Atendimento ao Paciente Politraumatizado

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As prioridades são do ABCDE do trauma. 
Histórico: 
1980 – Desenvolvimento do ATLS - com a avaliação sistematizada com as habilidade cognitiva - é 
feito tanto no pré-hospitalar quanto no hospitalar;
-
1998 – Novo código nacional de trânsito – nova conscientização, que diminuiu os acidentes de 
forma exponencial, porém isso se perdeu ao longo do tempo e no início dos anos 2000 houve um 
aumento exponencial no número de acidentes de transito;
-
2002 – Lei 2048 – implementação SAMU(s) - atendimento móvel de urgência, fazem 
atendimento inicial precoce para tirar o paciente da condição clínica grave;
-
2005 – LAT-Fame;-
2005 – Inauguração SAMU-Barbacena;-
2018 - ATLS 10.-
Conceito: 
Sistematizado: Adj. Part. Pass. De sistematizar. O que se sistematizou, metodizado; ordenado.-
Então quando falamos em uma abordagem sistematizada, o que que é isso? Nada mais é do que 
uma maneira organizada, ordenada, cognitiva de lhe dar com as situações.
Considerações: 
estar sendo atendidos em centros de trauma, mas em Minas Gerais temos apenas o João 23.
O politrauma é a terceira causa geral de mortalidade;-
É a primeira causa na faixa etária até 40 anos;-
A mortalidade exibe distribuição trimodal:
Imediata: até 30 minutos - grandes traumas, grandes lacerações de vasos, grandes traumas 
torácicos; 
•
Precoce: até 2 horas - TCE's menores, traumas toraco-abdominais menores e vasculares 
menores;
•
Tardia: após primeira semana do politrauma, complicações secundárias, como infecções e sepse, 
insuficiências renal e outros.
•
-
Repercussões físicas, emocionais, sociais e econômicas;-
Exige atendimento sistematizado;-
No pré-hospitalar, considerar “start” quando houver múltiplas vítimas.-
START: Simple Triage And Rapid Treatment 
Raissa Novelli T.67 Aula 11.2
No ambiente pré-hospitalar quem vai 
estar lidando com o paciente, na 
hora de ouro, é o cidadão leigo, a 
polícia, corpo de bombeiros, resgate 
e o SAMU. E esses pacientes vítimas 
do politrauma estarão sendo 
encaminhados para o ambiente 
hospitalar. A única ressalva é que, 
idealmente, esses pacientes deveriam 
Atendimento ao Paciente Politraumatizado
sábado, 17 de julho de 2021 15:11
 Página 1 de URGENCIA.EMERGENCIA 
START: Simple Triage And Rapid Treatment 
Sistema de triagem, classificando as vítimas em categorias, não exclusivamente em relação à 
gravidade, mas sim às situações em que mais se beneficiarão do socorro prestado, otimizando a 
ação do socorro - Nada mais é do que uma simples triagem para poder efetuar uma rápida 
abordagem de tratamento porque são pacientes que necessitam uma rápida intervenção não só 
hospitalar mas transferência rápida pra unidade hospitalar. Eu vou estar triando esses pacientes e 
múltiplas vítimas classificando-as em categorias e também em relação a gravidade entendendo a 
prioridade de atendimento;
-
Este sistema identifica as vítimas por fitas ou etiquetas coloridas ou cartões de triagem - Com 
etiquetas e fitas entendendo que uma cor vermelha seria o paciente que precisa de socorro 
imediato, a cor amarela é prioridade secundaria, a verde é aquela tardia são vítimas que a princípio 
estão com lesões menores mas não devem ser descartadas a presença de lesão potencialmente grave 
em evolução. Tenho que reavaliar esses pacientes a todo momento, porque ele pode evoluir de 
verde para vermelho rapidamente. E por fim a cor preta, é a morte obvia ou grande dificuldade 
para reanimação.
Cor vermelha – socorro imediato, prioridade imediata: atenção imediata no local ou prioridade 
no transporte: trauma grave, dificuldade respiratória, trauma de crânio, hemorragia com 
choque, queimaduras severas, etc.;
•
Cor amarela – prioridade secundária: o socorro deve ser rápido, mas deve aguardar prioridade 
vermelha: fraturas, lesões torácicas ou abdominais sem choque, lesão de coluna ou queimaduras 
menores;
•
Cor verde – prioridade tardia: vítimas deambulando, com lesões menores – não devem ser 
consideradas isentas de lesão!;
•
Cor preta – prioridade zero ou última prioridade: morte óbvia ou grande dificuldade para 
reanimação.
•
-
Fluxograma:-
 Página 2 de URGENCIA.EMERGENCIA 
O próximo passo é o fluxo, que seria assim:
Paciente está deambulando? Sim. A princípio ele é verde, mas ele pode depois evoluir rapidamente 
para amarelo, vermelho ou preto. Se ele não deambula, qual minha próxima pergunta? Ele está 
respirando? Se ele não respira, eu tenho que pensar que há algum corpo estranho na via aérea. 
Após abertura da via aérea, ele respira? Não – então está morto (preto). Ele está respirando? 
Sim! Qual a condição de respiração dele? Está respirando com dificuldade, com mais de 30 irpm -> 
vermelho. A respiração dele é com um frequência menor do que 30 irpm? -> Como é a perfusão 
desse paciente? É boa, menor que 2 segundos, o pulso está presente e ele cumpre ordens 
simples -> amarelo. Se a perfusão é boa e ele não cumpre ordens simples -> vermelho, podemos 
estar diante de um TCE. Se a perfusão dele é ruim, temos que procurar sinais de sangramento e 
hemorragias -> vermelho.
Mudança de prioridade: 
Durante a avaliação contínua, muitas vítimas podem mudar de prioridade!•
Exemplo: uma vítima rotulada de verde pode apresentar lesão interna e evoluir para choque, 
ou lesão de crânio com piora do quadro de consciência.
•
-
Então isso é o START, é um sequenciamento entre deambulação, respiração, pulso, controle de 
sangramento, para identificar as prioridades e eu vou reavaliando o tempo todo. 
Abordagem sistematizada: 
Avaliação primária e tratamento inicial pelo risco imediato de vida;-
Avaliação secundária – exame e história clínica completos;-
Tratamento definitivo.-
Avaliação Primária - ABCDE: Monitorização + Reavaliação
A: Airway maintenance with cervical spine control - reavaliar antes de passar para letra B;-
B: Breathing and ventilation - reavaliar antes de passar para letra C;-
C: Circulation with hemorrhage control - reavaliar antes de passar para letra D;
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C: Circulation with hemorrhage control - reavaliar antes de passar para letra D;-
D: Disability - reavaliar antes de passar para letra E;-
E: Exposure/environment - reavaliar.-
Então vou reavaliar a cada letrinha que eu passar. 
A - Vias aéreas e Coluna cervical: 
Lesão de coluna cervical? Para todos os pacientes politraumatizados colar cervical com imobilização 
imediatamente;
-
Há sinais de Obstrução de vias aéreas? Ele tá dessaturando, não conversa, está disfônico... A gente 
procura obstrução;
-
Colar cervical e acessórios - Só retira o colar cervical quando não tem dor cervical e movimenta os 
quatro membros;
-
Elevação do mento/tração da mandíbula - Vou elevar o mento e tracionar a mandíbula no intuito 
de desobstruir a via aérea, as vezes a própria língua está obstruindo e ao elevar o mento ou 
tracionar a mandíbula ele já respira melhor;
-
Aspiração e retirada de corpos estranhos sob visualização direta - hoje em dia não se faz mais a 
varredura mais com os dedos como se fazia antigamente;
-
Ventilação com ambu; -
Via aérea definitiva (conceito de VA definitiva: é um tubo, com balonete insuflado na traqueia, 
recebendo oxigênio)! Quando e como que nós vamos instalar essa via aérea definitiva:
Proteção de vias aéreas:
Paciente que está Inconsciência (Glasgow menor ou igual a 8);○
Fraturas faciais que está sangrando demais, inchando demais, intuba agora antes que ele 
evolua e você não consiga intubar depois;
○
Risco de aspiração e obstrução - o paciente está com múltiplas lesões de cavidade oral e 
ele não está dando conta de deglutir de tanto sangue, está com Glasgow de 10, mas ele 
está sangrando demais, ele vai aspirar. Na dúvida intube, não provoque um dano 
adicional.
○
•
Necessidade de ventilação:
Paciente em Apneia○
Mecânica inadequada - paciente sofreu fratura de vários arcos costais, respiração 
paradoxal, tórax instável, está com hipóxia por causadisso, intuba, seda e ventilação 
mecânica
○
Troca gasosa ineficiente, ou seja, paciente com grande pneumonia, tuberculose, lesões do 
parênquima pulmonar ou interstício. Ai eu vou proceder então através da IOT assistida 
por drogas ou traqueostomia. 
○
•
Como?
Intubação oro/nasotraqueal = IOT assistida por drogas + liberação de videolaringoscopia 
para IOT - ATLS 10 - não é recomendado o termo intubação rápida mais;
○
Cricotireoidostomia punção;○
Cricotireoidostomia cirúrgica;○
Traqueostomia - a crico cirúrgica que foi feita de maneira emergencial vai ser reavaliada, 
e ai sim faz a traqueo. 
○
•
-
O colar cervical só impede a 
extensão e flexão, não impede 
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e ai sim faz a traqueo. 
B - Respiração (troca gasosa): 
Como é a clínica do paciente? O paciente está taquipneico, dispneico, taquidispneico, hiperpneico, 
dessaturando (confirmar se o oxímetro está no dedo, se a mão está com hipoperfusão -> troca de 
mão e confere a saturação novamente); 
-
Como está sua oximetria de pulso?-
Procuram-se os vilões!! Lesões primárias possíveis: 
Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, 
lesões de árvore traqueo-bronquica - ATLS 10 - tórax instável com contusão pulmonar não 
mais.
•
-
Oxigênio suplementar;-
Toracocentese de alívio - 5 espaço intercostal anterior linha axilar média - ATLS 10;-
Drenagem pleural - drenos de menor calibre 28 e 32 - ATLS 10;-
Ventilação mecânica;-
Laparotomia - porque muitas vezes temos lesões diafragmáticas envolvidas, as vezes o problema é 
circulatório, com perda volêmica, você tem um problema ventilatório eminentemente circulatório, é 
um problema hemodinâmico e ventilatório, porque eu não tenho entrega de oxigênio para os 
tecidos porque eu não tenho volume;
-
Lesões primárias possíveis:
Pneumotórax Hipertensivo: 
Diagnóstico = Exame físico (Rx tórax é dispensável) - diagnóstico eminentemente clínico
Desvio de traqueia e mediastino para lado oposto - tem grande aprisionamento de 
ar dentro da pleura a cada ciclo respiratório. Isso faz atelectasia do lado do pulmão 
acometido. O MV desse lado estará abolido ou diminuído, hipertimpanismo;
→
Turgência jugular;→
Cianose, dispneia intensa;→
Choque ou PA muito baixa - ode estar em contexto de hipotensão ou choque;→
Fala entrecortada.→
○
Conduta inicial: 
Punção 5º Espaço intercostal, linha hemiclavicular, com jelco Nº 14 ou 16 = 
Descompressão imediata;
→
○
•
-
O colar cervical só impede a 
extensão e flexão, não impede 
movimento lateral, de tal modo 
que coloca coisas dos lados pra 
impedir essa movimentação. 
Cuidado ao colocar sonda em 
pacientes com fratura de rosto.
Elevação do mento;1.
Elevação da mandíbula.2.
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Descompressão imediata;
Depois se faz a Drenagem em selo d’água – 5º Espaço intercostal, anterior à linha 
axilar média. 
→
Pneumotórax Aberto:
Diagnóstico: 
À inspeção, identifica-se a ferida torácica, aberta, as vezes ouvindo o orifício de 
sucção, um ruído gerando a traumatopnéia.
→
○
Conduta:
Curativo de três pontos - onde na inspiração não entra mais ar pela ferida, e na 
expiração por mecanismo valvular ele vai tirar o ar da cavidade pleural;
→
Drenagem em selo d’água – Nunca no local da lesão - coloca o dreno o mais 
próximo disso e depois eu vou fazer uma revisão cirúrgica naquele lugar, porque 
pode ter um corpo estranho ali e eu não posso colocar no mesmo lugar pra não 
empurrar aquilo para dentro;
→
Em casos mais graves, intubação + VM + correção cirúrgica da ferida.→
○
•
Tórax instável/contusão pulmonar - ATLS 10 Potencial: Tórax instável com contusão pulmonar 
era uma lesão primária ameaçadora a vida, mas pelo último ATLS não é mais, é a apenas 
potencialmente ameaçadora 
Diagnóstico:
Movimento paradoxal no tórax, devido às múltiplas fraturas dos arcos costais;→
É comum associação com contusão pulmonar, gerando hipóxia e dor importantes;→
Incoordenação no movimento torácico leva a uma assimetria no movimento de 
inspiração e expiração gerando uma hipoxemia importante. Esses pacientes tendem a 
ser analgesiados e ser colocados em VM por vários dias. Como o tórax instável tem 
na gênese uma cinemática de alta energia é comum a associação de contusão 
pulmonar na área, pelo impacto de alto energia.
→
○
•
OBSERVAÇÃO: Nas primeiras 6 a 8 horas esta assimetria pode estar ausente devido aos 
espasmos da musculatura da parede devido à dor.
Conduta: 
Oxigênio úmido; evitar hiperhidratação como em qualquer paciente grave; pressionar 
a área lesada para estabilizar a respiração paradoxal; analgesia e VM por vários dias.
→
○
Hemotórax Maciço:
Diagnóstico: Ocorre quando há perda maior que 1500 ml de sangue na cavidade torácica.
Diminuição da expansibilidade do hemitórax; Diminuição do frêmito toracovocal; 
Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular; Desvio da traqueia e do ictus 
contralateral; podendo ter Choque hipovolêmico.
→
○
Tratamento: 
Ventilação + reposição volume (de salina e sangue) + drenagem torácica em selo 
d’água (esperado uma drenagem de até 1000 ml; se acima deste volume, considerar 
toracotomia).
→
○
•
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1. Paciente com grande derrame pleural (sangue -> Hemotórax); 3. Pneumotórax hipertensivo. 
Essas duas situações quando maciças, com desvio de estruturas, tem potencial de complicar com 
efeitos dinâmicos importantes, podem reduzir o retorno venoso porque podem comprimir os vasos 
da base do coração. 2. Faturas de arcos costais com contusão pulmonar no tórax instável.
atelectasia; 4. é feito então um curativo de 3 pontas.
Obs.: Lembrando que ao final de cada letra tem reavaliar.
C - Circulação: 
Cor e temperatura da pele?;-
Enchimento capilar?;-
Pulso e pressão arterial?;-
Fluxo urinário? - reflete muito a questão respiratória;-
Hemorragia externa? - se está presente;-
Compressão e tamponamento externos. Aqui entra o POCUS-
Acessos venosos calibrosos - apenas um acesso no ATLS 10 / intra-óssea;-
Coleta de sangue para exames;-
Infusão rápida de ringer-lactato aquecido a 39º? Se esse paciente não estiver suspeita de TCE, 
porque a hipotermia seria protetória para o SNC. Então quando há indícios de TCE não aquece a 
solução - no novo ATLS 10 é restrita a infusão de líquidos para 1L, e depois vai se acompanhando 
se há necessidade de mais volume + txa (ácido tranexâmico) até 3h trauma com 1g para pacientes 
que tiveram trauma fechado, isso diminui a possibilidade de sangramento
-
Transfusão de sangue - 1 unidade de concentrado de glóbulos + 1 de plasma + 1 de plaquetas
(ch/plasma/c plaqueta);
-
1. Toracocentese de alívio, antigamente se fazia no 2 espaço 
intercostal (como na imagem) hoje é feita no 5 EI; 2. seguida 
do drenagem no mesmo local, drenagem em selo d'água; 3. 
figura de paciente com pneumotórax aberto, em que o orifício 
supera 2/3 da tranqueia, o ar entra por ele e gera uma 
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(ch/plasma/c plaqueta);
Estabelecer a necessidade de Hemostasia definitiva;-
Hipovolemia? Choque cardiogênico? - Se o paciente está em um contexto de hipotensão, baixo 
enchimento capilar tem que determinar se é hipovolêmica ou se tem um choque cardiogênico 
associado. No trauma, até que se prove o contrário, todas as hipotensões são secundárias a 
hipovolemia necessitando de ajuste volêmico e as vezes sangue.
-
1 e 2. Tatuagens traumáticas no abdome; 3. disjunção de sínfise púbica, esse paciente teve fratura 
de quadril podendo sangrar grandes quantidades. Tem que se fazer busca ativa/varredura de órgãos 
nos casos de tatuagens traumáticas. Não adianta fazer reposição volêmica quando se está tendo 
sangramento.
D - Exame neurológico: 
Exame de pupila;-
- Glasgow ou AVDN - faço um Glasgow antes de fazer a intubação assistida por drogas. Então lá no 
A se houver a necessidade de intubar, tem que fazer o Glasgow antes
A = Alerta;•V = Verbal;•
D = Dor;•
N = Sem resposta.•
E - Exposição/ Controle do Ambiente: 
- Despir e realizar exame completo;
- Evitar hipotermia: aquecer soluções (exceto se tiver TCE, que a hipotermia pode ser protetora),
proteger o paciente, controlar o ambiente.
- Medidas auxiliares iniciais: 
Sondagem vesical / gástrica - desde que não haja contraindicações, como por exemplo na 
sondagem nasogástrica que não pode ser feita no caso de fratura de base de crânio ou na 
sondagem vesical que seria pacientes com sangramento urinário;
•
Radiografias tórax, pelve – mandatórias no trauma fechado – não se faz mais RX cervical!!;•
• Lavado peritoneal - praticamente em desuso, sendo substituído pelo FAST
• Ultrassonografia abdominal - avaliar se tem liquido livre, que no politrauma até que se prove 
o contrário é sangue.
Avaliação Secundária: 
História: 
A = alergia;•
• M = medicamentos que faz uso (atenolol tem que retirar);
P = prenhez, passado médico - se mulher se há possibilidade de gravidez;•
• L = líquidos e alimentos ingeridos há quanto tempo;
• A = ambiente do acidente.
-
Exame físico: 
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- Exame físico: 
Fazer exame completo, minucioso, crânio-caudal;•
“Dedos e tubos em todos os orifícios” - não posso descuidar de nenhum orifício (toque anal, 
vaginal, examinar ouvido).
•
Medidas auxiliares secundárias: 
• Tomografia computadorizada - quando necessário para identificação de lesões secundárias;
Estudos radiológicos complementares – cervical, extremidades, processo odontóide e coluna 
tóraco-lombar;
•
Endoscopia;•
Ultrassonografia.•
-
Tratamento definitivo: 
Estabilização inicial;-
Diagnóstico de lesões específicas - para tratamento específico.-
Conclusões e Alertas: 
A despeito de todos os esforços no intuito da redução da mortalidade consequente ao politrauma, 
permanecemos com índices elevados, o que norteia a nossa ação continuada no estudo de abordagem 
desses pacientes;
-
Devemos fomentar a criação de centros de trauma infantis e difundir a necessidade de habilidades 
pediátricas em trauma;
-
Façamos o “ATLS” e cursos afins.-
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