Patologia do Colo e Corpo Uterino

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MATHEUS MORAES – MED 98 
PATOLOGIA DO COLO E CORPO DO ÚTERO 
São dividas em patologias do corpo e colo uterino. 
1. Colo Uterino 
Colo: neoplasia intraepitelial e invasiva (carcinoma de células escamosas), e 
adenocarcinoma. 
Colo uterino é delimitado lateralmente pela parede vaginal. Inferiormente à abertura do 
colo uterino (orifício cervical externo), encontra-se o fundo-de-saco de Douglas, onde 
há acúmulo de secreção mucoide. A porção externa do colo uterino é revestida pela 
ectocérvice (epitélio escamoso). No canal endocervical, há revestimento por células 
colunares (glândulas). 
JEC: junção escamo-colunar; porção onde o epitélio da ectocérvice encontra o epitélio 
da endocérvice. 
• Ectrópio: ocorre quando o epitélio do canal cervical se exterioriza, isto é, à 
microscopia é possível identificar estruturas glandulares onde se localizava o 
epitélio escamoso. Macroscopicamente, é uma região avermelhada no colo 
uterino. Observado em mulheres jovens, gestantes e ao uso de 
anticoncepcional. Sem relevância clínica. 
• Entrópio: epitélio escamoso localizado na região do epitélio glandular, ou seja, 
há uma reentrância do tecido externo do colo uterino para a endocérvice. 
Observado em mulheres idosas. 
Exame Colpocitológico: raspagem de células superficiais do colo uterino com intuito 
de, precocemente, pesquisar possíveis lesões cancerosas (atipias celulares). 
• Há duas coletas: uma superficial (espátula) e outra do canal do colo (escova). 
O material coletado pode ser depositado em uma (SUS) ou duas lâminas 
(atendimentos particulares), sendo, no primeiro, necessária uma maneira de 
distinção entre os coletados. 
Quais as características necessárias do material coletado para uma análise 
satisfatória? Identificado, íntegro, bem distendido, bem fixado, JEC. A leitura pode ser 
prejudicada pela presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, 
contaminantes externos, intensa superposição celular e outros. 
Há três possibilidades para serem encontradas em um exame colpocitológico: dentro 
dos limites da normalidade, alterações celulares benignas ou atipias celulares. 
O laudo que descreve um processo inflamatório pode ser – na maioria das vezes – 
considerado normal devido à dinâmica cíclica do epitélio. Além disso, outras 
alterações celulares benignas podem ser: reparação, metaplasia escamosas imatura, 
atrofia com inflamação, radiação e outras. Já em relação à microbiota, esta se 
modifica principalmente com a temperatura e pH vaginal. 
Nomenclatura brasileira para laudos citopatológicos cervicais: normal, inflamatório, 
alterações celulares, das quais: 
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 Alterações celulares de significado indeterminado: quando vejo modificações, 
mas não sei diferenciar entre inflamatória ou atípica. Necessária investigação mais 
detalhada. ASCUS (células escamosas) e AGC (células glandulares). 
Possivelmente não neoplásicas, mas não se pode afastar lesões de alto grau. 
 Displasia epitelial de células escamosas: lesão intraepitelial de baixo grau (L-Sil 
– HPV e NIC I), lesão intraepitelial de alto grau (H-Sil – NIC II e NIC III), não 
podendo excluir microinvasão, e carcinoma epidermoide invasor. 
 Displasia epitelial de células glandulares: adenocarcinoma in situs (AIS), 
adenocarcinoma invasor (cervical, endometrial ou sem outras especificações), 
outras neoplasias malignas e presença de células endometriais (na pós-
menopausa ou acima de 40 anos, fora do período menstrual). 
Se o exame preventivo trouxer atipias ou houver lesões macroscópicas identificáveis, 
há indicação da realização de uma colposcopia. O colposcópio é um aparelho que 
amplia a visão e é utilizado pelo ginecologista para excisionar a lesão. Sendo assim, 
após o laudo confirmatório, a conduta médica se divide em três: acompanhamento, 
conização (tratamento cirúrgico que consiste na remoção de um fragmento do colo do 
útero em forma de cone, daí o seu nome) ou histerectomia. 
2.1. Neoplasia Escamosa Intraepitelial e Invasiva 
Principal relação: Vírus do Papiloma Humano (HPV). 
Vírus afeta as células basais da ectocervice. Existem mais de 100 tipos de HPV; 
quando infectam as células humanas, na maioria das vezes, são destruídos pelo 
sistema imunológico, porém, em alguns casos, o consegue se manter nas células do 
colo uterino e fazem progressão, desenvolvendo seu potencial oncogênico. Além 
disso, o vírus também é capaz de se manter em latência no organismo. 
Fatores de risco: início das relações sexuais em idade muito precoce. Vários 
parceiros sexuais. Grande número de gestações. Parceiro sexual que já teve muitas 
parceiras sexuais. Presença de um tipo de HPV associado a câncer. Detecção 
persistente de um HPV de alto risco, particularmente em alta concentração (carga 
viral). Certos subtipos de HLA e de vírus. Exposição a contraceptivos orais e a 
nicotina. Infecções genitais. 
Exame de rastreamento: Papanicolau. Usado com o objetivo de se detectar lesões 
pré-cancerosas. 
A lesão pré-cancerosa pode permanecer em um estágio não-invasivo durante um 
período muito longo (anos) e desprender células anormais que podem ser detectadas 
pelo exame citopatológico. As alterações pré-cancerosas não evoluem invariavelmente 
para um câncer e podem regredir espontaneamente; e o risco de desaparecerem ou 
evoluírem aumenta com a gravidade da lesão pré-cancerosa. 
HPV dos tipos 16 e 18 são de alto risco oncogênico. Causam verrugas comuns, 
condilomas acuminados e neoplasias epiteliais no colo uterino, pênis e orofaringe, no 
entanto podem ser assintomáticos. Infecta células basais ectocervicais, metaplásicas e 
células escamosas endocervicais. As lesões verrugosas são menos agressivas, do 
ponto de vista oncogênico, em relação às lesões planas, como as encontradas no colo 
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uterino, o que indica que a sequência de eventos moleculares necessária para a 
progressão da lesão muitas vezes não é iniciada ou é interrompida pelo sistema 
imunológico do hospedeiro. 
Quais são as alterações microscópicas que nos permitem identificar a infecção 
de uma célula pelo HPV? A atipia celular causa pelo HPV é classicamente 
classificada pela presença de Coilocitose (halo perinuclear) e Discariose (alteração 
nuclear, como núcleo disforme, dividido em duas ou mais partes – bi/multinucleação). 
As displasias epiteliais se iniciam na porção basal do epitélio e ascendem, tal como 
ocorre a maturação do epitélio. Outras alterações microscópicas observadas são: 
aumento na relação núcleo/citoplasma, perda da polaridade, aumento do número de 
figuras mitóticas (incluindo mitoses anormais) e hipercromasia. 
Classificação das displasias epiteliais escamosas: baseia- se em uma classificação 
bimodal que divide as lesões intraepiteliais escamosas em BAIXO (L-Sil - 
correspondendo ao NIC I) e ALTO GRAU (H-Sil - correspondendo ao NIC II e NIC III). 
Isso é baseado nos aspectos morfológicos aliados à conduta terapêutica e ao HPV. 
Enquanto a lesão evolui, ocorre uma perda progressiva da diferenciação e presença 
de atipia em mais camadas do epitélio, até que esse tecido seja totalmente substituído 
por células atípicas imaturas, que não exibem diferenciação na superfície (H-Sil/NIC 
III). 
 L-Sil (NIC I): desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio 
estratificado, ou seja, anormalidades do epitélio no 1/3 proximal da membrana. Há 
ou não presença de coilócitos (células com coilocitose). 
 H-Sil (NIC II): alterações avança 2/3 proximais da membrana. 
 H-Sil (NIC III): desarranjo é observado em todas as camadas, sem romper a 
membrana basal. 
Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal 
que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, temos o 
carcinoma invasor. Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem, obrigatoriamente, 
que passar por todas essas etapas. As lesões podem se encaixar em qualquerponto 
da sequência do espectro, dependendo do tipo de HPV associado e de outros fatores 
do hospedeiro, que abrangem o tipo de célula infectada pelo vírus (escamosa madura, 
escamosa imatura, colunar...). 
Zona de transformação: é a JEC. Local onde comumente se localizam as primeiras 
alterações. 
1.2. Carcinomas 
Carcinoma das células escamosas é o mais prevalente. A literatura traz o pico de 
incidência aos 45 anos, mas é comumente encontrado em mulheres mais novas, 
devido à prevalência de infecções virais nessas idades, principalmente pelo HPV. Os 
fatores de risco deste tipo de acometimento são os mesmos presentes nas alterações 
displásicas. 
 
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Carcinoma de Células Escamosas (CEC) 
Apresenta-se de três diferentes formas: vegetante ou exofítico, ulcerativo ou infiltrativo, 
sendo o primeiro o mais comum. O carcinoma cervical avançado propaga-se por 
disseminação direta e invade estruturas contíguas: peritônio, bexiga, ureteres, reto e 
vagina. Os linfonodos locais e distantes podem ser afetados, e os sítios de metástases 
mais comuns são: fígado, pulmões e medula óssea. 
Como se caracteriza a lesão por CEC? Ninhos de células escamosas atípicas 
invadindo a parede do colo uterino, constituindo as chamadas Pérolas Córneas 
(queratinização de grupos de células que se dispõem em redemoinhos). 
Adenocarcinoma 
Ao contrário do CEC, os adenocarcinomas se localizam no epitélio da endocérvice, 
haja vista que tem relação com tecido glandular. Com frequência são precedidos por 
uma neoplasia intraepitelial glandular (pré-câncer). São caracterizados pela presença 
de glândulas atípicas. 
Para a determinação do prognóstico, são avaliadas características do 
adenocarcinoma, como a invasão da parede do colo uterino, se há acometimento de 
estruturas contíguas (ligamentos, bexiga e reto), vascular ou linfonodal, a 
diferenciação das células e a presença ou não de metástases (pulmão, fígado e 
medula óssea). O carcinoma adenoescamoso e o tumor carcinoide são de pior 
prognóstico. 
2. Corpo Uterino 
Corpo Uterino: leiomioma uterino, leiomiossarcoma uterino e adenocarcinoma de 
endométrio. 
Histologicamente, o corpo uterino é composto por três camadas: endométrio, 
miométrio e perimétrio. O endométrio é um tecido epitelial altamente vascularizado; 
o miométrio é a camada intermediária, constituída de musculatura lisa; o perimétrio é a 
porção externa, comporto por tecido conjuntivo. 
Duas enfermidades bastante prevalentes envolvendo o tecido uterino são: 
• Endometriose: presença de glândulas ou estroma endometriais em locais 
anormais, fora do útero. Local mais comum de implantes endometrióticos: 
ovário. Também é comumente encontrada na parede abdominal e em incisão 
cesariana, devido à cirurgia do parto. O bisturi entra em contato com o 
endométrio e, ao toque, implanta essas células em outra região. As células 
ectópicas, por sua vez, sobrevivem e tornam-se cíclicas responsivas aos 
hormônios. A remoção é cirúrgica. 
• Adenomiose: ninhos irregulares de estroma endometrial, com ou sem 
glândulas, disposto no interior do miométrio. Macroscopicamente, são pontos 
hemorrágicos no miométrio. 
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Importância clínica: menorragia, irregularidade menstrual e dismenorreia 
(principalmente durante o período de menstruação). Também, relacionada a 
dispareunia, dor pélvica e infertilidade. 
O sangramento gera um processo inflamatório, uma vez que o tecido não está 
acostumado a esse padrão típico do endométrio, o que leva à formação de cicatrizes e 
aderências fibrosas. Quando acomete grandes extensões há formação de aderências 
fibrosas extensas entre as tubas, os ovários e outras estruturas, e a obliteração do 
fundo-de-saco de Douglas. 
Os ovários podem se tornar muito distorcidos pela presença de grandes massas 
císticas (3-5 centímetros de diâmetro) repletas de restos de sangue degradado de cor 
castanha, formando os denominados cistos de chocolate. Podem se romper e 
sangrar na pelve. 
• Endometrioma: é um cisto que acomete principalmente o ovário, preenchido 
por sangue escuro envelhecido e tecido endometrial (camada mais interna do 
útero). Trata-se de uma lesão decorrente de endometriose profunda nos 
ovários. 
 
2.1. Leiomioma Uterino 
Tumor benigno mais comum. Comporto por nódulos de células musculares lisas (bem 
circunscritos, firmes, fasciculados, esbranquiçados), podendo ser único ou múltiplos, 
com tamanhos varáveis, e crescendo a ponto de competir espaço com estruturas 
fisiológicas da mulher, como reto e bexiga, o que traz sintomas compressivos. Podem 
exibir áreas amolecidas amareladas, acastanhadas ou vermelhas, sendo chamadas de 
áreas de degeneração. 
• Clínica: assintomático, sangramento uterino disfuncional, sintomas 
compressivos, infertilidade, abortamento, parto prematuro. 
Podem ser classificados quando a sua: 
• Localização: 
Submucosos: próximos ao endométrio. 
Intramurais: dentro do miométrio. 
Subserosos: colados à serosa. 
• Apresentação: 
Sésseis ou pediculados. 
O que eu vejo à microscopia? Feixes entrelaçados de células musculares lisas que 
se assemelham ao miométrio não atingido. As células musculares têm tamanhos e 
formatos uniformes, núcleo oval característico e processos citoplasmáticos longos e 
delgados. Mitoses são raras. 
 
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2.2. Leiomiossarcoma Uterino 
Tumor maligno originado da musculatura lisa uterina (linhagem mesenquimatosa). 
Encontram-se atipias celulares, como índice mitótico e necrose. Crescem assumindo 
dois padrões: massa carnosa e volumosa que invade a parede uterina ou massa 
polipoide que se projeta na direção ao lúmen. 
2.3. Adenocarcinoma do endométrio 
Apresenta-se como um sangramento pós-menopausa, sendo mais comum em 
mulheres com mais de 40 anos, e leucorreia. Corresponde a 85% dos tumores de 
endométrio. Mais prevalentes em mulheres obesas, diabéticas, hipertensas e inférteis. 
A lesão cresce de maneira polipoide localizada ou difusa, formando vegetações que 
ocupam todo o endométrio. A forma de disseminação é por invasão direta.