INFECÇÕES OPORTUNISTAS DO TRATO RESPIRATÓRIO

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MODULO III
PROBLEMA 2: 
1. COMPREENDER A EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLINICO, DIAGNÓSTICO (DIFERENCIANDO HIV/AIDS) DO HIV.
EPIDEMIOLOGIA
· A epidemia global de aids teve seus primeiros casos relatados na literatura médica no início de 1981, nos Estados Unidos. 
· Mais de três décadas após, o número de doentes e infectados pelo HIV em todo o mundo ultrapassou 35 milhões em 2012, e cerca de 36 milhões de pessoas diretamente afetadas pela doença já morreram ao longo de toda epidemia. 
· Embora o número de casos novos tenha diminuído na última década, o número de pessoas vivendo com HIV/aids no mundo aumenta – número já bastante elevado. 
· O sucesso obtido com o tratamento à base de antirretrovirais e as medidas de prevenção implantadas não obscurecem as dramáticas consequências da epidemia em regiões pobres do globo, especialmente abaixo do Saara.
· Sem cura e ainda sem vacina disponível, a prevenção e o controle da aids devem se basear em ações específicas para a redução de risco, principalmente dirigidas às populações vulneráveis, além de medidas facilitadoras do acesso a diagnóstico precoce e tratamento adequado para os infectados e doentes. 
· A implementação de políticas de transformação dos determinantes estruturais – econômicos, legais, políticos, culturais e psicossociais – e em especial a redução do estigma e discriminação de alguns dos grupos mais afetados pela doença são essenciais.
· A evolução do combate à epidemia levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a propor classificação das características da epidemia em cada país/região com base no grau de disseminação da infecção pelo HIV na população, de modo a orientar as estratégias de prevenção. 
· As epidemias foram classificadas em: 
■ Epidemias generalizadas: quando a infecção por HIV afeta mais de um em cada 100 habitantes (> 1%). 
■ Epidemias concentradas: quando afeta mais do que cinco em cada 100 pessoas (> 5%) em qualquer grupo populacional específico (por exemplo, entre usuários de drogas, profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens). 
■ Epidemias de baixos níveis de infecção: quando a detecção de HIV é baixa em qualquer grupo. 
· Esta é uma definição de caráter operacional para a vigilância, que deve estar atenta à possibilidade de mudanças no padrão ao longo do tempo, bem como a diferentes padrões regionais. 
· O Brasil encontra-se classificado em epidemia concentrada.
AIDS NO BRASIL
· O Brasil ocupa o segundo lugar em notificações de aids nas Américas, com registro de 686.478 casos, segundo o Ministério da Saúde, de 1980 até 30 de junho de 2013. 
· A região Sudeste representa 55,2% (379.045) dos casos, seguida das regiões Sul (20%), Nordeste (13,9%), Centro-Oeste (5,8%) e Norte (5,1%). 
· No período, 83,5% dos casos concentravam-se na faixa etária de 20 a 49 anos, 3,1% em menores de 14 anos, 1,8% na faixa de 15 a 19 anos, e 11,5% com idade superior a 50 anos. 
· Esse padrão determina impacto importante na população economicamente ativa em idade reprodutiva. 
· Estimativas do Ministério da Saúde apontam que aproximadamente 718 mil pessoas vivam com HIV/aids no país. 
· No início da década de 1980, a epidemia de aids no Brasil atingia principalmente as regiões metropolitanas de São Paulo e do Rio de Janeiro, e os casos caracterizavam-se, em sua maioria, por serem do sexo masculino, por terem alto nível socioeconômico e por pertencerem às categorias de transmissão HSH. 
· A partir de 1990, constatou-se transição do perfil epidemiológico, resultando na heterossexualização, feminização, pauperização e interiorização da epidemia. 
· Nessa mudança de perfil, verificou-se queda na razão entre os sexos. Nos últimos 5 anos, a epidemia mostra tendência de estabilização, com 38.185 casos notificados em 2012. A taxa de detecção no sexo masculino foi de 26,1 por 100 mil habitantes, e de 14,5 entre as mulheres. 
· Quando analisamos a epidemia nas diferentes regiões do país, observamos também estabilização, com exceção das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, cujos crescimentos foram de 4,8, 10,1 e 10,8%, respectivamente, quando comparados os anos de 2008 e 2012.
· Na região Norte, de 2001 a 2012, houve um aumento na taxa de detecção de 8,8 por 100 mil habitantes para 21 (139%) e, na região Nordeste, de 7,2 para 14,5 por 100 mil habitantes. 
· No Centro-Oeste, a variação na taxa de incidência, no período estudado, foi de 13,5 para 19,5. 
· A região Sul é a mais atingida, com coeficiente de detecção de 30,9 por 100 mil habitantes em 2012. 
· A região Sudeste apresentou decréscimo de 8,6%, de 22 para 20,1 por 100 mil habitantes, no último ano, conforme. 
· A distribuição dos casos conforme grupo etário apresenta predominância na faixa de 25 a 49 anos, com 70,9% em 2012. Observamos um aumento de casos na faixa de 50 a 59 anos, representando 12% dos casos no último ano. 
· O grupo de 20 a 24 anos apresentou crescimento de 29% entre os homens, quando comparados os anos 2001 e 2012. 
· A taxa de detecção na população com 50 anos ou mais apresentou crescimento importante em ambos os sexos, no mesmo período.
ETIOLOGIA
MORFOLOGIA E ORGANIZAÇÃO GENÔMICA 
· Retrovírus são vírus RNA que, pela enzima DNA polimerase RNA-dependente (transcriptase reversa – RT), são capazes de copiar seu genoma de RNA em uma dupla fita de DNA, e de integrarem-se ao genoma da célula hospedeira.
· Os retrovírus podem ser divididos em sete gêneros: Lentivirus (HIV-1 e HIV-2), Spumavirus, retrovírus tipo B, retrovírus tipo C de mamíferos, retrovírus tipo C de aves, retrovírus tipo D, e BLV-HTLV (vírus linfotrópico bovino e humano). 
· O HIV é um vírus de aproximadamente 100 nm de diâmetro (Figura 9.1.1), envelopado, apresentando em sua superfície uma membrana lipídica oriunda da membrana externa da célula do hospedeiro e duas glicoproteínas (gp41 e gp120). 
· Internamente a essa membrana, está a matriz proteica, formada pela proteína p17 e pelo capsídeo viral de forma cônica composto pela proteína p24. 
· O material genético, o RNA transportador (tRNA) e as enzimas necessárias para os primeiros eventos da replicação viral encontram-se no capsídeo viral. 
· O genoma do HIV, de aproximadamente 10 kb, contém nove genes e duas regiões denominadas LTR (long terminal repeats), onde estão presentes elementos de controle para integração, transcrição e poliadenilação dos RNA mensageiros. 
· Os genes podem ser divididos em dois grupos: os que codificam as proteínas estruturais (gag, pol e env) e os que codificam proteínas não estruturais (tat, rev, nef, vif, vpu, e vpr). 
· O gene gag (antígeno de grupo) codifica a matriz proteica (MA ou p17), o capsídeo viral (CA ou p24) e as proteínas nucleares (NC ou p6 e p7). 
· O gene pol (polimerase) codifica as seguintes enzimas virais: transcriptase reversa (RT ou p51/ p66), que também possui atividade de RNase H, protease (PR ou p10) e integrasse (IN ou p32). 
· O gene env (envelope) codifica uma proteína inicial de 160 kd, que é clivada, dando origem à proteína de transmembrana (TM ou gp41) e à proteína de superfície (SU ou gp120) 
· Os genes não estruturais podem ser subdivididos em regulatórios (tat e rev), que são necessários para replicação viral in vitro, e acessórios (vif, vpu, vpr e nef), que não são essenciais. A função desses genes está resumida na Tabela 9.1.1.
FISIOPATOLOGIA
CICLO VIRAL 
· A infecção pelo HIV inicia-se com a entrada do vírus na célula, através da ligação da proteína de superfície (gp120) com o receptor da célula (molécula CD4) (Figura 9.1.3)
· A entrada ocorre através da fusão do vírus com a membrana da célula, reação mediada por gp41. Desde a sua descoberta, ficou claro que a molécula de CD4 não poderia ser o único receptor do HIV. Isso porque existiam células suscetíveis à infecção viral que não apresentavam a molécula de CD4 em sua superfície; além disso, não se conseguiu infectar células de camundongos transfectadas com o gene da molécula de CD4.
· Posteriormente, foi descoberto que as moléculas CXCR4 e CCR5, cujos ligantes naturais são quimoquinas (SDF-1,para a primeira, e RANTES, MIP-1a e MIP-1b, para a segunda), eram o correceptor do HIV.
· Indivíduos com deleção no gene CCR-5 são resistentes à infecção pelo HIV, e os indivíduos heterozigotos evoluem de forma mais lenta para a aids. 
· Após entrar na célula, o vírus precisa desarmar a proteína APOBEC3G, um antiviral natural da célula, que promove hipermutação G-A durante a transcrição reversa. 
· A proteína viral Vif se liga a APOBEC3G levando a sua degradação. 
· RNA viral é convertido a DNA pelas enzimas transcriptase reversa e ribonuclease H.
· Essa reação ocorre no citoplasma da célula nas primeiras 6 horas de infecção. A dupla fita de DNA, assim formada, é integrada de forma randômica ao genoma do hospedeiro pela enzima integrase. 
· O funcionamento da integrase depende da sua ligação com um cofator celular denominado LEDGF/p75. Uma vez integrado, o DNA viral permanece na célula enquanto ela estiver viva. 
· Proteínas celulares e virais controlam a expressão gênica do HIV. Inicialmente, apenas as proteínas Tat, Rev e Nef são sintetizadas. 
· O acúmulo da primeira no núcleo da célula aumenta a transcrição da segunda, que regula a expressão do RNA mensageiro, levando a produção das proteínas estruturais. 
· Após a síntese da proteína precursora do Gag, esta é direcionada a membrana celular para montagem da partícula viral. 
· A liberação do vírus é por brotamento; durante esta fase, a enzima protease processa as proteínas precursoras dos genes pol e gag, tornando a partícula viral madura e capaz de infectar uma nova célula.
FATORES DE RISCO
· O vírus é transferido pelo sangue e fluidos corporais. Sangue, sêmen, secreções vaginais, leite materno.
· Desta forma, o HIV pode ser transmitido por contato sexual, compartilhamento de agulhas, transfusão de sangue ou de seus produtos, transplante.
· O HIV pode ser transmitido da mãe para o filho durante a gestação (23-30% dos casos), durante o parto (50-65%) ou durante o aleitamento (12-20%). 
Levando em conta pequenas discrepâncias da literatura, podemos afirmar que na ausência de qualquer intervenção profilática cerca de 15-45% das mães infectadas, em média, transmitem o HIV para as suas crianças!
· O sexo anal é a forma mais eficiente de transmissão sexual (~ 1,4% por coito desprotegido)!
O sexo oral é ainda menos eficiente, porém NÃO é isento de risco! Há casos bem documentados de transmissão do HIV para pessoas que receberam sexo oral de alguém contaminado, bem como para pessoas que realizaram esta forma de sexo em portadores do vírus.
QUADRO CLÍNICO
INFECÇÃO AGUDA 
· Define-se infecção aguda pelo HIV como o intervalo entre o contágio e o surgimento de anticorpos anti-HIV (soroconversão). 
· Infecção inicial com HIV, muitos pacientes são assintomáticos. 
· Outros mostram uma doença semelhante ao resfriado caracterizada por febre, dor de garganta e mal-estar generalizado que se inicia duas ou quatro semanas após a infecção e dura de uma a duas semanas.
· Durante este tempo, ocorre viremia (vírus no sangue periférico) e uma queda acentuada no número de células T CD4+ circulantes.
· O sistema imunológico responde gerando CTLs (Linfócitos T Citotóxicos ou CD8) e anticorpos específicos para o vírus. Os CTLs que destroem as células infectadas pelo vírus são parcialmente responsáveis pela queda do número das células T CD4.
· Nesta ocasião, o paciente apresentará soroconversão e expressará anticorpo detectável específico para as proteínas do HIV. O número de células T CD4+ no sangue periférico se recupera parcialmente. 
· As células dendríticas e os macrófagos infectados disseminam os vírus pelo tecido linfoide através do corpo.
· Em média, transcorrem cerca de dez anos entre a infecção primária e o surgimento da Aids.
· O fato é que durante a soroconversão costuma surgir a Síndrome Retroviral Aguda (SRA). A SRA ocorre em 50-90% dos indivíduos infectados pelo HIV. 
· Trata-se de um conjunto de sinais e sintomas inespecíficos , comum a diversas viroses sistêmicas, que reflete o desenvolvimento de uma poderosa resposta imune contra o pico inicial de viremia.
FASE LATENTE 
· Embora a resposta imunológica pareça padrão para uma infecção viral, ela apenas contém o vírus em vez de erradicá-lo. 
· A extremamente alta taxa de mutação do vírus pode explicar a ineficácia da resposta imunológica. 
· Uma fase “latente” é estabelecida podendo durar até 10 anos. Durante este período relativamente assintomático continua a ocorrer replicação viral, e declínio de células T CD4+.
· Os linfonodos constituem a localização predominante das células infectadas onde as células infectadas apresenta-os aos linfócitos T e B gerando linfadenopatia (hiperplasia) característica dessa fase.
· Por fim as células T infectadas sofrem lise e diminuem a concentração sanguínea de CD4 deixando o número de CD8 maior o que é um indicativo de infecção viral.
· Neste caso o paciente passa a ser sintomático, entrando na fase crítica, AIDS.
FASE CRÍTICA (IMUNODEFICIÊNCIA PROGRESSIVA)
· À medida que a competência imunológica se reduz (pela queda na contagem de CD4), infecções típicas do indivíduo imunocompetente começam a aparecer com frequência
· A AIDS foi originalmente reconhecida pela manifestação clínica de infecções incomuns e neoplasias; elas continuam sendo as marcas registradas da doença manifesta. 
· O diagnóstico de qualquer uma delas (ou o limite definido do nível da célula T CD4 <200 células/ul ou <14% de células T) identifica o paciente como portador de AIDS ao invés de estar meramente infectado com o HIV. 
· As doenças podem ser classificadas em três categorias neoplasias incomuns, infecções oportunistas e síndromes debilitantes gerais refletindo os principais efeitos do HIV sobre o sistema imunológico e o SNC.
DIAGNÓSTICO
PRIMEIRA GERAÇÃO: 
· Tem o formato indireto , ou seja, a presença de anticorpos específicos é detectada por um conjugado constituído por um anticorpo anti-IgG humana. 
· São pouco específicos e, pelo fato de detectarem apenas IgG, também são menos sensíveis do que os ensaios de gerações posteriores. 
SEGUNDA GERAÇÃO
· Tem formato indireto; porém, utiliza antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados de proteínas do HIV. 
· Em comparação com os ensaios de primeira geração, os de segunda geração são mais sensíveis e específicos, por conterem uma maior concentração de epítopos imunodominantes relevantes. 
TERCEIRA GERAÇÃO 
· Tem o formato “sanduíche” (ou imunométrico). 
· A característica desse ensaio é utilizar antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quanto sob a forma de conjugado. 
· Esse formato permite a detecção simultânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG .
QUARTA GERAÇÃO
· O ensaio de quarta geração detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. 
· O componente de detecção de anticorpo tem o formato de “sanduíche”; portanto, detecta todas as classes de imunoglobulinas contra proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados das glicoproteínas gp41 e gp120/160. 
TESTES RÁPIDOS (TR)
· São imunoensaios (IE) simples, com resultados em até 30 minutos, realizados preferencialmente de forma presencial (teste realizado na presença do indivíduo ou presencial.
· Em ambiente não laboratorial com amostra de sangue total obtida por punção digital ou amostra de fluido oral. 
· Existem vários formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados são: dispositivos (ou tiras) de imunocromatografia de fluxo lateral, imunocromatografia de duplo percurso (DPP) e imunoconcentração.
TESTES COMPLEMENTARES
· Estão incluídos nessa categoria: western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA, do inglês line immunoassay), incluindo o imunoblot rápido (IBR) e imunofluorescência indireta (IFI).
· Mais recentemente, os testes moleculares (TM) também foram incluídos como testes complementares, uma vez que auxiliam no esclarecimento dos resultados da infeção aguda pelo HIV, como nos casos de reatividadeno teste de 4ª geração por detecção do antígeno (p24) e ausência de anticorpos circulantes (CDC, 2014).
· O WB e o IB empregam proteínas nativas do HIV separadas por eletroforese e transferidas para uma membrana (WB), ou proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos impregnados diretamente em membranas (IB). 
· Os anticorpos presentes na amostra se ligam especificamente às proteínas imobilizadas nas membranas do WB ou IB e esses anticorpos anti-HIV específicos ligados às proteínas são detectados por anticorpos secundários.
· A maioria desses ensaios detectam apenas IgG e por isso não são recomendados para confirmar a presença de anticorpos IgM HIV específicos (ensaios de terceira ou quarta geração) ou a presença do antígeno p24 (ensaios de quarta geração).
DIAGNÓSTICO POR DETECÇÃO DIRETA DO HIV
· A infecção pelo HIV pode ser diagnosticada por meio da detecção direta de componentes do vírus, como o antígeno p24, ou com testes moleculares (TM) que detectam RNA ou DNA pró-viral. 
· A detecção do antígeno p24 do HIV-1, de RNA ou DNA, desempenha um papel importante quando a detecção de anticorpos não é possível.
· Esses testes são especialmente úteis para o diagnóstico em crianças com idade inferior a 18 meses e na infecção aguda em adultos.
· Outra aplicação importante para os TM é o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV em crianças com exposição perinatal. 
· Crianças nascidas de mães soropositivas adquirem anticorpos anti-HIV passivamente e, dessa forma, ensaios baseados em anticorpos não podem ser utilizados para confirmar ou descartar a infecção pelo HIV em crianças com idade inferior a 18 meses.
· A contagem de CD4 é o principal preditor do risco de progressão para Aids e óbito no paciente HIV+.
CD4 e carga viral
2. ENTENDER O FUNCIONAMENTO DO TRATAMENTO DO HIV DE ACORDO COM SUAS FASES, BEM COMO SEU ACOMPANHAMENTO.
O conhecimento do ciclo viral permitiu que fossem desenvolvidas drogas antirretrovirais, que atualmente podem ser divididas em: 
a) inibidores da transcriptase reversa: atuam na fase inicial do ciclo, impedindo a formação do DNA a partir do RNA. 
b) inibidores da protease: atuam no final do ciclo impedindo a maturação da partícula viral. 
c) inibidores da fusão: impedem a fusão da membrana viral com a celular impedindo a entrada do vírus. 
d) inibidores da entrada: atuam impedindo a ligação do vírus ao receptor (CD4) ou aos correceptores (CCR5 ou CXC4). 
e) inibidores da integrase: impedem que o provírus recém-produzido pela RT integre-se ao genoma da célula hospedeira. 
f) inibidores da maturação viral: ligam-se a regiões específicas da proteína precursora do gene gag impedindo a sua clivagem.
MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS 
· Atualmente, seis classes de drogas antirretrovirais estão disponíveis para o tratamento das PVHA: os ITRN, os ITRNN, os IP, os inibidores de fusão (IF), os inibidores de integrase (II) e os antagonistas de correceptores CCR5 (Tabela 9.9.1). 
Tenofovir = TDF 
Lamivudina = 3TC
Dolutegravir = DTG
· Os ITRN atuam como terminadores da cadeia de DNA, inibindo a transcrição do genoma viral (RNA) para DNA, e os ITRNN atuam por meio da ligação direta com essa enzima, impedindo da mesma forma a transcrição do RNA viral presente no citoplasma para o DNA celular.
· Os inibidores da protease viral dificultam sua parte ativa, necessária à quebra das proteínas precursoras dos genes gag e gag-pol, permitindo a embalagem da parte interna da partícula viral e, dessa forma, inibindo a maturação do vírus e tornando-o incapaz de infectar outra célula. 
· Os inibidores da integrase impedem a inserção covalente, ou integração, do provírus no genoma da célula do hospedeiro. 
· Os inibidores de entrada evitam que o vírus se introduza nas células do hospedeiro, enquanto o enfuvirtide (T-20) inibe a molécula gp41 do vírus e, dessa forma, impede a fusão dele com a célula do hospedeiro. 
· Já o maraviroque se liga seletivamente ao receptor de quimiocina humana CCR5, impedindo a entrada do vírus CCR5-trópico nas células. 
· Os antagonistas de correceptores CCR5 não agem contra os vírus trópicos para CXCR4 ou mistos (R5/X4 ou D/M).
QUANDO INICIAR A TERAPIA 
· Os critérios adotados para iniciar a terapia antirretroviral em adultos e adolescentes com infecção pelo HIV levam em consideração o estado clínico e a contagem de linfócitos T-CD4+, embora hoje o tratamento possa ser oferecido para todas as PVHA.
· A monitorização da carga viral continua sendo importante para a escolha adequada de determinados esquemas antirretrovirais, assim como para o acompanhamento da resposta terapêutica, que tem como objetivo reduzir a carga viral para níveis abaixo de 50 cópias/mL ou menos, avaliada por meio de técnica de PCR (polymerase chain reaction – Roche Molecular Systems). 
· Assim, de acordo com as novas diretrizes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes do PN-DST/AIDS do Ministério da Saúde do Brasil (2013), a TARV deve ser iniciada em pacientes sintomáticos (incluindo tuberculose ativa), independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+ (LT-CD4+), em gestantes (independentemente da contagem de LT-CD4+) e naqueles assintomáticos sem contagem de LT-CD4+ disponível ou com contagem de LT-CD4+ ≤ 500 células/mm3. 
· Para pacientes assintomáticos com contagem de linfócitos T-CD4+ > 500 células/mm3 (com base em evidências que demonstram terem mais chances de alcançar níveis elevados de LT-CD4+ que levam a uma expectativa de vida das PVHA semelhante à da população geral), indica-se TARV para os coinfectados com o vírus da hepatite B e que tenham indicação de tratamento para essa doença e considera-se o início de TARV nas seguintes situações: pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado (> 20% pelo escore de 
risco de Framingham); pacientes com neoplasias não definidoras de aids e indicação de quimioterapia ou radioterapia; coinfecção HIV-HCV; e carga viral do HIV acima de 100.000 cópias/mL. 
· Mais recentemente, estudos demonstraram que o uso da TARV representa uma potente intervenção para prevenir a transmissão do HIV.
· Com base nesses estudos, nova recomendação para estimular o início imediato de TARV para todas as PVHA, independentemente da contagem de LT-CD4+, objetivando a redução da transmissibilidade do HIV, e desde que o paciente aceite e esteja motivado para o tratamento. Essas diretrizes brasileiras para início de TARV encontram-se resumidas na Tabela 9.9.2.
3. ELUCIDAR AS PRINCIPAIS INFECÇÕES OPORTUNISTAS DO TRATO RESPIRATÓRIO LIGADAS AO HIV, COM O DIAGNÓSTICO DE CADA UMA DELAS. 
PNEUMOCISTOSE 
DEFINIÇÃO 
· A pneumocistose é uma das infecções oportunistas mais prevalentes em pacientes com aids e, comumente, a primeira manifestação da doença em indivíduos sem diagnóstico prévio de infecção pelo HIV. 
· Além do Pneumocystis jirovecii (carinii), outros fungos podem causar pneumonias nesses pacientes, porém raramente como forma isolada de apresentação. 
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico da pneumocistose baseia-se em suspeição clínica, indicadores séricos inespecíficos e, principalmente, nos achados radiológicos, sendo o padrão intersticial peri-hilar, bilateral, o mais encontrado (Figuras 9.5.3.1 e 9.5.3.2). A confirmação é estabelecida pelo encontro do fungo.
· A DHL sérica encontra-se elevada em mais de 90% dos pacientes, porém variando de normal até títulos de 1.177 UI/L, com média de 473 UI/L e mediana de 393 UI/L. Esse achado deve ser interpretado com cuidado, uma vez que outras patologias pulmonares se associam a altos valores de DHL sérica, 
· Hipoxemia é outro achado frequente, às vezes precedendo as alterações radiológicas da radiografia simples de tórax, porém já evidente na TC na quase totalidade dos casos,
· A contagem de células T CD4 está abaixo de 200/mm3 na grande maioria dos pacientes, sendo outro parâmetro útil para o diagnóstico.
· Recentemente demonstram-se altos títulos de beta-D-glucan, componente da parede celular do fungo, em pacientes com pneumocistose e boa correlação com o diagnóstico, contudo deve ser lembradoo diagnóstico diferencial com outras micoses, principalmente candidíase e aspergilose.
· Cistos que se coram pela metenamina de Gomori, pelo azul de Toluidina e pelo ácido periódico de Schiff e trofozoítos, detectados pela coloração de Giemsa ou Papanicolaou, podem ser encontrados por meio da pesquisa no escarro induzido, utilizando solução salina hipertônica, ou por broncoscopia, com lavado broncoalveolar ou biópsia transbrônquica (Tabela 9.5.3.2).
· Recentemente, a PCR em tempo real mostrou-se mais sensível e específico, em tecido ou material obtido por lavado broncoalveolar, além de reduzir contaminação, menor tempo e permitir quantificação, possibilitando distinguir entre portadores e doentes.
CRIPTOCOCOSE 
DEFINIÇÃO
· A criptococose é uma zoonoses oportunista, causada por uma levedura capsulada, sendo encontrada em solo, frutos e vegetais em decomposição, apresentado como reservatórios as fezes das aves, principalmente pombos, e raramente morcegos. 
· A Criptococose é uma micose causada pela levedura do gênero Cryptococcus – a espécie Cryptococcus neoformans é a mais comum. É uma infecção fúngica sistêmica, predominantemente oportunística, a qual possui tropismo pelo sistema nervoso central (SNC), respiratório e tegumentar.
· Pacientes com criptococose pulmonar localizada tendem a ter valores mais elevados de linfócitos T CD4+ quando comparados com aqueles cuja micose é disseminada.
DIAGNÓSTICO
· Poderá ser feito, sem dificuldades, por meio da visualização direta do fungo, utilizando tinta da Índia, no escarro ou lavado broncoalveolar, sendo a confirmação por meio de cultura. 
· Também se pode realizar a detecção do antígeno capsular, por aglutinação em partículas de látex ou, ainda, biópsia pulmonar. 
HISTOPLASMOSE 
DEFINIÇÃO
·  histoplasmose é uma micose causada por fungo dimórfico, o Histoplasma capsulatum. É considerada classicamente uma micose endêmica, embora o fungo tenha um comportamento oportunístico em pacientes com HIV. 
· O homem adquire a infecção através da inalação de conídeos presentes na natureza (cavernas com morcegos, galinheiros, etc). 
· O quadro clínico pode variar, desde infecções assintomáticas até quadros graves disseminados. 
· Como na criptococose, o envolvimento pulmonar isolado é raro, sendo a forma disseminada, com febre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e lesões cutâneas, a apresentação mais comum.
· A histoplasmose é a segunda micose sistêmica, associada à aids, de maior importância clínica e epidemiológica, no nosso meio. 
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico baseia-se no encontro do fungo em fluidos orgânicos (escarro, sangue, líquor) ou tecidos (histopatologia), na cultura de materiais biológicos e na sorologia.
PARACOCCIDIOIDOSE 
DEFINIÇÃO
· A paracoccidioidomicose (PCM) é uma micose sistêmica, endêmica na América Latina, causada pelo fungo termodimórfico Paracoccidioides brasiliensis (Pb). 
· No Brasil, ela tem sido reportada nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, e é considerada a oitava causa de mortes por doenças infecciosas e parasitárias. 
· A infecção ocorre através da inalação de propágulos do fungo, presentes provavelmente no solo, que alcançam os pulmões e se disseminam por via hematogênica e/ou linfática para outros órgãos, como baço, fígado e linfonodos. 
· Micose sistêmica mais prevalente no Brasil, porém, curiosamente, poucos casos associados à aids foram descritos. 
DIAGNÓSTICO
· A importância de um diagnóstico rápido e preciso desta micose é a possibilidade do início de terapia específica para evitar o aumento do dano ao pulmão e a disseminação deste fungo para outros órgãos.
· O exame micológico direto, do escarro ou aspirado broncoalveolar, a propedêutica mais utilizada. 
· Ensaios sorológicos têm sido amplamente utilizados no diagnóstico e no segmento do paciente.
· PROTEÍNAS DE DIAGNÓSTICO DA PCM (Gp43): O fungo P. brasiliensis tem uma estrutura antigênica complexa; entretanto, somente a glicoproteína de 43 kDa (gp43) é reconhecida por 100% dos pacientes com PCM.
· A gp43 é um componente da superfície celular, liberada pelo fungo em sua fase exponencial de crescimento, com atividade de proteinase em meio ácido; pode ser processada e secretada através do retículo endoplasmático. Tem sido usada no imunodiagnóstico da PCM, mostrando alta especificidade e sensibilidade.
· RX e TC
COCCIDIOIDOMICOSE 
DEFINIÇÃO
· O coccidioidomicose é uma micose sistêmica que acomete o homem e uma ampla variedade de animais e é causada pelo fungo dimórfico geofílico Coccidioides immitis.
·  A doença é adquirida pela inalação de artroconídios infectantes presentes no solo, onde o fungo cresce saprofiticamente sob a forma filamentosa.
· Usualmente, apresenta-se como uma infecção benigna e de resolução espontânea; porém, uma pequena proporção dos indivíduos infectados desenvolve quadros progressivos, potencialmente letais, podendo atingir, além dos pulmões, outros órgãos por disseminação hematogênica em pacientes com CD4 < 200 células/mm3. 
· No Brasil, o maior número de casos concentra-se no estado do Piauí. 
·  Pode apresentar-se como: 
1) lesões nodulares ou cavitárias, às vezes representando achado radiológico casual; 
2) doença pulmonar fibrocavitária; 
3) disseminação miliar pulmonar, com manifestações clínicas e radiológicas inespecíficas. 
· Pela sua evolução crônica progressiva, constitui importante diagnóstico diferencial com a TB pulmonar.
· Os achados radiológicos do comprometimento pulmonar, como nas micoses anteriores, incluem infiltrados alveolares, nodulares, cavitações, adenopatias hilares e derrame pleural. O diagnóstico é estabelecido por meio da cultura, histopatologia e sorologia. Anfotericina B ou agentes triazólicos são as drogas utilizadas para o tratamento
DIAGNÓSTICO
Exame direto
· O exame direto deve ser feito como rotina em qualquer material suspeito: escarro, líquido cefalorraquidiano, exsudato de lesões tegumentares, pus de abscesso, lavado brônquico, aspirado de lesões ósseas e de articulações, urina, aspirado de medula óssea e linfonodos.
· A pesquisa é feita em preparados com solução de hidróxido de potássio a 10% para demonstrar os elementos parasitários característicos de C. immitis. 
· A visualização de esférulas imaturas permite um diagnóstico presuntivo, mas esses elementos podem ser confundidos com outros agentes fúngicos, principalmente os da PCM.
· Entretanto, o achado de esférulas maduras, repletas de endósporos, é patognomônico e definitivo para o diagnóstico (Figura 1. 
Cultura
· Devido à virulência dos agentes (C. immitis e C. posadasii) e ao elevado risco de contaminação em laboratório, sabendo-se da possibilidade diagnóstica de coccidioidomicose, os cultivos devem ser evitados. 
· No entanto, uma vez realizados, sua manipulação deve ser feita em cabine de segurança biológica, classe II B2. 
RX e TC
· As imagens mais frequentes ao radiograma torácico são nódulos pulmonares múltiplos de distribuição periférica, associados a consolidação parenquimatosa.
· Ao estudo tomográfico, os nódulos pulmonares periféricos mostram-se predominantemente escavados.
ASPERGILOSE 
DEFINIÇÃO
· Outra micose oportunista que pode, mais raramente, apresentar-se com envolvimento pulmonar na aids é a aspergilose. 
· Em geral, aspergilose invasiva ocorre em fases avançadas da imunossupressão, CD4 < 50 células/mm3, comumente associada a outros fatores predisponentes, como neutropenia prolongada, com contagem absoluta de neutrófilos < 500 células, muitas vezes induzida por drogas utilizadas por esses pacientes para tratamento ou prevenção de infecções oportunistas, ou secundária aos antivirais. 
· A infecção resulta da aspiração de conídeos presentes no ar, principalmente em ambientes úmidos, locais preferenciais para o encontro do agente. Aspergillus são fungos ubíquos, encontrados prioritariamente no domicílio, em alimentos, solos e piscinas, dentre outros locais.
DIAGNÓSTICO
· Além disso, o isolamento do fungo no sangue e escarro é raramente demonstrado. 
· Exames de imagem pulmonar correlacionados com os achados. O diagnóstico da fase inicialda doença é marcado pela associação com a asma e dosagem de IgE específica elevada. 
· Em contrapartida, os teste sorológicos são importantes para confirmação ou exclusão diagnóstica. 
· Os exames de imagem, como a teleradiografia de tórax, são quase patognomônicos, quando se observa o aspergiloma ou a bola fúngica, geralmente localizadas em ápices pulmonares. 
· Quando o sinal de Monod está presente (caracterizado por massa sólida no interior de caverna pulmonar), o melhor exame para a avaliação é a tomografia computadorizada, observado-se a movimentação da massa com a mudança de decúbito.
INFECÇÕES BACTERIANAS 
· Complicações bacterianas, em particular infecções pulmonares, são mais prevalentes em pacientes HIV-positivos, principalmente em fases mais avançadas de imunossupressão, período no qual também estão comprometidas a imunidade humoral e a função das células fagocitárias, tornando-as incompetentes para erradicar bactérias intracelulares, como Salmonella sp, Shigella sp e Listeria monocytogenes, o que as tornam mais prevalentes e mais virulentas. 
· Além disso, a disfunção de células fagocitárias, apresentadoras de antígenos, também compromete a opsonização, aumentando o risco de infecções por bactérias capsuladas, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. 
· Pneumonia bacteriana ocorre 100 vezes mais em pacientes infectados pelo HIV do que em controles HIV-negativos. 
· Bacilos gram-negativos e S. aureus também assumem maior importância nos pacientes infectados pelo HIV, presumivelmente pela má resposta imune inerente, bem como pela pressão seletiva causada por outros antimicrobianos, comumente utilizados. 
· Neutropenia, uso prévio de cefalosporinas e contagem de CD4 < 50 células/mm3 são condições associadas ao maior risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa, podendo haver recorrência em 25 a 86% dos casos após tratamento.
DEFINIÇÃO
· A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga através do ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta.