Tratamento da pneumonia

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Tratamento da pneumonia 
O aspecto mais importante a ser considerado na escolha do esquema do tratamento empírico da PAC é 
gravidade da apresentação clínica inicial, principal determinante do local de tratamento do paciente: 
ambulatorial, hospitalar ou em unidade de terapia intensiva. Também influenciam de modo significativo 
nessa escolha a presença de comorbidades e de condições de risco para agentes particulares. 
Pacientes ambulatoriais→ são tratados com antibióticos escolhidos empiricamente, baseados no 
patógeno mais provável. 
o Macrolídeos (azitromicina ou claritromicina): os microrganismos achados em pacientes com PAC 
não complicada, sem comorbidades importantes e sem uso prévio de antibióticos têm baixa 
resistência aos macrolídeos. 
o Penicilinas: A amoxicilina, embora seja efetiva contra o pneumococo, agente etiológico mais 
importante de PAC, não é efetiva contra os germes atípicos, que são agentes frequentes de PAC 
em pacientes ambulatoriais. 
o Fluoroquinolonas respiratórias (levofloxacino, moxifloxacino e gemifloxacino): o seu uso deve ser 
desencorajado para tratamento da PAC em pacientes sem comorbidades e uso de antibióticos nos 
últimos 3 meses, para se evitar o desenvolvimento de resistência a esses antibióticos. 
o Fluoroquinolonas respiratórias: levofloxacino, gemifloxacino, moxifloxacino; 
o Betalactâmicos (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, cefuroxima) + macrolídeos. 
A presença de comorbidades significativas ou uso prévio de antibióticos nos últimos 3 meses aumentam 
a probabilidade de infecção por germes resistentes. Antibióticos da mesma classe dos antibióticos usados 
previamente devem ser evitados para tratamento de uma nova infecção. 
 
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Pacientes internados →o tratamento empírico deve ser instituído baseando-se nos patógenos mais 
prováveis, tendo em vista as comorbidades e as condições específicas. Se houver isolamento do patógeno, 
a terapia deve ser direcionada. 
o Fluoroquinolonas respiratórias. 
o Betalactâmicos (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactan) + macrolídeo. 
o A monoterapia com macrolídeo pode ser considerada em pacientes jovens, eventualmente 
internados por outro motivo que não a PAC, com doença não-grave, sem comorbidades 
importantes e sem fatores de risco para patógenos G-. 
A recomendação para associação betalactâmico + macrolídeo ou a monoterapia com fluoroquinolona é 
baseada em estudos retrospectivos que mostraram redução da mortalidade desse esquema em relação 
ao uso da cefalosporina isolada. A terapia inicial deve ser endovenosa, entretanto certos pacientes sem 
fatores de risco para PAC grave podem ser tratados por via oral, especialmente com antibióticos com alta 
biodisponibilidade, como as fluoroquinolonas. 
o Betalactâmicos + macrolídeos ou fluoroquinolonas respiratórias: o papel da monoterapia com 
fluoroquinolona respiratória na PAC grave ainda não foi estabelecido. Em um estudo observacional, 
os pacientes com PAC e choque que foram tratados com terapia combinada (cefalosporina + 
macrolídeo) tiveram mortalidade menor que os tratados com monoterapia com fluoroquinolona 
respiratória. Não há estudos que sustentem a segurança do uso de monoterapia com 
fluoroquinolona em pacientes com PAC grave. 
Condições de risco específicas → As Pseudomonas spp raramente causam PAC, entretanto, um 
tratamento antipseudomonas deve ser instituído em algumas situações e estes pacientes não 
necessariamente precisam de admissão em UTI por conta da PAC: 
o Vigência de fatores de risco: bronquiectasias, DPOC com frequentes exacerbações. 
o Uso de antibióticos. 
o Imunodeprimidos. 
o Uso prévio de antibiótico de amplo espectro. 
o Ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam (em monoterapia ou 
associado a ciprofloxacino 400 mg a cada 8 horas, levofloxacino 750 mg ou amicacina). Raramente 
pode ser necessária a polimixina (germes multi-resistentes); 
o Garantir cobertura para Legionella em PAC grave (macrolídeo ou fluoroquinolona). 
O tratamento da PAC por Pseudomonas spp deve ser de pelo menos 14 dias. No tratamento da 
Pseudomonas, uma das questões mais controversas é o uso de terapia combinada ou monoterapia. O 
benefício da terapia combinada seria a ação sinérgica dos antibióticos com melhora do controle das 
infecções graves, diminuição de indução de resistência e o aumento do espectro enquanto não se tem o 
perfil de sensibilidade da Pseudomonas. Entretanto, a literatura apresenta dados conflitantes, em que 
não fica claro o benefício da terapia combinada em relação à monoterapia (exceto com aminoglicosídeos). 
o Oseltamivir: estudos demonstram que o tratamento, quando instituído precocemente, é efetivo na 
abreviação dos sintomas (até 48 horas dos sintomas) para casos não-complicados. O impacto deste 
tratamento em pacientes hospitalizados com pneumonia por Influenza ou complicação bacteriana 
secundária não é conhecido. 
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o Clindamicina, amoxicilina/clavulanato ou metronidazol (deve ser evitado como monoterapia). 
A pneumonia aspirativa ocorre quando bactérias da orofaringe chegam às vias aéreas distais e refere-se à 
infecção pulmonar por bactérias menos virulentas, primariamente anaeróbias que constituem parte da 
flora normal da orofaringe. A evolução clínica é, em geral, mais indolente com sintomas, arrastando-se por 
vários dias ou até semanas. Muitos pacientes podem apresentar-se com abscesso pulmonar como a 
evolução tardia de uma pneumonia aspirativa. A apresentação também pode ser como pneumonia 
necrotizante ou empiema secundário a fístula broncopulmonar. Os aspectos clínicos característicos de 
uma pneumonia aspirativa com envolvimento de anaeróbios são: 
o Sintomas indolentes; 
o Condições predisponentes à aspiração: doentes portadores de doença neurológica sequelar 
(AVC, demência e doenças neuromusculares, alcoólatras e portadores de doenças da 
motilidade esofágica); 
o Ausência de bacteremia; 
o Cultura de escarro sem crescimento bacteriano; 
o Escarro pútrido; 
o Presença de doença periodontal; 
o Evidência de necrose pulmonar em radiografia ou tomografia torácica. 
Critérios para mudança para tratamento VO → Pacientes que necessitam de hospitalização geralmente 
iniciam o tratamento por via IV. Quando há essas características, pode ocorrer a mudança: 
o Melhora clínica;
o Estabilidade hemodinâmica;
o Funcionamento preservado do TGI;
o Condições do paciente tomar o antibiótico por VO.
Critérios para alta → Se o paciente tiver condições de ingerir a medicação por VO, for seguro fazê-lo e 
ele estiver clinicamente estável, conforme critérios a seguir, ele poderá receber alta: 
o Temperatura ≤ 37,8°C; 
o FC ≤ 100 bpm; 
o FR ≤ 24 rpm; 
o PA sistólica ≥ 90 mmHg; 
o satO2 ≥ 90% ou paO2 ≥ 60 mmHg em ar ambiente; 
o Capacidade de ingerir a medicação; 
o Nível de consciência preservado. 
Duração do tratamento → Os pacientes devem ser tratados por pelo menos 5 dias, e o tratamento não 
deve ser interrompido antes de o paciente atingir os critérios de estabilidade clínica e estar afebril por 48 
ou 72 horas. Tratamentos mais longos podem ser necessários no caso de patógenos menos comuns, como 
P. aeruginosas e S. aureus. 
Reposta ao tratamento → Com a antibioticoterapia adequada, alguma melhora do quadro clínico é 
esperada nas primeiras 48 a 72 horas. Deve-se avaliar o padrão da febre, FR, FC, oxigenação, 
PA e estado clínico geral. O tempo para resolução do infiltrado pulmonar à radiografia de tórax é variável, 
podendo geralmente oscilar entre 4 e 12 semanas. A melhora clínica não precisa correr paralelamente à 
melhora radiológica. Alguns pacientes podem apresentar sequelas radiológicas definitivas,como 
estrias fibróticas, deformações vasculares ou brônquicas, obliteração de seios costofrênicos e 
bronquiectasias. Os pacientes que não obtiveram melhora clínica após 72 horas do início do tratamento 
ou que pioraram nas primeiras 48 horas são considerados como falha terapêutica. 
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Falha terapêutica →De 6 a 15% dos pacientes internados com PAC não respondem ao tratamento 
antibiótico inicial e a mortalidade neste grupo é maior. Deve-se tentar estabelecer uma avaliação 
sistemática para se identificar a etiologia da falha terapêutica destes pacientes. De maneira geral, 
mudanças na antibioticoterapia antes das primeiras 72 horas devem ser consideradas 
apenas em pacientes que evoluam com deterioração do quadro clínico e em que não se consiga excluir 
causa infecciosa. A mudança antes de 72 horas também deve ser considerada quando os resultados das 
culturas, testes etiológicos ou dados epidemiológicos sugerirem uma etiologia infecciosa alternativa. 
 
 
Prevenção → A vacinação contra pneumococo e Influenza é a principal forma de prevenção contra PAC. 
Todas as pessoas com 50 anos de idade ou mais, risco aumentado de complicações, contatos 
intradomiciliares de pessoas de alto risco e profissionais de saúde devem receber anualmente a vacina do 
vírus inativado da Influenza. A vacinação contra Influenza está associada à diminuição de pneumonia, 
hospitalização e morte. A vacina pneumocócica é recomendada para pessoas com 65 anos de idade ou 
mais e para aqueles com risco aumentado de infecção. Pode ser realizada uma segunda dose após pelo 
menos 5 anos da primeira. A efetividade global para prevenir doença pneumocócica invasiva desta vacina 
para pessoas com mais de 65 anos de idade gira em torno de 44 a 75%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fontes: Clínica Médica, USP, vol 2. 
Resposta inadequada do hospedeiro, ao invés de antibioticoterapia inadequada, é a causa mais 
comum de não-resposta quando se usa o tratamento antibiótico padrão, portanto deve-se sempre 
avaliar as comorbidades do paciente como possíveis causas para resposta inadequada.