Refluxo gastroesofágico

Prévia do material em texto

CLAIRENE HANNAH GÓES MAFRA – MED UFOB (anotações das aulas + informações importantes do tratado) 
 
Refluxo gastroesofágico 
 
 
Retorno de conteúdo gástrico para o esôfago. 
• Definição 
Na maioria das vezes é um processo fisiológico normal, não há uma causa orgânica que leve a 
criança a ter o refluxo. 
Pode ocorrer várias cezes por dia em pessoas saudáveis independente da idade. 
Normalmente não causa incômodo, repercussão nos hábitos de sono ou crescimento. 
Esse é o caso fisiológico. 
Agora quando ocorre a doença do refluxo há alguma manifestação clínica → é muito difícil a 
determinação, pois a gravidade é variável. Pode ou não ter complicações (esofagite como 
exemplo). 
• Grupo de risco: Crianças que por condições anatômicas, estruturais, fisiológicas, doenças, 
possuem mais chance de desenvolver o refluxo. 
No caso são: prematuros, crinaças com comprometimento neurológico, obesos, fibrose cística ou 
displasia broncopulmonar, apresentam malformações congênitas do TGI alto (hérnia hiatal, hérnia 
diafragmática, atresia esofágica, fístula traqueoesofágica). 
EVOLUÇÃO DO REFLUXO – PARA FICAR CLARO 
Refluxo fisiológico – Regurgitação numerosa e vômitos esparsos (normalmente até os 2 anos) 
 Choro excessivo e irritabilidade 
 Dificuldade alimentar 
Doença do refluxo – Desaceleração do ganho ponderal (manifestações extra-intestinais). 
• Etiopatogenia: principal causa é o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior. 
1. Lactentes: O RGE é comum na maioria das vezes. Em geral, as regurgitações se tornam 
mais evidentes por volta do 2º ao 4º mês de vida, com pico entre o 4º e 5º mês. A resolução 
é espontânea. Se o lactente apresenta ganho de peso satisfatório e ausência de sinais de 
alarme, o pediatra deve esclarecer aos pais, tranquilizando-os. 
2. Crianças maiores: Maior frequência de evolução para a cronicidade. 
• Diagnóstico: primeira coisa é suspeitar – é uma doença fundamentalmente clínica, ouvir a 
história dos sintomas típicos. 
O diagnóstico diferencial deve ser realizado, especialmente, com a alergia à proteína do leite de 
vaca e com as anomalias anatômicas congênitas, como a estenose hipertrófica de piloro e a má 
rotação intestinal 
A decisão pela investigação diagnóstica deve ser sempre individualizada. 
Qual o exame padrão ouro? Ainda não há, mas a impedâncioPHmetria. 
• Critérios: 
1. Roma IV (2 características em lactente saudável entre 3 semanas e 12 meses): 
CLAIRENE HANNAH GÓES MAFRA – MED UFOB (anotações das aulas + informações importantes do tratado) 
 
➔ Dois ou mais episódios diários de regurgitação por pelo menos 3 semanas. 
➔ Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração. 
Alguns critérios variam de acordo com a faixa etária – sintomas aleatórios. 
Obs: a principal causa do refluxo fisiológico é o excesso de mama – mas não pode gerar estresse. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames: para diagnóstico teoricamente não é preciso pedir exame pois o diagnóstico é 
essencialmente clínico. Mas, quais os exames podemos pedir para crianças com sintomas de 
refluxo? 
- EREED: exame radiológico contrstado de esôfago, estômago e duodeno → Procura de 
anormalidades estruturais ou anatômicas. Esse exame não diferencia se é fisiológico ou doença. 
Deve ser indicado em casos de disfagia, vômitos biliosos ou suspeita de volvo, obstrução, estenose 
e membrana. 
- USG abdominal: a principal indicação é descartar estenose hipertrófica de piloro e má-rotação 
intestinal. Não diferencia o fisiológico da doença. 
- CINTILOGRAFIA: Avalia o esvaziamento gástrico, pois a criança irá ingerir o contraste, então dá 
para delinear todo o esvaziamento. Detecta aspiração pulmonar em pacientes com sintomas 
respiratórios crônicos. 
- Phmetria esofágica: Coloca o eletrodo no esôfago que irá medir o PH durante um certo tempo. 
Ela só consegue detectar aqueles refluxos ácidos quando o pH<4 (isso já descarta 60% dos 
pacientes), 
- Impedanciometria intraluminal: basicamente a mesma coisa da Ph, mas ela tem um sensor de pH 
e de volume. Ela vê qualquer tipo de refluxo e detecta movimento. A dificuldade para a pediatria é 
porque ainda não há definido um padrão de normalidade. 
A combinação da pH e impedancio, pode ser o padrão ouro para a detecção do refluxo. Deteca os 
episódios e todos os tipos de refluxo. 
CLAIRENE HANNAH GÓES MAFRA – MED UFOB (anotações das aulas + informações importantes do tratado) 
 
- Endoscopia digestiva alta: só é indicado para crianças que já fizeram todo um tratamento, mas 
não apresentaram melhora – deve sempre estar associada a biópsia. É um exame muito invasivo 
para criança. A endoscopia não faz diagnóstico de refluxo → ela visualiza as complicações. 
Tem papel fundamental no diagnóstico diferencial com outras doenças pépticas e não pépticas, 
como a esofagite eosinofílica (EoE), a esofagite fúngica, a úlcera duodenal, a gastrite por H. pylori, 
a gastroenteropatia eosinofílica, as malformações e neoplasias, capazes de produzir sintomas 
semelhantes aos da DRGE. 
• Tratamento: 
Objetivo – aliviar sintomas e previnir complicações. 
As crianças maiores e os adolescentes, com sintomas típicos de DRGE, sem sinais de alerta, 
podem ser submetidos a um teste empírico terapêutico com fármacos inibidores da bomba de 
prótons (IBP), durante 4 semanas, podendo estender esse tempo para 12 semanas, se houver 
melhora clínica. 
PARA TODOS: orientação e apoio aos familiares são os pincípios fundamentais do tratamento; 
Coibir o fumo/ exposição passiva – age no relaxamento do esfíncter; Manter aleitamento materno 
– corrigir erros técninos de amamentação; Postura: vertical após mamadas 20 a 30 min. (bebê não 
tem necessidade de arrotar, é bom deixar o bebê em postura ereta após a mama por causa da 
gravidade). 
Em lactentes jovens é preciso que eles durmam de barriga para cima – OBRIGAÇÃO LEMBRAR! 
DIETA: Respeitar as necessidades nutricionais da criança; Espessamento da dieta (maior eficácia 
no alívio das regurgitações); Reduz o número de episódios de refluxo e volume dos mesmos, sem 
efeito importante nos índices de refluxos ácidos. 
FÁRMACOS: (Já aproveitar e revisar na tabela de farmaco) 
1. Antagonistas do receptor de histamina H2: O que fazem? Competem com a histamina por 
receptores H2, inibindo a secreção gástrica de ácido induzida pela histamina. Essas drogas 
incluem a cimetidina, famotidina e rantidina. (OBS: Uma dose de ranitidina de 5 mg/kg 
aumenta o pH gástrico durante 9 a 10 horas, em lactentes). 
2. Inibidores de bomba de prótons: Ligam-se de maneira irreversível aos receptores da célula 
parietal e bloqueiam a secreção da bomba de póton. Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, 
pantoprazol, rabeprazol e dexlansoprazol. 
Os IBP devem ser usados antes da primeira refeição e protegidos do ácido gástrico pela 
cobertura entérica. Não existe no Brasil IBP em formulação líquida, somente comprimidos ou 
cápsulas. 
3. Pró-cinéticos: 
Metoclopramida/ brromoprida – aumeentam o tônus do EEI, melhoram o cleatance esofágico 
e promovem aceleração do esvaziamento gástrico. Mais de 30% dos pacientes apresentam 
irritabilidade, sonolência excessiva. 
Domperidona: Droga anti-dopaminérgica com efeito pró-cinético moderado. Apresenta muito 
efeito colateral e até 5% dos pacientes podem ter prolongamento do intervalo QT do eletro. 
(Essa deve ser usada com muito cuidado – quase desuso). 
CIRURGIA: Casos refratários ao tratamento clínico; ganho ponderal insuficiente com prejuízo no 
desenvolvimento da criança; Complicações (esofagite de refluxo, estenose péptica de esôfago ou 
esôfago de Barret); Condições ameaçadoras de vida (apnéias).