ABORDAGEM DE QUEIXAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA (POR REBECA ZILLI)

Prévia do material em texto

ABORDAGEM DE QUEIXAS NA ATENÇÃO BÁSICA 
 POR 
 
Rebeca Zilli 
LOMBALGIA 
Antes, achava-se que a maioria dos quadros de lombalgia advinham de radiculopatias. Hoje, a maioria 
advém de quadros inespecíficos. Com isso, devemos nos atentar no quadro clínico para dar o 
diagnóstico, uma vez que os exames de imagem pode não revelar a causa real da dor. 
● Abordagem: 
1º passo: descartar Red Flags (Sinais de Alarme) para descartar doenças sistêmicas subjacentes; 
2º passo: identificar se há comprometimento neurológico (Síndrome Radicular); 
3º passo: não havendo nenhum dos fatores acima, posso classificar em dor inespecífica. 
Atenção às Yellow Flags, fatores psicológicos, sociais, comportamentais envolvidos na manifestação da dor. 
Red Flags (Sinais de Alarme) 
 Idade acima de 70 anos; 
 Trauma recente em >50 anos; 
 HPP de câncer; 
 Dor que piora ao repouso; 
 Perda de peso inexplicada (+10%); 
 Febre por mais de 48h; 
 Infecção ativa; 
 Imunossupressão; 
 Déficit neurológico grave/progressivo; 
 Dor com mais de 6 semanas; 
 Osteoporose; 
 Uso prolongado de esteroides. 
Se paciente não apresenta bandeira vermelha, penso em síndromes radiculares ou dor inespecífica. 
 
● Principais causas: 
 
 
Síndrome Da 
Cauda Equina 
 
Compressão lombar que 
comprime a cauda 
equina (a nível de L1-L2. 
 
Dor lombar + 1 dos sintomas: 
1. Disfunção de esfíncter (retenção/ incontinência) 
2. Hipoestesia em sela (períneo/ ejaculação) 
3. Paresia de MMII bilateral 
 
 
 
Fraturas 
Atenção à idosas, 
maiores de 70 em uso 
prolongado de 
corticoesteroides e HF 
de osteoporose. 
 
Dor lombar intensa, localizada e autolimitada. 
Atenção a história de trauma. 
 
 
Espondiloartrites 
(Espondilite 
Anquilosante) 
 
 
Doença reumática, mais 
comum em homens 
maiores de 40. 
 
Dor lombar crônica associada a fadiga, perda de peso, 
rigidez matinal, que melhora ao longo do dia. 
Acompanha sintomas sistêmicos: sinovite inflamatória de 
articulação periférica, uveíte anterior, doenças sistêmicas. 
 
 
 
Causas 
Infecciosas 
 
Osteomielite: quadro inflamótio crônico, com febre baixa, fadiga, perda de peso. 
Mal de Pott é uma osteomielite especifica que é uma tuberculose lombar (abcesso 
importante que destrói o corpo vertebral). 
 
Herpes Zoster: quando este atinge um dermátomo de coluna torácica baixa ou lombar. 
É uma dor lombar neurológica associada à lesão cutânea no dermátomo. 
 
Esses pacientes eu investigo com 
exames complementares dependendo da 
suspeita de cada caso (direcionado à 
causas sistêmicas). Considero sempre 
VHS, PCR, HC, glicemia, EAS, cálcio, 
fósforo, eletroforese de proteína. 
 
 
 
Neoplasias 
(Mieloma Múltiplo) 
 
 
CA em sítios primários 
(rins, mamas, próstata, 
tireóide, pulmãos) 
podem fazer metástase 
 
Dor lombar progressiva, contínua, que não alivia ao 
repouso. Pode simular radiculopatia se comprimir 
estruturas. 
 
Quando VHS ≥, é mandatório o exame de imagem (RX), 
que pode dar o diagnóstico de Mieloma Múltiplo 
 
 
 
Dores Viscerais 
 
Endometriose: dor lombar junto ao ciclo menstrual; 
Litíase Urinária: dor lombar intensa junto à sintomas urinários; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndromes 
Radiculares 
 
 
Espondilolistese 
 
Deslizamento anterior de 
uma vertebra sobre a outra 
(geralmente a nível de L5-S1) 
 
 
 
< 18a 
assintomático, trauma 
ou esforço repetitivo 
de hiperextensão 
 
Idoso pode ser por trauma 
ou espontâneo. 
 
● Lasegue – 
(não comprime raíz nervosa) 
 
● Diagnóstico é via 
Radiografia em perfil. 
(cintilografia é padrão ouro) 
 
 
Estenose de Canal Medular 
 
Processo inflamatório crônico 
e degenerativo que forma 
osteófitos que comprimem 
canal medular e raízes 
nervosas 
(+ prevalente que os outros) 
 
 
> 50a 
dor bilateral referida 
em face anterior da 
coxa, que piora ao 
deambular 
(claudicação neurogênica) 
 
 
 
● Lasegue – 
(pode vir + se houver 
compressão pelo osteófito) 
 
● Diagnóstico é via 
TC ou RM, sendo o 
tratamento cirúrgico 
 
 
Hérnia Discal c/ 
Radículopatia 
 
O disco é vertebral é 
bastante elástico e quando 
se move, o interior do disco 
pressiona a raiz e causa dor. 
 
50 – 60a 
dor unilateral, aguda, 
podendo acompanhar 
sintomas neurológicos 
moderados 
 
(dor no idoso é considerado 
Red Flag, pois ele não 
comprime raíz – disco 
fibrosado – e não há dor) 
 
 
 
 
● Lasegue + 
 
● Evolução benigna, 
com pouca indicação 
cirúrgica. 
 
 
 
Dor Inespecífica 
 
É um diagnóstico de exclusão, quando há uma dor aguda, recorrente, de 
caráter mecânico, sem Red Flag, muito relacionada a fatores psicossociais. 
 
É autolimitado de 4 – 6 semanas, com ou sem tratamento, mas pode recorrer 
por até 1 ano. O tratamento envolve analgesia e abordagem dos fatores 
psicossociais. 
 
 
 
 
 
 
● Exame físico: 
TESTE DE LASÉGUE: 
Paciente deitado, elevo MMII a fim de provocar alongamento neural e, 
na presença de radiculopatia, intensificar o quadro álgico (Lasegue +). 
Lasegue + 
a dor passa do joelho e vai até o pé (pode ser falso +; sendo 
bilateral, confirmo radiculopatia). 
 
Lasegue - 
geralmente exclui radiculopatia (seguro) 
 
Devo avaliar se há alterações neurológicas (marcha, trofismo, reflexo, sensibilidade, força) para verificar causas 
com Radículopatia. A presença de contratura à palpação da musculatura fala a favor de Dor Inespecífica. 
 
● Conduta terapêutica: 
Red flag→ referencio ao setor especializado (sai da APS); 
Espondilolistese→ fisioterapia e repouso; 
Estenose de Canal Medular→ AINES, fisioterapia e aplicação epidural de esteroides; 
Hérnia c/ Radiculopatia→ tto conservador, analgesia, fisioterapia; 
 fase aguda: corticoide ou gabapentina ou AINE + opióide 
 fase crônica: não há fármaco com benefício comprovado (não uso benzodiazepínicos ou relaxantes musculares) 
Dor Inespecífica→ avalio o nível da dor e capacidade funcional, de modo a evitar repouso absoluto. 
 fase aguda: trato dor leve com paracetamol; dor moderada com AINE (inclusive tópico) e 
 relaxantes musculares (por no máximo 1 semana, apenas no início). 
 fase crônica: TCC, fisioterapia, abordagem psicossocial (trato a causa psíquica por trás). 
 
 
 
 
 
DOR NO JOELHO 
Quando a queixa é no joelho, devo ter em mente os principais ligamentos e estruturas de impacto. 
● Abordagem: 
traumático: se tratando de trauma, avalio a gravidade e se for um trauma 
grave, encaminho ao PS. 
não traumático: observo se há derrame articular e se está ou não 
associado à atividade física. 
● Por local: 
DOR ANTERIOR: penso em luxação recidivante de patela, lesão de Osgood Schlatter, 
Joelho do Saltador, Condromalácia Patelar. 
DOR MEDIAL: penso em entorse de ligamento colateral medial, ruptura de menisco 
medial, Bursite da Pata de Ganso. 
DOR LATERAL: penso em tendinite de banda iliotibial, entorse de ligamento colateral 
lateral, ruptura de menisco lateral. 
DOR POSTERIOR: penso em cisto poplíteo, lesão de ligamento posterior. 
Lombalgia 
Red Flags 
s/ Red Flags 
investigação adicional 
Hérnia c/ radiculopatia ou 
Espondilolistese ou 
Estenose de Canal Medular 
Lombalgia 
Inespecífica 
 
 
 
 
 
Luxação Recidivante 
de Patela 
 
Sensação que o joelho “sai do lugar”. 
 
Sem derrame articular, pode haver 
edema articular, crepitação, dor, desvio 
lateral da patela, “frouxidão”. 
 
Avalio o grau de mobilidade da patela 
(comparar os dois lados, passivo a ativo) 
 
 
Conduta é RX de joelho, 
imobilização, analgesia, 
fisioterapia 
 
(fortalecimento isométrico de 
quadríceps) 
 
 
 
 
 
Condromalácia Patelar 
(dor patelofemoral) 
 
 
Patela comprime a cartilagem femoral 
de forma irregular. 
 
Ocorre mais em mulheres, Sinal do 
Teatro (dor após ficar sentado muitas 
horas – flexão), dor ao descer escadas, 
sem derrame articular. 
 
 
Diagnóstico clínico! 
 
Conduta é evitar atividades 
que causem a dor,analgesia 
na fase aguda, fisioterapia. 
 
(reforço muscular e estimular 
atividade física para manutenção) 
 
Não há cura, apenas tto. 
 
 
 
 
 
 
Tendinite Patelar 
(Joelho Do Saltador) 
 
 
Ocorre mais em adolescentes em estirão 
e atletas de alto impacto. 
 
É um quadro agudo, com EF sem 
grandes alterações, podendo haver 
alterações de sensibilidade/dor em 
tendão patelar e dor à extensão contra-
resistência. 
 
 
 
 
Conduta é analgesia e 
repouso por 1 semana. Devo 
referenciar à Ortopedia se for 
recorrente. 
 
Diagnóstico diferencial com Osgood 
Schlatter (pediatria). 
 
 
 
Síndrome da 
Banda Ileotibial 
 
Geralmente ocorre em idosos, 
corredores, ciclistas. 
 
Dor em face lateral do joelho, em 
queimação, durante atividade física, 
podendo irradiar para coxa/pé. 
 
No EF, Teste de Ober e Teste de Noble. 
 
 
Conduta é analgesia, 
repouso, crioterapia 
(compressas com gelo), 
infiltração com anestésicos 
locais e fisioterapia 
 
(fortalecimento, alongamento e 
correção de marcha) 
 
 
 
 
 
Bursite Pré-Patelar 
 
Pessoa que fica muito tempo ajoelhada. 
 
Dor em região anterior que melhora com 
extensão – descomprime a bursa 
inflamada. Sem grandes achados no EF, 
podendo ter achados inflamatórios 
dependendo da etiologia. 
 
 
 
Conduta é analgesia (AINE), 
repouso, evitar ficar ajoelhado 
e referenciar casos mais 
difíceis para a Ortopedia. 
 
 
 
Bursite Anserina 
 
Associada à DM2 e osteoartrite (derrame) 
É frequente e cursa com dor em região 
medial, com piora a noite (sobrecarga 
durante o dia). No EF, dor a palpação, 
sem sinais flogísticos. 
 
 
 
Conduta é analgesia, perda 
de peso e fisioterapia. 
 
 
 
 
 
 
 
Lesões Ligamentares 
Atletas→ mais lesão em LCA 
Trauma→ mais lesão em LCP 
 
A RNM é o exame de escolha, mas o RX 
pode mostrar assimetrias ósseas que 
explicam o quadro. 
 
ligamento cruzado anterior 
teste da Gaveta Anterior 
e teste de Lachmann 
 
ligamento cruzado posterior 
teste da Gaveta Posterior 
e teste de Godfrey 
 
 
 
 
 
Conduta é analgesia, 
repouso, crioterapia, 
fisioterapia e, em casos mais 
graves, opto pelo tratamento 
cirúrgico; mas geralmente 
prefiro o conservador. 
 
 
 
 
Lesões Meniscais 
 
Dor recorrente, podendo ser em menisco 
medial ou lateral, com leve edema local, 
associado à esforço e que limita 
movimentos. 
 
A RNM é o exame de escolha e a 
Manobra de McMurray ajuda no 
diagnóstico. 
 
 
 
Conduta é analgesia, 
repouso, crioterapia e 
fisioterapia 
 
(alivio da dor e reforço muscular) 
 
 
 
Artrite Séptica 
 
Infecção via hematogênica ou por 
osteomielite, principalmente m 
imunodeprimidos (DM2 inclusa). 
 
Doença articular rápida (2- 6 dias), com 
dor intensa, edema, hiperemia, restrição 
de movimentos, sintomas sistêmicos, 
derrame articular. 
 
 
 
Conduta é punção 
diagnóstica, drenagem e 
antibióticoterpia IV, sendo 
necessária internação. 
 
 
 
 
 
 
 
Gonartrose 
 
Doença insidiosa, progressiva, de caráter 
mecânico e perda de função (instabilidade/ 
rigidez articular), prevalente em mulheres, 
obesas, acima dos 50 anos, com lesão 
previa e HF. 
 
RX serve para excluir outras causas, mas 
não diagnóstico, pois vai quase sempre 
indicar osteoartrite. 
 
Critérios clínicos: 
1. Mais de 40 anos; 
2. Dor mecânica; 
3. S/ rigidez matinal (ou mínima); 
4. Limitação de atividade (deambular); 
5. Crepitação; 
6. Deformidade articular. 
 
 
 
 
 
Conduta é perda de peso, 
atividades de baixo impacto, 
fisioterapia, analgesia (com 
paracetamol, AINE e/ou AINE 
tópico – capsaicina) e 
corticoide intraarticular 
(benefício à curto prazo). 
 
(difícil controle da dor) 
 
 
Cisto Poplíteo 
(Cisto de Baker) 
 
Cisto sinovial em fosse poplítea, que pode 
ser assintomático, associado à osteoartrite, 
AR, lesão meniscal. 
 
Pode complicar com TVP, aneurisma 
poplíteo, tumores. 
 
 
Conduta é, quando houver, 
tratar sintomas e orientar 
sobre benignidade do quadro 
e suas possíveis 
complicações 
 
 
 
 
Tumores Ósseos 
 
Sem associação com atividade física; 
Derrame Articular, massas palpáveis, 
sintomas sistêmicos, história de CA. 
 
 
Conduta é radiografia de 
joelho e referenciar. 
 
 
DOR NO OMBRO 
Quando a queixa é no ombro, devo lembrar dos principais músculos/ estruturas que sustentam o braço. 
● Manifestação: 
aguda: pode estar ligada a trauma 
(tendão), ou não (miofascial); 
crônica: após 6 meses, devo investigar. 
 
 
Na imagem ao lado, vemos os músculos 
que seguram o úmero e acabam por 
estabilizar o braço, tal como auxiliar na 
sua movimentação. 
 
● Manobras semiológicas: 
Teste de Jobe (Lata Vazia) 
Posição do paciente: De pé, de frente para o examinador. 
Descrição do teste: o paciente deve realizar uma flexão e abdução de 30º de membros superiores e uma 
rotação interna, apontando os polegares para o chão (lata vazia). O examinador impõe uma resistência 
com ambas às mãos na altura do cotovelo do paciente e pede que o mesmo realize uma flexão contra a 
resistência. 
Resultados: dificuldade de movimento ou dor, indica, na maioria das vezes, lesão em supraespinhoso. 
 
Teste de Patte 
Posição do paciente: De pé e de costas para o examinador. 
Descrição do teste: O paciente é instruído a realizar uma abdução de braço a 90º, flexão do cotovelo à 
90º e, rotação externa do braço contra a resistência do examinador imposta na altura do punho do 
paciente. 
Resultados: dificuldade de movimento ou dor, indica, na maioria das vezes, lesão em infraespinhoso. 
 
Teste de Gerber 
Posição do paciente: De pé de costas para o examinador. 
Descrição do teste: O examinador instrui ao paciente que realize uma adução e rotação interna do 
membro superior a ser avaliado e pede ao paciente que coloque o dorso da mão na altura da lombar. 
Resultados: dificuldade de movimento ou dor, indica, na maioria das vezes, lesão em subescapular. 
 
 
Manobra do Braço Cruzado (CrossBody) 
Posição do paciente: De pé, com os braços cruzados até o quadril (como um sinto de segurança). 
Resultados: dificuldade de movimento ou dor, indica, na maioria das vezes, osteoartrite de acrômio. 
 
Manobra de Hawkins (Rotação Interna) 
Posição do paciente: De pé, com os braços cruzados até o quadril (como um sinto de segurança). 
Descrição do teste: O paciente deve fletir os braços 90º e o examinador deve solicitar para que os 
repouse sobre sua mão. O examinador então fará uma rotação interna com os braços do paciente. 
Resultados: essa manobra testa todos os tendões do manguito rotador, logo, se der negativo, exclui-
se a possibilidade de tendinite. 
 
Drop Arm Test 
Posição do paciente: Deve sentar-se em uma mesa de exame ou ficar de pé enquanto realiza o teste, e 
o examinador deve estar de pé na lateral do paciente ou atrás do braço que está sendo avaliado. 
Descrição do teste: O examinador abduzirá passivamente o ombro do paciente (úmero) a 90 graus. O 
paciente é então solicitado a abaixar lentamente ou aduzir o ombro para o lado. Se o paciente não 
conseguir realizar esse movimento, o examinador pode segurar o úmero a 90 graus de abdução e aplicar 
uma leve pressão no antebraço distal. 
Resultados: Se o braço do paciente cai significa que há uma disfunção do manguito rotador. 
 
Sinal do Arco Doloroso 
Descrição do teste: O paciente deve ser orientado a abduzir o braço no plano escapular e depois, 
lentamente, inverter o movimento, voltando a trazer o braço para a posição neutra. 
Resultados: É considerado positivo se o paciente sente dor aproximadamente entre os 60º e os 120º de 
elevação, o que corresponde à uma possível lesão em manguito rotador. 
 
Teste de Apreensão/ Realocação 
Posição do paciente: Em pé e de costas para o examinador. O membro superior a ser testado permanece 
em abdução a 90º, rotação externa e com o cotovelo também fletido a 90º. 
Descrição do teste: Colocando-se por trás do paciente, o examinador com uma das mãos sobre a 
escápula e o polegar empurrando a cabeçaumeral para frente e, com a outra mão traz simultaneamente 
o braço em rotação externa máxima. 
Resultados: o teste vai mostrar se há estabilidade de fossa glenóide, devendo ser observada a reação 
facial do paciente. 
 
 
● Exames de imagem: 
RX: solicito quando quero fazer a exclusão de osteoartrite. 
RNM: solicito quando quero esclarecer lesões tendinosas, mas é pouco disponível. 
USG: solicito também para lesões tendinosas, mais disponível, porém, é operador dependente. 
 
 
 
 
 
 
Síndrome do Manguito 
Rotador 
 
 Supraespinhoso 
 Infraespinhoso 
 Subescapular 
 
 
Pode ser em qualquer músculo do 
manguito, nem sempre é possível 
distinguir. 
 
Sedentarismo é principal fator de risco, e a 
DM não é considerado fator de risco. 
 
Pode ter dor noturna (apoia ao deitar); 
Dor que não ultrapassa cotovelo; 
(se ultrapassa penso em radiculopaia cervical) 
 
 
Conduta é analgesia e 
fisioterapia 
(3 – 6 meses) 
 
Conduzo na APS, 
salvo se houver 
ruptura de tendão 
(referencio para Ortopedia) 
 
 
 
 
 
 
 
Capsulite Adesiva 
 
Doença inflamatória (sem relação com 
atividade física), relacionada ao 
hipotireoidismo e DM. 
 
Dor difusa no ombro, com rigidez e redução 
de amplitude (passiva e ativa), unilateral, 
progressiva, autolimitada. 
 
O diagnóstico é feito com RX normal e 
deve ser feito diagnóstico diferencial com 
Parkinson. 
 
 
 
 
 
É uma condição 
autolimitada em até 1 
ano, mas a conduta 
envolve analgesia, 
fisioterapia, injeção 
articular (corticoide). 
 
 
 
Osteoartrite glenoumeral 
(artrose de ombro) 
 
Há quadro doloroso difuso, podendo ser 
bilateral sem movimentação específica, 
com perda de amplitude lenta e 
progressiva. 
 
RX normal exclui o diagnóstico. 
 
Conduta é analgesia 
SOS por até 5 dias, 
fisioteraria e controle 
de comorbidades. 
 
Se não melhorar: injeção 
intrarticular de corticoide; 
 
 
 
 
 
Instabilidade Glenoumeral 
 
Em jovens, atletas, com histórico de 
luxação prévia, seja por lesão de labrum ou 
de manguito, pode ocorrer luxação de 
cabeça de úmero na fossa glenóide. 
 
Comprometimento do movimento, 
parestesia, Teste de apreensão +. 
 
RX de ombro mostrando lesão de Hill Sachs 
(destruição progressiva da fossa glenoide e 
subluxação) mas pode vir normal. 
 
 
 
Conduta é referenciar 
precocemente à 
Ortopedia, fisioterapia 
e evitar atividades que 
elevem o braço acima 
da cabeça. 
 
 
Osteoartrite 
Acrômioclavicular 
 
Lesão por sobreuso, em quadro crônico, com agudização. Dor em 
região anterior do braço, ligada à trauma. 
 
Teste de CrossBody e Hawkins podem dar +, podendo haver também dor e 
edema à palpação da articulação. 
 
 
Condições raras 
 
Fibromialgia; 
Radículopatia; 
Síndrome do Desfiladeiro Torácico 
 
 
OBS.: pode haver mais de um diagnóstico concomitante (um não exclui o outro). 
 
DOR MIOFASCIAL 
A síndrome da dor miofascial é um distúrbio no qual a pressão sobre pontos sensíveis dos músculos 
causa dor em partes do corpo aparentemente não relacionadas. É de difícil diagnóstico, visto que não 
há exames que confirmem, sendo o diagnóstico dependente do examinador (EF + clínica detalhada). 
É de variada etiologia, podendo ser por traumas agudos, sobrecarga muscular, microtraumas crônicos, 
questões emocionais e psicossociais. 
 
 
● Diagnóstico 
Paciente tem dificuldade de descrever a dor, mas quando relata um quadro de dor mal localizada, em 
queimação, peso, pontada, com relato de dor referida à distância. É um diagnóstico adicional, sendo 
importante sempre excluir outras causas. 
Mais comuns: 
- dor lombar/glútea → irradia para face posterior da coxa. 
- dor cervical posterior → irradia para face. 
- dor ombro → irradia para braço. 
 
● Exame Físico 
1. Avaliar amplitude dos movimentos: geralmente preservada, pode limitar por dor; 
2. Avaliar força: pode perder força, mas geralmente normal; 
3. Palpar segmento afetado: avaliar dor, pontos de gatilho, tensão; 
4. Palpar pontos gatilho 
5. Exame neurológico: geralmente normal; 
 
● Critérios Diagnósticos 
1. Banda muscular tensa 
2. Presença de ponto gatilho com reprodução da dor à digitopressão 
3. Limitação de amplitude pela dor 
4. Reação contrátil à palpação ou ao agulhamento (twitch) 
5. Padrão de dor corresponde ao PG durante a compreensão dele 
OBS.: O paciente com dor miofascial tem que ter no mínimo os critérios 1, 2, e 5. 
 
● Pontos de Gatilho (PG) 
São nódulos intensamente dolorosos dentro da banda tensa, ativos ou latentes. Quando estimulados por 
estresse, podem ser ativados. Os ativos cursam com dor local espontânea, enquanto os latentes 
apenas com tensão muscular na banca acometida ao palpá-la - dor ao palpar. 
 
● Diagnóstico diferencial 
Podem ser diagnósticos diferenciais, ou podem cursar com essa síndrome: 
LEER/DORT, RADICULOPATIAS, OSTEOARTRITES, TENDINITES, CEFALÉIA TENSIONAL, 
DOR PÓS-OPERATÓRIA, FIBROMIALGIA. 
 
 
OBS.: os exames complementares são usados apenas para diagnóstico diferencial desse quadro. 
Diagnóstico diferencial importante, pois são 
semelhantes. No entanto, a fibromialgia apresenta 
dor em diversos segmentos ao mesmo tempo, 
enquanto a miofascial é segmentar. 
 
● Tratamento 
Fase Aguda 
Terapia farmacológica: AINES e miorrelaxantes ou Dipirona e miorrelaxantes; 
(uso apenas na fase aguda ou de agudização, por até 7 dias, para interromper o ciclo) 
Terapia física: consiste na liberação miofascial, podendo ser por Compressão Isquêmica ou 
Agulhamento Seco, sendo importante o uso posterior de compressas mornas. 
 
Fase Crônica 
Terapia física: consiste na liberação miofascial, como na fase aguda, mas que deve ser feita em várias 
sessões continuadas e com anestésico local, pois tem o intuito de liberar o ponto e, ao mesmo tempo, 
com o uso do anestésico bloquear as vias de dor durante determinado tempo. 
(acunpuntura ≠ agulhamento seco, mas também uma alternativa terapêutica acessória ) 
Terapia farmacológica: antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina) e inibidor seletivo de recaptação de 
noradrenalina e serotonina (Venlafaxina), a Gabapentina e os Benzodiazepínicos (não muito bom). 
Atividades físicas: alongamento, fortalecimento, propriocepção. 
Ainda, conta com adoção de hábitos de vida saudáveis, intervenção psicossocial e fisioterapia. 
 
 
CEFALÉIA 
Cefaleia primária: não tem nenhum outro quadro que explique a cefaleia, ela por si só é a doença. 
São as principais: Migranea, Salva, Tensional. 
Cefaleia secundária: secundária a outras condições, como um TCE, neoplasia, uso de medicamentos, 
crise hipertensiva, hemorragia intracraniana e outros. Aqui ela é um sintoma de outra doença. 
 
● Anamnese 
1. Tempo: saber se é aguda, crônica, quando começou, quando surge, quando piora. 
2. Localização: qual lado afeta, se é difusa, anterior ou posterior. 
3. Característica: pulsátil, lancinante ou continua. 
4. Sintomas associados: náusea, vômitos, sinais premonitórios, parestesias, convulsão. 
5. História patológica pregressa: outros episódios, trauma, medicamentos, etilismo. 
6. Fatores associados: o que piora, o que melhora, o que desencadeia, psicossocial. 
 
● Exame Físico 
Pressão arterial 
Inspeção e palpação crânio cervical→ palpar musculatura pois dor miofascial é diagnóstico diferencial 
Ausculta→ carótida, temporal, occipital, ocular: sopros indicam uma condição mais grave de cefaleia 
Oto e Oroscopia→ descartar sinusite 
Exame neurológico→ força, sensibilidade, marcha, equilíbrio, coordenação motora, 3º e 4º par, sinais meníngeos 
 
● Cefaleia Migranea 
Com aura: menos frequente, menos incapacitante. 
Sem aura: mais frequente e mais incapacitante. 
 
Aura é um sintoma neurológico focal, que 
inicia antes (5-20min) ou em conjunto com a 
cefaleia, e assim que começa a dor, esse 
sintoma desaparece (importante). 
 
Sintomas premonitórios: não é sintoma neurológico (não é aura), mas um sintoma subjetivo que a 
pessoa sabe que vai ter o episódio, como hipo/hiperatividade, depressão,euforia, alt. apetite. 
Critérios Diagnósticos: 
Deve preencher pelo menos cinco crises preenchendo os critérios abaixo: 
1. Duração de de 4 – 72h (sem tratamento ou com tratamento ineficaz): 
2. Deve ter duas das seguintes características: 
 Unilateral; 
 Pulsátil; 
 Moderada ou Forte; 
 Exacerbada em atividades rotineiras; 
3. Durante o quadro da cefaleia, pelo menos um dos seguintes: 
 Náusea e/ou vômitos 
 Fotofobia 
 
Critérios para aura: pelo menos duas crises com os critérios: 
1. Dor começa durante a aura ou dentro de 60 minutos do início dela. 
2. Pelo menos um dos seguintes sintomas: 
► visuais (escotomas – positivos; apagamento – negativos) 
► sensitivos (parestesia – positivos; esquecimento de membro – negativo) 
► disfasia (dificuldade de elaborar frases) 
 
Tratamento: 
Com aura→ referenciar ao Neurologista. 
Sem aura→ Orientações, MEV, reservar triptanos e ergotamina para casos mais intensos pois o uso 
desses medicamentos podem cronificar a dor. 
Em crise 
1. Paracetamol/ Dipirona (dor leve) 
2. AINE (dor leve) 
3. Paracetamol + AAS + cafeína (neosaldina) 
Caso os anteriores não funcionem, inicio os demais: 
4. Ergotamina (sintomas prodrômicos, 10mg/semana é a dose máxima) 
Contra indicações: Não usar em HAS descontrolada, doença coronariana, hepática ou renal, doença vascular periférica, 
gestação, hipertireoidismo e porfiria pois ele é um vasoconstrictor. 
5. Triptanos (padrão ouro com ou sem aura; mesmas contraindicações) 
 
Profilaxia: evitar abuso de medicamentos e melhorar qualidade de vida: 
► Terapia não medicamentosa: para todos os pacientes; 
► Evitar alimentos desencadeantes: álcool, aspartato (adoçantes), glutamato (produtos 
industrializados), tiramina (queijos) e chocolate. 
► Evitar medicamentos desencadeantes: nitrato; 
► Controle de fatores desencadeantes: mudanças climáticas, menstruação, estresse; 
► Técnicas de relaxamento: meditação, mindfullness, acupuntura. 
► Profilaxia medicamentosa: precisa preencher critérios: 
a) Interfere significativamente no dia a dia apesar das terapias abortivas 
b) Crises frequentes (mais de uma vez na semana) 
c) Uso excessivo de medicamentos 
 
d) Terapia abortiva ineficaz ou contraindicada 
e) Preferência do paciente 
f) Presença de cefaleia migranea com aura 
 
Assim, vou escolher o medicamento mais adequado, dependendo do perfil de uso, posologia, 
contraindicações: 
1) Iniciar dose baixa e aumentar gradativamente 
2) Se houver falha, trocar a classe ou associar 
3) Monoterapia preferencialmente 
4) Manter por 6 meses e então reavaliar retirada 
 
 
 
● Cefaleia Tensional 
Critérios: 
1. Duração de 30 min à 7 dias. 
2. Pelo menos duas das seguintes características: 
► bilateral 
► pressão ou aperto (não pulsátil) 
► dor fraca ou moderada 
► não agravada por atividade física 
3. Ausência de náusea ou vômito 
4. Fotofobia ou fonofobia 
 
Perfil da cefaleia: em faixa, bilateral, dolorimento pericraniano, variando apenas a frequência: 
Episódica Frequente→ de 12 a 180 dias de cefaleia por ano 
Episódica Infrequente→ < 12 dias de cefaleia por ano 
Crônica→ > 180 dias de cefaleia por ano (aqui pode ter náusea leve, mas não vômito) 
 
Tratamento: 
1. Paracetamol/ Dipirona (dor leve) 
2. AINE (dor leve) 
3. Paracetamol + AAS + cafeína (neosaldina) 
4. Abordagem psicossocial 
5. Massoterapia, relaxamento 
6. Compressa morna na região temporal e occiptal 
 
Profilaxia: evitar abuso de medicamentos e melhorar qualidade de vida: 
► Técnicas de relaxamento: meditação, mindfullness, acupuntura. 
► Profilaxia medicamentosa: tricíclicos (inicia com baixa dose de 10mg e aumenta até 75mg); 
descontinuar após 6 meses. 
OBS.: na Cefaleia Tensional é importante fazer diagnóstico diferencial com causas osteomusculares; o 
uso de relaxante muscular não alivia esse tipo de cefaleia. 
 
 
Tricíclicos Amitriptilina 
Nortriptilina 
Altera peso 
ISRS Fluoxetina 
Sertralina 
Altera apetite 
Anticonvulsivantes Ácido valpróico 
Topiramato 
Gabapentina 
Altera apetite 
Betabloqueadores Propanolol 
Atenolol 
Metoprolol 
Hipotensão 
 
 
● Cefaleia em Salva 
Caracterizada por períodos de salvas, que podem durar de semanas a meses, geralmente seguidas por 
longos períodos de alívio (remissão). Durante a remissão, os ataques podem parar por meses ou anos. 
Incidência: ♂, entre 20 – 40 anos 
Característica: forte intensidade, súbita, periorbital ou temporal, unilateral, duração de 20 - 180min, com 
sintomas autonômicos associados (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, 
sudoreses na fronte e face, ptose, edema palpebral) e agitação intensa. 
Crises: ocorrem geralmente de madrugada, no mesmo horário, tendo espaço entre as crises de algumas 
horas ou até 24h, podendo recorrer por 2 semanas a 3 meses. 
Manejo: 
Crise: O2 + triptanos nasais (sumatriptano); 
Profilaxia: verapamil + prednisona por 3 dias → desmame em 2 semanas; 
Conduta: referenciar ao Neurologista; 
 
● Sinais de alerta 
o Aparecimento súbito 
o Dor mais intensa 
o Mudança do padrão da dor 
o Sinais de meningite 
o Crise que dura mais que 72h 
o Inicio do quadro após os 50 anos 
o Despertar noturno 
o Alteração neurológica ou déficit 
o Associada à esforço (pressão intracraniana) 
o Após trauma recente 
o Associação a HIV 
o Sinais/Sintomas visuais 
 
● Exame de imagem 
Vou fazer o Choosing Wisely e só solicitar quando houver achado inexplicável ao exame neurológico, ou 
quando há característica atípica da dor. Se cumprir os critérios diagnósticos para Cefaleia Primária, não 
preciso fazer, exceto se for a Cefaleia Migranea com Aura.