Classificação de Queimaduras

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Tutoria 2
Módulo III
Queimadura
Classificar as queimaduras de acordo com a extensão da superfície corporal, calculada em
porcentagem da área total queimada (ATSQ)
Princípios gerais
● Zonas de queimadura
○ Zona de necrose/coagulação central
■ Tecidos do centro da queimadura que estão inviáveis, com lesão
irreversível
○ Zona de estase (mesma que de isquemia?)
■ Inicial - Dilatação dos vasos e difusão capilar
■ Após 24h a 48h - obstrução dos capilares, convertendo em
coagulação - pode ser reversível se cuidados intensivos
○ Zona de hiperemia
■ Tecidos edemaciados viáveis
● Graus/profundidade
○ Primeiro grau
■ Atinge a camada mais superficial da pele e a epiderme
■ Eritema e dor; sem alteração hemodinâmica e clínicas significativas
■ Reepitelização total e preservação da função; cicatrização em 3-6
dias; sem cicatriz
○ Segundo grau
■ Atinge epiderme e parte da derme, poupando parte dos anexos
cutâneos responsáveis pela reepitelização
■ Presença de bolhas ou flictenas
■ Superficial - superfície rósea abaixo das bolhas, cicatrização sem
sequelas em 10-14 dias
■ Profunda - esbranquiçadas, menos doloridas que as superficiais;
25-35 dias, com cicatrizes não estéticas
○ Terceiro grau
■ Queimaduras profundas que acometem toda a espessura da pele e
acometem tecidos profundos, como subcutâneo, músculos e ossos
■ Não são dolorosas, não reepiteliza devido a destruição de todos os
anexos e das terminações nervosas dérmica
■ Apresentam aspecto céreo, consistência endurecida, podendo
apresentar, por transparência, vasos sanguíneos trombosados (sinal
patognomônico)
■ Deixam sequelas deformantes
○ Quarto grau
● Agente causal
○ Escaldo - mais frequente; mais grave em regiões com roupa e com líquido
mais espesso
○ Chama - se atingir vestimentas, geralmente causa ferimento mais profundo
○ Flash burn - explosões costumam causar ferimentos muito profundos pois
atingem temperaturas muito elevadas; se atingir a roupa e ela nao incendiar,
confere proteção
○ Contato - geralmente com metais e plásticos, são mais localizadas mas mais
profundas
○ Queimaduras elétricas - alta intensidade de calor e lesão de membranas
celulares; o calor gerado é diretamente proporcional à amperagem da
corrente e da resistência do local por onde ele passou; apesar de a lesão de
pele parecer restrita, há uma grande destruição nas estruturas abaixo e nas
proximidades, descendo sempre ser considerada mais grave que a aparência
(maior cuidado com arritmias, acidose e mioglobinúria)
○ Queimaduras químicas - causadas por ácidos, álcalis em acidentes, de
trabalho, causam lesão progressiva ate o agente ser totalmente removido,
preferencialmente com água em abundância; consideradas profundas até o
contrário
Epidemiologia
● Números próximos entre mulheres e homens
● Jovens sao mais acometidos
● Crianças abaixo de 5 anos tem um. Risco maior
● Criança se queima mais por escaldo e maiores que 5 anos mais por fogo direto
ATSQ
● Regra da palma da mão
○ A superfície da palma da mão (excluindo dedos) equivale a 1% da area de
superfície corpórea, sendo usada para calcular o restante
○ O metodo menos fidedigno
● Regra dos. (Wallace)
○ As regiões anatômicas correspondem a 9% ou múltiplos de 9 da superfície
corpórea
○ OBS: em crianças, a cabeça é maior que o corpo
○
○
● Lund e Browder
○ É o mais confiável, em que varia a representação das áreas da cabeça e dos
membros inferiores com a idade, sendo o mais utilizado nas unidades de
queimados
○ Pouco prático na emergência
Compreender a fisiopatologia e as alterações metabólicas dos queimados inclusiva a
resposta inflamatória sistêmica
Fisiopatologia
● Aumento da permeabilidade e edema
● Exposição do colágeno tipos IV e V dos endotélio vasculares, com liberação de
histamina (e bradicinina) pelos mastócito, que leva a um aumento de permeabilidade
capilar que permite a passagem de um filtrado plasmático para o interstício dos
tecidos afetados, provocando hipovolemia e edema tecidual
● Ativação do sistema calicreína produz cininas que colaboram para o aumento da
permeabilidade capilar, agravando o edema e a hipovolemia; há também ativação do
sistema fosfolipase-ácido aracnóideo, liberando prostaglandinas inflamatórias
(->aumenta permeabilidade)
● Ativação da via do tromboxane, que junto com a plasmina e a trombina circulantes,
provoca um depósito nas paredes desses capilares, ocasionando o aumento na
pressão hidrostática de até 250%, contribuindo para o edema tecidual
● Tempestade de citocinas - sem infecção, os pacientes manifestam sinais de sepse e
tem alta mortalidade, causando disfunção múltipla de órgãos
● Após a agressão, uma sucessão drástica de eventos passa a ocorrer em todos o
organismo, mais acentuadamente na área queimada; quando a queimadura
ultrapassa 10-15% da área corporal, inicia-se uma resposta inflamatória sistêmica,
além de dependerem também da idade, composição física e resposta pessoal
inflamatória; se for incontrolável, será autodestruidora
● Fase de choque - o fator mais importante é a permeabilidade capilar; leva ao choque
e ao edema; fenômeno bifásico e a recomposição da permeabilidade se dá por volta
de 18h com retorno total em 24h; outros fatores: desaparecimento da barreira
cutânea, grande aumento das perdas insensíveis, diminuição da velocidade de
circulação no sangue e aumento da viscosidade com obliteração de capilares junto à
área queimada, aumentando a lesão
● Redução do tempo da meia vida de hemácias, perda de eritrócitos destruídos na
área queimada, acidose metabólica (se grande) estão envolvidos como fatores de
depressão miocárdica que contribui com o choque
Alterações metabólicas
● Ocasionadas por uma combinação de liberação de mediadores inflamatórios e
descargas hormonais anormais induzidas pelo estresse, mediadas através do eixo
hipotálamo-hipófise
● O grau de anormalidade metabólica após a lesão vai depender do grau de resposta
ao estresse da pessoa, iniciada por fatores liberados pelo ferimento originado e
perpetuados pela liberação sistêmica de que “hormônios de estresse” - angiotensina,
aldosterona, vasopressina, tromboxano
● O hipotálamo recebe sinais neuronais aferentes de dor, pressão, hipóxia, temor e
ansiedade; o aumento da liberação de citocinas pró-inflamatórias do TNFå, IL6, IL8
e aumento de atividade oxidativa vão resultar em hiperdegradação de proteínas
● Aumento de hormônios catabólicos endógenos como cortisol e catecolaminas e
ainda uma diminuição da atividade de anabólicos como o GH e testosterona,
gerando uma grande perda proteica no organismo
● O gasto calórico será de duas vezes o valor basal, visto que a cicatrização da área
queimada consome grandes quantidades de energia pela densidade celular
inflamatória e fibroblastos responsáveis pela produção de colágeno e matriz
● Devido ao nível alto de catabolismo junto à maior necessidade energética, os
substratos energéticos são mobilizado com ritmo 2 ou 3x acima do normal; a
produção de glicose, gliconeogênese, está acentuada e um exagero nessa produção
leva ao “diabetes do estresse”; vai haver uma hiperglicemia, aumento de deposição
de gordura, aumento do catabolismo e perda de energia; a oferta de glicose
exógena reduz apenas em 50% essa produção endógena; concomitantemente, vai
haver aumento de lipólise pela estimulação ß2-adrenérgica
● Haverá também uma redução de micronutrientes, compostos orgânicos (vitaminas)
ou inorgânicos (minerais), seja por aumento de perdas, por consumo elevado e/ou
exposição inadequada, influenciando no metabolismos e desarranjo metabólico
Resposta inflamatória sistêmica
● Depressão no sistema de linfócitos T maior que no B, com marcante diminuição no
número de LT.
● Tempestade de citocinas, ja citada, surgindo a partir da ativação de macrófagos
após a lesão e consequente liberação de citocinas pró-inflamatórias, principalmente
IL1, IL6 e TNFå.
● Apesar da resposta inflamatória exagerada e direcionada ao próprio corpo, há uma
imunodepressão ligada às escaras decorrentes da queimadura, principalmente
ligada a um polímerolipídico-proteico (LPC), que tem efeitos tóxicos nos neutrófilos,
na membrana celular de hepatócitos (-> insuficiência metabólica), e em estudos com
ratos está relacionada a maior mortalidade
● Para evitar esse processo
○ pode se fazer a excisão precoce das escaras (<72h), com ausência de LPC e
diminuição do processo inflamatório
○ Banho em nitrato de cério - meia hora em solução a 0,04mg - a substância
liga-se ao LPC e evita sua entrada na corrente sanguínea
○ Uso de substitutos de pele
Identificar os procedimentos para a monitorização do paciente queimado (tratamento
imediato e na sala de emergência -ATLS)
Atendimento inicial
● Caracterizar o evento
○ Temperaturas, localização, tempo de exposição?
○ Fonte?
○ Possibilidade de inalação?
○ Mecanismos de lesão associada?
● Via aérea
○ Hipoxia, intoxicação por monóxido de carbono (CO) - oximetría de pulso não
é confiável
○ Indicação precoce de IOT em pacientes com sinais de lesão térmica das vias
aéreas, mesmo que conscientes
○ A obstrucao da via aérea pode acontecer nas primeiras 2 a 4 horas após a
queimadura ou até um pouco depois da reidratação - observar por 24-36h
○ Após 2-3 dias o edema diminui
○ Traqueostomia em pacientes intubados por 2-3 semanas
○ Antibioticoterapia profilática nao é recomendada
○ Investigar lesão de coluna cervical e de fraturas - principalmente quando o
agente tiver sido explosão
● Ventilação
○ Investigar pneumotórax simples e/ou hipertensivo
○ Escarotomias se houver queimadura em tórax e abdômen - 2 incisões
bilaterais lineares na linha axilar anterior que se estendem por toda a
espessura da pele queimada e permite separação da escara constritora - se
as duas incisões não forem suficientes, realizar uma terceira horizontal,
fazendo um H
● Circulação
○ Grande perda hídrica - realizar 2 punções venosas periféricas calibrosas,
preferencialmente em áreas não queimadas, para infusão de volume, de
preferência soluções salinas isotônicas
○ Feito com base na porcentagem de área queimada já citada
○ Reposição volêmica
○
○ OBS: em geral, em adultos se faz o cálculo com 2ml, e para crianças 3ml,
enquanto os 4ml são reservados para queimaduras elétricas
○ O volume deve ser infundido em 24 horas - metade nas primeiras 8 horas e
metade nas seguintes 16h - as primeiras 8 horas são contadas a partir da
lesão e nao da chegada ao hospital
○ A reposição hídrica se baseia nesse cálculo, mas deve ser adaptado para
obter resultados clínicos de reposição volêmica, como débito urinario >0,5
ml/kg/h
● Neurológico
○ Cuidado com a perda de líquidos e hipotensão - confusão mental e
inconsciência
○ Explosões e traumas elétricos podem causar trauma cranioencefálico
○ Exames diagnósticos só podem ser realizados apos estabilização
hemodinâmica e respiratória
● Exposição e prevenção a hipotermia
○ Calcular a extensão e a profundidade da lesao
○ Remoção de roupas, agentes plásticos e piche para evitar exposição
prolongada e aumento de lesões
○ Resfriamento com água fria apenas se acometimento menor de 10%
○ Envolver toalhas secas e limpas diminui contaminação e atenua a dor
○ Químicas -retirar o agente e roupas, irrigação local exaustiva com água e
soro; evitar soluções neutralizantes; a concentração e a duração determinam
gravidade
○ Elétricas - remover vítima da fonte de energia de forma segura (desligando a
fonte ou usando material não condutor); causam muita lesão muscular e
lesões internas; pode ter áreas de entrada e saída da corrente
○ Analgesia
■ Não existem esquemas rígidos e eficientes para todos os pacientes,
precisa ser individualizado e atualizado constantemente
■ Utilização de bomba de PCA (controlada pelo paciente) e tratamento
para ansiedade e depressão associado
■
● Nutrição - avaliar nas primeiras 24h
○ Antropometria - estimar necessidade de nutrientes e gasto energético basal
○
○
○ Avaliação da história dietética com o paciente e/ou familiar
○ Avaliação de parâmetros bioquímicos
○ Avaliação de perdas e do balanço nitrogenado
○
○ Definir a via de administração da dietas, preferencialmente por via oral,
associada ou nao à enteral; a parenteral é a última escolha, em casos
específicos
○ Avaliação do risco nutricional
○ A ingesta proteica recomendado é de 2,5-3g/kg/d
○ 20% desenvolve íleo paralítico nas primeiras 24h - nesses casos, deve ser
passada sonda nasogástrica
○ Profilaxia com protetor gástrico pelo grande risco de desenvolvimento de
úlceras gástricas de estresse ou de Curling
● Antibioticoterapia
○ Recomenda-se uso de microbianos tópicos para redução do risco de
crescimento bacteriano e consequente invasão da corrente sanguínea;
antibioticoterapia profilática não é recomendada
○ Após avaliação primária e estabilização
○
○ Deve ser administrada toxoide tetânico a todos os pacientes
○ Quando houver infeccao comprovada, o ATB escolhido deve cobrir bactérias
comunitárias encontradas na pele; oxacilina é a melhor opção
Compreender a fluidoterapia para reanimação do queimado (choque e hipovolêmico)
● O volume extravasado do espaço intravascular é extremamente elevado quando a
área queimada excede 15%; essa perda é rápida e basicamente de água livre; a
perda de proteína acontece apenas após as primeiras 8 horas de evolução e quando
maior que 15%
● A reposição tem como princípio das o mínimo de colima necessário para manter a
perfusão dos órgãos e repor a perda de sal extracelular
○ A estabilização dos sinais clínicos é prática mas não garante que o tecido
esteja sendo bem oxigenado para atender ao hipermetabolismo -> são
indicadores iniciais de sucesso terapêutico
● Podem ser usadas diferentes substâncias para essa reposição, com diferentes
composições: coloides, cristalóides e soluções hipertónicas; os esquemas de
hidratação vão ser divididos em função disso
● O preconizado: ringer lactato 2-4 ml/kg/%ACQ ao longo de 24 horas. A metade
desse volume deverá ser administrado em 8 horas e o restante em 16 horas; deve
ser aquecida para evitar hipotermia
○ Infusões adicionais devem ser feitas para atingir PAM >70 mmHg e diurese
mínima de 0,5-1 ml/kg/h em adultos
○ Monitorar níveis de lactato e creatinina sérica
○ Mensuração e ajuste de pH e eletrólitos
○ A administração de coloides deve ser iniciada apenas no segundo dia e/ou
quando a albumina sérica é inferior a 2g% - a quantidade sugerida é de 0,3 a
0,5ml/kg/%ACQ de uma solução coloide (não necessariamente albumina
humana)
● Ressuscitação excessiva e seus danos:
○ Redução na oferta de oxigênio aos tecidos
○ Hipertensão e edema pulmonar
○ Obstrução de vias respiratórias
○ Maior rigidez da caixa torácica e maior trabalho respiratório
○ Menor mobilidade e síndrome compartimental nos membros
○ Retardo na cicatrização
○ Maior possibilidade de sepse cutânea
OBS: os danos da ressuscitação excessiva são menores do que a reposição
insuficiente (-> gera maior morbimortalidade)
● A perda hídrica é maior quando há lesão nas vias aéreas ou quando o agente é
elétrico
Conhecer os critérios de transferência de pacientes para as unidades de tratamento de
queimaduras
Classificação de pequeno, médios e grandes queimados
● Grande queimado
○ >25% área queimada em crianças maiores e adultos até 40 anos de 2o grau
OU >5% de 3o grau
○ >20% de área queimada em crianças menores e adultos >40 anos
○ Envolvimento de áreas nobres, lesão por inalação, queimadura por
irradiação, química ou eletricidade
○ Pacientes com comorbidades
○ Precisa transferir para UTI de queimados
● Médio queimado
○ Precisa transferir para hospital com setor de queimados, não
necessariamente UTI
● Pequeno queimado
○ 1º grau ou 2o grau menor que 10%
Descrever a avaliação de risco e gravidade das queimaduras
Principais fatores de prognóstico
● Área corporal queimada
● Idade
● Lesão por inalação
● Obesidade
● Abuso de álcool
● Doenças degenerativas
Cálculo para prever taxa de mortalidade
● Área corporal queimada de 3o grau + idade = taxa de mortalidade
● Adiciona-se 20% se queimadura inalatória
● Pacientes com índice de 90-100 tem uma taxa de mortalidade de50-70%
Identificar os danos respiratórios e queimadura inalatórios
● Conferem um maior risco e morbimortalidade, aumenta a perda hídrica
● As complicações respiratórias acontecem em cerca de ⅓ dos pacientes com
grandes queimaduras
● Vias aéreas / ventilação
○ Intubação orotraqueal em casos de queimaduras extensas e queimaduras
envolvendo cabeça e pescoço e na suspeita de lesão inalatória
○ Pacientes não intubados precisam ser observados em UTI por pelo menos
24 horas
○ Suporte ventilatório adequado
■ Pct sem lesão pulmonar ou sedação profunda - ventilação com
pressão de suporte
■ Síndrome do desconforto respiratório agudo -uso de ventilação com
estratégia protetora pulmonar, com baixos volumes correntes (6ml/kg)
e pressão de platô baixa (<35 cmH2O); preferência a ventilação
limitada à pressão; adequar PEEP para diminuir o colapso alveolar
○ Pacientes com queimaduras em tórax podem sofrer com síndromes
restritivas e necessitar de escarotomia imediata, para melhor complacência
torácica e complacência pulmonar
○ Pode ser feita uma broncoscopia para resolução de atelectasia ou coleta de
lavado para cultura
○ O desmame da VM acontece como qualquer outra patologia, sendo feito a
partir da resolução da causa
Insuficiência respiratória
● Pode ocorrer secundariamente à inalação de fumaça, independentemente de haver
lesões externas
● Sinais e sintomas iniciais da inalação de fumaça: taquipneia, tosse, dispneia,
broncoespasmo e estridor
○ Indicam lesão por inalação: queimaduras em face e pescoço, queimaduras
de vibrissas nasais, eliminação de escarro carbonáceo e uma história de
exposição em ambientes fechados
○ Intoxicação por monóxido de carbono - confusão mental, dor de cabeça,
náuseas, fadiga, instabilidade cardiovascular, rebaixamento do nível de
consciência, falta de concentração, aprendizado e memória; pode se
desenvolver de 2 ate 28 dias
○ Intoxicação por gás cianídrico - convulsões, depressão respiratória e acidose
metabólica persistente
○ Síndrome do desconforto agudo grave OU hipervolemia e infecção -
taquipneia, hipoxemia progressiva, relação PaO2/FiO2 <200 e infiltrado
radiológicos difusos
■ Lembrar sempre de TEP e atelectasia
Lesão inalatória
● Na presença de inalação de ar, vapor e gases superaquecidos, fumaça e aspiração
de líquidos superaquecidos, pode ocorrer a lesão das vias aéreas superiores e
inferiores
● Cursa com edema das vias respiratórias superiores, causado pela lesão térmica
direta, broncoespasmo, obstrução de vias aéreas inferiores pela presença de debris
e perda do mecanismo ciliar, aumento do espaço morto e shunting intrapulmonar,
diminuição da complacência pulmonar e torácica, edema alveolar, traqueobronquite
ou pneumonia
● Diagnóstico: história de queimadura em ambiente fechado, queimaduras faciais,
vibrissas nasai queimadas, presença de debris carbonáceos no escarro, na boca ou
na faringe, edema nas vias respiratórias superiores e dificuldade respiratória; pode
ser confirmado com broncoscopia mostrando edema, debris, úlceras e eritema
Identificar as medidas gerais imediatas para o tratamento da ferida provocada por
queimadura (balneoterapia)
● Higiene rigorosa e troca de curativos constante
● Uso de antibióticos tópicos
● Queimadura em face e genitália - curativo aberto
●