APG 29 Vulvovaginites e cervicites

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Vulvovaginite�
O�ervaçõe� gerai�
• Vulvovaginite: processo inflamatório da vulva e vagina
•Corrimento vaginal fisiológico:Pequena quantidade, homogêneo Fluido, esbranquiçado
ou eventualmente amarelado, PH entre 4,0-4,5, Odor ausente, Ausência de prurido e
Ausência de sinais inflamatórios
•Em mulheres em idade reprodutiva, o corrimento vaginal normal consiste em 1 a 4 mL de
fluido (por 24 horas), branco ou transparente, grosso ou fino, na maioria das vezes inodoro
e com pH entre 3,5 a 4,5.
• O corrimento fisiológico pode tornar-se mais perceptível às vezes como no meio do ciclo
menstrual próximo ao momento da ovulação, durante a gravidez ou com uso de
anticoncepcionais estrogênios e progestágenos.
•Causas não infecciosas
-Corrimento mucóide fisiológico
-Vaginite inflamatória descamativa
-Vaginite atrófica (pós menopausa)
-Presença de corpo estranho
-Dermatites alérgicas ou irritativas
•Geralmente ocorre no menacme
•Avaliar história clínica, prática sexuais, características do corrimento, cor, odor,
consistência, DUM, higiene, medicamentos
•Buscar ulcerações, eritema
•Ressaltar que nem todo corrimento é uma IST
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Componente� fisiológic�
Ec�sistem� vagina�
•a identificação de novos componentes da flora vaginal; diferentes meios de cultura
revelaram a diversidade de microrganismos aeróbios, anaeróbios e microaerófilos
como componentes da microflora do trato reprodutivo
Ainda, por meio de métodos de cultura, a análise de espécimes obtidos
sequencialmente durante o ciclo menstrual mostrou significativas alterações
qualitativas e quantitativas nas concentrações de microrganismos aeróbios e
anaeróbios, sugerindo ser a flora vaginal um ecossistema dinâmico. Foram também
apontadas diferenças nos nichos ecológicos microbianos da cérvix e da vagina.
Microbiom� vagina�
•o microbioma vaginal é, na grande maioria das vezes, dominado por uma ou duas espécies
de Lactobacillus, sendo os mais frequentes Loctobacillus inner, Lactobacilus crispatus,
Lactobacillus gasseri ou Lactobacillus jensenii. Até o momento, a espécie de Lactobacillus
identificada com maior frequência tem sido a inners, seguida pelas espécies crispatus.
gasseri e jensenii
• em algumas mulheres assintomáticas e saudáveis, o predominio no meio vaginal não é
dos Lactobacillus, mas sim de outras bactėrias, incluindo espécies de Prevotella,
Gardnerella, Atopobium e Megasphaera
Ácid� latic� � pH vagina�
•importante influência na composição microbiana da vagina é o pH, que é dependente do
estado hormonal da mulher. 0 estrogênio estimula o depósito de glicogênio nas células
epiteliais vaginais, que posteriormente é degradado em glicose e ácido lático, por ação dos
Lactobacillus. Isso resulta em um pH Vaginal igual ou menor a 4,5 na maioria das mulheres
assintomáticas na idade reprodutiva, com ciclos menstruais normais.
-Lactobacillus na vagina de mulheres saudáveis. Outros microrganismos, como Candida
albicans e Streptococcus sp. aeróbio, também são tolerantes ao pH ácido. Em uma minoria
de mulheres que não possuem Lactobacillus, outras bactérias (como Atopobium,
Megasphaera, Leptotrichia) podem estar presentes e produzem ácido lático
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•A produção de åcido lático, peróxido de hidrogênio, bacteriocinas e outras substâncias
microbicidas pelos Lactobacillus sp. inibe o crescimento de patógenos e outros
microrganismos oportunistas. Estudos recentes têm sugerido que o ácido lático é
componente ativo da defesa imune inata no trato genital, promovendo ativação de linfócitos
auxiliares da linhagem TH17, que atua contra microrganismos extracelulares
�p� d� flor�
•Flora tipo I:
-predomínio de lactobacilos (80 a 95%)
-Polimorfonucleares raros ou ausentes
-pH ácido
•Flora tipo lI:
-50 % de lactobacilos e 50% de outras bactérias>Disbiose
-Células epiteliais
-Raros polimorfonucleares
•Flora tipo Ill
-Ausência de lactobacilos
-Predomínio de outras bactérias
-Flora vaginal patológica
Candidías�
20% das mulheres apresentam de forma assintomáticas
•Saprofitas > patogênico
• Sistema imune> lectina ligadora de manose> presente nos fluidos corporais e na secreção
vaginal,> reconhece e ligar-se ao polissacarídeo manose que está presente na superfície
dos microrganismos> Tal ligação desencadeia a cascata do sistema complemento> à lise
celular e à fagocitose> importante componente imune no combate às infecções fúngicas.
•Classificação:complicada e não complicada.
- "não complicada": a candidíase que se apresenta em episódios esporádicos ou
infrequentes, de intensidade leve ou moderada, cujo agente etiológico provavelmente é a
Candida albicans e ocorre em mulheres não imunocomprometidas.
- O termo "candidíase complicada" refere-se à candidíase recorrente ou severa ou por
espécies não albicans ou em mulheres com diabetes, condições que comprometam o
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sistema imune (por exemplo, infecção por HIV), debilitadas ou recebendo
imunossupressores. A candidíase complicada ocorre em aproximadamente 10% a 20% das
mulheres.
•Fatores de Risco
-Gravidez, Diabetes mellitus descompensado, Obesidade
-Uso de antibióticos, corticóides, imunossupressores, quimioterapia, radioterapia
-Aumento da umidade e calor local, Contato com substâncias alergênicas
-Alteração da resposta imunológica (HIV)
•Clínica
-Prurido vulvovaginal-> principal sintoma
-Disúria, Dispareunia
-Corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (leite coalhado)
-Hiperemia e edema vulvar, Placas brancas ou acinzentadas recobrindo vagina colo
-Fissuras e maceração da vulva, piora antes da menstruação
•Diagnóstico
1)Sem microscópio
-pH< 4,5
-Teste do KOH (Whiff test): Negativo
2)Com microscópio
- Exame a fresco (colocar secreção vaginal + salina em uma lâmina)
-Presença de leveduras e pseudohifas
•Tratamento
-1° Opção: Miconazol creme vaginal 2% - 7 dias ou Nistatina via vaginal por 14 dias
-2°opção: Fluconazol 150mg VO dose única ou Itraconazol 100mg, 2 comp, VO
2x/dia, 1 dia
•Na gravidez: Tratamento somente via vaginal
•Casos recorrentes: Mesmo tratamento por 14 dias ou Fluconazol 150mg, VO, dias
1,4 e 7 e manutenção semanal por 6 meses
Vagin�� bacterian�
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-infecção polimicrobiana complexa, que se caracteriza por alteração da flora vaginal
com predomínio de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio para uma
flora com quantidades acentuadamente reduzidas de lactobacilos e proliferação
excessiva de outros microrganismos, como a G. vaginalis.
•Os fatores de risco
-raça negra,
-uso de duchas vaginais,
-tabagismo,
-menstruação,
-estresse crônico
- comportamentos sexuais, como elevado número de parceiros masculinos,
- sexo vaginal desprotegido, sexo anal receptivo antes do sexo vaginal e sexo com
parceiro não circuncisado.
•Quadro clínico
- corrimento de intensidade variável, coloração geralmente esbranquiçada,
pranco-acinzentada ou amarelada, acompanhado de odor vaginal fétido
(caracterizado frequentemente como "odor de peixe" ou amoniacal).
-O odor fétido piora com o intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação,
devido à volatilização de aminas aromáticas (putrescina, cadaverina, dimetilamina)
resultantes do metabolismo das bactérias anaeróbias pela alcalinidade do sêmen ou
do sangue menstrual.
coloração geralmente esbranquiçada,
•DIAGNÓSTICO
- Os critérios propostos por Amsel requerem três dos quatro itens a seguir:
1)corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneo aderente às paredes vaginais;
2)medida do pH vaginal maior do que 4,5;
3)teste das aminas (whiff test) positivo, ou seja, desprendimento de odor fétido após
a adição de KOH 10% a uma gota de conteúdo vaginal;
3)presença de "células-chave" ("clue cells"), que são células epiteliais recobertas
por cocobacilos Gram variáveis na bacterioscopia
•TRATAMENTO
1° Opção: Metronidazol 250mg, 2 comp, V0, 2x/d por 7 dias ou Metronidazol gel
vaginal 100mg/g,5 dias
2° opção: Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia por 7 dias
Na gravidez: 1o trimestre: Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia por 7 dias; 2o e 3o
trimestres: Metronidazol 250 mg,1 comp, VO 3x/ dia, por 7 dias
Casos recorrentes: Metronidazol 250mg, 2 comp, V0, 2x/d por 10 a 14 dias
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Tricomonias�
•A tricomoníase é um fator de risco de transmissão do HIV e é contagiosa nos
homens e nas mulheres.
- Nas mulheres, essa infecção aumenta os riscos de infertilidade tubária e DIP
atípica e, nas gestantes, está associada a complicações como nascimento
prematuro
•Causada pelo T. vaginalis - protozoário flagelado
•Reservatório: Colo uterino, vagina e uretra
•Sintomas
-Corrimento abundante, amarelado, amarelo-esverdeado, bolhoso
-Prurido, irritação vulvar
-Sintomas urinários (disúria e polaciúria)
-Dor pélvica
-Hiperemia da mucosa (colpite difusa ou focal-colo em framboesa)
•Diagnóstico
1)Sem microscópio
-pH> 4,5
2)Com microscópio (bacterioscopia por coloração de Gram)
-Visualização dos protozoários flagelados móveis em material ectocervical
-Exame bacterioscópico a fresco ou pela coloração de Gram, Giemsa, papanicolau
entre outras
•Tratamento
1° Opção: Metronidazol 400mg, 5 comp, VO, dose única (total 2g) ou Metronidazol
250mg, 2 comp, VO 2x/d por 7 dias
Na gravidez: Metronidazol 400mg, 5 comp, VO, dose única (total 2g) ou
Metronidazol 400mg, 1 comp, VO 2x/d por 7 dias ou Metronidazol 250mg, 1 comp,
VO 3x/d por 7 dias
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Cervicite�
•Inflamação da cérvice uterina (secreção que é expelida de dentro do canal cervical)
•As cervicites são infecções sexualmente transmissíveis ISTS cujo desfecho
impacta de maneira importante na ocorrência de complicações ginecológicas e
materno fetais
•As cervicites ou endocervicites é a inflamação da mucosa endocervical, geralmente
de origem infecciosa, podendo ser dividida em gonocócica (causada pela neisseria
gonorrhoeae) e não gonocócica
•FATORES DE RISCO:
- mulheres sexualmente ativas: com < 25 anos; novas ou múltiplas parcerias
sexuais; parcerias com IST;
-uso irregulares de contraceptivos; história prévia de IST
•RISCOS:
-endometrite, DIP prematuridade, oftalmia neonatal, CIUR, gravidez ectópica,
esterilidade e dor pёlvica
•QUADRO CLÍNICO
-Os sintomas mais comuns são: Secreção vaginal mucopurulenta, Sangramento
pós-relação sexual ou entre as menstruações, Disúria, Dispareunia, Irritação
vulvovaginal, Edema de colo uterino e Descarga mucupurulenta
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Clamídi�
•Chlamydia trachomatis é um patógeno bacteriano exclusivamente
intracelular, que tende a ser muito menor que a maioria das bactérias.
Esse microrganismo é semelhante aos vírus porque exige cultura de
tecidos para seu isolamento, mas, como as bactérias, tem ácido
ribonucleico (RNA) e DNA e é suscetível a alguns antibióticos.
•A C. trachomatis causa diversos tipos de infecção geniturinária,
inclusive uretrite não gonocócica nos homens e DIP nas mulheres.
• A C. trachomatis pode causar doença ocular significativa nos
recém-nascidos e é uma das principais causas de cegueira nos países
subdesenvolvidos.
•Os sinais e sintomas
-são semelhantes aos da gonorreia.
-A diferença mais significativa entre as salpingites causadas por
gonorreia e clamídia é que esta última pode ser assintomática ou
clinicamente inespecífica.
-mulheres são assintomáticas, a queixa mais comum é secreção
cervical mucopurulenta. O colo do útero frequentemente está
hipertrofiado e torna-se eritematoso, edemaciado e extremamente
friável. Isso pode agravar a lesão das tubas uterinas e aumentar o
reservatório para infecções subsequentes por esse microrganismo.
-Nos homens sintomáticos, as infecções por clamídia causam uretrite
(inclusive com eritema e hipersensibilidade no meato uretral), secreção
peniana purulenta e prurida uretral. Alguns pacientes podem ter
prostatite e epididimite com infertilidade subsequente.
-A complicação mais grave da infecção por Chlamydia não tratada é
síndrome de Reiter. Essa tríade inclui uretrite, conjuntivite e artrite das
articulações que sustentam peso, inclusive joelhos e articulações
sacroilíacas e vertebrais.
Gonorrei�
•A gonorreia é IST de notificação compulsória causada pela bactéria Neisseria
gonorrhoeae.
•O gonococo é um diplococo Gram-negativo piogênico. Os seres humanos são os
únicos hospedeiros naturais da N. gonorrhoeae.
• O microrganismo prolifera mais facilmente em epitélios quentes secretores de
muco.
• A porta de entrada pode ser o sistema geniturinário, os olhos, a orofaringe, a
região anorretal ou a pele.
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•A transmissão geralmente ocorre por relações sexuais, exceto nos casos de
transmissão perinatal.
•A autoinoculação do microrganismo nas conjuntivas pode ocorrer.
• Nas gestantes é uma síndrome de infecção amniótica, que se caracteriza por
ruptura prematura das membranas, nascimento prematuro e risco aumentado de
morbimortalidade neonatal.
•Nas crianças pequenas deve sugerir a possibilidade de abuso sexual.
•Em muitos casos, a infecção evidencia-se 2 a 7 dias depois da exposição.
•Nos casos típicos, a gonorreia começa na uretra anterior, nas glândulas uretrais
acessórias, nas glândulas de Bartholin ou Skene e no colo do útero. Se não for
tratada, a gonorreia espalha-se dos focos iniciais para os segmentos proximais do
sistema geniturinário.
• Nos homens, a doença espalha-se para a próstata e o epidídimo. Nas mulheres, a
gonorreia frequentemente causa endometrite, salpingite e DIP. Faringite pode
ocorrer depois do contato orogenital. Além disso, N. gonorrhoeae pode invadir a
circulação sanguínea e causar sequelas graves, inclusive acometimento
bacteriêmico dos espaços articulares, das valvas cardíacas, das meninges e de
outros órgãos e tecidos do corpo.
•Os pacientes com gonorreia podem ser assintomáticos e disseminar
involuntariamente a doença para seus contatos sexuais.
•SINTOMAS
- Nos homens: são dor uretral e secreção amarelo-cremosa, algumas vezes
sanguinolenta.
-Nas mulheres: secreção urinária ou genital incomum, disúria, dispareunia, dor ou
hipersensibilidade pélvica, sangramento vaginal diferente (inclusive sangramento
depois de relações sexuais), febre e proctite. Os sintomas podem ocorrer ou piorar
durante ou pouco depois das menstruações, porque a bactéria é um diplococo
intracelular que prolifera no sangue menstrual, mas não consegue sobreviver muito
tempo fora do corpo humano. Também podem ocorrer infecções do útero e
formação de focos infecciosos agudos ou crônicos nas tubas uterinas (i. e.,
salpingite), que por fim causam retrações fibróticas e esterilidade.
•Diagnóstico
- história de exposição sexual e nos sintomas referidos e pode ser confirmado pela
demonstração do microrganismo por coloração com Gram ou cultura.
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Referências
EstratégiaMed.Vulvovaginites - Aula de Ginecologia do Curso Extensivo de
Residência Médica 2023. Disponível em:
https://www.youtube.com/live/EyXM4gxsvN4?feature=share
FEBRASGO. Febrasgo - Tratado de Ginecologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo
GEN, 2018. E-book. ISBN 9788595154841. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595154841/. Acesso em: 23
mai. 2023.
Miranda, Angélica Espinosa et al. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente
Transmissíveis 2020: infecções que causam cervicite. Epidemiologia e Serviços de
Saúde [online]. 2021, v. 30, n. spe1 [Acessado 23 Maio 2023], e2020587. Disponível
em: <https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100008.esp1>. Epub 15 Mar 2021.
ISSN 2237-9622. https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100008.esp1.