DOENÇAS VESÍCUBOLHOSAS E PUSTULOSAS

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL 
ALAN R F PAZ JÚNIOR 
PASSO FUNDO 2021 
 
DOENÇAS VESÍCUBOLHOSAS E PUSTULOSAS 
 
Pênfigo foliáceo, pênfigo vulgar, pênfigo paraneoplásico, pênfigo por IgA, 
penfigóides (bolhoso ou cicatricial), dermatose por IgA linear, herpes gestacional, 
dermatite herpetiforme e epidermólise bolhosa adquirida. Acomete a estrutura 
inferior da epiderme, originando bolhas e gerando as manifestações 
características da doença. 
Vesículas e bolhas: Ocorrem em diferentes afecções cutâneas, podem 
constituir epifenômeno de processo de causa específica (queimadura química, 
ação de toxinas, infecção bacteriana ou viral) ou advir de dermatoses em que as 
vesículas e bolhas constituem a manifestação primária e fundamental (doenças 
bolhosas). 
Patogenia – Múltiplos mecanismos: 
• Infecção bacteriana: Impetigo bolhoso, síndrome estafilocócica da pele 
escaldada 
• Infecções virais: Herpes simples, herpes zoster, doença mão-pé-boca 
• Hipersensibilidade a medicamentos: Eritema pigmentar fixo, eritema 
polimorfo bolhoso, síndrome de Steven-Johnson, necrólise epidérmica 
tóxica 
• Desordens metabólicas: Diabetes, porfirias 
Caráter genético: dominante ou recessivo, associado a mutações genéticas de 
um dos componentes moleculares da epiderme ou da união dermoepidérmica. 
Ex: Genodermatoses bolhosas, pênfigo familiar benigno (doença de Haylei-
Haylei), incontinência pigmentar, epidermólises bolhosas e algumas formas de 
ictiose. 
Caráter adquirido: produção de autoanticorpos contra antígenos localizados em 
estruturas específicas da pele, divididas em intraepidérmicas ou subepidérmicas. 
Histopatologicamente, as bolhas se configuram como áreas de clivagem 
epidérmica, com perda da função dos componentes de integração da pele 
(fibronectina, desmossomos) e com o consequente acúmulo de líquido e outros 
subtipos celulares na região. Podem se encontrar na região intraepidérmica (na 
própria epiderme) ou em localização subcorneal, suprabasal ou subepidérmica. 
Bolhas subepidérmicas são mais profundas, densas e firmes, localizadas na 
região da derme do paciente e com clivagem em superfície mais profunda. As 
bolhas intraepidérmicas, por outro lado, são mais superficiais, com clivagem mais 
superior e, consequentemente, mais flácida e de fácil rompimento. 
Intraepidérmicas Subepidérmicas 
Pênfigo foliáceo; Pênfigo vulgar; 
Pênfigo vegetante; Pênfigo por IgA; 
Pênfigo paraneoplásica; Pênfigo 
induzido por medicamentos 
Penfigóide bolhoso; Penfigóide das 
membranas mucosas; Herpes 
gestacional ; Dermatose por IgA 
linear; Dermatite herpetiforme ; 
Epidermólise bolhosa adquirida ; 
Lúpus eritematoso bolhoso 
 
Pênfigo: Grupo de doenças com comprometimento cutâneo, algumas vezes 
mucoso, que têm como característica comum a presença de bolhas 
intraepidérmicas, além de alta morbimortalidade e letalidade. Ocorrem por perda 
total da epiderme em um processo denominado acantólise (perda de adesão 
entre as células epiteliais da camada de Malphingi), geralmente originado a partir 
do surgimento de autoanticorpos dirigidos contra os desmossomos (antígeno – 
desmogleína), estrutura responsável pela adesão celular epitelial. Os mais 
comuns são os pênfigos vulgar e foliáceo, mas outros menos frequentes são o 
herpetiforme, paraneoplásico, por IgA e desencadeado por drogas. 
SINAL DE NIKOLSKY: Caracteriza-se pelo deslizamento da pele 
aparentemente normal próxima à área comprometida, quando se faz uma fricção, 
indicando a existência de acantólise. É um excelente recurso para o diagnóstico 
dos pênfigos, embora não seja patognomônico. 
Bolhas mediadas por anticorpos: 
 
• Penfigo foliáceo: (desmogleina 1 ) Topo da camada córnea, bolha MUITO 
alta e superficial 
• Penfigo vulgar: (desmogleina 3): bolha alta, flácida e de fácil rompimento 
• Penfigoide bolhoso: BP230 e BP180. Bolha mais tensa, abaixo da 
epiderme 
• Epidermolise bolhosa adquirida: colágeno tipo VII. Bolha tensa, abaixo 
da epiderme 
 
1. Pênfigo foliáceo: mais comum. Sua ocorrência pode se dar de forma 
não endêmica ou endêmica, a primeira de ocorrência universal, com 
predomínio em indivíduos entre a quarta e a quinta décadas de vida e sem 
a existência de casos familiares. A segunda, por sua vez, é conhecida como 
FOGO SELVAGEM e tem ocorrência familiar, com predomínio em adultos 
jovens e crianças que vivem próximos a rios e áreas rurais, desencadeadas 
por um agente ambiental e comumente relacionadas à exposição repetida 
a um antígeno que desencadeia a enfermidade em indivíduos 
geneticamente predispostos (produção de autoanticorpos 
Antidesmogleína-1, IgG1/IgG4 desencadeada por fatores ambientais). 
Suas manifestações clínicas estão relacionadas ao surgimento de bolhas 
superficiais que se rompem com facilidade, deixando áreas erosadas no local. 
Não há acometimento mucoso e pode haver sensação de queimação ou ardor, 
justificando o termo fogo selvagem. Sua fisiopatogenia está associada à clivagem 
epitelial alta com surgimento de anticorpos contra desmogleína-1 nas porções 
superiores da epiderme. Seu principal diagnóstico diferencial são as celulites 
 
O Diagnóstico se dá por meio da clivagem intraepidérmica acantólica 
subcorneana ou granulosa, com análise histológica do tecido e 
imunofluorescência direta, identificandose IgG e C3 através de toda a epiderme 
Quanto ao Tratamento, pacientes com pênfigo foliáceo costumam responder 
rapidamente ao uso de corticoide oral, geralmente Prednisona 1 mg/kg/dia com 
início e retirada lentos, iniciando com 10 mg, aumentando 10 mg por semana até 
se atingir 40 mg ao dia e com uma redução mais gradual ainda, de 5 a 10 mg 
por mês e quando se atinge a dose de 10mg diminui-se 2,5mg a cada 2 ou 3 
meses. A imunossupressão é o ponto principal da terapia e outros 
imunobiológicos também podem ser utilizados, tais como o Itoxumabe, primeira 
linha hoje para o tratamento do pênfigo. Outras drogas possíveis de uso sã ao 
Azatioprina, Ciclofosfamida, Micofenolato de mofetil, Sulfona e Cloroquina (lesões 
em áreas fotoexpostas), além do uso de antiparasitários antes da 
imunossupressão de qualquer paciente. 
2. Pênfigo vulgar: O Pênfigo Vulgar pode ser considerado a forma mais 
grave de pênfigo, apresentando bolhas flácidas e erosivas na orofaringe, 
tronco, cabeça, pescoço e áreas intertriginosas. 50% dos casos iniciam 
com lesões na mucosa oral, lembrando aftas dolorosas e podendo durar 
vários meses antes do aparecimento das lesões de pele em si (90% dos 
pacientes apresentam lesão em mucosas durante o curso da doença). 
É mais frequente entre a 4ª e 6ª décadas de vida e sua patogenia também está 
associada ao surgimento de Autoanticorpos IgG4 contra a desmogleína 3 (lesão 
de mucosas) e desmogleína 1 e 3 (doença mucocutânea). Suas manifestações 
são por meio de bolhas flácidas sobre a pele normal ou eritematosa, que formam 
áreas erodidas, úmidas e sangrantes, algumas cobertas por crostas hemáticas. 
São dolorosas, sem tendência a cicatrização, graves, crônicas, com períodos de 
exacerbação (podendo evoluir ao óbito). 
 
SINAL DE NIKOLSKY – Indica a atividade da doença 
Assim como no pênfigo foliáceo, no pênfigo vulgar a imunofluorescência também 
pode ser utilizada como método de diagnóstico e acompanhamento da lesão, 
detectando e marcando os locais de maior presença de autoanticorpos IgG. No 
pênfigo foliáceo, haverá um predomínio de autoanticorpos na camada mais 
superficial da epiderme, enquanto no pênfigo vulgar estará distribuído por toda 
a epiderme. 
O Tratamento, assim como no pênfigo foliáceo, exige imunossupressão do 
paciente por meio do uso de corticoide oral (Prednisona 1.0 mg/kg/dia com doses 
crescentes aumentadas e diminuídas gradualmente) e agentes 
imunossupressores como o Itoxumabe, Azatioprina, Ciclofosfamida, 
Micofenolato, Ciclosporina, pulsos de Metilprednisolona, plasmaferese e altas 
doses IV de imunoglobulinas. 
3. Pênfigo paraneoplásico:Pacientes com Pênfigo Paraneoplásico 
comumente apresentam bolhas oculares ou orais e erosões com lesões 
cutâneas que lembram um eritema multiforme e uma neoplasia maligna 
subjacente associada, que usualmente é de origem linforreticular. A 
característica clínica marcante é a estomatite severa intratável que se 
estende sobre o vermelhidão do lábio. Na biópsia cutânea visualizam-se 
anticorpos IgG circulantes e ligados aos tecidos que são indistinguíveis 
daqueles do pênfigo vulgar 
 
4. Pênfigo bolhoso: O penfigoide bolhoso é uma doença bolhosa 
autoimune do idoso, com a formação de bolhas tensas e placas 
urticariformes nas faces flexoras dos braços e pernas, face interna de 
coxas, axilas, virilhas e abdome. Acomete a região subepidérmica da pele, 
cursando também com a formação de Autoanticorpos IgG contra 
antígenos de 230KD, 180KD, BP 230 (localizado na placa 
hemidesmossômica intracelular) e BP180 (glicoproteína transmembrânica, 
filamentos de ancoragem). 
Suas manifestações se dão por meio da formação de bolhas grandes e tensas, 
de conteúdo claro ou hemorrágico, sobre a pele normal ou eritemato-edematosa 
e INTENSAMENTE PRURIGINOSAS. Um comprometimento mucoso pode ser visto 
em 10 a 35% dos casos e eosinofilia periférica pode ser detectada em até 50% 
do sangue dos pacientes, podendo estar correlacionada a um aumento sérico de 
IgE. Muito associado à Síndrome Praneoplásica. 
 
5. Pênfigo cicatricial: O Penfigoide Cicatricial, ou Penfigoide das 
Membranas Mucosas, é um grupo de doenças bolhosas subepiteliais que 
acomete as superfícies mucosas. Os pacientes apresentam bolhas nas 
mucosas oral, ocular, nasofaríngea, laríngea, anogenital e esogáfica, que 
curam com cicatrização (justificativa da maior morbidade da doença). 
Penfigóide cicatricial, erosões das margens gengivais (gengivite descamativa ou 
erosiva), penfigóide cicatricial, erosões crônicas no palato duro, envolvimento 
ocular típico como manifestado por symblepharon, envolvimento cutâneo do 
couro cabeludo com cicatrizes e atrofia resultando em alopecia. 
6. Penfigóide gestacional: Também denominado herpes gestacional, é 
uma dermatose autoimune rara da gravidez que, apesar do nome, não 
está relacionada à infecção por herpesvírus. A maioria das pacientes 
apresenta prurido intenso associado a placas urticariformes periumbilicais 
que progridem para vesículas e bolhas (de conteúdo seroso) e se 
espalham perifericamente, em geral poupando a face, palmas das mãos, 
plantas dos pés e membranas mucosas. A histologia revela uma bolha 
subepidérmica e a imunofluorescência direta mostra depósitos lineares de 
C3 na membrana basal. 
Ocorre predominantemente no segundo ou terceiro trimestre da gestação e 
apresenta alta predisposição genética, relacionada aos genes HLA-N3-DR3 e 
DR4. 
 
Dermatite herpetiforme: 
A Dermatite Herpetiforme, ou Dermatite de Duhring, é uma doença vesiculosa 
imunomediada que normalmente acomete jovens ou adultos. As lesões cutâneas 
são vesículas agrupadas, extremamente pruriginosas, e erosões localizadas no 
couro cabeludo, nuca e superfícies extensoras dos cotovelos, joelhos e nádegas. 
A maioria dos pacientes apresenta uma enteropatia sensível ao glúten associada. 
A dieta, isoladamente, pode, algumas vezes, controlar a doença cutânea, com o 
desaparecimento dos depósitos cutâneos granulares de IgA da membrana basal, 
contudo, em inúmeros casos é necessário o uso da Dapsona 100mg/dia 
cronicamente, droga de múltiplos efeitos adversos associados. 
 
Epidermólise bolhosa adquirida: 
A EBA é uma doença bolhosa autoimune adquirida que ocorre na fase adulta, 
existindo dois tipos de lesões cutâneas: bolhas acrais não inflamatórias, que 
curam com cicatrização e formação de milia, e a doença vesicobolhosa 
inflamatória generalizada. A histologia revela uma bolha subepidérmica, 
contendo poucas células inflamatórias, quando as lesões são mecanobolhosas, 
ou um infiltrado rico em neutrófilos, quando as bolhas são inflamatórias.