Tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade

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DETERMINAR O LOCAL APROPRIADO PARA O TTO DA PNEUMONIA
- Os médicos geralmente superestimam o risco de mortalidade a curto prazo, mesmo entre pacientes de baixo risco. Uma provável consequência dessas superestimativas são admissões desnecessárias.
- A gravidade da doença é o fator mais crítico para fazer essa determinação, mas outros fatores são importantes. Isso inclui a capacidade de manter a ingestão oral, a probabilidade de adesão ao medicamento, histórico de abuso de substâncias ativas, doença mental, comprometimento cognitivo ou funcional e circunstâncias sociais ou sociais (por exemplo, falta de moradia, residência longe o suficiente de um serviço de saúde que impede o retorno oportuno cuidados em caso de agravamento clínico).
- Em um estudo de pacientes avaliados em departamentos de emergência com PAC que foram considerados de baixo risco (PSI classes I a III, sem dessaturação de oxigênio arterial ou contraindicações psicossociais à terapia ambulatorial), os resultados foram comparados para os 944 que receberam tratamento ambulatorial e os 549 que foram hospitalizados. A mortalidade aos 30 dias foi maior nos pacientes internados (2,6 versus 1,0 por cento), sugerindo que o julgamento do médico em relação à hospitalização era um complemento adequado ao escore de estratificação de risco.
Pneumonia rapidamente progressiva: pneumonia bacteriana pós-influenza, pneumonia por Legionella.
· REGRAS GERAIS
- Se o paciente tiver choque séptico ou insuficiência respiratória, transfira imediatamente para o local de cuidados intensivos do hospital (UTI ou departamento de emergência).
- Se houver preocupações práticas sobre o tratamento ambulatorial (como os descritos acima) ou a saturação de oxigênio do paciente for <92% no ar ambiente e representar uma mudança significativa em relação à linha de base, a admissão hospitalar é necessária.
- Se a decisão para o local de atendimento não tiver sido determinada com base nos fatores acima, use uma regra de previsão clínica validada para prognóstico para complementar, mas não substituir, o julgamento do médico.
· ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA (PSI)
- É o mais preciso, e sua segurança e eficácia na tomada de decisão clínica foram empiricamente confirmadas.
- A relevância clínica do desempenho ligeiramente melhor do PSI não é clara e são necessárias comparações futuras dessas regras de previsão para orientar o local inicial do tratamento.
· Classes I e II: podem ser tratados ambulatorialmente. Alguns pacientes com PSI classe II podem se beneficiar do suporte de saúde em casa, também denominado "hospital em casa" (por exemplo, uma enfermeira visitante, fluidos intravenosos, antibióticos intravenosos).
- Sem preditores: idade < 50 anos e não residente em casa de repouso.
· Classe III: Os pacientes que são da classe III do PSI geralmente podem ser tratados ambulatorialmente, como ambulatoriais com assistência médica domiciliar ou com uma breve permanência observacional ambulatorial (<23 horas). A escolha do local de atendimento dependerá do estado clínico de cada paciente, recursos locais e outras circunstâncias.
· Classes IV e V: admissão hospitalar. 
· CURB-65
- Pode ser usado quando uma regra de previsão menos complexa para prognóstico é desejada, mas sua segurança e eficácia na orientação do local inicial do tratamento não foram avaliadas empiricamente.
- Pacientes com pontuação 0 no CURB-65 podem ser tratados ambulatorialmente.
- Os pacientes com pontuação 1 ou 2 no CURB-65 geralmente devem ser admitidos em uma enfermaria médica geral, embora pacientes que recebam pontuação 1 porque tenham mais de 65 anos de idade e não apresentem comorbidades importantes, não exijam necessariamente internação hospitalar.
- Pacientes com pontuação de 3 a 5 no CURB-65 devem ser admitidos no hospital e a admissão na UTI deve ser considerada (BTS).
- Uma versão simplificada (CRB-65), que não requer testes para o nitrogênio da uréia no sangue, às vezes é usada para tomada de decisão nos consultórios dos médicos da atenção primária. Nesta versão, a internação é recomendada se um ou mais pontos estiverem presentes.
OBS!! Para pacientes hospitalizados, o clínico pode procurar marcadores adicionais de gravidade da doença que suportem níveis mais altos de acuidade no atendimento hospitalar. Pacientes com >=3 dos critérios de gravidade menor da Sociedade de Doenças Infecciosas da América / Sociedade Torácica Americana geralmente justificam a admissão a níveis mais altos de acuidade no atendimento hospitalar, incluindo a UTI.
- Pacientes com saturação de oxigênio no sangue <90% geralmente são hospitalizados; esse critério foi um gatilho recomendado para admissão hospitalar no estudo original do Índice de Gravidade Pneumonia (PSI) e foi utilizado como critério independente de admissão na maioria dos estudos do PSI para orientar o local inicial do tratamento.
· ESCORE PARA IDENTIFICAR PAC GRAVE (ADMISSÃO EM UTI)
· Critérios de gravidade do IDSA/ATS: As diretrizes de consenso da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) / Sociedade Torácica Americana (ATS) definem dois critérios principais para exigir a admissão em uma UTI: choque séptico que requer suporte vasopressor e necessidade de ventilação mecânica (critérios maiores). As diretrizes também recomendam cuidados na UTI para pacientes com pelo menos três dos seguintes critérios menores de gravidade do IDSA / ATS:
· Estado mental alterado
· Hipotensão que requer suporte fluido
· Temperatura < 36 ° C (96,8 ° F)
· Frequência respiratória >=30 respirações / minuto
· Relação PaO 2 / FiO 2 <=250
· Azoto da ureia no sangue >=20 mg / dL (ureia no sangue 7 mmol / L)
· Contagem de leucócitos <4000 células / microL
· Contagem de plaquetas <100.000 / mL
· Infiltrados Multilobares
TRATAMENTO AMBULATORIAL DA PAC
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
· Paciente saudável, < 65 anos, s/ uso recente de antibióticos (últimos 3 meses): usa-se um regime empírico que visa S. pneumoniae, H. influenzae e patógenos atípicos (isto é, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila).
1ª escolha: altas doses de amoxicilina (1 g Vo, 3x/dia) + macrolídeo (azitromicina, claritromicina) ou doxiciclina. Os macrolídeos (tbm têm efeito imunomodulador) são geralmente preferidos à doxiciclina, a menos que haja contraindicações.
Prática: macrolídeo isolado ou amoxi-clav. 
- Para pacientes com reações leves mediadas por não imunoglobulina IgE à penicilina (p. ex.: erupção cutânea maculopapular) ou tolerância conhecida às cefalosporinas, uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex.: cefopodoxime) é a alternativa preferida à amoxicilina. Para pacientes com reações mediadas por IgE (p. ex.: urticária, angioedema, anafilaxia) ou reações tardias graves (Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica), o uso empírico de cefalosporinas geralmente deve ser evitado.
2ª escolha (quando os regimes acima não podem ser utilizados): geralmente se trata com uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino).
- As diretrizes da ATS / IDSA recomendam a monoterapia com amoxicilina como tratamento de primeira linha; sugerem-se alternativas de monoterapia com doxiciclina ou macrólido (se as taxas locais de S. pneumoniae resistentes a macrólidos forem <25% [o que não ocorre nos Estados Unidos e em muitas áreas do mundo]). Concordamos com a preferência pela amoxicilina em relação a outros agentes, mas preferimos adicionar um agente que também atinja patógenos atípicos, porque existe um potencial benefício de morbidade e a desvantagem de um curto curso de terapia para a maioria dos pacientes é baixa.
- A adição de cobertura atípica melhora o tempo para a estabilidade clínica e diminui as taxas de falha clínica, particularmente entre os pacientes diagnosticados com pneumonia devido a um patógeno atípico e aqueles com pneumonia mais grave.
- A amoxicilina é preferível a outros agentes, porque S. pneumoniae é o principal patógeno bacteriano relevante nesse cenário e as taxas de resistência à doxiciclina e macrólidos entre S. pneumoniaeestão crescendo.
- Fluoroquinolonas respiratórias não são usadas como 1ª escolha devido ao seu perfil de efeitos adversos e potencial de promover resistência à fluoroquinolona.
· CRIANÇAS
- A primeira escolha é o uso de altas doses de amoxicilina (90 a 100 mg/kg/dia, 2-3 x/dia; dose máxima de 4 g/dia).
- A pneumonia por patógenos atípicos deve ser considerada em crianças sem complicações associadas à pneumonia que não melhoram após 48 a 72 horas de terapia empírica para S. pneumoniae (por exemplo, amoxicilina), momento em que um macrólido pode ser adicionado ou substituído Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são menos comuns que S. pneumoniae em crianças menores de cinco anos com PAC.
- Crianças são tratadas por 7 a 10 dias; o curso da azitromicina é de cinco dias.
· Paciente com comorbidades, ≥ 65 anos ou uso recente de antibióticos: Para pacientes com comorbidades graves (doença pulmonar, hepática, cardíaca ou renal crônica, câncer, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, dependência de álcool, imunossupressão), fumantes ou aqueles que usaram antibióticos nos últimos três meses, expandimos a cobertura para melhor tratar H. influenzae, M. catarrhalis produtora de beta-lactamase , M. catarrhalis e S. aureus suscetível à meticilina (MSSA) , além de S. pneumoniae e patógenos atípicos.
1ª escolha: amoxicilina-clavulanato de liberação prolongada (2g Vo, 2x/dia) + macrolídeo (azitromicina, claritromicina) ou doxiciclina. Os macrolídeos (tbm têm efeito imunomodulador) são geralmente preferidos à doxiciclina, a menos que haja contraindicações.
- Para pacientes com reações leves mediadas por não imunoglobulina IgE à penicilina (p. ex.: erupção cutânea maculopapular) ou tolerância conhecida às cefalosporinas, uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex.: cefopodoxime) é a alternativa preferida à amoxicilina. Para pacientes com reações mediadas por IgE (p. ex.: urticária, angioedema, anafilaxia) ou reações tardias graves, o uso empírico de cefalosporinas geralmente deve ser evitado.
2ª escolha (quando os regimes acima não podem ser utilizados): geralmente se trata com uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino).
- Para pacientes com doença pulmonar estrutural (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica avançada [DPOC]), também selecionamos um regime que inclui cobertura para Enterobacteriaceae (por exemplo, Escherichia coli e Klebsiella spp).
OBS!
Macrólidos, lefamulina e fluoroquinolonas podem causar um intervalo QT prolongado, o que pode resultar em torsades de pointes. Para pacientes ambulatoriais com prolongamento conhecido do intervalo QT e para aqueles considerados com alto risco de prolongamento do intervalo QT, como distúrbios hidroeletrolíticos, síndrome do QT longo e qualquer condição que leve à bradiarritmia persistente, favorecemos a doxiciclina, uma vez que não está associado ao prolongamento do intervalo QT. No entanto, a doxiciclina deve ser evitada durante a gravidez. 
TERAPIA DIRIGIDA POR PATÓGENO
- Se a etiologia da PAC tiver sido identificada usando métodos microbiológicos confiáveis, a terapia antimicrobiana deve ser direcionada a esse patógeno.
DURAÇÃO DA TERAPIA
- A maioria dos pacientes devem ser tratados por 5 dias. Devido à sua meia-vida longa, a azitromicina na dose de 500 mg/dia geralmente pode ser administrada por 3 dias. 
- Os pacientes devem estar afebris por ≥ 48h e clinicamente estáveis antes da interrupção da terapia. Quando isso é alcançado, a persistência de outros sintomas (p. ex.: tosse, dispneia) não é uma indicação para prolongar o curso da antibioticoterapia.
- Em uma meta-análise anterior de cinco estudos randomizados que avaliaram adultos com PAC comparando ciclos de antibióticos curtos (3 a 7 dias) versus longos (7 a 10 dias), não foram detectadas diferenças no sucesso clínico, recaída ou mortalidade.
CUIDADOS DE ACOMPANHAMENTO
· Avaliação da resposta clínica:
- Todos os pacientes devem ser acompanhados dentro de 24 a 48h após o diagnóstico, para determinar se estão se sentindo melhor e para avaliar se complicações da pneumonia se desenvolveram.
- Um acompanhamento posterior (após 1-4 semanas) é apropriado para verificar se os sintomas continuaram a se resolver e as condições comórbidas (p. ex.: ICC, DPOC) não pioraram ou se desenvolveram recentemente.
· Radiografia de tórax:
- Não é recomendado se obter RX de tórax de acompanhamento em pacientes com PAC que responderam à terapia, pois os achados radiográficos tendem a ficar para trás da resposta clínica.
· PAC NÃO RESOLVIDA
- PAC em que os sintomas iniciais não progridem nem melhoram após o tratamento com antibióticos empíricos.
· Resposta clínica atrasada: para alguns pacientes, particularmente aqueles com múltiplas comorbidades, pneumonia mais grave e infecção por certos patógenos (p. ex.: S. pneumoniae), a resposta ao tratamento pode ser lenta.
· Infecção localizada: pacientes com complicações como abscesso pulmonar, empiema (pleural, p. ex.) ou outras infecções em espaços fechados. Tais infecções podem exigir drenagem e/ou tratamento antibiótico prolongado.
· Obstrução brônquica: p. ex., um tumor pode causar uma pneumonia pós-constritiva que pode falhar na resposta ou responder lentamente aos esquemas antibióticos empíricos padrão para PAC.
· Patógenos que causam PAC subaguda/ crônica: M. tuberculosis, micobactérias não tuberculosas (p. ex.: Mycobacterium kansasii), fungos (p. ex.: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis) ou bactérias menos comuns (p. ex.: Nocardia spp., ACtinomuces israelii) podem causar pneumonia subaguda/crônica que pode falhar em responder ou responder lentamente aos regimes antibióticos empíricos padrão para PAC.
· Diagnóstico inicial incorreto: p. ex.: malignidade ou doença pulmonar inflamatória.
- O início da investigação da PAC não resolvida não deve ser associado automaticamente a uma mudança na antibioticoterapia empírica inicial. 
TRATAMENTO HOSPITALAR DA PAC
FATORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS E MRSA
· PSEUDOMONAS
Fatores de risco mais fortes:
· Colonização conhecida ou infecção passada por Pseudomonas
· Hospitalização com recebimento de antibióticos intravenosos nos 3 meses anteriores
- Pacientes com esses fatores de risco requerem tratamento empírico com cobertura para esse organismo.
Outros fatores de risco:
· Antibioticoterapia recente de qualquer tipo
· Hospitalização recente
· Imunossupressão
· Comorbidade pulmonar (p. ex.: fibrose cística, bronquiectasia ou exacerbações de DPOC)
· Provável pneumonia aspirativa
· Múltiplas comorbidades médicas (p. ex.: diabetes mellitus, alcoolismo)
- Geralmente justifica tratamento naqueles que estão gravemente doentes (p. ex.: internados na UTI).
· MRSA (Staphylococcus aureus resistência à meticilina)
Fatores de risco mais fortes:
· Colonização passada por MRSA
· Infecção passada por MRSA
Outros fatores de risco:
· Uso recente de antibióticos (particularmente o recebimento de antibióticos intravenosos durante a hospitalização nos últimos 3 meses)
· Hospitalização recente (independentemente do uso de antibióticos)
· Doença renal terminal
· Participação em esportes de contato
· Uso de drogas injetáveis
· Condições de vida lotadas (p. ex.: prisioneiros)
· Homem que fazem sexo com homens
· Doenças recentes semelhantes à influenza
· Terapia antimicrobiana
· Pneumonia necrosante ou cavitária
· Presença de empiema
MOMENTO DOS ANTIBIÓTICOS
- Geralmente, inicia-se a antibioticoterapia dentro de 4 horas da apresentação para pacientes internados na enfermaria médica geral. Em pacientes com choque séptico, os antibióticos devem ser iniciados dentro de 1 hora.
VIA DE ADMINISTRAÇÃO
- No tratamento hospitalar inicial da PAC, o tratamento deve ser feito por via intravenosa (alta mortalidade associada à PAC e incerteza da absorção gastrointestinal adequada de antibióticos orais em pacientes graves).
- Com a melhora clínica, os antibióticos intravenosos podem ser transferidos para terapia oral.
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
· SEM SUSPEITA DE PSEUDOMONAS OU MRSA
1ª escolha: Terapia combinadacom:
Ceftriaxona (1-2 g/dia IV)
Cefotaxima (1-2 g/dia IV a cada 8h)
Ceftarolina (600 mg IV a cada 12h)
Ertapenem (1g/dia IV)
Ampicilina-sulbactam (3g IV a cada 6h)
+
Macrolídeo (azitromicina [500 mg IV] ou claritromicina [500 mg 2x/dia] ou claritromicina XL [2 cps de 500 mg 1x/dia]
- Doxiciclina (100 mg por via oral ou IV 2x/dia) pode ser utilizada como alternativa ao macrolídeo.
2ª escolha: a alternativa apropriada para pacientes que não podem receber beta-lactâmicos + macrolídeo é a monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacina [750 mg IV ou Vo diariamente] ou moxifloxacino [400 mg IV ou VO diariamente] ou gemifloxacino [320 mg Vo diariamente])
- No entanto, muitos estudos observacionais sugeriram que os regimes combinados de beta-lactâmicos e macrolídeos estão associados a melhores resultados clínicos em pacientes com PAC grave, possivelmente devido aos efeitos imunomoduladores dos macrólidos.
- O uso recente de antibióticos também deve informar a decisão sobre o regime mais apropriado: se o paciente tiver usado um beta-lactâmico nos últimos 3 meses, uma fluoroquinolona deve ser escolhida, se possível, e vice-versa.
· COM SUSPEITA DE PSEUDOMONAS
- Os regimes aceitáveis incluem terapia combinada com um antibiótico betalactâmico antipseudomonial/antipneumocócico e uma fluoroquinolona antipseudomonial, como os seguintes esquemas:
Piperacilina-tazobactam (4,5 g a cada 6h) OU
Imipenem (500 mg a cada 6h) OU
Meropenem (1 g a cada 8h) OU
Cefepime (2g a cada 8h) OU
Ceftazidima (2g a cada 8h) atividade contra pneumococo mais limitada do que os agentes listados acima.
+
Ciprofloxacino (400 mg a cada 8h) OU
Levofloxacino (750 mg/dia)
· COM SUSPEITA DE MRSA
- Os regimes empíricos devem conter vancomicina (15 mg/kg IV a cada 12h, ajustando para um nível mínimo de 15 a 20 mcg/mL e para a função renal) ou linezolida (600 mg IV a cada 12h).
- A clindamicina (600 mg IV ou Vo 3x/dia) pode ser usada como uma alternativa à vancomicina ou linezolida se o isolado for suscetível. No entanto, a clindamicina não deve ser usada no tratamento empírico, pois a resistência é cada vez mais comum em muitos centros.
GLICOCORTICOIDES ADJUVANTES
- A IDSA/ATS não recomenda o uso rotineiro.
- A lógica para o tratamento de pacientes com PAC é reduzir a resposta inflamatória à pneumonia, o que pode contribuir para sua morbimortalidade. No entanto, a população que mais se beneficia dessa intervenção não está bem definida e os efeitos adversos são potencialmente graves.
- Também se evita o uso de corticoides em pacientes com PAC que se sabe ser causa por um patógeno viral, como influenza, ou um patógeno fúngico, como o Aspergillus.
INDICAÇÃO:
- Pacientes com PAC que apresentam evidência de resposta inflamatória exagerada ou desregulada do hospedeiro, definida como:
· Choque séptico refratário à ressuscitação volêmica e administração de vasopressores OU
· Insuficiência respiratória com FiO2 > 50% 
+ 
≥1 dos seguintes critérios:
· pH arterial < 7,3
· lactato > 4 mmol/L
· PCR > 150 mg/L
- Esses pacientes têm alto risco de mortalidade e provavelmente se beneficiarão mais.
- Geralmente se usa metilprednisolona (0,5 mg/Kg IV a cada 12h), por um período de 5 dias.
ACOMPANHAMENTO
- Com antibioticoterapia apropriada, algumas melhorias no quadro clínico do paciente são geralmente observadas em 48-72h. Pacientes que não demonstram resposta clínica em até 72h são considerados não respondedores.
Radiografia: A melhora radiográfica geralmente fica atrás da resposta clínica. 
- A radiografia de tórax geralmente se normaliza em até 4 semanas em pacientes com menos de 50 anos de idade sem doença pulmonar subjacente. Por outro lado, a resolução pode ser adiada por 12 semanas ou mais em indivíduos mais velhos e naqueles com doença pulmonar subjacente.
Mudança para terapia oral: a medicação pode ser substituída por terapia oral quando estão melhorando clinicamente, são hemodinamicamente estáveis, podem tomar medicamentos orais e têm um trato gastrointestinal funcionando normalmente.
Duração da terapia: os pacientes com PAC devem ser tratados por um período mínimo de 5 dias.
Critérios para interrupção da terapia:
· Afebril por 48-72h
· Respirando sem oxigênio suplementar (a menos que seja necessário para uma doença preexistente)
· ≤ 1 fator de instabilidade clínica:
· FC > 100 bpm
· FR > 24 irpm
· PAS ≤ 90 mmHg
Importância da alta precoce: a alta precoce com base na estabilidade clínica e nos critérios para a mudança para terapia oral é incentivada por reduzir custos hospitalares desnecessários e riscos associados ao hospital, incluindo complicações iatrogênicas e maior risco de resistência antimicrobiana.
PREVENÇÃO
· Vacinação contra influenza e pneumocócica
Influenza: sazonal.
Pneumo10V: 2, 4, 12 meses (Reforço).
Pneumo23V: 1 dose a partir dos 60 anos de idade.
· Cessação do tabagismo
· Prevenção de quedas em idosos: reduzir o declínio funcional.