Fatores Predisponentes das Micoses Oportunistas

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Maria Eduarda de Alencar – Odontologia 2019.2 
Fatores Predisponentes das Micoses Oportunistas 
Modelo Aspergilose 
- O Aspergillus spp. é um fungo filamentoso, 
realiza apenas reprodução assexuada, é um fungo 
oportunista – assim como a Candida spp. – sua 
transmissão é feita pelo ar – facilitada devido a sua 
forma de esporos (conídeos); 
- Atualmente, é possível isolar Aspergillus spp na 
cavidade oral. Verificou-se que ele chega na 
cavidade oral via fossas áreas superiores; 
- O grande perigo desse fungo é que alguns 
produzem micotoxinas – que podem levar a 
patologias sérias. 
Distribuição da Flora Normal - Fungos 
- Após o nascimento, os humanos já começam a 
desenvolver a microbiota endógena – dentro 
dessa microbiota encontram-se as leveduras – 
que é extremamente importante para o 
funcionamento do organismo; 
OBS.: O impacto é tanto que existem mais células 
microbianas do que células próprias no corpo 
humano. 
- São as células microbianas que vão estimular 
o sistema imunológico após o nascimento, vão 
proteger o organismo de patógenos exógenos. 
Em situações de desequilíbrio elas podem gerar 
doenças; 
- O intestino é o local onde existem o maior 
número de microrganismos – aeróbios ou 
aeróbios facultativos; 
 
OBS.: O Aspergillus é um fungo presente nas 
fossas nasais – não deveria estar – sendo o único 
fungo filamentoso presente no organismo. 
Micose 
- Qualquer infecção causada por fungos. Existem 
cerca de 250 mil tipos de fungos, mas apenas 150 
tipos aproximadamente causam infecções, os 
outros são bastante utilizados na alimentação, por 
exemplo – produção de queijo, iogurtes, salames, 
produtos fermentados; 
- Leveduras: Compõe parte da microbiota 
animal. As patologias causadas por elas são, 
geralmente, em decorrência de desequilíbrios na 
microbiota – oportunistas. O gênero Candida, por 
exemplo, está relacionado com a infecção 
hospitalar – febre; 
- Fungos Filamentosos: Não fazem parte da 
microbiota animal. Eles têm como porta de entrada 
as vias aéreas superiores – seus esporos são 
inalados, podendo chegar até o pulmão – ou a 
epiderme – barreira epidérmica quebrada; 
→ Causas das Micoses 
- O processo infeccioso das micoses, 
normalmente, não é decorrente diretamente da 
virulência do fungo – quantificação da 
patogenicidade – mas sim do comprometimento 
do hospedeiro – questões imunológicas ou 
doenças pré-existentes – e sua interação com o 
meio ambiente – existem vários hábitos, como 
usar roupa suada, que podem aumentar a 
probabilidade de exposição as micoses; 
- O fungo responsável pela micose se prolifera em 
regiões quentes e úmidas – fatores em comum 
para qualquer micose. A ocorrência de micose é 
mais provável quando há umidade frequente – 
suor, por exemplo – e pequenas lesões na pele, 
no couro cabeludo ou nas unhas; 
→ Porta de Entrada-Iatrogênica 
- É resultado de um tratamento odontológico ou 
médico; 
- Quebra de Barreiras – Traumatismo 
- Peritonites 
- Fungemias 
- Perda do Equilíbrio Normal 
- Candidíase oral e vaginal 
- Pulmonar – Inalação 
- Aspergilose 
- Criptococose 
- Histoplasmose 
→ Fatores Extrínsecos 
- Profissões – agricultor, veterinário, serviços 
gerais – esportes – não armazenas as roupas e 
calçados em local arejado, nadadores (micoses 
transmitidas pela água) – hábitos – roer as unhas 
uso de roupas suadas – e aglomerações – praias, 
locais onde animais tem acesso, creches; 
→ Fatores Intrínsecos 
- Idade – para qualquer patologia os extremos de 
idade são grupos de risco (crianças e idosos) – 
gravidez ou qualquer alteração hormonal – 
puberdade – lesões preexistentes, estado 
patológico – diabéticos – pacientes que estão 
fazendo o uso de antibióticos e/ou corticoides, 
realizando quimioterapia, radioterapia ou 
fazendo o uso de dispositivos invasivos. Todos 
esses pontos vão interferir na imunidade inata e 
adaptativa; 
- Outro fator relatado mais recentemente é a 
desnutrição. A falta de algumas vitaminas e 
nutrientes aumenta a probabilidade de infecções 
fúngicas, pois essas deficiências podem afetar a 
integridade do epitélio – pele mais ressecada, 
mais frágil – diminui a secreção de lisozimas – 
antimicrobiano natural – nas lágrimas e na 
saliva, altera a função das células T e atividade 
do sistema complemento; 
→ Micoses Sistêmicas 
- Muitas micoses sistêmicas são dimórficas – nem 
todas são; 
- Dimorfismo é a propriedade de poder existir 
em duas formas diferentes. Os fungos tem duas 
formas, a forma leveduriforme e a forma 
filamentosa, a mudança de uma forma para a 
outra depende do ambiente – temperatura e pH; 
- Acredita-se que esse dimorfismo seja uma 
evolução de adaptação, estando ligado a 
patogenicidade do fungo; 
- Fungos na forma leveduriforme conseguem se 
disseminar mais facilmente pelo organismo, sendo 
essa a forma “mais patogênica”; 
→ Nomenclatura das Micoses 
- Localização do processo: Otomicose – ouvido 
– dermatomicose – derme; 
- Nome do fungo que causa a patologia: 
Dermatofitose – Dermatófitos – aspergilose – 
Aspergillus; 
- Designação popular: Pé-de-atleta – frieira – 
sapinho – candidíase pseudomembranosa aguda; 
→ Classificação das Micoses 
- Podem ser classificadas de acordo com o grau 
de desenvolvimento no tecido e modo de 
entrada no hospedeiro: 
- Superficiais: Infectam apenas as camadas 
mais superficiais da pele, tecidos lipofílicos – ricos 
em lipídios – e está relacionada com a microbiota 
endógena ou exposição ao ambiente. Ex.: Piedra 
negra, Tinea nigra; 
- Cutâneas: Mais comuns, manifestam-se na 
pele, pelos e unhas, são transmissíveis e estão 
relacionadas com fungos queratinofílicos – 
capazes de quebrar queratina e usá-la para a sua 
nutrição. Ex.: Tínea ou dermatofitoses; 
- Subcutâneas: Iniciam de forma superficial – 
pele – e pode atingir tecidos mais profundos – 
tecidos subcutâneos. Estão relacionadas com 
traumatismo, e são saprófitas. Ex.: Esporotricose, 
zigomicose; 
- Sistêmicas: Órgãos internos, vísceras outros 
tecidos, causadas por fungos de solos, inalação – 
chegando ao pulmão, na sua forma leveduriforme, 
pode se disseminar para o corpo através da 
corrente sanguínea. Ex.: Paracoccidioidomicose, 
coccidioidomicose, histoplasmose; 
- Oportunistas: Geralmente acometem 
pessoas com o sistema imune comprometido. Ex.: 
Candidíase, Criptococose, Aspergilose. 
Aspergilose 
- Fungos filamentosos, não são dimórficos, 
ubíquos – encontrados em todas as estações do 
ano, dispersos no solo, em vegetais ou qualquer 
matéria em decomposição. São contaminantes 
comuns em hospitais e laboratórios; 
OBS.: Seus conídeos – estruturas livres, abertas 
– permitem a disseminação deles de forma muito 
rápida. 
- Espécies Causadoras de Aspergilose Pulmonar: 
A. fumigatus – mais comum – A. flavus, A. niger e 
A. terreus; 
- Forma Infectante: Conídios veiculados pelo ar – 
a inalação é necessária; 
- Temperatura de crescimento do fungo em 
torno de 37°C – é a que ele gosta mais, mas ele 
consegue se desenvolver em outras temperaturas; 
- O Aspergillus tem a capacidade de adesão ao 
endotélio e epitélio. Conseguem invadir os vasos 
sanguíneos, provocando angeites – inflamação 
dos vasos – e/ou trombose; 
- São produtores de enzimas/toxinas como 
restrictocina, fumigatoxina, proteases, tais 
como elastase. Essas enzimas/toxinas vão gerar 
lesão das células epiteliais e ruptura da barreira 
protetora – facilitando a disseminação fúngica no 
tecido – aumento da resposta imunológica 
inflamatória com a produção de citocinas-IL8 e 
fatores de crescimento, dentre outras. 
OBS.: As toxinas fúngicas não são proteínas 
diferentemente das bactérias. 
OBS.: Qualquer mecanismo patogênico tem que 
produzir toxinas, enzimas degradativas ou algum 
componente específico dele que vá dá a ação 
antigênica – provocar a patologia. 
→ Manifestações Clínicas 
- São determinadas pela resposta imune do 
hospedeiro e classicamente definidas em: 
alérgica – similar a asma – invasiva – mais 
perigosa, ela se dissemina no organismo 
causandofibrose pulmonar, e acometendo 
também outros órgãos e tecidos – e saprofítica – 
presentes no ambiente, decompõem matéria 
orgânica; 
→ Aspergilose 
- A infecção encontra-se nos pulmões, ouvidos, 
sistema nervoso central, olhos e outros órgãos; 
- Aspergilose Pulmonar 
- A primeira micose visceral escrita na literatura 
médica. Oportunista por excelência, indivíduos 
imunodeprimidos, debilitados ou em tratamento 
com drogas imunossupressoras estão mais 
susceptíveis, mas atualmente já há relatos de 
indivíduos imunocompetentes infectados; 
- Esse processo à nível pulmonar é denominado 
processo pneumônico parenquimatoso – o 
fungo preenche as cavidades preexistes causando 
abcessos; 
- Um caso muito parecido com a tuberculose 
bacteriana – também forma os tubérculos. Para o 
diagnóstico diferencial através de raio-x, os 
aspergilomas intracavitários ou bola fúngica, 
também formadas nesses casos, são 
importantes para diferenciar de uma infecção 
bacteriana. Atualmente, já existem testes 
imunológicos que facilitam e agilizam o 
processo; 
→ Aspergilose Broncopulmonar Alérgica 
- Caracteriza-se por episódios de asma aguda 
responsiva e corticosteroide ou por asma 
corticoide dependente, com sintomas não usuais 
de febre e hemoptise – tosse com escarro 
contendo sangue – com destruição da via aérea; 
- Se tratada inadequadamente pode progredir 
para fibrose; 
- A patogênese implica na exposição e inalação 
de conídios que se fixam em brônquios mais 
calibrosos. Ao germinarem produzem alta 
concentração de antígenos que estimulam o 
SI, com formação de anticorpos específicos, 
principalmente IgE, IgG e IgA; 
- O fungo não invade o tecido, permanecendo 
como saprófito. A injúria tecidual causada pela 
elevação dos produtos ativos do sistema 
complemento – alta produção de citocinas – e 
proteases produzidas pelo fungo; 
- Critérios Diagnósticos Primários 
- Obstrução brônquica episódica – melhora com 
corticoide; 
- Bronquiectasia: Dilatação crônica dos 
brônquios com catarro mucopurulento presente; 
- Eosinofilia periférica; 
- Presença de anticorpos específicos contra 
antígenos de Aspergillus spp; 
- Reação cutânea imediata a antígeno de 
Aspergillus spp. – só indica que o indivíduo foi 
exposto, não que necessariamente ele está 
doente; 
- Elevação sérica de IgE totais; 
- Presença de infiltrados pulmonares; 
- Critérios Diagnósticos Secundários 
- Detecção de Aspergillus spp. – isolar ele, mas 
demora um pouco mais; 
- Expectoração de moldes brônquicos; 
- Elevação de IgE específica contra Aspergillus 
spp. – demora um pouco, o aumento do IgE total 
é mais rápido; 
- Reação cutânea tardia; 
- Tratamento 
- O tratamento consiste da associação de 
corticosteroide e itraconazol. O corticoide melhora 
a função pulmonar e diminui os episódios de 
consolidações recorrentes; 
- O uso de itraconazol – 200 mg v.o. a cada 12 h 
por 16 semanas – reduz a dose de corticoide 
necessária, a eosinofilia – superior a 500 
células/mm3 em 68% dos casos – e a 
concentração de IgE, melhorando a função 
pulmonar e a qualidade de vida; 
OBS.: Todo antimicótico pode gerar problemas 
hepáticos ou renais, portanto, se o paciente já tiver 
algum desses problemas é necessário o 
acompanhamento, devendo até ficar internado 
nos primeiros momentos. 
→ Aspergilose Pulmonar Invasiva 
- Sem tratamento, a aspergilose pulmonar pode 
evoluir para uma forma invasiva – mais grave, 
uma vez que vai se disseminar; 
- Doença infecciosa de alta morbidade e 
mortalidade em imunodeprimidos; 
- Diagnóstico 
- A TC do tórax associada a antigemia, auxilia no 
diagnóstico precoce; 
- O teste de antigemia padrão para a aspergilose 
pulmonar invasiva é a detecção de galactomanana 
– polissacarídeo da parede do Aspergillus spp. e 
não está na parede celular de outros fungos. A β-
D-glucana é inespecífica, indica apenas uma 
infecção fúngica invasiva, mas não indica a 
espécie; 
- PCR: Bastante utilizado, na histologia, o achado 
de hifa hialina septada, ramificada em ângulo de 
90° não é especifico para Aspergillus spp; 
- A confirmação deve ser feita com cultura, mas 
como é demorada, o tratamento deve ser logo 
iniciado; 
- A hemocultura é limitada; 
- Material de Lavado Bronco Alveolar (LBA), 
biópsia transtorácica percutânea e biópsia por 
videotoracoscopia são procedimentos padrões 
para estabelecer o diagnóstico de API; 
- Falsos-negativos podem ocorrer em caso de uso 
prévio de antifúngicos ou quando o procedimento 
não alcança a área afetada; 
- Tratamento 
- Voriconazol: 1° escolha, intravenoso para 
pacientes graves. Indicado para manifestações 
incomuns – osteomielite e endocardite; 
- Anfotericina B lipossomal: Indicado em caso 
de hepatopatia e contra indicação de Voriconazol; 
- Duração: Em geral de 6-12 semanas, se 
continuar ou tiver recidiva esse prozo pode 
aumentar; 
OBS: Em imunodeprimidos, deve-se manter o 
medicamento até que ocorra melhora da 
imunossupressão e reabsorção das lesões. 
- Casos Refratários: Alteração da via de 
administração, monitoração dos níveis da 
medicação, alteração da classe do medicamento 
e/ou combinação medicamentosa; 
- Ressecção Cirúrgica: Em casos de lesão 
contígua a grandes vasos e/ou ao pericárdio, 
lesão única que causa hemoptise, ou invasão da 
parede torácica; 
- Monitoração Terapêutica: O aumento 
progressivo da antigenemia significa mau 
prognóstico, porém, a normalização da mesma 
não pode ser utilizada como critério único para 
cessar o tratamento; 
- Fatores que Aumentam o Risco de Morte 
- Infecção após transplante; 
- Neutropenia; 
- Infecção por citomegalovírus; 
- Uso prolongado de imunossupressores e 
corticoides; 
- Aspergilose Pulmonar Invasiva disseminada; 
- Monocitopenia; 
- Carga fúngica: Quanto maior a carga, maior o 
tempo de tratamento e as concentrações dos 
medicamentos; 
- Derrame pleural associado; 
- Insuficiência renal; 
- Infecção bacteriana de repetição; 
- Idade avançada.