ATB EMPÍRICO SEPSE

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Antibióticos empíricos para sepse 
Sara A. Buckman, Isaiah R. Turnbull e John E. Mazuski 
Resumo 
Introdução: Sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida, causada por 
uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. 
O reconhecimento e o tratamento precoces são os pilares da gestão. 
Métodos: Revisão da literatura de língua inglesa. 
Resultados: Tanto para sepse quanto para choque séptico, os '' 
antimicrobianos [devem ser] iniciados o mais rápido possível e dentro de um 
prazo 
hora '' (Campanha de sobrevivência à sepse). O risco de progressão de sepse 
grave para choque séptico aumenta 8% para cada 
hora antes do início dos antibióticos. A seleção de agentes antimicrobianos é 
baseada em uma combinação de fatores do paciente, 
organismo (s) infectante (s) previsto (s) e padrões locais de resistência 
microbiana. Os medicamentos iniciais devem ter atividade contra 
microrganismos causadores gram-positivos e gram-negativos típicos. Deve ser 
fornecida cobertura anaeróbica para 
infecções intra-abdominais ou outras onde os anaeróbios são patógenos 
significativos. Antifúngico empírico ou antiviral 
terapia pode ser justificada. Para pacientes com infecções associadas aos 
cuidados de saúde, os microrganismos resistentes irão ainda mais 
complicar a escolha de antimicrobianos empíricos. São fornecidas 
recomendações para infecções específicas. 
Conclusão: A administração precoce de medicamentos antimicrobianos de 
amplo espectro é um dos mais importantes, senão o 
mais importante, o tratamento de pacientes com sepse ou choque séptico. Os 
medicamentos devem ser iniciados o mais rápido possível, 
e a escolha de deve levar em consideração os fatores do paciente, patógenos 
locais comuns, antibiogramas hospitalares e 
padrões de resistência e a fonte suspeita de infecção. A terapia com agente 
antimicrobiano deve ser descontinuada conforme 
assim que possível. 
Palavras-chave: desescalada antimicrobiana; antimicrobianos; sepse 
 
S epsis é uma disfunção orgânica com risco de vida causada 
por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção [1]. Globalmente, 
existem mais de 31,5 milhões de casos de sepse a cada ano, 
resultando em pelo menos 5,3 milhões de mortes anualmente [2]. Rec 
ognição e o tratamento são os pilares da gestão. Para 
conseguir isso, geralmente é necessário iniciar a terapia no 
com base em critérios clínicos apenas, antes de obter 
dados microbiológicos [3]. As diretrizes atuais recomendam iniciar 
ção de agentes antimicrobianos empíricos na primeira hora após 
o reconhecimento de sepse ou choque séptico [4]. Essas diretrizes 
enfatizar uniformemente que a terapia medicamentosa antimicrobiana precoce 
deve ser de amplo espectro, como inadequado ou inapropriado e 
os tibióticos são um importante determinante da morte hospitalar em 
pacientes gravemente enfermos na unidade de terapia intensiva (UTI) [5–11]. 
No entanto, pode ser difícil fornecer um em- 
regime pírico para cada paciente, dada a grande variedade de 
infecções que podem estar presentes [12]. A orientação geral é que o 
regime deve ser escolhido com base na suspeita ou 
ganismo (s) de acordo com os padrões de susceptibilidade ao fármaco [13]. 
A seleção empírica de antibióticos para pacientes sépticos é compli- 
citado pelas obrigações concorrentes de fornecer amplo espectro 
cobertura empírica suficiente para evitar terapia inadequada enquanto 
aderindo simultaneamente a boas práticas de administração de antibióticos 
tices. Embora os pacientes com infecção resistente a medicamentos estejam 
em 
risco de tratamento empírico inadequado, administração de antibióticos 
as diretrizes podem recomendar a manutenção de agentes de espectro mais 
amplo 
na reserva [14,15]. Neste artigo, tentamos resolver este 
tensão essencial entre a necessidade de tratar adequadamente a 
paciente individual com sepse ou choque séptico e a necessidade de 
preservar agentes antimicrobianos eficazes para futuros pacientes 
por meio de administração antimicrobiana apropriada. Nós primeiro de- 
escrevo alguns dos princípios gerais do agente antimicrobiano 
terapia na sepse e choque séptico e, em seguida, fornecer alguns 
orientações específicas a respeito das doenças sépticas cirúrgicas 
os praticantes provavelmente encontrarão em suas práticas. 
Princípios gerais 
Momento de administração do medicamento antimicrobiano 
A campanha Sobrevivendo à Sepse recomenda que para ambos 
sepse e choque séptico, '' os antimicrobianos sejam iniciados logo 
quanto possível e dentro de uma hora '' [4]. Administração antecipada de 
medicamentos antimicrobianos devem ocorrer independentemente de o 
o paciente está na sala de emergência, UTI ou enfermaria de cuidados gerais. 
 
Dados moderados apoiam a recomendação de anti- 
biótica. Um estudo mostrou que os pacientes que receberam antibióticos 
otics dentro de uma hora de desenvolver hipotensão teve um maior 
taxa de sobrevivência até a alta hospitalar [16]. Outro relatório encontrado 
as chances de morte aumentaram em 9% para cada hora de antibióticos 
foram atrasados em pacientes do departamento de emergência com sepse, 
sepse grave ou choque séptico [17]. Um terceiro demônio de análise 
demonstraram que o risco de progressão de sepse grave para séptica 
o choque aumentou 8% para cada hora que passou antes dos antibióticos 
foram iniciados [18]. A antibioticoterapia precoce também pode reduzir 
carga de patógenos, potencialmente modificando a resposta do hospedeiro a 
infecção e redução da disfunção orgânica subsequente [19]. 
O início bem-sucedido de antibióticos empíricos para sepse requer um 
alta suspeita clínica de infecção ou agravamento da disfunção orgânica 
função e um regime de dosagem que cria condições terapêuticas 
centrações logo que possível [20]. 
Considerações gerais sobre 
espectro de cobertura 
Embora os princípios da administração antimicrobiana em 
evitando o uso imprudente de agentes de amplo espectro, 
restrições resultando em terapia inadequada do paciente 
com sepse ou choque séptico não são uma boa administração. Como 
indicado anteriormente, a terapia inadequada aumenta o risco 
de falha de tratamento ou morte [11,21]. Além disso, por não conseguir 
tratar um paciente individual adequadamente, enquanto o expõe 
ou ela a agentes que irão selecionar organismos resistentes, inap- 
terapia apropriada pode aumentar o desenvolvimento de bactérias 
resistência. 
A seleção de agentes antimicrobianos é baseada em uma combinação 
ção de fatores do paciente, organismo (s) infectante (s) previsto (s) e 
padrões locais de resistência microbiana. Fatores individuais do paciente 
ajudar a identificar aqueles com maior risco de morte atribuível a 
cobertura inadequada de medicamentos antimicrobianos. No entanto, em gen- 
eral, qualquer paciente que preencha os critérios para sepse ou choque séptico 
é um paciente de alto risco e deve receber amplo espectro 
antibióticos parenterais. Avaliação de fatores de risco individuais 
também ajuda a definir quais pacientes estão em risco de assistência médica 
infecções associadas causadas por patogenias potencialmente resistentes 
gens. Comorbidades médicas significativas que podem afetar a droga 
farmacocinética e farmacodinâmica, como cirrose, 
doença renal, ou desnutrição, também deve ser considerada 
consideração ao selecionar agentes específicos. 
Para fins de escolha de um regime antibiótico empírico, 
bactérias infectantes podem ser amplamente classificadas como gram-
positivas, gram- 
negativos, anaeróbios, pseudomonas ou resistentes (Tabela 1). No 
casos específicos, patógenos fúngicos e virais também podem desempenhar 
um papel. 
A fonte da infecção terá uma grande influência no 
escolha do regime inicial. No entanto, no cenário de sepse, 
os medicamentos iniciais devem ter atividade contra gram- 
microrganismos causadores positivos e gram-negativos. Anae- 
cobertura robótica deve ser fornecida para infecções, como 
infecções intra-abdominais (IAI), onde anaeróbios são significativos 
patógenos significativos. Terapia empírica antifúngicaou antiviral 
pode ser justificado se houver uma forte suspeita de que qualquer um dos 
essas classes de patógenos estão contribuindo para o paciente 
doença. Os medicamentos escolhidos precisam ter tecido adequado 
penetração e atividade na fonte suspeita de infecção. 
Outras considerações incluem a farmacocinética e a farmacocinética 
propriedades macodinâmicas do agente, seu bactericida versus 
atividade bacteriostática e sua toxicidade inerente [22, 23]. 
Para pacientes com infecções associadas aos cuidados de saúde, os médicos 
deve estar ciente do potencial que os microrganismos resistentes 
complicará ainda mais a escolha de drogas empíricas. Antibiótico 
regimes para essas infecções devem ser selecionados com base em 
patógenos resistentes conhecidos na comunidade, bem como em hospitais 
e até mesmo antibiogramas específicos da unidade (Tabela 2). Fatores de risco 
para 
infecções com organismos resistentes incluem hospitalização, antes 
residência em outra unidade de saúde, recibo de domicílio 
terapia venosa ou tratamento de feridas, ou hemodiálise no último 
90 dias. Pacientes que receberam terapia imunossupressora 
também estão em risco de patógenos atípicos ou resistentes. Pacientes que 
recentemente (dentro de 90 dias) receberam anti- 
a terapia com drogas microbianas deve ser tratada para potenciais cuidados de 
saúde 
patógenos associados [21]. Bactérias freqüentemente encontradas em 
infecções associadas aos cuidados de saúde incluem resistentes à meticilina 
Staphylococcus aureus e bactérias gram-negativas resistentes a 
uma série de classes de antibióticos. Organismos Gram-negativos 
expressar beta-lactamase de espectro estendido pode ser resistente 
às penicilinas sintéticas e à maioria das cefalosporinas. 
Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem, incluindo aquelas 
produzindo Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPCs) ou 
até mesmo metalo-β-lactamases (NDM-1), estão sendo encontrados 
cada vez mais em algumas partes do mundo. Estas últimas bactérias são 
resistentes a praticamente todos os medicamentos β-lactâmicos, embora alguns 
novos inibidores da β-lactamase podem restaurar a atividade de alguns 
antibióticos beta-lactâmicos [24]. 
Terapia multi-medicamentosa e combinada 
A terapia multi-medicamentosa engloba o uso de múltiplas 
agentes para alcançar um amplo espectro de drogas antimicrobianas e o 
uso de vários agentes antimicrobianos em combinação para direcionar um 
patógeno específico conhecido ou suspeito. Este último uso é chamado 
'' terapia combinada '' no atual Surviving Sepsis Cam- 
diretrizes de desenho, em contraste com o termo mais geral '' multi- 
terapia medicamentosa '' [4]. A indicação mais comum para combinação 
a terapia empírica é um risco maior de um patógeno resistente. Empírico 
a terapia combinada pode aumentar o espectro de cobertura, 
portanto, aumentando a probabilidade de terapia inicial adequada, 
especialmente em regiões geográficas onde há alta antimicro- 
resistência bial a drogas [19,25]. A terapia combinada também pode levar 
a um menor risco de surgimento de resistência [26]. No entanto, o 
benefícios da terapia combinada para o tratamento de uma 
patógenos são menos bem definidos. Teoricamente, o uso de múltiplos 
agentes com diferentes mecanismos de ação acelerariam 
depuração de patógenos ou inibir a produção de vírus microbianos 
Fatores de influência, como toxinas bacterianas [27-29] 
 
 
 
 
As desvantagensdo uso de terapia combinada são um risco maior de toxicidade 
por drogas, 
especialmente quando os aminoglicosídeos são usados; uma possibilidade de 
su- 
perinfecção com infecções fúngicas ou bactérias resistentes; e 
custo mais alto [30–32]. Na atual campanha de sobrevivência à sepse 
diretrizes, terapia antimicrobiana empírica combinada é re- 
recomendado para pacientes com choque séptico, mas não rotineiramente 
para 
pacientes com menor risco de morte, como aqueles com sepse sem 
choque séptico, incluindo aqueles com neutropenia ou bacteremia [4]. 
Esta recomendação foi baseada em um demônio de meta-análise 
comprovar que a terapia combinada diminuiu a taxa de mortalidade em 
os pacientes de maior risco, mas na verdade aumentaram as mortes em 
pacientes 
pacientes de risco [33]. Se a terapia empírica combinada for utilizada, 
deve ser descontinuado assim que o paciente não tiver mais evidências 
de choque séptico. Terapia de combinação de agente antimicrobiano também 
pode ser reduzido para monoterapia, uma vez que o medicamento 
antimicrobiano 
suscetibilidades estão disponíveis, exceto para aquelas infecções, como 
endocardite enterocócica, onde um benefício da combinação de 
apia foi demonstrada claramente [4,34]. 
Desescalonamento 
'' Desescalonamento '' de agentes antimicrobianos refere-se a qualquer 
descontinuação do uso ou redução da terapia com base na cultura 
e resultados de sensibilidade. De-escalation geralmente pode ser considerado 
realizada em 48-72h, uma vez que os dados de cultura e suscetibilidade estão 
disponíveis 
capaz. A ação é importante para ajudar a diminuir o antimicrobiano 
resistência, para evitar superinfecção com outro patogênico ou 
organismos resistentes, e para prevenir os efeitos colaterais e custos 
possível com o uso excessivo de agentes antimicrobianos de amplo espectro 
[35]. A redução da escalação também pode envolver a troca de administrador 
via de tratamento de intravenosa para oral ou enteral [36]. Em geral 
critérios para uma troca intravenosa para oral / enteral são hemodinâmicos 
estabilidade dinâmica, melhora clínica (afebril, redução de 
contagem de leucócitos), um trato gastrointestinal em funcionamento e 
capacidade de administrar medicação oral / enteral [37-39]. 
Não há estudos que sugeriram que o antimicrobiano 
a redução da escalada é prejudicial se o organismo infectante tiver sido 
identificado ou o paciente está melhorando clinicamente [21,36,40]. 
Um estudo sugeriu que o desescalonamento em pacientes com graves 
sepse e choque séptico foram associados a uma mortalidade mais baixa 
taxa [41]. Embora a maior parte da literatura sobre redução da escalada re- 
lates para pacientes com pneumonia associada ao ventilador (VAP) 
e choque séptico, a redução da escalada provou ser viável para 
pacientes cirúrgicos também [42]. No entanto, a desaceleração é praticada 
em apenas 35% -50% dos pacientes, sugerindo que esta abordagem 
poderia ser utilizado de forma muito mais ampla no interesse de promover 
administração antimicrobiana eficaz [36]. Após a redução da escalada, 
a trajetória do paciente deve continuar a ser monitorada de perto. 
A piora da condição do paciente deve levar a mais 
investigação de uma nova fonte de infecção recorrente ou potencial 
ção, incluindo culturas repetidas conforme necessário, mas não uma 
automática 
conclusão de que a redução da escalada falhou. 
Duração da terapia 
A duração adequada da terapia com drogas antimicrobianas 
depende do local da infecção, bem como da reação do paciente 
candidato ao tratamento. A duração deve ser individualizada no 
com base na gravidade da doença, o tipo de infecção, se 
o controle da fonte foi obtido, e avaliações diagnósticas 
de melhora ou cura [32]. Um padrão de 7 a 10 dias de terapia 
é aceitável para a maioria dos pacientes de acordo com o Surviving atual 
Diretrizes da campanha de sepse [4]. No entanto, uma duração mais curta 
é apropriado para aqueles pacientes que apresentam resolução rápida de 
sintomas ou submetidos a controle de fonte eficaz, como 
aqueles com infecções intra-abdominais complicadas (cIAI) que 
receberam cirurgia ou drenagem adequada [34,43]. Pró- 
medições de calcitonina têm sido defendidas como um meio de 
diminuindo a duração da terapia [4]. Prolongamento excessivo 
da terapia antibiótica contribui para o desenvolvimento de 
resistência microbiana a drogas, amplifica o risco de toxicidade e 
aumenta os custos gerais com antibióticos. Junto com a redução da escalada, 
limitar a duração da terapia pode ser um dos mais esforços 
meios eficazes de melhorar a gestãoantimicrobiana [44]. 
Tratamento de infecções específicas 
Infecções de pele e tecidos moles 
Infecções de pele e tecidos moles (SSTI) são problemas comuns 
lems para os quais é realizada intervenção cirúrgica. Ambos não 
infecções necrosantes e necrotizantes da pele / tecidos moles (NSTI) 
pode levar à sepse e choque séptico, embora a sepse seja particular 
amplamente comum com NSTI. Como princípio geral, empírico 
a antibioticoterapia do paciente séptico com uma IST deve 
incluem agentes eficazes contra gram-positivos e gram- 
patógenos negativos e ocasionalmente anaeróbicos. Devido ao 
alta prevalência de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) 
cepas na América do Norte, o tratamento deve incluir um agente 
eficaz contra este organismo. Regimes incluindo van- 
comicina ou linezolida em combinação com piperacilina- 
tazobactam, um carbapenem de amplo espectro, ou um terceiro ou 
cefalosporina de quarta geração, potencialmente com um anti- 
agentes anaeróbicos, como metronidazol, são apropriados para 
esses pacientes [45,46]. 
As infecções necrosantes estão associadas a uma alta mortalidade 
taxa e morbidade considerável. Desbridamento cirúrgico agressivo 
tratamento, antibioticoterapia de amplo espectro e suporte total 
os cuidados em uma UTI são fundamentais para o tratamento desses 
pacientes. 
Essas infecções se enquadram em três categorias: Tipo I ou poli- 
NSTI microbiano causado por misturas de aeróbio e anaeróbio 
organismos; Tipo II ou NSTI monomicrobiano, normalmente causado 
por Streptococcus pyogenes (estreptococos β-hemolíticos do grupo A), 
embora infecções por S. aureus também possam se enquadrar nesta 
categoria; e 
o incomum NSTI Tipo III associado a Vibrio spp. [47]. 
Infecções monomicrobianas causadas por Clostridium spp., Como 
gangrena gasosa, pode ser considerada uma infecção do Tipo II ou colocada 
em 
uma categoria distinta. 
Independentemente da classificação, antibiótico empírico inicial 
terapia para NSTI deve ser ampla e incluir cobertura de 
organismos gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. Estar- 
causa MRSA pode estar presente, os regimes empíricos devem incluir 
vancomicina, linezolida ou daptomicina. Piperacilina-tazobactam, 
um carbapenem de amplo espectro, ou uma terceira ou quarta geração 
cefalosporina mais um agente anti-anaeróbio também deve fazer parte 
da terapia empírica [45,46]. Por causa da dificuldade em 
distinguir entre uma infecção do tipo I e do tipo II, alta 
dose de clindamicina pode ser incluída no regime de controle 
potencial Streptococcus pyogenes. Prevalência local de resistentes 
patógenos, bem como antibiogramas específicos de hospitais ou unidades e 
fatores de risco específicos do paciente, como alergias, exposição recente a 
o ambiente de saúde, ou uso recente de agentes antimicrobianos 
deve ser levado em consideração ao escolher um regime medicamentoso. Uma 
vez 
resultados de cultura estão disponíveis, a terapia deve ser adaptada para tratar 
o 
patógenos confirmados. Para infecções do tipo I, anti-MRSA 
agentes não são necessários se MRSA não for encontrado em culturas. 
 
Antibióticos empíricos para sepse 
Sara A. Buckman, Isaiah R. Turnbull e John E. Mazuski 
Resumo 
Introdução: Sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida, causada por 
uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. 
O reconhecimento e o tratamento precoces são os pilares da gestão. 
Métodos: Revisão da literatura de língua inglesa. 
Resultados: Tanto para sepse quanto para choque séptico, os '' 
antimicrobianos [devem ser] iniciados o mais rápido possível e dentro de um 
prazo 
hora '' (Campanha de sobrevivência à sepse). O risco de progressão de sepse 
grave para choque séptico aumenta 8% para cada 
hora antes do início dos antibióticos. A seleção de agentes antimicrobianos é 
baseada em uma combinação de fatores do paciente, 
organismo (s) infectante (s) previsto (s) e padrões locais de resistência 
microbiana. Os medicamentos iniciais devem ter atividade contra 
microrganismos causadores gram-positivos e gram-negativos típicos. Deve ser 
fornecida cobertura anaeróbica para 
infecções intra-abdominais ou outras onde os anaeróbios são patógenos 
significativos. Antifúngico empírico ou antiviral 
terapia pode ser justificada. Para pacientes com infecções associadas aos 
cuidados de saúde, os microrganismos resistentes irão ainda mais 
complicar a escolha de antimicrobianos empíricos. São fornecidas 
recomendações para infecções específicas. 
Conclusão: A administração precoce de medicamentos antimicrobianos de 
amplo espectro é um dos mais importantes, senão o 
mais importante, o tratamento de pacientes com sepse ou choque séptico. Os 
medicamentos devem ser iniciados o mais rápido possível, 
e a escolha de deve levar em consideração os fatores do paciente, patógenos 
locais comuns, antibiogramas hospitalares e 
padrões de resistência e a fonte suspeita de infecção. A terapia com agente 
antimicrobiano deve ser descontinuada conforme 
assim que possível. 
Palavras-chave: desescalada antimicrobiana; antimicrobianos; sepse 
S epsis é uma disfunção orgânica com risco de vida causada 
por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção [1]. Globalmente, 
existem mais de 31,5 milhões de casos de sepse a cada ano, 
resultando em pelo menos 5,3 milhões de mortes anualmente [2]. Rec 
ognição e o tratamento são os pilares da gestão. Para 
conseguir isso, geralmente é necessário iniciar a terapia no 
com base em critérios clínicos apenas, antes de obter 
dados microbiológicos [3]. As diretrizes atuais recomendam iniciar 
ção de agentes antimicrobianos empíricos na primeira hora após 
o reconhecimento de sepse ou choque séptico [4]. Essas diretrizes 
enfatizar uniformemente que a terapia medicamentosa antimicrobiana precoce 
deve ser de amplo espectro, como inadequado ou inapropriado e 
os tibióticos são um importante determinante da morte hospitalar em 
pacientes gravemente enfermos na unidade de terapia intensiva (UTI) [5–11]. 
No entanto, pode ser difícil fornecer um em- 
regime pírico para cada paciente, dada a grande variedade de 
infecções que podem estar presentes [12]. A orientação geral é que o 
regime deve ser escolhido com base na suspeita ou 
ganismo (s) de acordo com os padrões de susceptibilidade ao fármaco [13]. 
A seleção empírica de antibióticos para pacientes sépticos é compli- 
citado pelas obrigações concorrentes de fornecer amplo espectro 
cobertura empírica suficiente para evitar terapia inadequada enquanto 
aderindo simultaneamente a boas práticas de administração de antibióticos 
tices. Embora os pacientes com infecção resistente a medicamentos estejam 
em 
risco de tratamento empírico inadequado, administração de antibióticos 
as diretrizes podem recomendar a manutenção de agentes de espectro mais 
amplo 
na reserva [14,15]. Neste artigo, tentamos resolver este 
tensão essencial entre a necessidade de tratar adequadamente a 
paciente individual com sepse ou choque séptico e a necessidade de 
preservar agentes antimicrobianos eficazes para futuros pacientes 
por meio de administração antimicrobiana apropriada. Nós primeiro de- 
escrevo alguns dos princípios gerais do agente antimicrobiano 
terapia na sepse e choque séptico e, em seguida, fornecer alguns 
orientações específicas a respeito das doenças sépticas cirúrgicas 
os praticantes provavelmente encontrarão em suas práticas. 
Princípios gerais 
Momento de administração do medicamento antimicrobiano 
A campanha Sobrevivendo à Sepse recomenda que para ambos 
sepse e choque séptico, '' os antimicrobianos sejam iniciados logo 
quanto possível e dentro de uma hora '' [4]. Administração antecipada de 
medicamentos antimicrobianos devem ocorrer independentemente de o 
o paciente está na sala de emergência, UTI ou enfermaria de cuidados gerais. 
Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade de Washington 
em St. Louis, St. Louis, Missouri. 
INFECÇÕES CIRÚRGICAS 
Volume 19, Número 2, 2018 
ª Mary Ann Liebert, Inc. 
DOI: 10.1089 / sur.2017.282 
147 
Download daUNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO em 
online.liebertpub.com em 26/02/18. Apenas para uso pessoal. 
 
Página 2 
Dados moderados apoiam a recomendação de anti- 
biótica. Um estudo mostrou que os pacientes que receberam antibióticos 
otics dentro de uma hora de desenvolver hipotensão teve um maior 
taxa de sobrevivência até a alta hospitalar [16]. Outro relatório encontrado 
as chances de morte aumentaram em 9% para cada hora de antibióticos 
foram atrasados em pacientes do departamento de emergência com sepse, 
sepse grave ou choque séptico [17]. Um terceiro demônio de análise 
demonstraram que o risco de progressão de sepse grave para séptica 
o choque aumentou 8% para cada hora que passou antes dos antibióticos 
foram iniciados [18]. A antibioticoterapia precoce também pode reduzir 
carga de patógenos, potencialmente modificando a resposta do hospedeiro a 
infecção e redução da disfunção orgânica subsequente [19]. 
O início bem-sucedido de antibióticos empíricos para sepse requer um 
alta suspeita clínica de infecção ou agravamento da disfunção orgânica 
função e um regime de dosagem que cria condições terapêuticas 
centrações logo que possível [20]. 
Considerações gerais sobre 
espectro de cobertura 
Embora os princípios da administração antimicrobiana em 
evitando o uso imprudente de agentes de amplo espectro, 
restrições resultando em terapia inadequada do paciente 
com sepse ou choque séptico não são uma boa administração. Como 
indicado anteriormente, a terapia inadequada aumenta o risco 
de falha de tratamento ou morte [11,21]. Além disso, por não conseguir 
tratar um paciente individual adequadamente, enquanto o expõe 
ou ela a agentes que irão selecionar organismos resistentes, inap- 
terapia apropriada pode aumentar o desenvolvimento de bactérias 
resistência. 
A seleção de agentes antimicrobianos é baseada em uma combinação 
ção de fatores do paciente, organismo (s) infectante (s) previsto (s) e 
padrões locais de resistência microbiana. Fatores individuais do paciente 
ajudar a identificar aqueles com maior risco de morte atribuível a 
cobertura inadequada de medicamentos antimicrobianos. No entanto, em gen- 
eral, qualquer paciente que preencha os critérios para sepse ou choque séptico 
é um paciente de alto risco e deve receber amplo espectro 
antibióticos parenterais. Avaliação de fatores de risco individuais 
também ajuda a definir quais pacientes estão em risco de assistência médica 
infecções associadas causadas por patogenias potencialmente resistentes 
gens. Comorbidades médicas significativas que podem afetar a droga 
farmacocinética e farmacodinâmica, como cirrose, 
doença renal, ou desnutrição, também deve ser considerada 
consideração ao selecionar agentes específicos. 
Para fins de escolha de um regime antibiótico empírico, 
bactérias infectantes podem ser amplamente classificadas como gram-
positivas, gram- 
negativos, anaeróbios, pseudomonas ou resistentes (Tabela 1). No 
casos específicos, patógenos fúngicos e virais também podem desempenhar 
um papel. 
A fonte da infecção terá uma grande influência no 
escolha do regime inicial. No entanto, no cenário de sepse, 
os medicamentos iniciais devem ter atividade contra gram- 
microrganismos causadores positivos e gram-negativos. Anae- 
cobertura robótica deve ser fornecida para infecções, como 
infecções intra-abdominais (IAI), onde anaeróbios são significativos 
patógenos significativos. Terapia empírica antifúngica ou antiviral 
pode ser justificado se houver uma forte suspeita de que qualquer um dos 
essas classes de patógenos estão contribuindo para o paciente 
doença. Os medicamentos escolhidos precisam ter tecido adequado 
penetração e atividade na fonte suspeita de infecção. 
Outras considerações incluem a farmacocinética e a farmacocinética 
propriedades macodinâmicas do agente, seu bactericida versus 
atividade bacteriostática e sua toxicidade inerente [22, 23]. 
Para pacientes com infecções associadas aos cuidados de saúde, os médicos 
deve estar ciente do potencial que os microrganismos resistentes 
complicará ainda mais a escolha de drogas empíricas. Antibiótico 
regimes para essas infecções devem ser selecionados com base em 
patógenos resistentes conhecidos na comunidade, bem como em hospitais 
e até mesmo antibiogramas específicos da unidade (Tabela 2). Fatores de risco 
para 
infecções com organismos resistentes incluem hospitalização, antes 
residência em outra unidade de saúde, recibo de domicílio 
terapia venosa ou tratamento de feridas, ou hemodiálise no último 
90 dias. Pacientes que receberam terapia imunossupressora 
também estão em risco de patógenos atípicos ou resistentes. Pacientes que 
recentemente (dentro de 90 dias) receberam anti- 
a terapia com drogas microbianas deve ser tratada para potenciais cuidados de 
saúde 
patógenos associados [21]. Bactérias freqüentemente encontradas em 
infecções associadas aos cuidados de saúde incluem resistentes à meticilina 
Staphylococcus aureus e bactérias gram-negativas resistentes a 
uma série de classes de antibióticos. Organismos Gram-negativos 
expressar beta-lactamase de espectro estendido pode ser resistente 
às penicilinas sintéticas e à maioria das cefalosporinas. 
Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem, incluindo aquelas 
produzindo Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPCs) ou 
até mesmo metalo-β-lactamases (NDM-1), estão sendo encontrados 
cada vez mais em algumas partes do mundo. Estas últimas bactérias 
Tabela 1. Agentes antimicrobianos selecionados e espectro de cobertura 
Gram + 
Gram - 
Anaeróbios 
Pseudomonas 
MRSA 
ESBL 
VRE 
Vancomicina 
X 
X 
Linezolida 
X 
X 
X 
Daptomicina 
X 
X 
X 
Piperacilina-tazobactam 
X 
X 
X 
X 
Meropenem 
X 
X 
X 
X 
X 
Doripenem 
X 
X 
X 
X 
X 
Imipenem-cilastatina 
X 
X 
X 
X 
X 
Ertapenem 
X 
X 
X 
X 
Ceftriaxona 
X 
X 
Cefepime 
X 
X 
X 
Ciprofloxacino 
X 
X 
X 
Levofloxacino 
X 
X 
X 
Metronidazol 
X 
ESBL = produtor de β-lactamase de espectro estendido; MRSA = 
Staphylococcus aureus resistente à meticilina; VRE = enterococos resistentes à 
vancomicina. 
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BUCKMAN ET AL. 
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são resistentes a praticamente todos os medicamentos β-lactâmicos, embora 
alguns 
novos inibidores da β-lactamase podem restaurar a atividade de alguns 
antibióticos beta-lactâmicos [24]. 
Terapia multi-medicamentosa e combinada 
A terapia multi-medicamentosa engloba o uso de múltiplas 
agentes para alcançar um amplo espectro de drogas antimicrobianas e o 
uso de vários agentes antimicrobianos em combinação para direcionar um 
patógeno específico conhecido ou suspeito. Este último uso é chamado 
'' terapia combinada '' no atual Surviving Sepsis Cam- 
diretrizes de desenho, em contraste com o termo mais geral '' multi- 
terapia medicamentosa '' [4]. A indicação mais comum para combinação 
a terapia empírica é um risco maior de um patógeno resistente. Empírico 
a terapia combinada pode aumentar o espectro de cobertura, 
portanto, aumentando a probabilidade de terapia inicial adequada, 
especialmente em regiões geográficas onde há alta antimicro- 
resistência bial a drogas [19,25]. A terapia combinada também pode levar 
a um menor risco de surgimento de resistência [26]. No entanto, o 
benefícios da terapia combinada para o tratamento de uma 
patógenos são menos bem definidos. Teoricamente, o uso de múltiplos 
agentes com diferentes mecanismos de ação acelerariam 
depuração de patógenos ou inibir a produção de vírus microbianos 
Fatores de influência, como toxinas bacterianas [27-29]. As desvantagens 
Tabela 2. Tratamento antimicrobiano de infecções específicas em pacientes 
com sepse ou choque séptico 
Agente (s) de primeira linha 
Terapia Aditiva 
SSTI 
Suspeito 
monomicrobiano 
causado por 
S. pyogenes 
Penicilina G e clindamicina 
MRSA 
Vancomicina OU linezolida 
Clindamicina para pacientes com choque séptico 
Suspeito 
polimicrobiano 
Vancomicina OU linezolida OU daptomicina E 
piperacilina/ tazobactam OU um amplo espectro 
carbapenem OU uma 3ª ou 4ª geração 
cefalosporina mais um agente anti-anaeróbio 
Clindamicina para pacientes com choque séptico se 
potencialmente causado por estreptococos, 
organismos estafilocócicos ou clostridiais 
NSTI 
Vancomicina OU linezolida OU daptomicina E 
Piperacilina-tazobactam OU um amplo espectro 
carbapenem OU uma 3ª ou 4ª geração 
cefalosporina mais um agente anti-anaeróbio 
Clindamicina para pacientes com choque séptico se 
potencialmente causado por estreptococos, 
organismos estafilocócicos ou clostridiais 
Pneumonia 
HAP 
Vancomicina OU linezolida E Piperacilina- 
tazobactam OU cefepima OU levofloxacina OU 
imipenem / cilastatina OU meropenem 
VAP 
Vancomicina OU linezolida mais piperacilina- 
tazobactam OU cefepima OU levofloxacina OU 
imipenem-cilastatina OU meropenem 
Para choque séptico ou com maior risco de resistência 
patógenos gram-negativos, use dois agentes 
de diferentes classes entre as seguintes: 
Piperacilina-tazobactam, cefepima, 
ceftazidima, ciprofloxacina, levofloxacina, 
imipenem-cilastatina, meropenem, 
aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina, 
tobramicina), polimixina (colistina, polimixina) 
IAI 
Maior risco 
com CA-IAI 
Piperacilina-tazobactam OU imipenem-cilastatina 
OU doripenem OU meropenem OU cefepima 
mais metronidazol OU ceftazidima mais 
metronidazol OU aztreonam mais 
metronidazol mais vancomicina 
Adicione ampicilina ou vancomicina se usar um 
regime à base de cefalosporina ou um 
carbapenem diferente de imipenem-cilastatina 
HA-IAI 
Piperacilina-tazobactam OU imipenem-cilastatina 
OU doripenem OU meropenem OU cefepima 
mais metronidazol OU ceftazidima mais 
metronidazol OU aztreonam mais 
metronidazol mais vancomicina 
Adicione um segundo agente de uma classe diferente, se houver 
é uma alta incidência de gram-negativos resistentes 
patógenos na unidade 
Adicione vancomicina se houver alto risco de infecção com 
Enterococcus spp. Se estiver em alto risco para 
enterococos resistentes à vancomicina, adicionar 
linezolida ou daptomicina 
Adicione uma equinocandina se houver alto risco de 
infecção por fungos 
Adicione um glicopeptídeo se o paciente for colonizado por 
MRSA ou com alto risco de colonização 
Clostridium difficile 
Grave-fulminante 
Vancomicina oral com ou sem IV 
metronidazol 
Adicione vancomicina retal se o íleo colônico estiver 
presente 
CA-IAI = infecção intra-abdominal adquirida na comunidade; HAP = pneumonia 
associada a cuidados de saúde; IAI = infecção intra-abdominal; 
IV = intravenoso; MRSA = Staphylococcus aureus resistente à meticilina; NSTI 
= infecção necrosante de tecidos moles; SSTI = pele e tecidos moles 
infecção; VAP = pneumonia associada ao ventilador. 
ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS PARA SEPSIS 
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do uso de terapia combinada são um risco maior de toxicidade por drogas, 
especialmente quando os aminoglicosídeos são usados; uma possibilidade de 
su- 
perinfecção com infecções fúngicas ou bactérias resistentes; e 
custo mais alto [30–32]. Na atual campanha de sobrevivência à sepse 
diretrizes, terapia antimicrobiana empírica combinada é re- 
recomendado para pacientes com choque séptico, mas não rotineiramente 
para 
pacientes com menor risco de morte, como aqueles com sepse sem 
choque séptico, incluindo aqueles com neutropenia ou bacteremia [4]. 
Esta recomendação foi baseada em um demônio de meta-análise 
comprovar que a terapia combinada diminuiu a taxa de mortalidade em 
os pacientes de maior risco, mas na verdade aumentaram as mortes em 
pacientes 
pacientes de risco [33]. Se a terapia empírica combinada for utilizada, 
deve ser descontinuado assim que o paciente não tiver mais evidências 
de choque séptico. Terapia de combinação de agente antimicrobiano também 
pode ser reduzido para monoterapia, uma vez que o medicamento 
antimicrobiano 
suscetibilidades estão disponíveis, exceto para aquelas infecções, como 
endocardite enterocócica, onde um benefício da combinação de 
apia foi demonstrada claramente [4,34]. 
 
Desescalonamento 
'' Desescalonamento '' de agentes antimicrobianos refere-se a qualquer 
descontinuação do uso ou redução da terapia com base na cultura 
e resultados de sensibilidade. De-escalation geralmente pode ser considerado 
realizada em 48-72h, uma vez que os dados de cultura e suscetibilidade estão 
disponíveis 
capaz. A ação é importante para ajudar a diminuir o antimicrobiano 
resistência, para evitar superinfecção com outro patogênico ou 
organismos resistentes, e para prevenir os efeitos colaterais e custos 
possível com o uso excessivo de agentes antimicrobianos de amplo espectro 
[35]. A redução da escalação também pode envolver a troca de administrador 
via de tratamento de intravenosa para oral ou enteral [36]. Em geral 
critérios para uma troca intravenosa para oral / enteral são hemodinâmicos 
estabilidade dinâmica, melhora clínica (afebril, redução de 
contagem de leucócitos), um trato gastrointestinal em funcionamento e 
capacidade de administrar medicação oral / enteral [37-39]. 
Não há estudos que sugeriram que o antimicrobiano 
a redução da escalada é prejudicial se o organismo infectante tiver sido 
identificado ou o paciente está melhorando clinicamente [21,36,40]. 
Um estudo sugeriu que o desescalonamento em pacientes com graves 
sepse e choque séptico foram associados a uma mortalidade mais baixa 
taxa [41]. Embora a maior parte da literatura sobre redução da escalada re- 
lates para pacientes com pneumonia associada ao ventilador (VAP) 
e choque séptico, a redução da escalada provou ser viável para 
pacientes cirúrgicos também [42]. No entanto, a desaceleração é praticada 
em apenas 35% -50% dos pacientes, sugerindo que esta abordagem 
poderia ser utilizado de forma muito mais ampla no interesse de promover 
administração antimicrobiana eficaz [36]. Após a redução da escalada, 
a trajetória do paciente deve continuar a ser monitorada de perto. 
A piora da condição do paciente deve levar a mais 
investigação de uma nova fonte de infecção recorrente ou potencial 
ção, incluindo culturas repetidas conforme necessário, mas não uma 
automática 
conclusão de que a redução da escalada falhou. 
 
Duração da terapia 
A duração adequada da terapia com drogas antimicrobianas 
depende do local da infecção, bem como da reação do paciente 
candidato ao tratamento. A duração deve ser individualizada no 
com base na gravidade da doença, o tipo de infecção, se 
o controle da fonte foi obtido, e avaliações diagnósticas 
de melhora ou cura [32]. Um padrão de 7 a 10 dias de terapia 
é aceitável para a maioria dos pacientes de acordo com o Surviving atual 
Diretrizes da campanha de sepse [4]. No entanto, uma duração mais curta 
é apropriado para aqueles pacientes que apresentam resolução rápida de 
sintomas ou submetidos a controle de fonte eficaz, como 
aqueles com infecções intra-abdominais complicadas (cIAI) que 
receberam cirurgia ou drenagem adequada [34,43]. Pró- 
medições de calcitonina têm sido defendidas como um meio de 
diminuindo a duração da terapia [4]. Prolongamento excessivo 
da terapia antibiótica contribui para o desenvolvimento de 
resistência microbiana a drogas, amplifica o risco de toxicidade e 
aumenta os custos gerais com antibióticos. Junto com a redução da escalada, 
limitar a duração da terapia pode ser um dos mais esforços 
meios eficazes de melhorar a gestão antimicrobiana [44]. 
Tratamento de infecções específicas 
Infecções de pele e tecidos moles 
Infecções de pele e tecidos moles (SSTI) são problemas comuns 
lems para os quais é realizada intervenção cirúrgica. Ambos não 
infecções necrosantes e necrotizantes da pele / tecidos moles (NSTI) 
pode levar à sepse e choque séptico, embora a sepse seja particular 
amplamente comum com NSTI. Como princípio geral, empírico 
a antibioticoterapia do paciente séptico com uma IST deve 
incluem agentes eficazes contra gram-positivos e gram- 
patógenos negativose ocasionalmente anaeróbicos. Devido ao 
alta prevalência de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) 
cepas na América do Norte, o tratamento deve incluir um agente 
eficaz contra este organismo. Regimes incluindo van- 
comicina ou linezolida em combinação com piperacilina- 
tazobactam, um carbapenem de amplo espectro, ou um terceiro ou 
cefalosporina de quarta geração, potencialmente com um anti- 
agentes anaeróbicos, como metronidazol, são apropriados para 
esses pacientes [45,46]. 
As infecções necrosantes estão associadas a uma alta mortalidade 
taxa e morbidade considerável. Desbridamento cirúrgico agressivo 
tratamento, antibioticoterapia de amplo espectro e suporte total 
os cuidados em uma UTI são fundamentais para o tratamento desses 
pacientes. 
Essas infecções se enquadram em três categorias: Tipo I ou poli- 
NSTI microbiano causado por misturas de aeróbio e anaeróbio 
organismos; Tipo II ou NSTI monomicrobiano, normalmente causado 
por Streptococcus pyogenes (estreptococos β-hemolíticos do grupo A), 
embora infecções por S. aureus também possam se enquadrar nesta 
categoria; e 
o incomum NSTI Tipo III associado a Vibrio spp. [47]. 
Infecções monomicrobianas causadas por Clostridium spp., Como 
gangrena gasosa, pode ser considerada uma infecção do Tipo II ou colocada 
em 
uma categoria distinta. 
Independentemente da classificação, antibiótico empírico inicial 
terapia para NSTI deve ser ampla e incluir cobertura de 
organismos gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. Estar- 
causa MRSA pode estar presente, os regimes empíricos devem incluir 
vancomicina, linezolida ou daptomicina. Piperacilina-tazobactam, 
um carbapenem de amplo espectro, ou uma terceira ou quarta geração 
cefalosporina mais um agente anti-anaeróbio também deve fazer parte 
da terapia empírica [45,46]. Por causa da dificuldade em 
distinguir entre uma infecção do tipo I e do tipo II, alta 
dose de clindamicina pode ser incluída no regime de controle 
potencial Streptococcus pyogenes. Prevalência local de resistentes 
patógenos, bem como antibiogramas específicos de hospitais ou unidades e 
fatores de risco específicos do paciente, como alergias, exposição recente a 
o ambiente de saúde, ou uso recente de agentes antimicrobianos 
deve ser levado em consideração ao escolher um regime medicamentoso. Uma 
vez 
resultados de cultura estão disponíveis, a terapia deve ser adaptada para tratar 
o 
patógenos confirmados. Para infecções do tipo I, anti-MRSA 
agentes não são necessários se MRSA não for encontrado em culturas, e 
agentes anti-gram-negativos podem ser descontinuados se Pseudo- 
monas spp. ou outros patógenos problemáticos não são en- 
contra-atacada. No entanto, a terapia geralmente ainda exigirá um 
agente ou agentes eficazes contra gram-positivos comuns, 
espécies gram-negativas e anaeróbicas. Infecção monomicrobiana 
ções causadas por estreptococos β-hemolíticos do Grupo A devem ser 
tratado com uma penicilina e um inibidor da síntese de proteínas 
tais como clindamicina ou linezolida; o último geralmente pode ser 
interrompido quando os sinais de sepse diminuíram [45,46]. 
Infecções clostridiais monomicrobianas são tratadas de forma semelhante 
usando altas doses de penicilina e altas doses de clindamicina. 
Tratamento para NSTI Tipo III causado por Vibrio spp. deve 
incluem doxiciclina e ceftriaxona ou cefotaxima [48]. 
Os antibióticos devem ser continuados até que o paciente tenha mostrado 
melhora significativa e está sem febre há 48- 
72 he outro desbridamento não é mais necessário [46]. 
A síndrome do choque tóxico (TSS) é uma condição fulminante 
causada por toxinas elaboradas por um organismo gram-positivo, 
geralmente S. pyogenes ou S. aureus. Muitas vezes é parte de um local 
às vezes clinicamente não aparente, SSTI. No entanto, mortalidade 
taxas de até 70% foram relatadas para estreptococos 
TSS [48,49]. A terapia antimicrobiana empírica deve incluir 
agentes eficazes contra organismos resistentes a drogas, além disso 
a clindamicina ou linezolida para redução de superantígeno 
produção [50–53]. Regimes iniciais para estrepto- 
TSS coccal incluem penicilina G e clindamicina, ou linezolida 
se o paciente for intolerante a drogas β-lactâmicas [53,54]. Em áreas 
com uma alta prevalência de MRSA, o regime inicial deve 
incluem vancomicina e clindamicina ou linezolida 
monoterapia [53]. Os antibióticos devem ser reduzidos quando 
dados de cultura e suscetibilidade estão disponíveis. 
Adquirido em hospital e associado ao ventilador 
pneumonia 
Pneumonia adquirida em hospital (HAP) e VAP são frequentes 
complicações em pacientes cirúrgicos, especialmente aqueles que têm 
lesões traumáticas sustentadas ou queimaduras [55]. A doença infecciosa 
facilita a Society of America e a American Thoracic Society 
(IDSA / ATS) as diretrizes lançadas em 2016 definem o HAP como um 
episódio de pneumonia se desenvolvendo 48h ou mais após o hospital 
admissão que não está associada à ventilação mecânica, 
enquanto que a VAP é uma pneumonia que se desenvolve mais de 48 h após 
intubação endotraqueal [34]. 
As diretrizes IDSA / ATS fornecem recomendações para 
tratamento com drogas antimicrobianas de HAP e VAP. Regime empírico 
mens para VAP deve incluir agentes eficazes contra S. aureus 
e bacilos gram-negativos, incluindo P. aeruginosa. É re- 
recomendou que a vancomicina ou a linezolida façam parte do 
regime inicial se o paciente estiver em risco de infecção causada por 
MRSA. Esses pacientes incluem aqueles com choque séptico agudo 
síndrome do desconforto respiratório antes de VAP, intravenosa prévia 
uso de antibióticos em 90 dias, hospitalização por cinco ou mais 
dias antes do diagnóstico de VAP, substituição renal aguda 
terapia antes da VAP, e aqueles em tratamento em UTIs onde o 
a incidência de isolados de MRSA é maior que 10% –20%. Se MRSA 
cobertura não for indicada, o regime empírico deve incluir um 
agente eficaz contra S susceptível à meticilina. aureus (MSSA) 
e bacilos gram-negativos, como piperacilina-tazobactam, ce- 
fepime, levofloxacina, imipeném / cilastatina ou meropeném. Pra 
pacientes em uma UTI onde> 10% dos isolados Gram-negativos são 
resistente a um agente de monoterapia, ou se antimicrobiano local sus- 
taxas de sensibilidade não são conhecidas, dois antipseudomonal antimi- 
medicamentos crobianos devem ser iniciados empiricamente [34]. 
Assim que os resultados da cultura estiverem disponíveis, terapia dirigida por 
patógenos 
pode ser fornecido. As diretrizes IDSA / ATS favorecem o desescalonamento 
de antibióticos, uma vez que os resultados definitivos estão disponíveis, mas 
indicam 
que os ensaios clínicos que pesam a influência potencial de de- 
escalada na diminuição da resistência aos medicamentos antimicrobianos 
versus 
o potencial para aumentar o risco de pneumonia recorrente 
são necessários com urgência. Para pacientes com pneumonia confirmada 
causada por P. aeruginosa, há evidências de baixa qualidade que sugerem 
sugerindo que a terapia combinada seja continuada se o paciente 
permanece em choque séptico ou é considerado de alto risco de 
morte. A duração recomendada da terapia para a maioria dos pacientes 
com VAP é de sete dias, embora durações mais curtas ou mais longas 
pode ser apropriado para pacientes selecionados [34]. 
O tratamento de pacientes com suspeita de paralelos de HAP que decaem 
escrito para VAP. O tratamento empírico deve incluir cobertura de 
S. aureus, incluindo MRSA se o paciente estiver em maior risco de 
Pneumonia por MRSA de acordo com os critérios descritos acima. 
O tratamento empírico para MSSA e bacilos gram-negativos é semelhante 
para VAP e inclui antibióticos ativos contra P. aeru- 
ginosa e outros bacilos gram-negativos. Dois antipseudomonal 
antibióticos de diferentes classes devem ser iniciados empiricamente se 
há uma alta probabilidade de isolados gram-negativos resistentes. Como 
com VAP, a antibioticoterapia deve ser descontinuada, se possível, 
e interrompido após sete dias [34]. 
Infecções intra-abdominais 
As infecçõesintra-abdominais são um problema comum enfrentado por 
cirurgiões gerais. Eles tradicionalmente foram categorizados como 
descomplicado ou complicado, com IAI descomplicado sendo 
aquelas infecções limitadas a uma víscera oca, enquanto cIAI são 
aqueles com extensão para uma área normalmente estéril do abdômen 
[56]. Pacientes com cIAI também podem ser descritos como tendo sec- 
peritonite secundária ou terciária, intra-abdominal única ou múltipla 
abscessos ou flegmão intra-abdominal [57]. Os pacientes podem 
ser designada como tendo um IAI adquirido pela comunidade (CA- 
IAI) ou IAI associado a cuidados de saúde / adquirido em hospital (HA-IAI). 
Aqueles pacientes que têm uma infecção que se desenvolve> 48 h após um 
operação inicial, foram hospitalizados por> 48h durante o 
anteriores 90 dias, ter residido em uma enfermagem especializada ou outro 
instituição de cuidados de longa duração, recebeu infusão em casa ou ferida 
cuidados, ou diálise nos últimos 30 dias, ou quem tem 
submetido a tratamento com antibióticos de amplo espectro por cinco 
dias ou mais durante os 90 dias anteriores são considerados 
tem HA-IAI. Todos os outros pacientes são considerados como tendo um CA-
IAI; 
esses pacientes são ainda estratificados como sendo inferiores ou superiores 
risco de um resultado adverso. Diretrizes recentes desenvolvidas pelo 
A Sociedade de Infecção Cirúrgica (SIS) sugere que os pacientes com 
sepse ou choque séptico e aqueles com Fisiologia Aguda elevada 
e as pontuações da Avaliação Crônica de Saúde (APACHE) II são 
pacientes de alto risco. Além disso, vários fatores, incluindo idade 
70 anos ou mais, doença maligna, hipoalbuminemia e 
comprometimento importante da função cardiovascular, hepática ou renal 
também coloca o paciente em maior risco de um resultado adverso. 
Finalmente, os pacientes com peritonite difusa, um Mannheim elevado 
pontuação do índice de peritonite, e aqueles com atraso ou inadequados 
o controle da fonte inicial deve ser considerado de maior risco [57]. 
O tratamento de pacientes com cIAI deve incluir equipe médica 
bilização, controle de fonte e terapia antibiótica. O empírico 
terapia medicamentosa para cIAI deve incluir cobertura contra aeróbio 
 
 
Enterobacteriaceae gram-negativas, estreptococos aeróbicos e 
organismos anaeróbios entéricos obrigatórios. Opções de tratamento para 
CA-IAI de baixo risco incluem ertapenem ou moxifloxacina ou com 
terapia de binação com cefotaxima ou ceftriaxona mais metroni- 
dazol ou ciprofloxacina mais metronidazol. Fluoroquinolonas 
deve ser usado apenas se houver uma reação significativa ao β-lactama 
antibióticos. A levofloxacina pode ser substituída por ciprofloxacina se 
é a única opção de fluoroquinolona do formulário. 
Porque os pacientes com cIAI apresentando sepse ou séptico 
choque são considerados pacientes de alto risco, certos regimes 
geralmente são recomendados. Para esses pacientes, 
as opções incluem piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina, 
doripenem ou meropenem, cefepima ou ceftazidima mais met- 
ronidazol ou aztreonam mais metronidazol mais vancomicina. 
Adição de ampicilina ou vancomicina para fornecer cobertura 
de Enterococcus spp. deve ser considerado se estiver usando um 
regime baseado em cefalosporina ou um carba de amplo espectro 
penem diferente de imipenem-cilastatina [57]. 
Opções de antibioticoterapia empírica para pacientes com HA- 
IAI incluem piperacilina-tazobactam, doripenem, imipenem- 
cilastatina, meropenem, cefepima ou ceftazidima mais metroni- 
dazol ou aztreonam mais metronidazol mais vancomicina. Se 
há uma alta incidência de bactérias gram-negativas resistentes em 
a configuração local, um segundo agente de uma classe diferente pode ser 
adicionado. Em pacientes com risco de infecção por Enterococcus 
spp., a adição de vancomicina é recomendada, e para pacientes 
com alto risco de infecção por entero resistente à vancomicina 
cocos, linezolida ou daptomicina são recomendados. Pacientes em 
alto risco de infecções fúngicas, incluindo aqueles que têm 
cently recebeu longos cursos de antibióticos de amplo espectro 
terapia, aqueles fortemente colonizados por Candida, e aqueles com 
perfurações gastrointestinais superiores, perfurações intestinais recorrentes 
ou pancreatite tratada cirurgicamente deve receber 
terapia antifúngica. Para pacientes gravemente enfermos com sepse ou séptica 
choque, uma equinocandina empírica é a droga de escolha; pode ser 
descalonado para fluconazol à medida que a condição do paciente melhora. 
Embora IAI causado por MRSA seja incomum, o uso empírico de um 
glicopeptídeo pode ser garantido naqueles pacientes já col- 
onizado com ou em alto risco de colonização por MRSA [57]. 
O desescalonamento de acordo com os resultados de cultura definitivos é 
aproximado 
adequado em pacientes recebendo terapia de amplo espectro, al- 
embora agentes eficazes contra Enterobacteriaceae comuns como 
bem como os microrganismos anaeróbicos devem ser continuados. Baixo- 
terapia antibiótica de curso (quatro dias) agora é recomendada. UMA 
grande ensaio patrocinado pelo SIS demonstrou resultados equivalentes 
com cursos de terapia mais curtos em oposição a mais longos em pacientes 
que tinha controle de fonte adequado [43]. Em análises de subgrupo, não 
benefício de cursos mais longos de medicamentos foi observado em pacientes 
de alto risco 
pacientes ou aqueles que apresentam sepse [58–60]. 
Infecção por Clostridium difficile 
A infecção por Clostridium difficile (CDI) é a mais comum 
infecção nosocomial afetando o trato gastrointestinal. No 
Na verdade, C. difficile ultrapassou MRSA como o mais comum 
patógeno causando uma infecção bacteriana associada a um hospital 
[61,62]. O fator de risco mais comum para CDI é o antibiótico 
usar. Outros fatores de risco são idade maior, hospitalização anterior, 
doença subjacente grave, doença renal crônica, gastrointestinal 
procedimentos cirúrgicos testinais e imunodeficiência [63-67]. 
Os sintomas variam de diarreia leve a colite fulminante; a 
este último pode resultar em disfunção de órgãos multissistêmicos e, 
eventualmente, morte [68]. Pacientes com CDI grave têm sinal 
sintomas sistêmicos significativos e frequentemente atendem aos critérios 
para sepse ou choque séptico [69]. 
O diagnóstico é baseado em achados clínicos e laboratoriais. 
Mais comumente, é baseado em um teste de fezes positivo para aC. difícil 
toxina em um paciente com diarreia; no entanto, em casos particularmente 
graves 
casos em que não há diarreia, colonoscópica ou histopatológica 
evidência patológica de colite pseudomembranosa pode estabelecer 
a causa dos sinais e sintomas [70]. A IDSA e a Sociedade 
for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publicado 
diretrizes de prática clínica em 2010 para a gestão de CDI. 
Quando o CDI é diagnosticado, o agente suspeito e qualquer 
antibióticos desnecessários devem ser descontinuados assim que pos- 
sible. Pacientes com CDI leve a moderado podem receber metroni- 
dazole por 10–14 dias. Para CDI grave ou fulminante, no entanto, 
vancomicina oral, com vancomicina por reto se íleo colônico for 
presente, é o tratamento de escolha [70,71]. Embora não tenha 
testado de forma rigorosa, metronidazol intravenoso com frequência 
é usado em combinação com vancomicina oral ou enteral em 
pacientes em estado grave. O tratamento cirúrgico deve ser considerado em 
pacientes criticamente enfermos com concentração sérica de ácido lático 
> 5mmol / L ou contagem de glóbulos brancos> 50.000 / mcL, pois estes 
marcadores estão associados a uma maior taxa de mortalidade [70,72]. 
Conclusão 
A administração precoce de antibióticos de amplo espectro é uma das 
o mais importante, senão o mais importante, tratamento para 
pacientes com sepse ou choque séptico. A terapia medicamentosa deve ser 
iniciado o mais rápido possível, de preferência na primeira hora de 
diagnóstico. A escolha dos medicamentos deve levar em consideração o 
paciente 
fatores, patógenos locais comuns, antibiogramas hospitalares e 
padrões de resistênciae a fonte suspeita da infecção. 
A antibioticoterapia deve ser descontinuada o mais rápido possível 
com base em resultados culturais definitivos. A duração do anti 
a terapia com agentes microbianos deve ser baseada no tipo de infecção 
ção e resposta clínica do paciente; cada vez mais curto 
cursos de terapia foram considerados não apenas suficientes, mas 
preferível para muitas dessas condições.