punho ou criação de uma
ação repetida dessa articulação, estão sujeitos à tendinite
dos músculos do punho que se inserem nos epicôndilos
medial e lateral. Epicondilite medial ou lateral também pode
ser decorrente desse uso excessivo. Epicondilite medial está
associada ao uso excessivo dos flexores do punho, enquanto
a epicondilite lateral está associada ao uso excessivo dos
extensores do punho.
Uma lesão por uso excessivo causadora de incapacitação
é a síndrome do túnel do carpo. Depois das lesões lomba-
res, a síndrome do túnel do carpo é uma das lesões de traba-
lho mais frequentes comunicadas pela profissão médica. O
assoalho e as laterais do túnel do carpo são formados pelos
ossos carpais, e o teto do túnel é formado pelo ligamento
transverso. Avançando através desse túnel, encontram-se
todos os tendões flexores do punho e o nervo mediano (Fig.
5.28). Por meio de ações repetitivas no pWIDO, cornumente
CAPíTULO 5 Anatomia Funcional do Membro Superior 181
a flexão repetida, os tendões flexores do punho podem ficar
inflamados, até o ponto em que passa a haver pressão e
constrição do nervo mediano. O nervo mediano inerva o
lado radial da mão, especificamente os músculos tenares do
polegar. A compressão desse nervo pode causar dor, atrofia
dos músculos tenares e sensações de formigamento no lado
radial da mão.
Para eliminar esse distúrbio, a origem da irritação precisa
ser removida pelo exame do ambiente de trabalho; pode-se
aplicar um dispositivo para estabilização do punho, com
o objetivo de reduzir a magnitude das forças flexoras; ou
pode-se tentar uma descompressão cirúrgica. É recomen-
dável que o punho seja mantido na posição neutra durante
a realização de tarefas no local de trabalho, para que seja
evitada a síndrome do túnel do carpo.
Lesões do nervo ulnar também podem resultar em perda
da função no lado ulnar da mão, especificamente os dedos
anular e mínimo. A lesão desse nervo pode ocorrer como
resultado de traumatismo no cotovelo ou na região do
ombro. Neuropatia ulnar está associada a atividades como
o ciclismo (56).
Contribui~ão da musculatura
dos membros superiores
para habilidades esportivas
ou movimentos
Para que seja completamente estimada a contribuição de
um músculo ou grupo muscular para determinada atividade,
essa atividade ou movimento de interesse deve ser avaliado
e estudado. Isso nos fará compreender o aspecto funcional
do movimento, dará ideias para treinamento e condiciona-
mento da musculatura apropriada e permitirá melhor com-
preensão dos locais lesionados e dos mecanismos de lesão.
Os músculos dos membros superiores são importantes para
a realização de muitas atividades do dia a dia. Por exemplo,
o impulso para cima, para levantar-se de uma cadeira ou
de uma cadeira de rodas faz incidir uma carga tremenda
nos músculos do membro superior, pois o indivíduo sus-
tenta todo o peso do corpo durante uma transferência da
posição sentada para a posição em pé (5,25). Se a pessoa
simplesmente fizer uma flexão para sair de uma cadeira, ou
da cadeira de rodas, o principal músculo utilizado será o
tríceps braquial, seguido pelo peitoral maior, com mínima
contribuição do latíssimo do dorso.
Os músculos dos membros superiores contribuem de
maneira importante para diversas atividades físicas. Por
exemplo, na natação em estilo livre (ou crawl], as forças
propulsivas são geradas pelo movimento do braço na água.
A rotação medial e a adução são os principais movimentos
na fase de propulsão da natação e utilizam os músculos
latíssimo do dorso, redondo maior e peitoral maior (55,61).
Do mesmo modo, quando o braço é retirado da água na
preparação para outra braçada, os músculos ativos são o
supraespinal e o infraespinal (abdução e rotação lateral do
úmero), parte acromial do deltoide (abdução) e serrátil