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Jéssica Viégas – Med 97 As vulvovaginites correspondem a todas as manifestações inflamatórias e/ou infecciosas do trato genital feminino inferior. Podem estar correlacionados agentes causais infecciosos, alérgicos ou traumáticos. Além disso, as vulvovaginites possuem uma frequência muito elevada, sendo uma das principais queixas do ambulatório de ginecologia. Vulgarmente, esse quadro é chamado de “corrimento vaginal” – leucorreias – e as manifestações clínicas são altamente desconfortáveis para as pacientes, uma vez que podem comprometer as atividades cotidianas – muitas mulheres queixam-se de prurido intenso, sensação de “molhado” nas roupas íntimas, odor desagradável, dor nas relações sexuais (dispareunia), ardência durante o ato sexual, etc. As vulvovaginites ainda podem produzir alterações na pele e na mucosa da região íntima, que podem se tornar uma porta de entrada para microorganismos oportunistas, principalmente quando há prurido, podendo favorecer a contaminação pelo HIV e T. pallidum (sífilis). Vale ressaltar, no entanto, que leucorréia não é o mesmo que fluxo genital; uma secreção fisiológica eliminada pelo canal vaginal – aproximadamente 1,5 g/8 h –, composta por: 1) Secreções das glândulas vestibulares (glândulas de Skene e Bartholin) Ficam próximas à uretra. 2) Transudato da parede e descamação celular do epitélio vaginal O processo de descamação faz parte do ciclo vaginal e está intimamente relacionado com o ciclo menstrual – em mulheres que fazem uso de contracepção hormonal as células não passam por todas as sequências de evolução, uma vez que se tornam mais atróficas. 3) Muco cervical O colo uterino na fase estrogênica e de progesterona libera o muco cervical. 4) Líquido de regiões superiores (endométrio e trompas). 5) Fermentos celulares A flora vaginal é habitada principalmente pelo bacilo de Doederlein, que protege a flora e promove sua manutenção para condições ideais através da produção de ácido lático, não permitindo a hiperproliferação de outros agentes que compõem a flora, como bactérias anaeróbias. O restante da flora vaginal é composto por uma flora bacteriana mista, formada principalmente por microorganismos anaeróbios – isso é explicado pelo fato de que microorganismos da flora intestinal podem migrar do reto para o canal vaginal através da eliminação de flatus, visto que, nas mulheres, o canal vaginal, o ânus e a uretra são muito próximos. O bacilo de Doederlein mantém o pH ácido da vagina, utilizando o glicogênio do epitélio vaginal para a produção de ácido lático – tal epitélio é rico em glicogênio por influência do estrogênio. 6) Leucócitos, imunoglobulinas e pH ácido (2,5 – 4,5) Todos esses fatores também contribuem para a proteção do canal vaginal, evitando a proliferação de outros agentes patológicos. 7) Ácido lático Eliminado pelos lactobacilos (bacilos de Doederlein). O conteúdo do fluxo genital geralmente apresenta as seguintes características: Coloração branca – semelhante à água de rocha – e mucosa vaginal rosa- pálido. Inodoro e sem sintomas. Pode haver muco. Varia de quantidade de acordo com o ciclo menstrual. pH < 4,5. Presença fisiológica dos bacilos de Doederlein. Um aumento no fluxo genital não indica necessariamente uma leucorréia. O fluxo pode ser aumentado por qualquer secreção ou transudação em maior quantidade de qualquer porção do trato genital. Os fatores que podem levar ao aumento do fluxo genital são: Gestação Aumenta muito o exsudato vaginal. Pico ovulatório O pico do estrogênio provoca maior exsudato vaginal. 2ª fase do ciclo menstrual Na fase da progesterona também ocorre um aumento no fluxo genital. Excitação sexual As glândulas de Skene e Bartholin liberam muco para lubrificar o canal vaginal. Ectopias cervicais As ectopias correspondem a uma eversão fisiológica das células glandulares da parte interna do colo para sua parte frontal, onde só deveria haver células escamosas. A partir disso, um discreto processo inflamatório é deflagrado e auxilia na secreção acentuada de muco por essas células. Geralmente, gestantes, garotas de 4 – 5 anos e a utilização de contracepção hormonal podem provocar ectopias. Uso de DIU. Processos neoplásicos O CA de colo uterino aumenta intensamente o fluxo Jéssica Viégas – Med 97 genital – geralmente a secreção é extremamente malcheirosa, associada à necrose do colo uterino. Classificação das Vulvovaginites As vulvovaginites podem ser classificas em: 1) Infecciosas Podem ocorrer por: a) Flora bacteriana atípica (ex: Gardnerella vaginalis) São chamadas de vaginoses bacterianas. b) Protozoários (ex: Trichomonas vaginalis). c) Fungos (ex: Candida albicans, Candida glabrata e Candida tropicalis). d) Vírus (ex: HSV e HPV). 2) Não infecciosas São elas: a) Vaginite por corpo estranho São muito comuns na ginecologia infanto- puberal (ex: Colocação de grão de arroz no canal vaginal). b) Vaginite alérgica. c) Vaginite traumática. d) Vaginite atrófica Muito comum na menopausa pela ausência de estrogênio, que leva a um desequilíbrio da presença do bacilo de Doederlein. Microorganismos do Canal Vaginal Existem 42 tipos de microorganismos que habitam o canal vaginal: Comumente isolados Stafilococcus epidermidis, Streptococcus fecalis, Lactobacillus sp, Corynebacterium sp, E. coli, Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp, Veillonella sp, Peptococcus sp e Peptostreptococcus sp. Ocasionalmente isolados Stafilococcus aureus, Streptococcus sp (os β- hemolíticos do Grupo B são muito danosos, principalmente na gestação, quando ocorre aumento de secreção e as bactérias podem se passar para o concepto no momento do nascimento. É rastreado no pré-natal a partir da 36ª gestação, através do swab anal e vaginal), Clostridium perfringens, Proteus e Klebsiella. Potencialmente patogênicos Pseudomonas, Streptococcus pneumoniae e Listeria monocitogênica. A falta de higiene ou excesso de higiene produzem alterações no canal vaginal, podendo causar leucorreia. O controle da proliferação desses microorganismos, principalmente dos patogênicos, é feito pelo pH extremamente ácido garantido pelos bacilos de Doederlein. Assim, todos esses agentes podem ser encontrados habitando o canal vaginal e isso é fisiológico, desde que não haja um desequilíbrio da flora. Classificação Bacterioscópica do Ambiente Vaginal O ambiente e a flora vaginal recebem classificações levando em consideração o equilíbrio do ambiente e a presença ou ausência do bacilo de Doederlein: 1) Padrão I Demonstra um equilíbrio do ecossistema vaginal, em que há: 90% – 95% de bacilos de Doederlein Existem pacientes que relatam algum incômodo (ex: Odor ruim no canal vaginal), mesmo o ecossistema estando em equilíbrio. Quando isso ocorre, é possível controlar o crescimento dos bacilos de Doederlein, para que não se proliferem de forma exacerbada. No entanto, se houver muita redução desses lactobacilos, a paciente cursará com leucorreia. É sempre importante orientar a paciente que essas são características próprias da sua flora vaginal, não havendo necessidade de preocupação. 5% – 10% de outras bactérias. Ausência ou raros polimorfonucleares (PMNs). 2) Padrão II Demonstra um desequilíbrio moderado do ecossistema vaginal, em que há: 50% de bacilos de Doederlein. 50% de outras bactérias. Moderada quantidade de PMNs. 3) Padrão III Demonstra um desequilíbrio intenso do ecossistema vaginal, em que há: Bacilos de Doederlein praticamente ausentes. Presença de quase 100% de outras bactérias. PMNs presentes em abundância. 4) Padrão IV Demonstra ecossistema vaginal compatível com vaginose bacteriana, cujas características são: Ausência de bacilos de Doederlein. Proliferação de bactériasanaeróbias (G. vaginalis) e aeróbias. Presença rara de PMNs. 5) Padrão V Demonstra presença de Trichomonas vaginalis. 6) Padrão VI Demonstra a presença de fungos (Candida). Os padrões IV, V e VI são as leucorreias. Microscopia Direta do Canal Vaginal A bacterioscopia ou exame a fresco normal (realiza-se a coleta do material e em seguida analisa-se a lâmina no microscópio) deve demonstrar: Flora vaginal com bacilos de Doederlein que formam a defesa da vagina. Pequena quantidade de PMNs. Muco e células descamadas. Colo uterino normal Jéssica Viégas – Med 97 Vaginoses Bacterianas (VB) As vaginoses bacterianas já foram chamadas de “vaginites inespecíficas” ou “vaginites por Gardnerella”, visto que a bactéria mais importante e mais prevalente causadora desse quadro é a Gardnerella vaginalis – anaeróbia. A alteração do ecossistema vaginal ocorre devido à perda dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio, levando ao supercrescimento bacteriano, principalmente de anaeróbios. Além da G. vaginalis, as outras bactérias que também podem produzir quadros de VB são: Bacilos e cocos gram negativos anaeróbios. Mycoplasma hominis. Ureaplasma urealyticum. Peptostreptococcus sp. Mobiluncos curtersii. M mulieris. Streptococcus agalactie (grupo B). É muito comum em mulheres jovens, em idade fértil, e pode ter como fatores desencadeantes: Coitos repetidos. Duchas vaginais. Uso de sabonetes íntimos. Produtos eróticos. Vestimentas justas. Roupa de baixo de material sintético. O quadro clínico é caracterizado por: Corrimento vaginal abundante, branco acinzentado, homogênio, bolhoso e de odor fétido Odor característico de peixe em decomposição. O odor tende a se agravar durante o ato sexual e a menstruação (situações em que o pH da vagina se torna mais alcalino). Raramente há disúria e dispareunia. Presença de pouco ou nenhum prurido. Visualização de colpite discreta e difusa ao exame especular. 50% das pacientes são assintomáticas A maior parte das literaturas recomenda não tratar caso a paciente não tenha sintomas, mas, na prática, alguns profissionais acabam tratando. É sempre importante melhorar o ecossistema vaginal apenas modificando alguns hábitos (ex: Menos uso de sabonetes íntimos e duchas vaginais, uso de roupas de algodão para dormir, etc). Vale ressaltar que se o exame colpocitológico demonstrar a presença de uma flora mista, mas sem Gardnerella, e a paciente também não apresentar sintomas, não há necessidade de tratamento O tratamento (se o profissional desejar fazê-lo) é designado apenas se o exame é positivo especificamente para Gardnerella. O diagnóstico das VB é feito através de: Anamnese. Presença de corrimento vaginal característico da doença. pH vaginal > 4,5. Teste de aminas positivo (ou Teste de Whiff) Hidróxido de potássio (KOH) a 10% é aplicado em uma coleta da secreção e um odor ruim começa a ser exalado. Exame microscópico evidenciando a presença de clue cells (células chaves). O tratamento das VB é feito da seguinte forma: Orientar a paciente quanto à abstinência sexual durante o tratamento. O tratamento farmacológico pode ser realizado por via oral ou por creme vaginal A administração por essas duas vias concomitantemente deve ser evitada. Geralmente, o tratamento por VO é preferido. Se a escolha for o tratamento por VO, a paciente deve ser orientada a evitar o consumo de álcool em sua vigência O Metronidazol pode causar uma sensação intensa de gosto metálico mesmo que não haja ingestão alcoólica. Se o paciente beber, pode passar mal. Os fármacos de escolha podem ser derivados de nitroimidazólicos, como: Metronidazol: a) VO Dose de 500 mg 2 x/dia, durante 7 dias. Células epiteliais normais descamadas do canal vaginal Bacilos de Doederlein (lactobacilos da flora vaginal) Vaginose por Gardnerella Secreção microbolhosa Clue Cells Jéssica Viégas – Med 97 b) Gel a 0,75% Aplicar via intravaginal uma ou duas x/dia, durante 5 dias. Tinidazol. Ornidazol. A Clindamicina também pode ser utilizada da seguinte forma: a) Creme a 2% Aplicar ao deitar durante 7 dias. b) VO Dose de 300 mg 2 x/dia, durante 7 dias. c) Óvulos de Clindamicina Aplica ao deitar, via intravaginal, 100 mg durante 3 dias. d) Creme de Clindamicina bioadesivos a 2% 100 mg por via intravaginal em dose única. A Clindamicina e o Metronidazol são equivalentes no tratamento, mas o Metronidazol é mais barato e, por isso, mais receitado. Se a paciente estiver na 1º metade da gestação, o tratamento pode ser feito com: a) Amoxicilina 500 mg 8/8h durante 7 dias. b) Ampicilina 500 mg 6/6h durante 7 dias. c) Tiofenicol 2,5 mg durante 2 dias. d) Clindamicina VO ou intravaginal. Vulvovaginite Infecciosa por Fungo: Candidíase Vulvovaginal A candidíase vulvovaginal é provocada por um fungo gram-positivo – Candida –, responsável por 85% – 90% das infecções vaginais por leveduras. A Candida albicans é a mais comum, mas a C. glabrata e a C. tropicalis também podem causar esse quadro – em uma mesma infecção todas essas Candidas podem estar presentes concomitantemente, mas, geralmente, a candidíase apenas por C. albicans é a mais prevalente. A candidíase gera grande desconforto nas mulheres, causando sintomas que as impossibilitam de realizar atividades físicas e sexuais. O quadro clínico é composto por: Presença de corrimento branco, em placas, aderente a mucosa e com aspecto de leite coalhado. Prurido intenso Pode levar a lesões na mucosa no ato de coçar, podendo gerar hiperemia, maceração e escoriações da vulva, levando, por vezes, a disúria e dispareunia. Os sintomas tendem a piorar na fase menstrual e após o coito, sendo que a vulva fica intensamente edemaciada. Ocorre alteração do pH vaginal. Visualização de colpite difusa e ulcerativa ao exame especular. Pode haver infecção secundária ocasionada pela transmissão de bactérias das unhas no ato de coçar, podendo simular lesões herpéticas. Além disso, a candidíase pode ser trans- mitida por contato sexual, mas não se trata de uma DST. Os fatores pré-disponentes para candidíase são: Gravidez. Diabetes Mellitus. Imunossupressores. Antibióticos de amplo espectro. Infecção pelo HIV. Uso de duchas vaginais. Uso de vestuário inadequado. Uso de sabonetes íntimos. Uso de roupas de banho para atividade de praia ou piscina durante longos períodos de tempos. Contracepção hormonal. Contato com substâncias alergênicas (ex: Talco, perfumes e desodorantes íntimos, etc). A candidíase ainda pode ser classificada em 2 tipos distintos: 1) Não complicada Caracterizada por episódios isolados, com sintomas leves a moderados. As principais queixas costumam ser o prurido e a ardência nas relações sexuais. O tratamento deve ser realizado. 2) Complicada Caracteriza por episódios recorrentes (4 ou mais x/ano), podendo ocorrer na presença de diversos tipos de Candida – é necessário muitas vezes a pesquisa para identificar qual delas está provocando a infecção. A imunossupressão, a gestação e a DM são situações que levam a candidíase complicada. O diagnóstico de candidíase é feito através de: Anamnese. Exame especular Visualização do corrimento característico. pH ácido de 3,5 – 4,5. Exame microscópico Hifas estarão presentes. Cultura. Teste da amina negativo. O tratamento da candidíase é composto por: 1) Medidas gerais e orientações: São elas: Uso de roupas arejadas. Abstinência sexual durante o tratamento. Evitar o uso de sabonetes íntimos. Vulva edemaciada por Candidíase Esses fatores predispõem a infecção por Candida por leva a umadiminuição da imunidade celular. Note o aspecto de leite coalhado Hifas visualizadas na microscopia Jéssica Viégas – Med 97 Alcalinizar o pH vaginal (com Flogo-rosa, por exemplo) Embora o pH normal da vagina seja ácido (3,4 – 4,5), na candidíase é necessário alcalinizar o pH vaginal. 2) Tratamento farmacológico: a) Para candidíase não complicada: Pode ser feito por 2 vias: VO: Fluconazol 150 mg 2x ao dia, dose única É altamente hepatotóxico e, por isso, é necessário avaliar a função hepática (provas de função hepática) antes, durante e após o tratamento. Itraconazol 200 mg 2 x/dia durante 1 dia. Cetoconazol 400 mg 1 x/dia durante 5 dias. Via vaginal: É necessário ter em mente que, muitas vezes, o uso de medicação tópica pode exacerbar a doença. Em função disso, o tratamento pode essa via de administração só é utilizada na candidíase não complicada: Terconazol 240 mg em uma única aplicação. Isoconazol 600 mg em uma única aplicação. Tioconazol 100 mg 1 x/dia durante 3 dias. b) Para candidíase complicada: Nistatina associada a bicarbonato de sódio por via intravaginal durante 14 dias + corticosteroides tópicos para proporcionar alívio da paciente + Fluconazol VO 1 comprimido/mês durante 6 meses. Nos quadros recorrentes também é importante o exame do parceiro sexual por urologista, para avaliar a necessidade também de tratamento ou não. c) Para candidíase na gestação: É importante ressaltar que não existe contraindicação ao parto vaginal para candidíase; apenas quadros de herpes ativo contraindicam o parto vaginal. Após o 1º trimestre da gestação qualquer formulação tópica pode ser utilizada e em casos de recorrência, deve-se manter o tratamento tópico e acrescentar o uso de comprimidos vaginais – mesmo a absorção sendo muito pouca – de Clotrimazol, Fenicol ou Iconazol. A Nistatina também está liberada para uso durante a gestação. O quadro clínico é caracteriza por: Corrimento característico de cor amarelo- esverdeado, bolhoso e fétido. Presença de prurido. Presença de dispareunia e disúria. Os sintomas se intensificam no período pós- menstrual. Pode haver edema da vulva e da vagina. Pode haver infecção da uretra e bexiga também. Visualização de colpite em aspecto de “framboesa” (“colo em framboesa”). Teste de Shiller em aspecto “tigróide”. T. vaginalis Aspecto tigróide Colo uterino em framboesa Corrimento bolhoso Note a coloração amarelo-esverdeado Vaginites por Protozoário: Trichomonas vaginalis A T. vaginalis é um parasita flagelado, sexualmente transmitido, cuja vaginite infecciosa é uma doença de notificação compulsória – esse parasita pode inclusive transmitir a sífilis, visto que o Treponema palidum pode ser carreado junto com ele para infectar o hospedeiro. Homens, muitas vezes, são portadores assintomáticos, sendo vetores da doença, necessitando também de tratamento concomitante com a parceira. Jéssica Viégas – Med 97 O diagnóstico da tricomoníase é feito através de: Anamnese. Exame especular Identificação do corrimento característico. Exame microscópico a fresco ou Papanicolau Permitem a visualização do parasita. pH vaginal básico 5 – 7. Teste das aminas negativo. O tratamento é feito com: Nitroimidazólicos Metronizadol: VO 2 g em dose única ou 500 mg 2 x/dia, durante 7 dias. Gel Não recomendado. Deve ser feito o tratamento do parceiro sexual – geralmente se faz dose única É importante ressaltar que o parceiro deve ser examinado por urologista antes de se estabelecer qualquer tratamento. Deve-se orientar o paciente para o uso de preservativos.