ANEMIAS FERROPRIVA E FALCIFORME

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ANEMIAS
METABOLISMO DO FERRO
Características gerais:
· A quantidade corporal total de ferro está em torno de 50 mg/kg no homem e 35 mg/kg na mulher. 
· 70-75% do ferro é encontrado nas hemácias, ligada ao heme da hemoglobina. 
· 25% pode ser encontrada nas proteínas ferritina e hemossiderina, que formam os “compartimentos armazenadores de ferro”, especialmente nas células da mucosa intestinal, e nos macrófagos do baço e medula óssea. 
· 2% fica circulando no plasma, ligado à transferrina sérica. Todas as três (ferritina, hemossiderina e transferrina) são proteínas capazes de ligar o ferro, podendo ser encontradas tanto no plasma quanto no meio intracelular. 
· Apoferritina: é uma proteína sintetizada pelo fígado que quando ligada ao ferro, ganha o nome de ferritina e é a principal responsável pelo armazenamento de ferro no organismo localizada no sistema reticuloendotelial. A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo.
· Hemossiderina: é um derivado da ferritina após proteólise por enzimas lisossomais. Funciona também como uma proteína “armazenadora de ferro”, porém de liberação muito mais lenta. 
· Transferrina (ou siderofilina): é uma proteína sintetizada pelo fígado responsável pelo transporte do ferro no plasma, agindo como um link entre os principais depósitos teciduais do metal e o setor eritroide da medula óssea.
Ciclo do ferro:
A maior parte do ferro do organismo encontra-se incorporado à hemoglobina dos eritrócitos circulantes (60 a 70%).
Absorção: 
· Aquisição do ferro: alimentação e degradação de hemácias.
· O duodeno e o jejuno proximal são as regiões intestinais responsáveis pela absorção de cerca de 50% todo o ferro alimentar.
· Uma dieta normal ocidental contém entre 5-15 mg de ferro por dia.
· Ferro Heme: é de origem animal(carne vermelha, frango, frutos do mar, miúdos), a própria molécula de heme que é absorvida pela mucosa intestinal, inicialmente pela ação da pepsina no estômago e depois absorvida no duodeno.
· Ferro não heme: proveniente de vegetais, é absorvido diretamente o íon ferroso (Fe+2). O pH ácido do estômago promove a conversão do íon férrico (Fe+3) em íon ferroso (Fe+2) por oxirredução, aumentando a sua absorção Apenas 10% dessa forma é absorvida.
· Cereais inibem a absorção devido às suas propriedades quelantes.
 
· Regulação da absorção: A hepcidina, um hormônio sintetizado no fígado, tem a capacidade de se ligar à ferroportina, inibindo o transporte de ferro pela membrana basolateral do enterócito em direção ao plasma. Sua produção é inibida pela hipóxia e estimulada pela inflamação e presença de ferro.
· A absorção de ferro pelo intestino é regulada pela quantidade de ferritina existente no fígado, sendo indiretamente proporcional a ela.
 Transporte e armazenamento :
· transportado através da célula intestinal para um transportador na membrana basolateral do enterócito – a ferroportina – ligando-se, depois, à transferrina plasmática.
· O ferro absorvido pelas células da mucosa intestinal só será repassado para a transferrina (e daí para todo o organismo) se as necessidades corpóreas desse metal assim determinarem.
· A transferrina distribui para diversos tecidos do corpo, em especial a medula óssea (60%) e o fígado.
· A transferritina atinge receptores nas membranas dos eritroblastos ocorre internalização do complexo transferrina-ferro-receptor.
· Uma parte do ferro é armazenado pela ferritina nas células da medula e a outra é levada à mitocôndria para formação do grupo heme através da proteína mitoferrina.
· No baço : ocorre a degradação das hemácias senis. Assim, a heme-oxigenase degrada a hemoglobina liberando ferro e biliverdina. O ferro pode ser reciclado dentro dos macrófagos esplênicos pela ferritina e hemossiderina ou liberado no plasma, se ligando à transferrina e sendo novamente captado pelos eritroblastos da medula óssea.
Eliminação:
· Uma das principais vias de eliminação corpórea de ferro é a via fecal.
· O organismo humano não é capaz de eliminar ativamente o ferro já estocado em seu interior.
· Um excesso de ferro alimentar não costuma causar nenhum dano, já que as células da mucosa captam o ferro e só o repassam para a circulação sistêmica se o organismo assim determinar
ANEMIA FERROPRIVA
Epidemiologia e Fatores de risco:
· Responsável por 75% dos casos de anemia no mundo.
· Mais de 2 bilhões atingidos.
· Mais prevalente em países em desenvolvimento e classes sociais mais baixas.
· Atinge até 45% das crianças até os 5 anos de idade.
· A carência de ferro é mais prevalente nos países em desenvolvimento, onde a alimentação é pobre nesse metal e rica em cereais (que inibem a absorção intestinal de ferro),
· Presença de parasitoses intestinais.
· Hiperfluxo menstrual (Leiomioma)
· Hemorroida( sangramento retal)
ETIOLOGIA e FISIOPATOLOGIA:
· O sangramento CRÔNICO (leiomiomas, hemorroidas, úlceras pépticas e câncer de cóloné a principal causa de anemia ferropriva.
· O sangramento AGUDO nem sempre causa anemia ferropriva: a perda de hemácias será compensada por um aumento na produção medular de reticulócitos, maior produção de hemoglobina e mobilização do ferro do baço, intestino e medula.
· Cirurgias: gastrectomia subtotal com anastomose a Bilroth II, quando o trânsito digestivo “bypassa” diminuem a área de absorção e causam acloridria que compromete a conversão do íon férrico em íon ferroso. 
· Doença celíaca:
· Gestação: aumento da massa de hemácias típico da gestação, perda para o feto, perda sanguínea no parto.
· Hemodiálise, doação de sangue e exames laboratoriais em UTI: Retirada diária de sangue para análise. 10 ml de sangue contêm cerca de 5 mg de ferro. 
· Verminoses: ancilostomídeos: Necatur americanus e Ancylostoma duodenale (os mais importantes no Brasil). Se alimentam de sangue. O Trichuris trichiura (tricocéfalo) pode causar múltiplas lesões hemorrágicas no cólon. 
· Em crianças: bebês PIG (pouca reserva), desmame precoce, etapa de crescimento, uso de leite de vaca (sangue oculto), verminoses.
ESTÁGIOS DA ANEMIA FERROPRIVA
Depleção dos Estoques de Ferro: 
· Dependendo da etiologia se instala uma situação de balanço negativo de ferro (isto é, “sai” mais ferro do organismo do que o que “entra”), assim a mobilização dos estoques presentes no sistema reticuloendotelial.
· Quando os estoques endógenos de ferro efetivamente acabam inicia-se o próximo estágio a eritropoiese deficiente.
· Os exames de ferro sérico, ferritina e TIBC podem não sofrer alterações.
Eritropoiese Deficiente em Ferro: 
· Caracterizado pela ausência de ferro corável na medula óssea e pelo valor “mínimo” da ferritina abaixo de 15 ng/ml.
· A medula se torna hipoproliferativa, causando diminuição do número de hemácias e hemoglobina, anisocitose e hemácias microcíticas.
· No exames laboratoriais: o ferro sérico diminui (< 60 µg/ dl), o TIBC aumenta e a saturação de transferrina cai para valores inferiores a 20%), com a hemoglobina exibindo valores entre 10-12 g/dl (anemia leve). 
Anemia Ferropriva 
· Nesta fase não há mais uma medula hipoprolifertiva, mas sim uma eritropoiese ineficaz marcada por hiperplasia do setor eritroide. (Aumento da relação mieloide/eritroide)
· Isso reflete o aumento da anisocitose (RDW aumentado), presença de pecilócitos, agravamento da microcitose e hipocromia numa tentativa “desesperada” da M.O. de recuperar o deficit hematológico! 
Adaptação Fisiológica à anemia 
Dois são os principais mecanismos que amenizam a hipóxia tecidual decorrente da anemia: 
· aumento do débito cardíaco – o maior fluxo orgânico mantém a oxigenação tecidual, mesmo com menos conteúdo de O2 por ml de sangue; 
· aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) na hemácia – este metabólito reduz a afinidade da hemoglobina pelo O2, facilitando, assim, a extração do oxigênio pelos tecidos.
QUADRO CLÍNICO
Sinais e sintomas de anemia: 
A anemia ferropriva é de instalação insidiosa, portanto, os sintomas demoram a se tornar pronunciados.
· Astenia (fadiga, indisposição física) pela diminuição da concentraçãode O2 nos tecidos.
· insônia, 
· Paidez cutânea: pelo desvio do sangue para áreas mais nobre e pela hemodiluição da hemácias.
· Palpitações e taquicardiac(Pelo aumento da FC na tentativa de enviar mais sangue aos tecidos)
· Cefaleia 
· Cãimbras: a falta de O2 provoca grave distúrbios metabólicos nas células musculares, o que pode provocar contrações involuntárias e o surgimento das câimbras.
· Sonolência e dificuldade de concentração: diminuição de O2 neuronal
· Em coronariopatas: (Angina pectoris por mecanismos de vasoconstrição das artérias)
· Em Cardiopatas: (ICC por aumento do esforço cardíaco) 
· Em pneumopatas: (dispneia) por queda de o2 que leva a um aumento na FR na tentaiva de compensar.
· Hipotensão: se manifesta clinicamente como fraqueza extrema, pele fria e úmida, dificuldade de ficar em pé, tonturas e sensação de desmaio.
 Exame clínico: revela palidez cutaneomucosa e sopro sistólico de “hiperfluxo”. Hemorragias retinianas podem ser detectadas em presença de anemia grave
Sinais e sintomas de ferropenia:
· Glossite (ardência e língua despapilada) e Queilite angular (lesão nos ângulos da boca):
· Unhas quebradiças e coiloníquia
· Perversão do apetite: representada pela pica ou parorexia, isto é, desejo de comer alimentos de baixo valor nutricional, como amido, gelo e terra, constitui-se em um sintoma clássico e bastante específico, que reverte prontamente ao iniciarmos a reposição de sulfato ferroso.
· Queda da imunidade: A produção de interleucina 1 e interleucina 2 está afetada, assim como o poder bactericida dos neutrófilos (pela depleção da lactoferrina leucocitária).
· síndrome das pernas inquietas: também conhecida como doença de Willis-Ekbom, é uma condição de origem neurológica na qual o paciente sente um inexplicável desconforto e uma incontrolável necessidade de movimentar as pernas.
· síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly: disfagia pela formação de uma membrana fibrosa na junção entre a hipofaringe e o esôfago.
Em crianças:
· Anorexia e irritabilidade são os sintomas mais comuns. 
· Pode haver prejuízo ao desenvolvimento psicomotor e alterações comportamentais. 
DIAGNÓSTICO:
· Hematócrito: é a fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos no sangue, obtido através do processo de centrifugação. Os valores normais do hematócrito são: 36-44% nas mulheres e 39-50% nos homens. De uma forma geral, o hematócrito está em torno de três vezes o valor da hemoglobina.
· Reticulócito: São os ribossomas que criam um aspecto de “rede” ou “retículo” basofílico no interior da célula. Quando esse retículo basofílico é perdido, a célula passa a se chamar hemácia ou eritrócito. A presença de reticulocitose indica dois grandes grupos de anemias: (1) anemias hemolíticas; (2) anemia por hemorragia aguda. Como mecanismo e compensação. Referência: normal apresenta de 0,5 a 1,8%.
· Pela contagem reticulocitária, classificamos as anemias em HIPOPROLIFERATIVAS (carenciais, distúrbios medulares) – aquelas sem reticulocitose – e HIPERPROLIFERATIVAS (hemolítica ou sangramento agudo) – aquelas com reticulocitose.
Hemograma na anemia ferropriva:
Fase inicial da anemia: 
· A anemia é leve ou moderada demonstrando índices hematimétricos normais (HCM e VCM), ou seja, uma anemia do tipo normocítica normocrômica .
Segunda fase: 
· Anemia torna-se moderada a grave, convertendo-se para o tipo microcítica e hipocrômica. 
· A hipocromia costuma se instalar depois da microcitose.
RDW: 
· A anemia ferropriva possui classicamente elevado (> 14%), sendo em média 16%. Isso ajuda a diferenciar a anemia ferropriva da talassemia minor (também microcítica), que tem RDW normal (em torno de 13%).
Trombocitose: aumento de plaquetas na periferia, com contagem geralmente em torno de 500.000 a 600.000/mm3. O achado de anemia microcítica hipocrômica com trombocitose é muito sugestivo de anemia ferropriva.
Leucometria: em geral está dentro dos limites da normalidade.
Reticulócito: é usualmente normal, já que se trata de uma anemia hipoproliferativa.
Bioquímica Sérica:
· é feita pelo “laboratório do ferro” (ferro sérico, TIBC e ferritina sérica).
Ferro sérico e TIBC (Total Iron Binding Capacity ou capacidade de ligação total de ferro) :
· (normal de ferro sérico = 60-150 mcg/dl) mede o ferro ligado à transferrina e, portanto, representa a concentração dos “sítios ligados” de transferrina.
· o TIBC não sofre influência direta das variações do ferro sérico. Ele representa, de forma indireta, a concentração de transferrina sérica.
· TIBC = (Ferro sérico) + (Capacidade Latente de Fixação de Ferro). Normal: 250-360 mcg/dl.
· O ferro sérico está reduzido na anemia ferropriva e na anemia de doença crônica. (geralmente < 30 mg/dl).
Saturação de transferrina (Fe/TIBC):
· Espelha a porcentagem de receptores de ferro em todas as moléculas de transferrina circulante que se encontram saturados.
· Nos casos de ferropriva, o TIBC encontra-se elevado, acima de 360 mg/dl e quase sempre acima de 400 mg/dl, em função de um aumento na produção de transferrina pelo fígado, em resposta à carência de ferro.
· < 15%, calculada dividindo-se o ferro pelo TIBC (capacidade de ligação total da transferrina), e uma ferritina sérica < 10 ng/ml confirmam o diagnóstico de anemia ferropriva. 
Ferritina: 
· O valor de referência da ferritina é entre 40 a 200 ng/mL.
· primeiro parâmetro a se alterar na anemia ferropriva. Reflete os estoques de ferro corporal, presentes no sistema reticuloendotelial.
· Níveis abaixo de 15 ng/ml são típicos da anemia ferropriva.
· Na anemia de doença crônica, a ferritina sérica costuma estar entre 50-500 ng/ml.
Proteína Receptora de Transferrina, ou TRP:
· (normal: 4 a 9 µg/L).
· Seus níveis aumentam somente após depleção importante dos depósitos de ferro.
· Alguns autores a consideram o índice mais fidedigno de ferropenia.
· Trata-se de outro exame excelente para diferenciar entre anemia ferropriva e anemia de doença crônica (ferropriva: TRP alta, doença crônica: TRP baixo).
Protoporfirina Livre Eritrocitária, ou FEP:
· (normal: até 30 µg/dl), pode ser dosada, encontrando-se aumentada na deficiência de ferro (geralmente > 100 µg/dl).
· Na presença de pouco ferro, temos uma elevação de protoporfirina não ligada a este metal. 
· A FEP também encontra-se aumentada na intoxicação por chumbo.
Esfregaço do Sangue Periférico (Hematoscopia): 
· Esse é um dos mais importantes exames para avaliação etiológica da anemia e deve ser feito de forma rotineira pelo hematologista. 
· É um exame bastante simples: utilizando-se uma gota de sangue faz-se um esfregaço ou distensão sanguínea em uma lâmina.
· Depois é só corar, utilizando-se os corantes do grupo Romanowski (Giemsa, Wright).
Poiquilocitose: (neste caso marcada por hemácias em forma de charuto e micrócitos bizarros.
Aspirado de Medula Óssea (mielograma):
· É o exame de maior acurácia para o diagnóstico da anemia ferropriva, porém só deve ser realizado em casos duvidosos. 
· Os estoques de ferro das células reticuloendoteliais podem ser avaliados através de uma amostra de medula óssea, obtida por meio de aspirado ou biópsia e corado com Azul da Prússia. 
· Por convenção, esses estoques são graduados numa escala de 1 a 4+. 
· A presença de qualquer ferro corável afasta a possibilidade de anemia ferropriva declarada. 
· Um aumento dos depósitos de ferro é frequente em duas situações principais: (1) pacientes submetidos a transfusões periódicas; (2) anemia de doença crônica. Concluímos então que a análise do ferro medular pode permitir a diferenciação entre anemia ferropriva e anemia de doença crônica quando os níveis de ferritina forem inconclusivos!
TRATAMENTO:
Terapia dietética:
· não tem valor algum quando empregada na correção da anemia priva, devido à baixa biodisponibilidade do ferro nos alimentos.
Farmacoterapia:
· Em adultos: A dose recomendada para a correção da anemia ferropriva é de 60 mg de ferro elementar (o que equivale a 300 mg de sulfato ferroso) três a quatro vezes ao dia. 
· Em crianças: a dose deve ser 5 mg/kg/ dia (3-6 mg/kg/dia)de ferro elementar, dividido em três tomadas. 
· A absorção do sulfato ferroso é melhor quando administrado de estômago vazio, 1-2h antes das refeições, de preferência associado à vitamina C ou ao suco de laranja. Dessa forma, cerca de 15% do ferro elementar é absorvido pelo duodenojejuno. 
· Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e diarreia. Ou seja, o sulfato ferroso só deve ser dado junto com a comida em caso de intolerância gástrica.
Resposta ao tratamento: 
· Deve ser observada avaliando-se a contagem de reticulócitos. Ela aumenta nos primeiros dias de reposição, atingindo um pico entre 5-10 dias. 
· A hemoglobina e o hematócrito começam a subir em duas semanas (o início da melhora é mais rápido quanto mais grave for a anemia...), voltando ao normal em dois meses após o início da terapia. 
· A reposição de ferro deve durar 3-6 meses após a normalização do hematócrito (total de 6-12 meses), no intuito de reabastecer os estoques corporais desse elemento. 
· O controle pode ser feito com a ferritina sérica, que deve chegar a valores acima de 50 ng/ml.
· Em crianças: recomenda-se uma duração de 3-4 meses para a terapia de reposição, ou dois meses após a normalização da hemoglobina.
 Ferro parenteral: 
· Indicações: síndromes de má absorção duodenojejunais, como a doença celíaca; intolerância às preparações orais; anemia ferropriva refratária à terapia oral; necessidade de reposição imediata dos estoques de ferro em tratamento dialítico. 
· A preparação mais antiga de ferro parenteral é o ferro-dextran hoje usa-se o gluconato férrico de sódio e o ferro-sucrose. São administrados via IV e IM (Técnica em Z).
· O principal efeito colateral do ferro-dextran é a anafilaxia (reação alérgica grave). Assim, nos casos de dor torácica, sibilos, queda da pressão arterial ou outras manifestações sistêmicas, a infusão deve ser interrompida.
· A dose total requerida é diretamente proporcional ao deficit de ferro na hemoglobina, somado à quantidade necessária para repor os estoques de ferro (1.000 mg no homem e 600 mg na mulher).
· O deficit total de ferro pode ser reposto em dose única, diluída em soro fisiológico ou glicosado a 5%, ou então (modo preferencial) em doses fracionadas.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Definição: 
· Distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese do DNA, que se caracteriza por um estado em que a divisão celular se torna lenta, a despeito do crescimento citoplasmático.
· Há uma assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma – as células se preparam para uma divisão que não ocorre e, como resultado, acabam se tornando maiores.
Deficiência do folato:
· O ácido fólico (folato ou ácido pteroilglutâmico) tem como principal fonte natural os vegetais verdes frescos (fonte mais importante), fígado, aveia e algumas frutas.
· A necessidade mínima diária da vitamina gira em torno de 50-200 µg, 
· Tem como função primordial transferir “fragmentos de 1 carbono” (metileno) para aceptores, que darão origem a bases nitrogenadas (purinas e pirimidinas.
Absorção: É absorvido pelo duodeno e jejuno proximal por ação carboxipeptidases, que poliglutamato em mono ou diglutamato.
Transporte: 
· Logo após ser absorvido, o folato circula no plasma como Metiltetraidrofolato (MHTF) sob a forma de monoglutamato, ligado a proteínas. 
· Ao penetrar nas células, o grupamento metil é retirado por uma enzima dependente da vitamina B12 (metionina sintase), liberando no citoplasma o Tetraidrofolato (THF), já na forma de poliglutamato – a forma ativa da vitamina. 
Armazenamento:
· Maior reservatório corpóreo de folato é o fígado. É secretado na bile, para ser reabsorvido no jejuno (ciclo êntero-hepático do folato), além de ser excretado na urina. 
· A má absorção de folato pode ser consequência de um distúrbio primário da mucosa duodenojejunal (ex.: doença celíaca, espru tropical), ou do uso de determinados fármacos ( sulfasalazina e alguns anticonvulsivantes). 
· A hemodiálise também causa perda excessiva do folato através da membrana do dialisador. 
Quadro clínico da deficiência de folato:
· Estão mais desnutridos do que aqueles deficientes em cobalamina. 
· As manifestações clínicas são semelhantes às da anemia por deficiência de vitamina B12, exceto por dois fatores importantes: (1) os achados do aparelho digestivo são mais exuberantes; e (2) não ocorrem manifestações neurológicas. 
· A deficiência de folato (e a deficiência de cobalamina também) pode cursar com hiperpigmentação difusa da pele, ou somente das pregas cutâneas.
Vitamina B12 ou cobalamina
· As únicas fontes dietéticas são os compostos de origem animal, como carnes, ovos e laticínios. 
· O estoque corporal de cobalamina é bastante duradouro. 
· A etiologia mais frequente a má absorção, em vez da pobre ingestão alimentar.
· Funções: (1) cofator para formação do folato. É através deste mecanismo que a deficiência de B12 prejudica a síntese de DNA. (2) É a conversão do metilmalonil (tóxico ao SNC) CoA em succinil CoA.
Absorção: 
· A cobalamina está ligada às proteínas alimentares e pela ação ácido gástrico e da pepsina se desprende.
· Em seguida ela se liga ao o ligante R, secretado na saliva e na mucosa gástrica.
· O complexo vitamina B12-Ligante R é dissolvido no duodeno por proteases secretadas pelo pâncreas e a vitamina B12 é liberada e sendo então captada pelo Fator Intrínseco (FI). 
· O complexo vitamina B12-FI é resistente à degradação proteolítica e prossegue até o íleo distal onde é absorvida. 
· No interior da célula da mucosa ileal, a cobalamina se liga a uma proteína transportadora, a transcobalamina II ou I até o plasma.
 
Quadro clínico da deficiência de vitamina B12:
· Decorrem de queixas referentes à anemia, como palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade.
· Diarreia e perda ponderal, ambos decorrentes de má absorção.
· sensação dolorosa na língua, que se mostra avermelhada e com atrofia de papilas (glossite).
· A queilite angular, semelhante à observada na anemia ferropriva.
· Neurológicos: (1) parestesia em extremidades (alteração mais precoce) decorrente de uma polineuropatia; (2) diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória); (3) desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg, refletindo a perda da propriocepção inconsciente nos membros inferiores; (4) déficits cognitivos.
DIAGNÓSTICO DA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Hemograma:
· VCM: está caracteristicamente aumentado, podendo atingir valores de até 140 fL. > que 110 e 120 é um diagnóstico provável.
· CHCM: encontra-se com valores normais, uma vez que a síntese da hemoglobina continua e muitas vezes preenche toda a célula. 
· RDW: É comum a anisocitose, com aumento do RDW. 
· Neutropenia e trombocitopenia: podem se associar à anemia (pancitopenia), mas geralmente são de intensidade leve a moderada. 
Sangue periférico: 
· A alteração mais característica de anemia megaloblástica no esfregaço de sangue periférico é a chamada hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos contendo cinco, seis ou mais lobos; e (2) presença de pelo menos 5% de neutrófilos com cinco lobos. 
· É quase patognomônico de anemia megaloblástica. 
· Outras alterações incluem presença de anisocitose e poiquilocitose e dos macroovalócitos, que são eritrócitos grandes e ovais, completamente hemoglobinizados. 
 Mielograma (PADRÃO OURO):
· A medula geralmente é hipercelular, com uma diminuição da relação mieloide/eritroide. 
· Podemos identificar ferro corável em teores expressivos.
· Os eritroblastos estão aumentados de volume, com importante assincronia núcleo/citoplasma, isto é, um atraso na maturação do núcleo quando comparado ao citoplasma. 
· O núcleo imaturo apresenta uma cromatina granulada, ou com aspecto “em peneira”, enquanto que o citoplasma encontra-se desproporcionalmente hemoglobinizado (“avermelhado”).
 Dosagem de cobalamina e folato séricos 
· Os teores de vitamina B12 e folato no sangue devem ser solicitados. 
· Níveis normais de vitamina B12 encontram-se entre 200 e 900 pg/ml. 
· Uma dosagem abaixo de 200 pg/ml praticamente o confirma.· O folato sérico apresenta níveis de 2,5 a 20 ng/ ml. Um folato sérico abaixo de 2 ng/ml torna provável o diagnóstico de carência de folato, enquanto que acima de 4 ng/ml, em termos práticos, exclui este diagnóstico.
Dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína:
· Melhor parâmetro para o diagnóstico e diferenciação entre as deficiências de vitamina B12 e ácido fólico. 
· O ácido metilmalônico encontra-se elevado apenas na deficiência de cobalamina. 
· A homocisteína tem seus valores elevados tanto na deficiência de cobalamina quanto na de folato. 
Outros achados: 
· Os níveis de LDH e bilirrubina indireta encontram-se aumentados com reticulócitos normais ou baixos, pois estamos diante de uma destruição aumentada de precursores das células vermelhas no interior da medula óssea (eritropoiese ineficaz).
Orientação para o diagnóstico (por onde Começar?)
· Passo 1: Sempre que suspeitamos de anemia megaloblástica, seja pelos achados no hemograma e no esfregaço do sangue periférico, ou pelas manifestações clínicas descritas acima, devemos solicitar a dosagem sérica de vitamina B12 e folato. 
· Passo 2: Mielograma ou dosagem do ácido metilmalônico no soro ou urina e pela pesquisa do folato eritrocitário. O ácido metilmalônico só aumenta na deficiência de B12 e não na de folato
· Passo 3: Uma vez estabelecido o diagnóstico de anemia megaloblástica por carência de vitamina B12, o diagnóstico de anemia perniciosa deve ser pesquisado através da dosagem do anticorpo antifator intrínseco. A sensibilidade deste marcador é de 50-70%, e sua especificidade beira os 100% ou dosar o anticélula parietal é mais sensível (presente em 90% dos pacientes), porém, menos específico (isoladamente não confirma o diagnóstico). A biópsia gástrica não é obrigatória 
· O famoso teste de Schilling não é mais empregado de rotina.
TRATAMENTO
Da deficiência de cobalamina 
· A via de administração tradicional é a parenteral pela má absorção da vitamina B12 na maioria dos casos.
· é prescrita sob a forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina....
· Quando a carência de vitamina B12 e anemia megaloblástica são decorrentes de supercrescimento bacteriano, devemos indicar a antibioticoterapia.
· Nos pacientes com diagnóstico de anemia perniciosa, deve ser feito acompanhamento regular com endoscopia, pelo risco de desenvolvimento de Ca de estômago a partir da gastrite atrófica. 
Tratamento deficiência de folato
· A deficiência de folato é tratada com terapia de reposição, na dose usual de 1-5 mg/dia por via oral. 
· Se o problema estiver na absorção, doses de até 15 mg/dia podem ser utilizadas, sendo rara a necessidade do folato parenteral. 
· A duração da terapia depende do grau de deficiência. 
· A dieta deve ser corrigida, para que não haja recidiva do quadro carencial após o fim do tratamento. 
Prova terapêutica:
· Deve ser realizada para identificar se coexiste ou não a presença tanto da deficiência de folato quanto de vitamina B12.
· A prova terapêutica deve ser feita com B12 em BAIXAS DOSES (10 µg/dia intramuscular) se o paciente responder ele tema a deficiência se não é descartada.
· Devem também ser submetidos em seguida à prova terapêutica com baixas doses de folato (200-400 µg/dia), para averiguar se eles não possuem dupla deficiência.
Profilaxia 
· Existem três situações para as quais é recomendada, de rotina, a reposição profilática de vitamina B12: 
1- Em todos os vegetarianos é recomendada a reposição de cobalamina em baixas doses (5-10 μg/d); 
2- RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina; 
3- Pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12 (gastrectomizados, com anemia perniciosa, acloridria ou insuficiência pancreática.
ANEMIA FALCIFORME
Definição: condição hereditária de transmissão autossômica recessiva. 
Epidemiologia:
· A anemia falciforme incide em 1 a cada 500 nascimentos na Bahia.
· 1 a cada 1.200 no Rio de Janeiro e 1 a cada 8.000 no Rio Grande do Sul.
· Expectativa de vida dos falcêmicos é inferior a da população geral, girando em torno de 42 anos para os homens e 48 anos para as mulheres.
· Por volta de 1970 os falcêmicos em geral NÃO sobreviviam por mais do que 20 anos.
Formação da hemoglobina:
· Sua síntese ocorre na mitocôndria das células da linhagem vermelha, iniciando-se na fase de pró-eritroblasto e perpetuando-se até a formação do reticulócito. 
· A hemácia nada mais é do que um “pacote” de hemoglobina. 
· É constituída por quatro cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada uma combinada a uma porção heme.
· Heme: é uma molécula formada por quatro anéis aromáticos (protoporfirina) com um átomo de ferro no centro, no seu estado de íon ferroso (Fe+2), capaz de ligar o O2 . Cada molécula de hemoglobina é capaz de ligar quatro moléculas de O2, pois contém quatro grupamentos heme. 
· 
· No adulto normal 97% da hemoglobina circulante possui duas cadeias alfa e duas beta, a chamada hemoglobina A1.
· Cerca de 2% da hemoglobina circulante possui duas alfa e duas delta, ou hemoglobina A2.
· 1% restante possui duas alfa e duas gama, denominada hemoglobina F (fetal).
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA:
· A mutação pontual GAG para GTG cria o gene βS. Ocorre a substituição do ácido glutâmico pela valina, na posição 6 da cadeia de β-globina, cria uma molécula de hemoglobina com comportamento totalmente anômalo: a hemoglobina S (“s” de sickle, ou foice em inglês).
· Todo ser humano possui duas cópias (alelos) do gene da β-globina. Somente aqueles que são homozigotos para o gene βS (isto é, os dois alelos são do tipo βS) desenvolvem a “doença” anemia falciforme.
Características da hemoglobina S:
· A troca do ácido glutâmico pela valina resulta em perda de eletronegatividade e ganho de hidrofobicidade. Isso gera uma tendência à autoagregação, com formação de polímeros de hemoglobina S que não carreiam O2 no interior do citoplasma alterando o formato da célula (afoiçamento), prejudicando sua deformabilidade. 
· Nem todas as hemácias estão em formato de foice no doente. A acidose, desidratação e hipóxia favorecem a formação de polímeros e o afoiçamento, uma vez corrigidos as células voltam ao normal.
· A mistura com HbF (hemoglobina fetal) bloqueia a polimerização da HbS pelo seguinte motivo: a HbF possui alta afinidade pelo oxigênio; logo, quanto mais HbF dentro da hemácia, maior a quantidade de oxigênio.
· A HbS é uma molécula “instável”, no sentido de que ela tende a sofrer oxidação com mais facilidade do que a hemoglobina normal. O portador da doença passa a viver com o aumento do estresse oxidativo em todas as suas células só por possuir a HbS.
· As hemácias em foice possuem permeabilidade aumentada, levando a perda de água e K+ desidratando a célula.
Hemólise extravascular 2/3 do total:
· A presença proteína banda 3 estimula autoanticorpos anti-banda 3, a opsonizar a superfície da hemácia, aumentando a eritrofagocitose no baço e fígado.
· A Exposição da Fosfatidilserina (FS), uma molécula com propriedades diretamente adesiogênicas e pró-inflamatórias leva a lesão endotelial e inflamação vascular.
Hemólise intravascular 1/3 do total:
· Causada pela ruptura das interações entre citoesqueleto e membrana (pelo estresse oxidativo) com fragilização celular progressiva e tendência à fragmentação (desprendimento de vesículas) e lise osmótica.
· A liberação de fragmentos causa a depleção do óxido nítrico, uma substância com propriedades vasodilatadoras, antitrombóticas e anti-inflamatória.
· Além disso, há produção de TNF-alfa e interleucinas por macrófagos causando uma inflamação sistêmica crônica.
Mecanismos de vaso-oclusão:
· Devido a inflamação crônica e a exposição a fatores adesiogênicos as células do endotélio sofrem hiperplasia e fibrose ocluindo os vasos, isso aumenta a acidose o que aumenta o afeiçoamento das hemácias, o que explica as crises álgicas por vaso oclusão.
· Há um processo de hipercoagubilidade, gerando a formação de trombos. Que pode levar ao AVC e Hipertensão pulmonar.
· A vaso-oclusão leva à isquemia e ao infarto vascular em órgãos (medula, baço,pulmão, intestino etc)
QUADRO CLÍNICO E COMPLICAÇÕES
Crise Álgica: 
· A dor aguda é o sintoma inicial da AF. A forma mais comum de crise álgica é a “crise esquelética”, sendo seu mecanismo causal a vaso-oclusão no interior da medula óssea produzindo infarto ósseo.
· Ocorre cerca de 6 vezes por ano e geralmente não é frequente. Com duração de 4 a 10 dias.
· Desencadeada por frio, desidratação, infecções, estresse emocional, menstruação e libação alcoólica, mas pode ser espontânea.
· Localização: (1) região dorso-lombar; (2) tórax; (3) extremidades; e (4) abdome ( igual ao quadro de abdome agudo, porém com peristalse).
· Tratamento: hidratação, AINES, analgésicos e opioides.
Crise aplásica: 
· Falcêmicos vivem sob um estado de constante “estresse hematopoiético”. Devido à meia-vida extremamente curta de suas hemácias (média de 17 dias)
· Há em interrupção transitória na proliferação dos precursores eritrocitários na medula óssea devido à inflamação sistêmica, cursando com queda súbita nos níveis de hemoglobina acompanhada de reticulocitopenia. 
· Em crianças, a causa mais comum é a infecção pelo Parvovírus B19 
· Em adultos: pneumococo, Salmonella, outros estreptococos e o vírus Epstein-Barr – bem como os infartos ósseos extensos, que comprometem o funcionamento da medula óssea.
· Tratamento: é feito com hemotransfusões simples de acordo com a necessidade.
 
CRISE MEGALOBLÁSTICA:
· Caracterizada por uma queda súbita nos níveis de hemoglobina acompanhada por um aumento do VCM (macrocitose). 
· Causas: esgotamento das reservas endógenas de folato ou deficiência de vitamina B12.
· Tratamento: é feito com hemotransfusões simples conforme a necessidade, aliada à reposição da vitamina que está faltando. 
· A profilaxia é feita com ácido fólico 1 mg/dia.
CRISES DE “SEQUESTRO: 
· Ocorre por obstrução da drenagem microvenular de em alguns órgãos. Assim, eles acabam retendo o sangue com uma esponja. 
· Ocorre mais no baço, nos sinusoides hepáticos e na circulação venocapilar pulmonar.
· Caracterizada por: queda súbita nos níveis de hemoglobina acompanhada por um aumento da reticulocitose, plaquetopenia, e o paciente pode apresentar sinais de hipovolemia.
· O baço aumenta, há hepatomegalia aguda dolorosa. No sequestro pulmonar pode haver hemorragia alveolar (com hemoptise) e insuficiência respiratória. 
· Causas: infecções, mas também podem ser espontâneas. 
· Esplenomegalia: é mais comum em crianças (fazer esplenectomia) e o baço de um falcêmico adulto é absolutamente atrófico e fibrosado, sem condições de albergar uma crise de sequestro.
· Tratamento agudo: reposição volêmica com hemotransfusão.
CRISES HIPER-HEMOLÍTICAS:
· Ocorre Reação Hemolítica Tardia. 
· Os falcêmicos tornam-se aloimunizados após algumas hemotransfusões, desenvolvendo aloanticorpos contra antígenos de grupos sanguíneos “menores” (Kell, Duffy, Kidd) levando à hemólise.
· Quadro: elesapresenta uma queda inexplicada dos níveis de hemoglobina após 4 a 10 dias, acompanhada por sinais laboratoriais de agravamento da hemólise (piora dos níveis de LDH, bilirrubina indireta, haptoglobina e surgimento de hemoglobinúria). 
· A continuidade das transfusões sem fenotipagem adequada pode levar o paciente ao óbito por anemia paradoxalmente progressiva.
· Tratamento: glicocorticoides e imunoglobulina humana intravenosa.
Infecções 
· Principais causas de morbimortalidade na AF, pois possuem imunodeficiência significativa, devido à perda precoce da função esplênica. 
· O resultado final é a perda da habilidade em remover bactérias que atingem a circulação sistêmica, além de uma queda na capacidade de sintetizar e secretar opsoninas (deficit de opsonização). 
· O risco de infecções invasivas por germes encapsulados, como pneumococo e Haemophilus, torna-se extremamente aumentado!
· Osteomielite por Salmonella: o fenômeno de vaso-oclusão ao nível da mucosa intestinal promove isquemia local e necrose, com “quebra de barreira” e penetração de enterobactérias Gram-negativas (em particular a Salmonella) ocasionando bacteremia. 
· Pneumonia: Mycoplasma pneumoniae e vírus Influenza se tornaram as principais etiologias de pneumonia nesses doentes após a criação da profilaxia para pneumococo. 
· Febre acima de 38,5ºC neste subgrupo deve ser abordado como um caso de bacteremia pelo pneumococo até prova em contrário. Desse modo, é mandatório hospitalizar o paciente e iniciar antibioticoterapia empírica (droga de escolha = 1ºceftriaxone e 2º vancomicina) após coleta de culturas (sangue ± liquor). 
Acidente Vascular Encefálico
· O tipo mais comum de AVE é o isquêmico (>30 anos) por vaso-oclusão.
· A vaso-oclusão na microcirculação cerebral pode levar ao surgimento de microinfartos “silenciosos” do parênquima: tais indivíduos apresentam deficit cognitivo progressivo.
· Pode ocorrer o tipo hemorrágico (20-30 anos) pela formação de aneurismas.
· O risco é cerca de 200 a 400 vezes maior que nas crianças normais.
Pode se apresentar como convulsão, a maioria evolui com deficits motores e/ou cognitivos permanentes. Isso quer dizer que o AVE é uma das complicações mais devastadoras da AF.
Complicações pulmonares:
· Principal causa de óbito em falcêmicos na atualidade. 
Síndrome torácica aguda:
· Definição: “Infiltrados pulmonares novos nos exames de imagem, que se associam a pelo menos um dos seguintes achados: febre, tosse, dor torácica, secreção purulenta, dispneia e/ou hipoxemia.” 
· Causada por vaso-oclusão capilar pulmonar e infecção. Pode ocorrer embolia pulmonar gordurosa, devido aos infartos medulares. 
· Tratamento: analgesia, suplementação de O2 (se SpO2 < 92%) ou ventilação mecânica) além de antibioticoterapia empírica.
Hipertensão pulmonar: 
· Ocorre por tromboembolismo pulmonar crônico (episódios subclínicos), descompensação cardíaca progressiva secundária à própria anemia de base e principalmente pela depleção do óxido nítrico que aumenta o tônus arteriolar e estimula a hiperplasia médio-intimal dos vasos pulmonares. 
· Diagnóstico: é sugerido pelo ecocardiograma (jato de regurgitação tricúspide com velocidade > 2,5 m/s), sendo confirmado pela mensuração direta da pressão arterial pulmonar.
· Tratamento: Estratégias farmacológicas empregadas no tratamento da HP primária até o momento não se mostraram benéficas no contexto da AF: 
Complicações Hepatobiliares 
· A colelitíase por cálculos de bilirrubinato de cálcio (“cálculos pretos”) é um comemorativo habitual das doenças hemolíticas crônicas, incluindo a AF. 
· Até 70% dos falcêmicos desenvolve este tipo de cálculo, após o diagnóstico em geral se indica a colecistectomia.
· A vaso-oclusão no interior do parênquima hepático pode resultar em duas síndromes distintas: hepatomegalia dolorosa por sequestro hepático 
· Crise hepatocelular aguda: espécie de “hepatite isquêmica microvascular” caracterizada por um aumento leve a moderado das enzimas (AST em torno de 300 U/l) e da bilirrubina sérica.O quadro se resolve espontaneamente dentro de 3-14 dias, devendo ser abordado com as mesmas medidas de suporte comuns às demais crises vaso-oclusivas (hidratação, analgesia). 
Complicações Geniturinárias: 
· A insuficiência renal terminal com lesão renal que cursa com como HAS, hematúria, proteinúria e uma piora inexplicada da anemia (pela carência de eritropoietina) são indícios muito mais fidedignos do que a creatininemia
· Hipostenúria: (perda da capacidade de concentração urinária máxima) devido aos infartos na medula renal, o que compromete a concentração da urina.
· Proteinúria: A lesão glomerular tipicamente associada à AF é a Glomeruloesclerose Segmentar Focal (GESF secundária) causada por sobrecarga imposta pela hiperfiltração glomerular. 
PRIAPISMO:
· Definido como uma ereção peniana sustentada e não relacionada ao desejo sexual, afeta até 42% dos homens falcêmicos. O priapismo da AF é tipicamente isquêmico ou de “baixo fluxo causado por vaso-oclusão nas veias de drenagem dos corpos cavernosos. 
· A estase sanguínea prolongada no interior dos corpos cavernosos promove lesão isquêmica dessas estruturas· Conduta preconizada é: após 2h de ereção involuntária o paciente deve procurar a emergência, recebendo hidratação venosa e analgesia. Se o quadro persistir por mais de 4h deve-se proceder à aspiração percutânea dos corpos cavernosos.
Complicações Oculares:
· A retina é outro “órgão-alvo” da AF. A vaso-oclusão em seu território microvascular justifica os achados de tortuosidade vascular, fístulas arteriovenosas, hemorragias e aneurismas, além de neovascularização. 
Complicações Esqueléticas:
· Expansão da medula óssea vermelha em resposta à hemólise – produz deformidades como a turricefalia e a proeminência exagerada da fronte. 
· A isquemia do osso cortical pode dar às vértebras um aspecto em “boca de peixe”. 
· A osteonecrose acometendo o fêmur, o úmero, os ossos cuboides das mãos e dos pés e os corpos vertebrais (que desenvolvem as típicas irregularidades “em degrau”).
· Dor e edema articular: pode ser justificado por infecção articular (artrite séptica), gota (atrite por cristal) e/ou inflamação dos tecidos moles periarticulares (“periartrite falcêmica”).
Complicações dermatológicas
· Úlceras cutâneas crônicas. Elas costumam ser bilaterais e predominam sobre as eminências maleolares.
· Osteomielite (polimicrobiana, com participação de anaeróbios), infecção sistêmica e tétano são complicações clássicas associadas às úlceras cutâneas falcêmicas.
· Tratamento: é difícil e demorado, envolvendo repouso no leito, debridamento físico e químico, antibioticoterapia (sistêmica e tópica) e substâncias cicatrizantes (ex.: óxido de zinco).
Complicações Cardíacas
· O aumento sustentado do débito cardíaco resulta em dilatação das câmaras cardíacas, justificando a cardiomegalia e os sopros de regurgitação mitral e tricúspide tão frequentes na adolescência/ idade adulta jovem dos falcêmicos. 
· No ECG é comum encontrarmos sinais de hipertrofia ventricular e alterações inespecíficas da repolarização (segmento ST e onda T). 
Complicações Obstétricas:
· É gestação de alto risco.
· Piora da anemia na gravidez.
· O risco de infecções (ITU, pneumonia, endometrite) e pré-eclâmpsia também aumenta. 
· Abortamento, RCIU e baixo peso ao nascer por vaso-oclusão placentária.
· As hemotransfusões devem ser realizadas conforme as indicações habituais, acrescidas das seguintes indicações específicas: (1) antes da cesária; (2) pré-eclâmpsia; (3) gestação gemelar; (4) história prévia de morte perinatal. 
DIAGNÓSTICO
Pré-natal: Pode se fazer o exame para busca do traço falcêmico pode-se realizar o diagnóstico pré-natal da doença por meio da biópsia de vilo coriônico, coletada entre 8-10 semanas de gestação e submetida à análise genética. 
Neonatal: realizar o teste do pezinho (entre 2-30 dias de vida), a fim de detectar uma série de doenças genéticas, incluindo a anemia falciforme.
Laboratório Básico:
· Queda leve a moderada da hemoglobina e do hematócrito; 
· Reticulocitose (entre 3-15%); 
· Hiperbilirrubinemia indireta 
· Aumento de LDH; 
· As hemácias falcêmicas são normocrômicas, e a hipocromia também sugere ferropenia associada.
· Devido à resposta inflamatória esperam-se contagens de leucócitos e plaquetas aumentadas, além de elevação dos “marcadores de fase aguda” (ex.: proteína C reativa).
Esfregaço de sangue periférico:
· Hemácias irreversivelmente afoiçadas 
· Policromasia – indicativo de reticulocitose;
· Corpúsculos Howell-Jolly – sinal de asplenia; 
· Hemácias “em alvo” – indício genérico de que existe uma hemoglobinopatia.
Eletroforese da hemoglobina:
· É o exame de confirmação da doença.
· Uma vez confirmado o diagnóstico de anemia falciforme, deve-se solicitar uma bateria de exames específicos visando o acompanhamento evolutivo da função dos múltiplos “órgãos-alvo” dessa doença.
TRATAMENTO:
Avaliação Global Inicial: 
· Idealmente, toda pessoa que recebe o diagnóstico de anemia falciforme deve ser acompanhada por um médico hematologista. Diversos exames complementares devem ser rotineiramente solicitados como
Terapia modificadora da doença:
Existem quatro condutas básicas que comprovadamente diminuem a morbimortalidade da anemia falciforme, prolongando a vida do paciente. 
(1) profilaxia contra o pneumococo; (2) reativação da síntese de HbF; (3) hemotransfusão; e (4) uso de quelantes de ferro. 
Profilaxia contra o Pneumococo 
· Vacinação: No total, o paciente recebe no mínimo seis doses de vacina antipneumocócica (quatro da Prevenar-13, e duas da PPSV-23).
· Antibioticoprofilaxia: iniciada no 2º mês de vida reduz em mais de 80% a chance de infecção invasiva pelo pneumococo! No entanto, nos casos com história prévia de sepse pneumocócica e/ou esplenectomia, deve-se considerar a manutenção ad eternum da quimioprofilaxia. 
Reativação da Síntese de Hemoglobina Fetal 
· Por um mecanismo desconhecido, a Hidroxiureia (HU) – um quimioterápico inibidor da ribonucleotideo-redutase – aumenta os níveis de HbF. 
· Hematologicamente, ocorre melhora da anemia e queda na contagem de reticulóticos, leucócitos e plaquetas. 
· Diminui a frequência de crises álgicas, incluindo os episódios de síndrome torácica aguda, além de haver uma redução na necessidade de hemotransfusão. 
· O controle é feito pela contagem de neutrófilos, que deve permanecer > 2.000/ml. É esperado um aumento discreto do VCM com seu uso.
	
Hemotransfusão 
Transfusão simples: as bolsas de hemácias são ministradas conforme a necessidade. 
Transfusão de troca parcial: 
· Parte das hemácias falcêmicas é removida da circulação em troca de hemácias normais. 
· Isto pode ser feito sequencialmente, através de uma flebotomia (retirada de 10 ml/kg de sangue) seguida pela transfusão de hemácias. 
· Além de aumentar Hb e Ht, a transfusão de troca possui uma vantagem adicional: redução na quantidade de HbS circulante. Neste procedimento, objetiva-se manter a proporção de HbS < 30%.
Complicações da hemotransfusão:
· Aloimunização : anticorpos contra grupos sanguíneos incompatíveis, em geral grupos “menores” associados a diferenças raciais entre receptores e doadores (ex.: Kell, Lewis, Duffy e Kidd). Causa reação hemolítica tardia.
· Sobrecarga de ferro
· Infecções hemotransmissíveis: melhorou bastante após a introdução das medidas de rastreio do sangue doado, porém é importante ter em mente que, apesar de baixo, o risco de aquisição transfusional do HIV, HBV, HCV e HTLV não foi totalmente eliminado..
Quelação do Ferro 
· Indivíduos que necessitam de hemotransfusões repetitivas ao longo da vida estão sob risco de desenvolver sobrecarga de ferro (hemocromatose secundária). 
· A hemocromatose, ao danificar múltiplos órgãos e tecidos (ex.: cirrose hepática, miocardiopatia dilatada, insuficiência pancreática) reduz a expectativa de vida
Terapias adjuvantes:
· Reposição de Folato e Outras Vitaminas : Por este motivo, todo falcêmico deve fazer reposição contínua de 1 mg/dia de ácido fólico (dose profilática). Existem evidências crescentes de que os falcêmicos talvez se beneficiem da reposição das vitaminas A, C, D e E, além de outros agentes imunoestimulantes e antioxidantes como zinco e acetilcisteína. 
· Flebotomia: A conduta consiste na retirada de 10 ml de sangue/ kg de peso em 20-30min (com reposição de igual volume de salina isotônica), repetindo-se o procedimento até que um alvo de Hb entre 9-9,5 g/dl seja atingido. Isso para evitar aumento da viscosidade e vaso-oclusão.
· Darbopoietina :A reposição de eritropoietina (ou seu análogo de meia-vida longa, a darbopoietina) está sendo estudada no tratamento da anemia falciforme. 
· Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas: O transplante de células-tronco hematopoiéticas representa a única chance de CURA da AF. 
· Antiplaquetários e Anticoagulantes: Apesar de ser incontestável o fato de que a cascata de coagulação é ativada na anemia falciforme. Não existem evidências definitivas na literatura a respeito dos riscos e benefícios dos agentes antiplaquetários e anticoagulantes nessa doença. 
· - Ácido Ômega-3: Estudos recentes sugeriram que a suplementação de ácido ômega-3 diminui a ocorrência de crisesvaso-oclusivas em portadores de anemia falciforme, além de poder reduzir a necessidade de hemotransfusão. 
DIAGNÓSTICO DOS PACIENTES
Maria Lúcia:
Hb: 8, VCM: 102 HCM:32 Pqt: 380mil, leucometria normal, RDW:22% Ferritina: 2mg reticulócitos: 2,5% Eletroforese A1:58% A2:2% S-38% F- 2%.
· A paciente possui o traço falcêmico pelo A1 < que 97%mas, maior que 0% e S > 0% e < 40%.
· E apresenta um quadro de anemia ferropriva decorrente dos constantes sangramentos. Isso se justifica pelo valor do VCM em 102 demonstrando uma leve macrocitose em resposta a perda sanguínea e ao HCM normal (normocrômico).
· Além disso, o aumento do RDW maior que 14% confirma o diagnóstico de anemia ferropriva juntamente com a ferritina menor que 15 e a reticulocitose de 2,5% demonstrando um mecanismo de compensação pela perda de sangue.
João: Hb:11,8 VCM:79 HCM:30 Plaquetas e leucometria normais Eletroforese:A1 53%, A2:2% S-33% e F-11%.
· O paciente é portador do traço falcêmico comprovado pelo A1 < que 97% maior que 0% e S > 0% e < 40%.
· É portador de anemia ferropriva leve a moderada comprovada pelo valor da hemoglobina, VCM de 79 representando microcitose e HCM de 30 (normocítico).
Tiago: 7,3 g/dl, VCM:68 HCM:27 Plaquetas 500 mil glóbulos brancos 16,800 6 eritroblastos por 1000 células, Ferritina 300 eletroforese A0% S-88% F-12%.
· A criança é portadora de anemia falciforme, pois possui A1=0% F> 5% e S > 86%.
· Apresenta ainda uma anemia ferropriva do tipo microcítica (VCM< 77 em crianças) e hipocrômica ( HCM < que 28 em crianças ) associada a doença. 
· A ferritina se encontra alta como resposta a doença crônica.