Iatrogenias e interação medicamentosa

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Módulo II – P8
definição
• Ação de profissional de saúde ou da equipe 
→ Prejuízo para o paciente 
• Justificadas ou não 
• Intervenção específica → Risco de dano 
iatrogênico, mas calcula a necessidade do 
paciente (que é maior).
Iatrogenia x erro médico
Iatrogenia
Ocorre por alguma ação de um
profissional da saúde, sendo justificada
ou não, sendo erro médico ou não
Erro médico
Resulta de uma conduta ou omissão
negligente (descuido), imprudência
(sem precaução) ou imperícia
(inabilidade e desconhecimento técnico
idosos
• São tratados indevidamente como pacientes adultos, 
desconsiderando as alterações fisiológicas da senescência e 
senilidade 
• Sofrem alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que 
exigem mais atenção 
• São os que mais necessitam de intervenções farmacológicas 
→ Polifarmácia 
Fatores de risco em idosos
• Múltiplas comorbidades 
• Acompanhamento com múltiplos médicos → Muitas avaliações diagnósticas, 
múltiplos tratamentos → Polifarmácia
• Poucos recursos de saúde → Omissão
• Sintomas atípicos → Faz uso de mais medidas diagnósticas e diagnóstico tardio
• Dificuldade de comunicação → Não consegue expressar o que sente e não
compreende as orientações médicas
• Baixo nível socioeconômico
SÍNDROMES 
GERIÁTRICAS
Síndromes geriátricas
1. Incapacidade cognitiva: Comprometimento das funções encefálicas → Prejudicando a funcionalidade da 
pessoa e perda das atividades de vida diária 
2. Incapacidade postural: Aumento do risco de quedas, sexta causa mortis de idosos (↑ 40% das internações) 
3. Imobilidade: Redução da independência do indivíduo → Limitação do movimento e alteração de todos os 
sistemas fisiológicos (perda de função)
4. Incapacidade comunicativa: Quatro áreas (linguagem, audição, motricidade oral e voz); a quinta pode ser a 
visão → Desconexão com o mundo 
5. Incontinência urinária: Perda involuntária da urina → Prevalência aumenta com a idade e sua presença 
compromete a qualidade de vida do paciente 
6. Insuficiência familiar: A família constitui a base de cuidado dos idosos, mas em muitos casos ocorre 
abandono
polifarmácia
• Uso de 5 ou mais medicamentos 
concomitantes 
• Aumento do risco de interações 
medicamentosas e duplicação da 
terapia
• Não adesão 
• Efeitos adversos
Por vezes, os pacientes fazem uso 
eventual de laxantes, analgésicos, 
ansiolíticos, tranquilizantes, 
antigripais, antialérgicos, anti-
inflamatórios, entre outros e não os 
incluem dentre os seus remédios, 
por não fazerem um uso contínuo. 
Por isso, é importante fazer 
perguntas como, por exemplo, “e 
quando o senhor sente dor, toma 
o que?”, “quando está com o 
intestino preso, usa alguma coisa?”, 
“e quando tem uma gripe, um 
resfriado?”, etc.
Medicamentos potencialmente inapropriados em idosos
• São medicamentos que devem ser evitados, uma vez que possuem risco 
elevado de reações adversas, evidência insuficiente de benefícios, sendo que 
há uma alternativa terapêutica mais segura e tão ou mais eficaz disponível. 
• Os mais prescritos são:
• Benzodiazepínicos de meia-vida longa e os anti-histamínicos → Sedação prolongada, 
aumentam o risco de quedas e fraturas
• Antidepressivos tricíclicos → Propriedades colinérgicas → Podem agravar quadros de
constipação intestinal e retenção urinária em idosos
Critérios de beers 
• Objetivo → Facilitar a escolha da medicação, reduzir os eventos adversos e 
fornecer uma ferramenta para avaliar custo, padrões e qualidade do 
atendimento para pessoas ≥ 65 anos 
• Os critérios apresentam medicamentos que devem ser evitados pelos idosos.
• São 30 medicamentos ou classes farmacológicas que devem ser evitados e 
40 medicamentos ou classes que devem ser usados com cautela ou evitados
• Novidade: dois critérios foram acrescentados: NÃO prescrever opioides junto 
com benzodiazepínicos ou gabapentinoides. 
Critérios de beers - classificação 
1. Medicamentos que são potencialmente inapropriados na maioria dos idosos; 
2. Aqueles que normalmente devem ser evitados em idosos com certas 
condições; 
3. Medicamentos para serem usados com cautela; 
4. Interações medicamentosas;
5. Ajuste da dose de droga com base na função renal.
Critérios de beers 2019
• Associação de dextrometorfano + quinidina → Eficácia limitada no alívio de sintomas 
comportamentais da demência nos pacientes sem transtorno da expressão 
emocional involuntária (ou afeto pseudobulbar) e aumento do risco de quedas e 
interações medicamentosas 
• Uso da rivaroxabana (com cautela) para tromboembolia venosa ou fibrilação atrial 
em pacientes > 75 anos → Risco de sangramento gastrointestinal 
• Associação sulfametoxazol-trimetoprima → Aumento do risco de hiperpotassemia
nos pacientes com diminuição da função renal, que estejam tomando inibidores da
enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina
Critérios de beers 2019
• Ciprofloxacino em pacientes com diminuição da função renal → Associado a aumento do risco de 
ruptura do tendão e aumento dos seus efeitos no SNC 
• Sulfametoxazol-trimetoprima em pacientes com diminuição da função renal → Piora da insuficiência 
renal e hiperpotassemia
• ICC → NÃO prescrever antagonistas dos canais de cálcio e os não di-hidropiridínicos para pacientes 
com diminuição da fração de ejeção
• Anti-inflamatórios não esteroides, inibidores da COX-2, tiazolidinedionas e dronedarona devem ser 
prescritos com cautela para pacientes sem sintomas de insuficiência cardíaca
• Macrolídeos (exceto a AZT) ou o Ciprofloxacino NÃO devem ser prescritos junto com a varfarina 
→ Sangramento 
• Ciprofloxacino e a teofilina NÃO devem ser associados → Toxicidade da teofilina
Critérios de beers 2019
• Carbamazepina, mirtazapina, oxcarbazepina, serotonina, inibidores da 
recaptação da norepinefrina, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, 
antidepressivos tricíclicos e tramadol → Podem causar ou exacerbar a 
síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (os níveis de 
sódio devem ser monitorados de perto)
• AAS (para prevenção primária da doença cardiovascular ou do câncer 
colorretal) > 70 anos → Redução na idade em que há aumento do risco de 
sangramento nos pacientes idosos (antigamente era considerado > 80 anos)
Critérios 
stopp/start -
inapropriados
Os medicamentos/classes farmacológicas foram 
agrupados por sistemas fisiológicos, incluindo 
casos de interações fármaco-fármaco, fármaco-
doença e de prescrição duplicada de 
medicamentos de mesma classe
Crite ́rios 
stopp/start -
omissos
Qual usar?
• Embora os critérios de Beers e o STOPP apresentem semelhanças e 
algumas recomendações em comum, na tomada de decisão quanto à 
prescrição de medicamentos para idosos indica-se seu uso complementar e 
combinado
TIPOS DE IATROGENIAS
• Ação:
• Quando alguma afecção iatrogênica ocorre durante o processo diagnóstico, no tratamento ou na prevenção de uma doença 
• Ex: pela realização de algum exame que possa causar reação alérgica ao contraste ou efeito adverso de algum medicamento durante o 
tratamento
• Omissão
• Por não solicitar algum exame necessário 
• Por não prescrever um medicamento necessário
• Por não realizar medidas preventivas e o paciente acabar desenvolvendo a doença
• Comunicação
• Falha na comunicação sobre a doença, sobre diagnóstico, sobre tratamento
• Quando o médico deixa a entender que o quadro é mais ou menos grave do que realmente é 
• Caligrafia feia 
• O paciente entende errado, troca medicamentos, erra dosagem e frequência → O médico não foi claro o bastante
• Precisa usar linguagem simples
Cascata iatrogênica
• Ocorre quando uma reação adversa é interpretada como novo sintoma →
Leva à introdução de uma nova medicação
• Reação adversa a medicamento (RAM) → Efeito prejudicial ou indesejado que
se manifesta após a administração do medicamento, em doses normalmente
utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamentode uma 
enfermidade. 
• Idosos que possuem maior risco para RAM → Idade mais avançada, alguma
fragilidade, declínio cognitivo e os que fazem uso de polifarmácia
Cascata iatrogênica
Consequências da iatrogenia
• Costumam ser sérias em idosos 
• Podem gerar incapacidades e lesões permanentes
• Aumento do tempo de internação
• Aumento da necessidade de medidas diagnósticas e terapêuticas 
• Aumento do custo médico
Farmacocinética e farmacodinâmica no idoso
• Absorção → O pH gástrico costuma estar mais elevado e o esvaziamento gástrico 
costuma ser mais lento. O transporte ativo costuma estar diminuído, fazendo com 
que as substâncias sejam menos absorvidas (ex: vitamina B12, ferro e cálcio)
• Distribuição → Aumento do tecido adiposo nos idosos → Volume de distribuição de 
drogas lipossolúveis aumentado → Ex: benzodiazepínicos. Drogas hidrossolúveis →
O idoso é mais desidratado, então a distribuição dessas drogas é menor, fazendo 
com que os níveis séricos sejam mais elevados; porém, a função renal está 
diminuída (então a meia-vida permanece a mesma) Porém, quando o idoso utiliza 
diuréticos, esse equilíbrio é quebrado. 
Farmacocinética e farmacodinâmica no idoso
• Distribuição → Redução da albumina circulante → Interações medicamentosas 
decorrentes da competição pelo transporte ligado à albumina. Ex: levotiroxina, 
digoxina, varfarina e fenitoína 
• Metabolização → Diminuição no volume hepático e diminuição do fluxo 
sanguíneo. Ex: drogas como metoclopramidas e opioides. A fase I da 
metabolização é diminuída. 
• Excreção → TFG diminuída em 25-50% até os 90 anos → Implicação direta 
na eliminação de metabólitos e medicamentos. Atenção: AINES, rivaroxabana, 
antibióticos, lítio e digoxina
farmacodinâmica
• É imprevisível, o que podemos fazer é começar administrando doses baixas 
de medicamentos aos idosos e ir aumentando, observando os efeitos e a 
necessidade → Start low and go slow 
• De forma alguma deve implicar subdosagens ou omissão de medicamentos
Interação 
medicamentosa
Formas farmacocinética e farmacodinâmica
Mecanismos de indução/inibição enzimática do citocromo P450
Principais medicações metabolizadas pelo CYP3A4 e CYP2C19
Interação farmacocinética
• Interfere no perfil farmacocinético do medicamento, podendo afetar o padrão 
de absorção, distribuição, metabolização ou excreção. 
• São interações difíceis de prever, porque ocorrem com medicamentos de
princípios ativos não relacionados
• Modificam a magnitude e duração do efeito → Mas a resposta final do 
medicamento é preservada
Interação farmacocinética - absorção
• Transferência do medicamento do local de administração → Corrente sanguínea
• Fatores como o fluxo sanguíneo do TGI, pH, motilidade, dieta e presença de outras
substâncias e o tipo de formulação interferem nesse evento
• Redução da absorção dos agentes coadministrados → Medicamentos com ações 
anticolinérgicas → atropina e seus derivados, antidepressivos tricíclicos, analgésicos opioides 
(que inibem a motilidade do TGI) 
• Aumento da absorção de outros medicamentos, porque aceleram o trânsito do TGI →
Laxativos, antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, domperidona e haloperidol) 
• Antiácidos (situação controversa) → Podem aumentar ou diminuir a absorção dependendo 
do tipo (alumínio, magnésio, cálcio ou hidróxido) e do medicamento associado
Interação farmacocinética - distribuição
• Medicação da circulação sistêmica → Tecidos 
• Depende do volume de distribuição aparente (Vd) e fração de ligação dos 
medicamentos às proteínas plasmáticas
• Medicamentos que possuem grande afinidade pelas proteínas plasmáticas quando
associados com outros, podem agir como deslocadores e aumentar a concentração 
sérica (livre) do segundo → Manifestações nem sempre benéficas
• Ex: aspirina e fenilbutazona quando administradas concomitante com a varfarina →
Elevam a concentração do anticoagulante e o potencial hemorrágico 
Interação farmacocinética - Metabolização
• Os medicamentos são transformados pelas enzimas microssomais hepáticas 
→ Frações menores, hidrossolúveis 
• As interações que ocorrem nesta fase são precipitadas por medicamentos
com capacidade de inibirem ou induzirem o sistema enzimático
• Inibição enzimática → Ex: citocromo P450, das colinesterases e 
monoaminoxidases (MAO) → Lentificação da biotransformação do próprio 
medicamento e de outros que tenham sido administrados simultaneamente →
Maior tempo de ação farmacológica dos agentes → Indesejado, 
especialmente em doentes com distúrbio hepático ou renal
Interação farmacocinética - Metabolização
• Indução enzimática → A classe dos indutores é representada por
aproximadamente 200 substâncias, incluindo inseticidas, halogenados e 
clorados, alcatrões da fumaça do cigarro, medicamentos etc. 
• Capacidade de aumentar a metabolização de outros agentes e reduzirem os níveis 
plasmáticos 
• Indutores mais utilizados → Barbitúricos (fenobarbital), corticosteroides (cortisona, 
prednisona), carbamazepina, fenitoína, rifampicina etc. 
• OBS: Risco de gravidez em mulheres que utilizam fenitoína + contraceptivo oral 
• Indução é um processo lento (7-10 dias) → É preciso reajustar dosagens na vigência 
da administração crônica dos agentes, para garantir eficácia terapêutica 
Interação farmacocinética - excreção
• A taxa de excreção de vários agentes pode ser modificada através de interações 
ao longo do néfron
• Alterações do pH urinário → Interferem no grau de ionização de bases e ácidos
fracos → Afetam as respostas farmacológicas. Ex: bicarbonato de sódio (é utilizado
para aumentar a excreção de ácidos fracos em casos de intoxicação por 
barbitúricos).
• A competição de medicamentos no túbulo proximal pela secreção tubular é outro 
mecanismo utilizado para prolongar o tempo de ação dos medicamentos → Ex: 
probenecida e penicilina (quando a primeira inibe a excreção da segunda e eleva o 
tempo de ação do antibiótico). 
Interação farmacodinâmica
• Causa modificação do efeito bioquímico ou fisiológico do medicamento
• Geralmente ocorre no local de ação dos medicamentos (receptores
farmacológicos) ou através de mecanismos bioquímicos específicos, sendo
capaz de causar efeitos semelhantes (sinergismo) ou opostos (antagonismo)
sinergismo
• Resposta farmacológica obtida a partir da associação de dois ou mais medicamentos, 
cuja resultante é maior do que simples soma dos efeitos isolados de cada um deles 
• Pode ocorrer com medicamentos que possuem os mesmos mecanismos de ação
(aditivo); que agem por diferentes modos (somação) ou com aqueles que atuam em 
diferentes receptores farmacológicos (potencialização).
• Podem surgir efeitos terapêuticos ou tóxicos
• Tóxicos → Combinação de medicamentos com toxicidade nos mesmos órgãos 
(aminoglicosídeo+vancomicina → nefrotoxicidade; corticosteroides+AINES →
ulceração gástrica)
Antagonismo
• A resposta farmacológica de um medicamento é suprimida ou reduzida na 
presença de outro, muitas vezes pela competição destes pelo mesmo sítio 
receptor 
• São tipos de interações que podem gerar respostas benéficas (ex: na
utilização do naloxone – antagonista opioide, nos quadros de depressão 
respiratória causados pela morfina) ou ineficácia do tratamento (ex: associação 
indevida do propranolol + salbutamol). 
Biotransformação dos fármacos
• Xenobióticos → Compostos químicos estranhos a um organismo ou sistema 
biológico 
• Xenobióticos lipofílicos → Transformados em produtos mais polares e excretados 
mais prontamente (ex: barbitúricos – teriam meia-vidas bastante longas se não fosse 
essa transformação) 
• Os produtos metabólicos com frequência têm atividade farmacodinâmica menor do que o 
fármaco-mãe e, por vezes, são até inativos 
• Alguns têm propriedades tóxicas ou atividade aumentadas
• A maioria das biotransformações ocorre em algum ponto entre a absorção do 
fármaco na circulação geral e na sua eliminação renal (poucas ocorrem no lúmen 
ou na parede intestinal)
Fases ie ii
• Fase I de exposição do grupo funcional terapêutico determina, em geral, a 
perda de atividade, excetuando-se as pró-drogas; pode ser de redução ou de 
oxidação
• A fase I é usualmente realizada por enzimas do citocromo P450
• Fase II de conjugação, em que se dá ligação a veículos de eliminação para o 
exterior do organismo, tornando os compostos solúveis em água quer por 
conjugação com glutationa, açúcar ou grupo sulfúrico
Fase i
• Converte fármacos lipofílicos em moléculas mais polares, introduzindo ou desmascarando um grupo funcional 
polar, como –OH ou NH2
• Em geral, envolvem redução, oxidação ou hidrólise 
• A biotransformação pode aumentar ou diminuir a atividade farmacológica, ou ainda não ter efeito sobre ela 
• O sistema p450 é importante para a biotransformação de vários compostos endógenos (como esteroides, 
lipídeos) e para a biotransformação de substâncias exógenas (xenobióticos).
• O citocromo p450 (designado como CYP) → Superfamília de isoenzimas contendo heme presentes na 
maioria das células, mas principalmente no TGI
Fase i
• O nome da família é indicado pelo algarismo arábico que segue a sigla CYP
• Como há vários genes diferentes que codificm múltiplas enzimas, há várias isoformas P450 diferentes 
• Um fármaco individual pode ser substrato para mais de uma isoenzima.
• Quatro isoenzimas são responsáveis pela ampla maioria das reações catalisadas pelo P450 → CYP3A4/5, 
CYP2D6, CYP2C8/9 e CYP1A2
• Quantidades consideráveis de CYP3A4 são encontradas na mucosa intestinal, respondendo pela 
biotransformação de primeira passagem de fármacos como a clorpromazina e clonazepam 
Fase i
• Variabilidade genética → Variações na atividade de P450 entre indivíduos e grupos raciais → Alteração na 
eficácia dos fármacos e o risco de efeitos adversos 
• CYP2D6 → Polimorfismo genético → Capacidade muito baixa de biotransformar substratos
• Ex: algumas pessoas não possuem a ação da codeína porque não têm a enzima CYP2D6 que o ativa 
• Clopidogrel → CYP2C19 → Maus transformadores → incidência de eventos cardiovasculares quando usam 
esse fármaco 
Sistema microssômico de oxidase de função mista e reações 
de fase i
• Lisossomos → Metabolismo oxidante de fármacos
• Oxidases de função mista (MFO) ou monooxigenases 
• Duas enzimas microssômicas → NADPH-citocromo P450 oxirredutase e hemoproteínas citocromo P450 (que 
serve como oxidase terminal)
• O nome citocromo P450 deriva das propriedades espectrais dessa hemoproteína
• As oxidações microssômicas dos fármacos requerem P450, P450-redutase, NADPH e oxigênio 
molecular 
• A especificidade de substrato é muito baixa nesse complexo enzimático
• A alta lipossolubilidade é o único aspecto estrutural comum da ampla variedade de fármacos e 
produtos químicos não relacionados estruturalmente 
• Em comparação com muitas outras enzimas, as P450 são catalisadores muito lentos e suas 
reações de biotransformação de fármacos são vagarosas 
Enzimas p450 do fígado humano
• Existem numerosas isoformas de P450 (CYP: 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C18,
2C19, 2D6, 2E1, 3A4, 3A5, 4A11 e 7) no fígado humano.
• Dessas, CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C9, CYP2D6, CYP2E1 e CYP3A4 parecem ser as formas mais
importantes, responsáveis por cerca de 15%, 4%, 1%, 20%, 5%, 10% e 30%, respectivamente, do
conteúdo total de P450 do fígado humano.
• Juntas, são responsáveis por catalisar a maior parte do metabolismo hepático de fármacos e
xenobióticos
• CYP3A4 sozinha é responsável pelo metabolismo de mais de 50% dos fármacos de prescrição
metabolizados pelo fígado
Fígado e outros órgãos metabolizadores
• É o principal órgão para metabolizar fármacos
• Outros tecidos que possuem atividade considerável → TGI, pulmões, pele, rins e cérebro 
• Muitos fármacos são absorvidos intactos no intestino delgado (isoproterenol, petidina, pentazocina, morfina) e
transportados primeiramente pelo sistema porta ao fígado, onde passam por metabolismo extenso → Efeito de primeira
passagem
• Alguns fármacos por V.O (clonazepam, clorpromazina, ciclosporina) → São metabolizados de forma mais extensa no
intestino que no fígado
• Outros sofrem metabolismo intestinal significativo (cerca de 50%)
• O metabolismo intestinal pode contribuir para o efeito geral de primeira passagem → Pacientes com insuficiência 
hepática talvez dependam de forma crescente do metabolismo intestinal para eliminação de fármacos
• Microrganismos intestinais capazes de muitas reações de biotransformação
• O comprometimento do metabolismo intestinal (ex: felodipino, ciclosporina A) → Elevação significante dos níveis 
plasmáticos e interações farmacológicas relevantes 
Fígado e outros órgãos metabolizadores
• Fármacos podem ser metabolizados pelo ácido gástrico (ex: penicilina), por 
enzimas digestivas ou por enzimas da parede do intestino.
• Embora a biotransformação de fármacos in vivo possa ocorrer por reações 
químicas espontâneas não catalisadas, a maioria das transformações é 
catalisada por enzimas celulares específicas 
Indução de enzimas
• Certos fármacos (fenobarbital, rifampicina e carbamazepina) são capazes de aumentar a síntese de 
uma ou mais isoenzimas CYP
• Isso resulta no aumento da biotransformação de fármacos e pode levar a reduções significativas
nas concentrações plasmáticas dos fármacos biotransformados por essas isoenzimas CYP →
Redução do efeito farmacológico
• Ex: rifampicina → Diminui de modo significativo a concentração plasmática dos inibidores do HIV 
protease 
• Erva-de-são-joão → Fitoterápico → Indutor potente da CYP3A4
• O aumento da biotransformação de fármacos tem como consequência: menor concentração do 
fármaco no plasma, menor atividade do fármaco (se o metabólito é inativo), aumento da atividade 
(se o metabólito é ativo) e redução do efeito terapêutico do fármaco
Inibição de enzimas
• É uma fonte importante de interações de fármacos que leva a efeitos adversos graves
• A forma mais comum de inibição é pela competição pela mesma isoenzima 
• Alguns fármacos são capazes de inibir reações das quais nem são substratos (ex: cetoconazol) provocando 
interações
• Numerosos fármacos são capazes de inibir uma ou mais vias de biotransformação CYP-dependente da varfarina 
• O omeprazol é um inibidor importante de três das isoenzimas CYP responsáveis pela biotransformação da varfarina. 
Se os dois fármacos são tomados juntos, a concentração plasmática da varfarina aumenta, levando ao aumento do 
efeito anticoagulante e do risco de sangramentos 
• Os inibidores CYP mais importantes são → Eritromicina, cetoconazol e ritonavir (pois inibem várias isoenzimas CYP)
• Substâncias naturais também podem inibir (suco de toranja – grapefruit) inibe a CYP3A4 e leva a concentrações 
mais altas e/ou maior potencial de efeitos tóxicos de fármacos, tais como nifedipina, claritromicina e sinvastatina 
(que são biotransformados por esse sistema). 
Principais riscos potenciais de interação 
ou iatrogenia das principais medicações: 
sinvastatina, anlodipino, losartana, AAS, 
clopidogrel, diclofenaco, fluconazol, 
omeprazol, metronidazol e diazepínicos
sinvastatina
• É um inibidor da HMG-CoA redutase → Estatina 
• Reduz os níveis de LDL → Redução de eventos coronarianos e de morte
• Inibe a síntese do colesterol → Esgota o estoque intracelular → Aumento do 
número de receptores específicos de LDL → Colesterol no plasma diminui
Sinvastatina
• Foram relatadas miopatia e rabdomiólise (na maioria dos casos, o paciente tinha 
insuficiência renal ou estava tomando fármacos como eritromicina, genfibrozila ou 
niacina) → Relacionado com a dose 
• Inibidores potentes de CIP3A4 → Ciclosporina, itraconazol, cetoconazol, eritromicina,
claritromicina, inibidores da protease do HIV ou nefazodona
• Interações com medicações hipolipemiante → Miopatias 
• Pode aumentar o efeito da varfarina (é importante avaliar a reação normalizada 
internacional – INR)
• Contraindicada na gravidez e lactação
Anlodipino 
• Bloqueador dos canaisde cálcio → Recomendado para hipertensos com diabetes ou 
angina 
• Classe das di-hidropiridinas → Maior afinidade pelos canais de cálcio vasculares do que os 
canais de cálcio do coração → Benéficas no tratamento da hipertensão
• Vantagem de interagir pouco com outros fármacos cardiovasculares (como a digoxina ou a 
varfarina) 
• Interação entre anlodipino e rifampicina
• Excreção no leite materno → Proibido em lactantes
• Doses elevadas → Devem ser evitadas devido ao maior risco de infarto do miocárdio por 
vasodilatação excessiva e acentuada estimulação cardíaca reflexa 
losartana
• Os BRAs são alternativas aos IECAs → Produzem dilatação arteriolar e venosa 
e bloqueio da secreção de aldosterona, reduzindo a PA e retenção de sal e 
água
• Bloqueiam os receptores AT1, diminuindo a sua ativação pela angiotensina II
• Não afeta os níveis de bradicinina
Losartana
• Não deve associar com IECA → Similaridade do mecanismo e efeitos adversos →
Aumento do potássio sérico 
• É teratogênico → Não deve ser usado em gestante
• Redução dos níveis do metabólito ativo pela rifampicina e pelo fluconazol 
• Uso de lítio → Excreção do lítio pode ser reduzida
• AINES (incluindo os inibidores seletivos da COX-2) → Efeito anti-hipertensivo pode
ser atenuado
• Caso esteja utilizando AINES + função renal comprometida → Maior deterioração 
da função renal, podendo evoluir para IRA
Ácido acetilsalicílico
• É usado no tratamento profilático da isquemia cerebral transitória → Redução 
da incidência de IAM recorrente e diminuição da mortalidade nas situações de 
prevenção do IAM primário e secundário 
• Inativação completa das plaquetas com 75mg diários (dose recomendada de 
50-325 mg/dia)
Ácido acetilsalicílico
• Dosagens mais altas aumentam a toxicidade, bem como a probabilidade de inibir a 
produção de prostaciclina 
• Tempo de sangramento é alongado → Complicações que incluem aumento da incidência 
de acidente cerebral hemorrágico e sangramento gastrointestinal (principalmente com 
dosagens mais elevadas) 
• AINES (como o ibuprofeno) inibem a COX-1 por competição transitória no centro catalítico 
→ Pode antagonizar a inibição das plaquetas pelo AAS, impedindo o acesso do AAS ao 
resíduo serina
• Embora o celecoxibe não interfira na atividade antiaglutinante do AAS, há alguma evidência 
que pode contribuir para os eventos cardiovasculares, deslocando o equilíbrio dos 
mediadores químicos em favor do tromboxano A2.
clopidogrel
• Inibidor do receptor P2Y12 ADP → Bloqueia a aglutinação das plaquetas 
• Prevenção de eventos ateroscleróticos em pacientes com IAM ou AVE
recentes e naqueles com doença arterial periférica estabelecida 
• Profilaxia de eventos trombóticos na SCA (angina instável ou IAM sem
elevação do segmento ST) 
Clopidogrel
• Maus transformadores → Pessoas com polimorfismo genético da CYP2C19 
leva a respostas clínicas diminuídas 
• Outros fármacos que inibem a CYP2C19 (omeprazol e esomeprazol) não
devem ser administrados junto com o clopidogrel 
• Pode prolongar o tempo de sangramento
• PTT (Púrpura trombocitopênica trombótica)
Diclofenaco
• Inibidores potentes da CYP2C9 → Inibição do metabolismo do diclofenaco
• Lítio → Aumento da concentração do lítio
• Digoxina → Aumento da concentração de digoxina
• Diuréticos e anti-hipertensivos → Pode diminuir o efeito do anti-hipertensivo 
• Ciclosporina → Aumento da toxicidade nos rins, causada pela ciclosporina,
devido ao seu efeito nas prostaglandinas renais 
• Antibacterianos quinolônicos
Diclofenaco
• Outros AINES e corticoides → Pode aumentar a frequência de efeitos 
gastrintestinais indesejados 
• Anticoagulantes e agentes antiplaquetários → Pode aumentar o risco de 
hemorragias 
• Inibidores seletivos de recaptação da serotonina → Aumento do risco de 
sangramento gastrointestinal
• Antidiabéticos → Existem relatos isolados de efeitos hipo ou hiperglicemiantes, 
determinando a necessidade de ajuste posológico dos antidiabéticos durante 
tratamento com diclofenaco 
Diclofenaco
• Fenitoína → Aumento na exposição à fenitoína
• Metotrexato → Pode elevar a concentração sérica do metotrexato, 
aumentando a sua toxicidade
• Indutores da CYP2C9 → Ex: rifampicina; pode diminuir a concentração
plasmática do diclofenaco 
fluconazol
• Tratamento oral de dose simples contra vulvovaginite por candidíase 
• Todos os azóis inibem a isoenzima hepática CYP3A4 em graus variados 
• Pacientes com medicações concomitantes que são substrato para essa isoenzima 
podem ter aumento das concentrações e risco de toxicidade
• Por isso, o uso concomitante de inibidores potentes (ex: ritonavir) e indutores (ex:
rifampicina) da CYP450 pode levar a aumento dos efeitos adversos ou ao fracasso 
clínico desses azóis 
• Pode ocorrer hepatoxicidade → Usado com cautela em pacientes com disfunção 
hepática 
omeprazol
• Omeprazol e esomeprazol podem diminuir a eficácia do clopidogrel → Inibem 
a CYP2C19 e impedem a sua conversão no metabólito ativo → Embora o 
efeito nos resultados clínicos seja questionável, o uso concomitante não é
recomendado → Riscos cardiovasculares
• Risco de fraturas, particularmente se a duração do uso > 1 ano 
• Supressão prolongada do ácido gástrico → Carência de vitamina B12 (porque 
o ácido é necessário para a absorção em complexo com o fator intrínseco) 
• pH gástrico elevado → Prejudica a absorção de carbonato de cálcio
metronidazol
• Amebicida → Tratamento de escolha por infecções por amebas (também usado para 
infecções causadas por Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, cocos anaeróbicos e bacilos 
gram-negativos anaeróbicos)
• Tratamento concomitante com indutores da CYP450 (como o fenobarbital) aumenta a 
velocidade de biotransformação; inibidores (ex: cimetidina) prolongam a meia-vida do 
metronidazol 
• Se acumula em pacientes com doença hepática grave
• Monilíase oral
• Neurotoxicidade (raramente) → Suspender medicação 
• Redução do metabolismo da varfarina
Benzodiazepínicos
• São os ansiolíticos mais usados (embora não sejam necessariamente a melhor 
escolha contra ansiedade ou insônia) 
• Ataxia em doses elevadas → Comprometimento da coordenação motora fina
e comprometimento cognitivo (diminuição da evocação da memória e da
retenção de novos conhecimentos)
• Evitar em pacientes com glaucoma de ângulo fechado agudo 
• Doses excessivas raramente são letais, a menos que outros depressores do
SNC, como etanol, sejam ingeridos simultaneamente