Tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade
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Tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade


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DETERMINAR O LOCAL APROPRIADO PARA O TTO DA PNEUMONIA
- Os médicos geralmente superestimam o risco de mortalidade a curto prazo, mesmo entre pacientes de baixo risco. Uma provável consequência dessas superestimativas são admissões desnecessárias.
- A gravidade da doença é o fator mais crítico para fazer essa determinação, mas outros fatores são importantes. Isso inclui a capacidade de manter a ingestão oral, a probabilidade de adesão ao medicamento, histórico de abuso de substâncias ativas, doença mental, comprometimento cognitivo ou funcional e circunstâncias sociais ou sociais (por exemplo, falta de moradia, residência longe o suficiente de um serviço de saúde que impede o retorno oportuno cuidados em caso de agravamento clínico).
- Em um estudo de pacientes avaliados em departamentos de emergência com PAC que foram considerados de baixo risco (PSI classes I a III, sem dessaturação de oxigênio arterial ou contraindicações psicossociais à terapia ambulatorial), os resultados foram comparados para os 944 que receberam tratamento ambulatorial e os 549 que foram hospitalizados. A mortalidade aos 30 dias foi maior nos pacientes internados (2,6 versus 1,0 por cento), sugerindo que o julgamento do médico em relação à hospitalização era um complemento adequado ao escore de estratificação de risco.
Pneumonia rapidamente progressiva: pneumonia bacteriana pós-influenza, pneumonia por Legionella.
· REGRAS GERAIS
- Se o paciente tiver choque séptico ou insuficiência respiratória, transfira imediatamente para o local de cuidados intensivos do hospital (UTI ou departamento de emergência).
- Se houver preocupações práticas sobre o tratamento ambulatorial (como os descritos acima) ou a saturação de oxigênio do paciente for <92% no ar ambiente e representar uma mudança significativa em relação à linha de base, a admissão hospitalar é necessária.
- Se a decisão para o local de atendimento não tiver sido determinada com base nos fatores acima, use uma regra de previsão clínica validada para prognóstico para complementar, mas não substituir, o julgamento do médico.
· ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA (PSI)
- É o mais preciso, e sua segurança e eficácia na tomada de decisão clínica foram empiricamente confirmadas.
- A relevância clínica do desempenho ligeiramente melhor do PSI não é clara e são necessárias comparações futuras dessas regras de previsão para orientar o local inicial do tratamento.
· Classes I e II: podem ser tratados ambulatorialmente. Alguns pacientes com PSI classe II podem se beneficiar do suporte de saúde em casa, também denominado &quot;hospital em casa&quot; (por exemplo, uma enfermeira visitante, fluidos intravenosos, antibióticos intravenosos).
- Sem preditores: idade < 50 anos e não residente em casa de repouso.
· Classe III: Os pacientes que são da classe III do PSI geralmente podem ser tratados ambulatorialmente, como ambulatoriais com assistência médica domiciliar ou com uma breve permanência observacional ambulatorial (<23 horas). A escolha do local de atendimento dependerá do estado clínico de cada paciente, recursos locais e outras circunstâncias.
· Classes IV e V: admissão hospitalar. 
· CURB-65
- Pode ser usado quando uma regra de previsão menos complexa para prognóstico é desejada, mas sua segurança e eficácia na orientação do local inicial do tratamento não foram avaliadas empiricamente.
- Pacientes com pontuação 0 no CURB-65 podem ser tratados ambulatorialmente.
- Os pacientes com pontuação 1 ou 2 no CURB-65 geralmente devem ser admitidos em uma enfermaria médica geral, embora pacientes que recebam pontuação 1 porque tenham mais de 65 anos de idade e não apresentem comorbidades importantes, não exijam necessariamente internação hospitalar.
- Pacientes com pontuação de 3 a 5 no CURB-65 devem ser admitidos no hospital e a admissão na UTI deve ser considerada (BTS).
- Uma versão simplificada (CRB-65), que não requer testes para o nitrogênio da uréia no sangue, às vezes é usada para tomada de decisão nos consultórios dos médicos da atenção primária. Nesta versão, a internação é recomendada se um ou mais pontos estiverem presentes.
OBS!! Para pacientes hospitalizados, o clínico pode procurar marcadores adicionais de gravidade da doença que suportem níveis mais altos de acuidade no atendimento hospitalar. Pacientes com >=3 dos critérios de gravidade menor da Sociedade de Doenças Infecciosas da América / Sociedade Torácica Americana geralmente justificam a admissão a níveis mais altos de acuidade no atendimento hospitalar, incluindo a UTI.
- Pacientes com saturação de oxigênio no sangue <90% geralmente são hospitalizados; esse critério foi um gatilho recomendado para admissão hospitalar no estudo original do Índice de Gravidade Pneumonia (PSI) e foi utilizado como critério independente de admissão na maioria dos estudos do PSI para orientar o local inicial do tratamento.
· ESCORE PARA IDENTIFICAR PAC GRAVE (ADMISSÃO EM UTI)
· Critérios de gravidade do IDSA/ATS: As diretrizes de consenso da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) / Sociedade Torácica Americana (ATS) definem dois critérios principais para exigir a admissão em uma UTI: choque séptico que requer suporte vasopressor e necessidade de ventilação mecânica (critérios maiores). As diretrizes também recomendam cuidados na UTI para pacientes com pelo menos três dos seguintes critérios menores de gravidade do IDSA / ATS:
· Estado mental alterado
· Hipotensão que requer suporte fluido
· Temperatura < 36 ° C (96,8 ° F)
· Frequência respiratória >=30 respirações / minuto
· Relação PaO 2 / FiO 2 <=250
· Azoto da ureia no sangue >=20 mg / dL (ureia no sangue 7 mmol / L)
· Contagem de leucócitos <4000 células / microL
· Contagem de plaquetas <100.000 / mL
· Infiltrados Multilobares
TRATAMENTO AMBULATORIAL DA PAC
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
· Paciente saudável, < 65 anos, s/ uso recente de antibióticos (últimos 3 meses): usa-se um regime empírico que visa S. pneumoniae, H. influenzae e patógenos atípicos (isto é, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila).
1ª escolha: altas doses de amoxicilina (1 g Vo, 3x/dia) + macrolídeo (azitromicina, claritromicina) ou doxiciclina. Os macrolídeos (tbm têm efeito imunomodulador) são geralmente preferidos à doxiciclina, a menos que haja contraindicações.
Prática: macrolídeo isolado ou amoxi-clav. 
- Para pacientes com reações leves mediadas por não imunoglobulina IgE à penicilina (p. ex.: erupção cutânea maculopapular) ou tolerância conhecida às cefalosporinas, uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex.: cefopodoxime) é a alternativa preferida à amoxicilina. Para pacientes com reações mediadas por IgE (p. ex.: urticária, angioedema, anafilaxia) ou reações tardias graves (Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica), o uso empírico de cefalosporinas geralmente deve ser evitado.
2ª escolha (quando os regimes acima não podem ser utilizados): geralmente se trata com uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino).
- As diretrizes da ATS / IDSA recomendam a monoterapia com amoxicilina como tratamento de primeira linha; sugerem-se alternativas de monoterapia com doxiciclina ou macrólido (se as taxas locais de S. pneumoniae resistentes a macrólidos forem <25% [o que não ocorre nos Estados Unidos e em muitas áreas do mundo]). Concordamos com a preferência pela amoxicilina em relação a outros agentes, mas preferimos adicionar um agente que também atinja patógenos atípicos, porque existe um potencial benefício de morbidade e a desvantagem de um curto curso de terapia para a maioria dos pacientes é baixa.
- A adição de cobertura atípica melhora o tempo para a estabilidade clínica e diminui as taxas de falha clínica, particularmente entre os pacientes diagnosticados com pneumonia devido a um patógeno atípico e aqueles com pneumonia mais grave.
- A amoxicilina é preferível a outros agentes, porque S. pneumoniae é o principal patógeno bacteriano relevante nesse cenário e as taxas de resistência à doxiciclina e macrólidos entre S. pneumoniae