TBL - Staphylococcus e Streprococcus

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TBL 14.02.19 – MURRAY, capítulo 18 e 19
STAPHYLOCOCCUS E OUTROS COCOS GRAM-POSITIVOS
Os cocos Gram-positivos são muito heterogêneos, apenas compartilham características como a coloração de Gram, a forma esférica e a ausência de endósporos. A presença de catalase já é capaz de subdividi-los em vários gêneros. 
Staphylcoccus – colônia em forma de cacho de uva, contudo, as espécies clínicas podem crescer em células isoladas. A maioria é imóvel e capaz de crescer em condições aeróbicas e anaeróbicas, em elevadas concentrações de sal e em temperaturas entre 18 e 40 °C. Estão presentes na pele e nas mucosas humanas. Algumas são encontradas em nichos específicos, como: S. aureus nas narinas, S. capitis onde há mais glândulas sebáceas.
As espécies mais comumente associadas a doenças humanas são: S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. lugdunensis e S. saprophyticus. Há também os MRSA (S. aureus resistente a meticiclina), conhecido por infecções graves em pacientes hospitalizados. 
S. aureus – produz carotenoides, por isso apresenta coloração amarelo-ouro, produz a enzima coagulase mais encontrada no ser humano, sendo usada para testes diagnósticos. As espécies que não apresentam coagulase são ditas estafilococos coagulase-negativos, sendo menos virulentos e causam infecções oportunistas.
· Fisiologia e Estrutura
Cápsula – A camada mais externa é composta por uma cápsula polissacarídica. Há 11 sorotipos de cápsula de S. aureus, sendo o 5 e o 8 os que estão associados a maioria das infecções humanas. A maioria dos estafilococos produz biofilme, que permite a ligação das bactérias aos tecidos ou instrumentos médicos. 
Peptideoglicano e enzimas associadas – a parede celular das Gram-positivas é composta por peptideoglicano, onde as cadeias laterais são unidas por ligações cruzadas de pontes peptídicas, o que torna a parede mais rígida. As enzimas que realizam as pontes peptídicas são chamadas de proteínas ligadoras de penicilina (PBP), as quais são alvos de muitos antibióticos. 
O peptideoglicano tem uma atividade similar à endotoxina, estimulando a produção de pirogênio endógeno, ativação do complemento, produção de IL-1 e agregação de PMN (processo responsável pela formação de abcesso).
Ácidos teicoicos e lipoteicoicos – os teicoicos são constituintes da parede celular, são específicos de cada espécie, já os lipoteicoicos são componentes da membrana celular. 
Proteínas de adesão da superfície – há diversas proteínas de superfícies que atuam como fatores de virulência importantes, pois aderem às proteínas da matriz ligadas aos tecidos do hospedeiro. A maioria dos estafilococos esta covalentemente ligada ao peptideoglicano da parede celular e são denominadas de componentes da superfície microbiana que reconhecem moléculas adesivas da matriz (proteínas MSCRAMM), as quais são usadas para testes de identificação. 
Membrana citoplasmática – complexo de proteínas, lipídeos e poucos carboidratos. Barreira osmótica e ancoradouro para enzimas biossintéticas e respiratórias. 
· Patogênese e Imunidade
A capacidade de causar doenças depende da capacidade bacteriana de evadir à depuração imunológica, produzir proteínas que realizem aderência aos tecidos, produzir toxinas e enzimas que conduzem à destruição do tecido. 
Regulação de genes de virulência – a expressão de fatores de virulência esta sob controle do complexo óperon agr (regulador do gene acessório), o qual controla a densidade bacteriana e permite a expressão de proteínas de adesão, favorecendo a colonização quando a densidade é baixa e a invasão tecidual quando a densidade é alta. 
Defesas contra a imunidade inata – as opsoninas no soro ligam-se aos estafilococos encapsulados, mas a capsula protege as bactérias por inibir a fagocitose. A camada mucoide extracelular também interfere com a fagocitose, a capacidade da proteína A para se ligar eficazmente às imunoglobulinas impede a depuração imune mediada por anticorpo do S. aureus. 
Toxinas estafilocócicas – S. aureus produz varias toxinas, incluindo cinco citolíticas, duas esfoliativas e numerosas enterotoxinas e a toxina-1 da síndrome do choque tóxico. As citotoxinas podem causar lise em neutrófilos, o que resulta na liberação de enzimas lisossômicas que danificam os tecidos. 
Toxina esfoliativa A, enterotoxinas e toxina-1 são superantígenos. Ligam-se ao mhc II e interagem com os macrófagos. 
Citotoxinas 
Toxina alfa: pode ser codificada no cromossomo ou no plasmídeo, rompe a musculatura lisa dos vasos sanguíneos e é toxica para muitas células, incluindo eritrócitos, leucócitos, hepatócitos e plaquetas. 
Toxina beta: esfingomielinase C, termolabil. Produzida pela maioria dos S. aureus. É toxica para eritrócitos, fibroblastos, leucócitos e macrófagos. Catalisa a hidrolise de fosfolipídios de membrana. 
Toxina delta: produzida por quase todas as cepas de S. aureus. Ampla atividade citolítica, afetando muitos tipos celulares, atua como um surfactante, através do rompimento das membranas celulares. 
Toxina gama e leucocidina PV: formam seis toxinas, as quais podem lisar neutrófilos e macrófagos, através da formação de poros, induzindo a instabilidade osmótica, entretanto, apenas três tipos são hemolíticas. 
Toxinas esfoliativas – síndrome da pele escaldade estafilocócica (SSSS), doença caracterizada por dermatite esfoliativa mediada por toxinas esfoliativas. Há duas formas da toxina, ETA, associada a um bacteriófago, e ETB, associada a um plasmídeo. São serina proteases, que quebram estruturas da epiderme responsáveis pela adesão celular. Não são associadas à citólise ou inflamação, de modo que não são encontrados estafilococos e leucócitos na camada da epiderme atingida. 
Enterotoxinas – são diversos tipos, algumas associadas à intoxicação alimentar, outras à contaminação de produtos lácteos. São termoestáveis a 100°C por 30 minutos e resistentes a enzimas gástricas e do jejuno.
Toxina-1 da Síndrome do Choque Tóxico – é uma exotoxina, resiste ao calor e a proteólise, codificada no cromossomo. A maior parte dos casos é associada à menstruação e ao o uso de OB. 
Enzimas estafilocócicas – S. aureus possuem duas formas de coagulases, livre e ligada. A ligada converte diretamente fibrinogênio em fibrina, já a livre reage com um fator globulina do plasma para formar a estafilotrombina, que catalisa a formação de fibrina insolúvel a partir de protrombina. Os estafilococos produzem uma infinidade de enzimas, como hialuronidases, fibrinolisinas (estafiloquinase), lipases (presente nas cepas de coagulase-negativo) e nucleases. 
· Epidemiologia 
São ubíquos, todas as pessoas apresentam estafilococos coagulase-negativos na pele, além da colonização das dobras úmidas da pele por S. aureus ser comum. Também são encontrados na orofaringe, nasofaringe e nos tratos gastrointestinal e urogenital. Os micro-organismos podem ser transmitidos de um individuo a outra por contato direto ou por fômites, uma vez que podem sobreviver em superfícies secas por longos períodos. Cepas de MRSA acometem a população não hospitalizada com menor frequência atualmente. 
· Doenças Clínicas 
Staphylococcus aureus – causa doença a traves da produção de toxinas ou através da invasão direta e destruição dos tecidos. 
· Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS): acomete principalmente crianças pequenas, dermative esfolitiva, eritema peitoral localizado que se espalha para todo o corpo em 2 dias. Leve pressão desloca a pele (sinal de Nikolsky positivo), bolhas cutâneas, descamação do epitélio. As bolhas contem fluido claro, mas não apresentam células ou bactérias, já que a doença é causada pela toxina. A pele torna-se intacta dentro de 7 a 10 dias, não deixa cicatrizes, baixo índice de mortalidade, o óbito é decorrente de infecções secundarias. Impetigo bolhoso – SSSS na forma localizada, causada por cepas específicas, muito contagiosa.
· Intoxicação Alimentar por Estafilococos: causada pela toxina presente no alimento, principalmente carnes processadas, bolos com creme, salada e batata e sorvete. O alimento pode ser contaminado atravésde portadores de estafilo assintomáticos na nasofaringe. A toxina é termoestável e não altera a coloração ou o sabor do alimento. O início dos sintomas é rápido, com período de incubação de 4 horas, e é de curso rápido, durando menos de 24 horas. Vômitos intensos, diarreia (aquosa e sem sangue), dores abdominais são sintomas característicos. Não há febre. A antibioticoterapia não é indicada. A imunidade não é duradoura, assim, podem ocorrer diversos episódios dessa intoxicação. Algumas cepas podem causar enterocolite. 
· Síndrome do Choque Tóxico (TSS): restrita a S. aureus atualmente. Produz toxina na vagina ou em feridas. As manifestações clínicas iniciam abruptamente, incluem febre, hipotensão, erupções e hipotensão. Forma virulenta – purpura fulminante, extensas lesões na pele, febre, hipotensão, coagulação intravascular disseminada. 
· Infecções estafilocócicas piogênicas: impetigo, foliculite, furúnculos e carbúnculos. 
Impetigo – crianças pequenas, face e membros. Mácula (ponto vermelho plano) – pústula – rompimento da vesícula e formação de crosta. Após o rompimento observam-se diversas lesões em estágios diferentes, devido ao espalhamento secundário da infecção. Foliculite – acomete os folículos pilosos, a base do folículo fica elevada e com pus. Se ocorrer na base da pálpebra é chamada de terçol. Furúnculo – uma extensão da foliculite, nódulos elevados, dolorosos, coleção subjacente de tecido necrótico. Carbúnculo – furúnculos que se estendem para o tecido subcutâneo mais profundo, há febre e calafrios, indicando a disseminação sistêmica dos estafilococos. Infecções de feridas – edema, eritema, dor e pus, pode ser controlada com a abertura da ferida, remoção do corpo estranho contaminado e drenagem do pus. Se houver febre e mal-estar a antibioticoterapia é recomendada. 
· Bacteremia e Endocardite: geralmente a disseminação para o sangue se da por uma infecção de pele aparentemente inócua. Mais da metade dos casos são adquiridos no hospital, após procedimentos cirúrgicos ou uso continuado de cateter intravascular contaminado. A endocartide é uma doença aguda, grave e com taxa de mortalidade de 50%, os sintomas iniciais são semelhantes aos de uma gripe e evoluem rapidamente, com distúrbios do débito cardíaco e embolização séptica.
· Pneumonia e Empiema: ocorre após aspirações de secreções orais ou por via hematogênica. Pneumonia por aspiração ocorre principalmente em crianças jovens, idosos, portadores de fibrose cística, gripe, DPOC e bronquiecstasia. Há infiltrados irregulares com áreas de consolidação ou abcesso. Cepas de MRSA causam pneumonia necrotizante, com hemoptise maciça, choque séptico e elevada taxa de mortalidade. Empiema ocorre em ate 10% dos pacientes com pneumonia, e o micro-organismo pode estabelecer-se em áreas de consolidação, o que dificulta a drenagem do material purulento. 
· Osteomielite e Artrite Séptica: a osteomielite pode ser causada por distribuição hematogênica ou por infecção secundária. Caracterizada por dor localizada no osso acometido e febre alta. Hemocultura positiva para 50% dos casos. Nos adultos acomete geralmente as vertebras e dor intensa nas costas e febre são os sintomas iniciais. A antibioticoterapia e a cirurgia garantem a cura para a osteomielite. A artrite séptica ocorre principalmente em indivíduos que recebem injeções intra-articulares, a ocorrência em varias articulações é indicativo de disseminação hematogênica. Os sintomas incluem articulação eritematos dolorida e material purulent pode ser obtido através de aspiração.
Staphylococcus epidermidis e outros estafilococos coagulase-negativos
· Endocardite: S. epidermidis e S. lugdunensis podem infectar válvulas cardíacas protéticas, mais frequentemente, ou nativas. Na infecção pode formar abcesso que pode levar a separação da válvula na região da sutura, sendo necessário tratamento cirúrgico imediato. 
· Infecções de cateter e derivações: são frequentes devido a capacidade desses micro-organismos formar biofilmes, os quais apresentam camada mucoide, protetora a ação de antibióticos. A glomerulonefrite mediada por complexos imunes ocorre em pacientes com doenças de longa duração. 
· Infecções das articulações protéticas: principalmente quadril. Dor e comprometimento da movimentação da articulação. Hemoculturas geralmente são negativas. O tratamento se da por antibioticoterapia e substituição da prótese.
· Infecções do trato urinário: S. saprophyticus é a principal causa em mulheres jovens e sexualmente ativas. Apresenta disúria, piúria e micro-organismos na urina. Os pacientes respondem bem à antibioticoterapia. 
· Diagnóstico Laboratorial
Microscopia – são Gram-positivos e se arranjam em grumos quando cultivados em meio sólido, mas podem aparecer em células isoladas. A qualidade da amostra e o tipo de infecção determinam a capacidade de identificar a bactéria. 
Indivíduos com bacteremia apresentam pequena concentração de micro-organismos no sangue, assim é mais indicado realizar hemocultura ao invés de coloração de Gram na amostra sanguínea. Na SSSS e na TSS há estafilococos nos sítios de infecção, contudo, não são distinguíveis daqueles que comumente colonizam estes locais, assim, o diagnóstico destes pacientes é clínico, sendo confirmado por cultura com isolamento de S. aureus. Em casos de intoxicação alimentar, o exame não é relevante.
Testes baseados em ácidos nucleicos – testes comerciais automatizados com fitas reagentes descartáveis e cartuchos podem ser empregados para a detecção de S. aureus. 
Cultura – espécies clínicas devem ser semeados em meios ricos e suplementados, como o ágar-sangue. Estafilococos crescem rapidamente em meios não seletivos incubados em atmosfera aeróbia ou anaeróbia, apresentando colônias grandes e lisas. As colônias de S. aureus se tornam gradualmente amarelas. Quase todas as cepas de S. aureus e de coagulase-negativos produzem hemólise em ágar-sangue, devido à presença de citotoxinas (alfa-toxina). S. aureus pode ser isolado seletivamente em meio ágar cromogênico (coloração diferente), ágar manitol salgado (não há fermentação do manitol por outros estafilo) ou cloreto de sódio a 7,5% (inibe o crescimento de outros micro-organismos).
Identificação – realizam-se testes bioquímicos como presença de coagulase, proteína A, nucleasse termoestável, fermentação do manitol, podem auxiliar na determinação da bactéria. A detecção de S. aureus geralmente é feita pelo teste da coagulase, em amostra de plasma, que é positivo nesse caso, formando grumos na amostra. Quando a espécie é coagulase-egativa a identificação é mais complexa, exigindo testes específicos (eletroforese, sequenciamento do DNA). 
Detecção de anticorpos – encontram-se anticorpos contra os ácidos lipoteicoicos em pacientes com infecção de longa duração, entretanto, são mais realizados os testes de cultura.
· Tratamento, prevenção e controle
Menos de 10% dos estafilococos são suscetíveis à penicilina atualmente (enzimas penicilinase, beta-lactamase). Há também espécies e cepas resistentes às penicilinas semissintéticas, como meticilina, oxaciclina, p.ex.: as MRSA, ORSA. Podem-se realizar testes de suscetibilidade das bactérias aos antibióticos. 
Pacientes com infecções de pele e tecidos moles podem ser tratados com drenagem dos abcessos. Caso sejam acometidas grandes áreas, indica-se a antibioticoterapia. Trimetroprim-sulfametoxazol, minociclina, doxiciclina, clindamicina (há resistência), linezolida (cara e tóxica): via oral; vancomicina, tigeciclina, daptomicina, linezolida: intravenosa.
Já existem cepas de S. aureus resistentes à vancomicina. A presença de estafilococos na pele é grande, mas para que causem infecção é necessário que um grande número de células (dose infectante) entre no organismo por meio de uma ferida, a menos que haja um corpo estranho (sujeira, espinho, sutura) esteja presente. A limpeza adequada dos ferimentos evita a maioria das infecções. Em ambiente cirúrgico a contaminação é mais facilitada, contudo, a higienização das mãos e a cobertura das superfícies expostas da pele minimizamos riscos.
STREPTOCOCCUS E ENTEROCOCCUS
São cocos Gram-positivos, dispostos aos pares ou em cadeias (lineares), a maioria é anaeróbia facultativa e alguns só crescem em atmosfera enriquecida em CO2. Apresentam exigências nutricionais complexas, fermentam carboidratos, tendo ácido lático como produto, são catalase-negativos. Os gêneros Streptococcus e Enterococcus são os mais comumente patogênicos.
As espécies de Streptococcus são agrupadas por três diferentes esquemas: 
1) Propriedades sorológicas – grupos de Lancefield (de A a W);
2) Padrões hemolíticos (beta – completa, alfa – incompleta, gama sem hemólise);
3) Propriedades bioquímicas (fisiológicas).
As cepas beta-hemolíticas de Streptococcus possuem antígenos na parede células, a maioria sendo carboidratos, os quais podem ser detectados em testes rápidos de imunoensaio. Os enterococos compartilham o antígeno de parede celular do grupo D, um ácido teicoico glicerol. E. faecalis e E. faecium são os enterococos mais importantes clinicamente. 
· Streptococcus pyogenes
Causam doenças supurativas e não supurativas. Causa mais comum de faringite bacteriana. Também chamada de “bactéria carnívora”, pode causar mionecroses fatais.
Fisiologia e estrutura – nas amostras clinicas encontram-se em cadeias curtas, já nas espécies cultivadas em laboratório, são mais longas, o crescimento é ótico em ágar-sangue, mas se houver elevada concentração de glicose é inibido. Após 24h de incubação pode-se observar zonas de beta-hemólise. A parede celular é de peptideoglicano, semelhante às outras Gram-positivas, e é nela que estão contidos os antígenos específicos do grupo e tipo. O carboidrato grupo-específico (antígeno de grupo A de Lancefield) é usado para classificar os estreptococos do grupo A. A proteína M é o principal antígeno tipo-específico associado as cepas virulentas, o que muda entre os tipos dentro do mesmo grupo é a porção terminal amino da proteína M, que caracteriza sorotipos diferentes. Há também proteínas M de classe I e II, as I compartilham antígenos expostos, as II não.
*Somente a cepas com proteínas M de classe I causam febre reumática*.
Outros componentes da parede celular importantes incluem proteínas de superfície semelhanes à proteína M, ácido lipoteicoico e proteína F. algumas cepas possuem capsula externa de ácido hialurônico que é antigenicamente indistinguível do humano. As cepas encapsuladas tem maior chance de causar infecções sistêmicas graves, pois a cápsula protege da fagocitose. 
Patogênese e imunidade – a virulência depende da capacidade de evitar a opsonização e a fagocitose, de aderir e invadir as células hospedeiras e produzir toxinas e enzimas.
Interações iniciais parasita-hospedeiro – a cápsula de ácido hialurônico evita a fagocitose, a proteínas M também, devido ao bloqueio do componente C3b do complemento, o qual pode ser degradado pelo fator H. Há também uma enzima, a C5a peptidase, que inativa o C5a. A adesão à célula do hospedeiro se dá por meio das proteínas M, do ácido lipoteicoico e da proteína F. S. pyogenes pode invadir as células epiteliais, com auxílio da proteína M e da F, o que é importante para infecções persistentes. 
Toxinas e enzimas – produzem exotoxinas pirogênicas estreptocócicas (Spe), há quatro tipos de toxinas termolábeis imunologicamente distintas (Spe A, B, C e D). As toxinas agem como superantígenos, interagem com macrófagos, células T e aumentam a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Essas toxinas podem ser responsáveis por manifestações clínicas graves de algumas doenças estreptocócicas, como fascite necrosante, síndrome do choque tóxico estreptocócico e erupção cutânea da escarlatina. 
Estreptolisina S é uma hemolisina ligada à célula, estável ao O2, não imunogênica que pode lisar os eritrócitos, também pode estimular a liberação do conteúdo lisossômico após a fagocitose pela célula, com subsequente morte do fagócito, é produzida na presença de soro e é responsável pela beta-hemólise. Estreptolisina O é uma hemolisina lábil ao oxigênio, capaz de lisar eritrócitos, leucócitos, plaquetas e células em cultura. Anticorpos são prontamente formados contra a estreptolisina O (podem ser dosados por teste ASO), contudo, essa toxina é inibida pelo colesterol dos lipídeos da pele, assim, paciente com infecção cutânea não desenvolvem os anticorpos. 
Há também enzimas estreptoquinase (A e B) que medeiam a clivagem do plasminogênio e liberam a plasmina, a qual cliva fibrina e fibrinogênio, assim, essas enzimas podem lisar coágulos e facilitar a disseminação das bactérias. Há testes de anticorpos para essas enzimas. Ademais, há DNAases (A, B, C e D) que despolimerizam o DNA livre do pus, o que reduz a viscosidade do líquido e facilita a disseminação dos micro-organismos.
Epidemiologia – faringite e piodermia são as infecções mais recorrentes. Estreptococos A podem colonizar a orofaringe de crianças sadias e adultos jovens sem causar doenças. A colonização de S. pyogenes assintomática é transitória. Pacientes não tratados produzem anticorpos específicos de longa duração contra a proteína M, contudo, pacientes tratados não desenvolvem. O patógeno é disseminado de pessoa a pessoa através de perdigotos.
Doenças clínicas 
· Supurativas:
Faringite: desenvolve-se de 2 a 4 dias após a exposição, dor de garganta, febre, mal-estar e cefaleia. A faringe pode apresentar-se eritematosa, com exsudato e linfadenopatia cervical. A distinção de faringite viral e bacteriana só é possível por testes laboratoriais. Escarlatina – complicação da faringite, 1 a 2 dias após o aparecimento dos sintomas, surge erupção eritematosa difusa no tórax que se espalha peara as extremidades, a região perioral é poupada, língua vermelha e inflamada (“morango”). As erupções desaparecem em 5-7 dias e a pele descama. 
Piodermia: impetigo, infecção de pele confinada (derme), purulenta que afeta áreas expostas. O micro-organismo entra em locais onde a pele não esta integra. As vesículas se desenvolvem, formam-se pústulas, rompem e formam crostas na superfície. Os linfonodos podem estar aumentados, porém, não há outros sintomas característicos de infecção. S. aureus também pode estar presente nas lesões. Ocorre mais em crianças com pouca higiene. 
*As cepas que causam infecção de pele são diferentes das que causam faringite*.
Erisipela: infecção aguda da pele, dor localizada, inflamação, aumento dos linfonodos, calafrios, febre, leucocitose. A área afetada fica eleva, acomete mais crianças e idosos, no rosto e nas pernas. É precedida por infecção respiratória ou da pele com S. pyogenes.
Celulite: envolve a pele e os tecidos subcutâneos. Há sinais de inflamação local e sistêmica, porem a distinção entre a área infectada e a não infectada não é clara. Varias bactérias podem causar celulite.
Fascite necrosante: gangrena estreptocócica, ocorre no tecido subcutâneo profundo e dissemina-se através dos planos fasciais, há destruição do musculo e tecido adiposo. Inserido na pele por ferimentos. Inicialmente parece celulite, forma-se bolha, gangrena (necrose com obstrução do fluxo sanguíneo) e desenvolvimento dos sintomas sistêmicos. É necessário realizar desbridamento cirúrgico do tecido afetado, pois a toxicidade é alta e pode levar a falência de múltiplos órgãos. 
Síndrome do choque tóxico estreptocócico: infecção do tecido mole no ponto de infecção, dor, febre, calafrios, mal-estar, náuseas, vômitos e diarreia. A dor se intensifica e há progressão para choque e falência de órgãos. Pode haver bacteremia e fascite necrosante. Indidência aumentada em portadores de HIV, câncer, DM, doença cardiopulmonar, herpes-zoster, usuário de drogas injetáveis e álcool. As cepas que causam são diferentes da faringite, possuem cápsula proeminente. Há produção de SpeA e C.
*Bacteremia: ocorre na fascite necrosante e na síndrome do choque tóxico, nos outros casos é muito raro. Taxa de mortalidade elevada*.
· Não supurativas
Febre reumática: complicação da faringite. Inflamação envolvendo coração (pancardite), articulações, vasos e tecidos subcutâneos. Pode ocorrer umdano progressivo e crônico às válvulas cardíacas. Nas articulações pode ter-se artralgia, artrite, com migração para múltiplas articulações. Não esta associada às infecções de pele por S. pyogenes. Mais comum em crianças. Mais comum em casos de faringite grave. Não há testes específicos para febre reumática, mas pode-se desconfiar dela quando os títulos de anticorpos ASO, anti-DNase B ou anti-hialuronidase, estão elevados ou em ascensão. 
Glomerulonefrite aguda: edema, hipertensão, hematúria, proteinúria. Cepas nefrogênicas específicas são associadas a essa doença. Pode ser sequela de faringite ou piodermia, entretanto, os sorotipos M são diferentes. O diagnostico se da clinicamente e no achado de infecção por S. pyogenes recente. Adultos podem ter perda irreversível da função renal. 
Diagnóstico laboratorial – nas infecções de pele, a observação da microscopia após coloração de Gram é útil. Para faringite pode ser usado testes imunológicos. Pode-se realizar cultura das bactérias, contudo, na orofaringe a contaminação pode ser grande e dificultar a identificação, já nas infecções de pele esse método é mais fácil, principalmente no impetigo e fascite necrosante. Além disso, é possível identificar o micro-organismo através do carboidrato grupo-específico, através de anticorpos específicos para as enzimas estreptocócicas (teste ASO). 
Tratamento, prevenção e controle – S. pyogenes é muito sensível à penicilina, assim usa-se penicilina V oral ou amoxicilina para faringite. Alérgicos podem usar cefalosporinas. Em infecções sistêmicas graves pode-se usar amoxicilina com um atb inibidor se síntese proteica (clindamicina). Infecções graves de tecidos moles devem ser tratadas com desbridamento cirúrgico agressivo e drenagem. A antibioticoterapia em pacientes com faringite iniciada nos primeiros dez dias da doença clínica previne a febre reumática. A profilaxia antimicrobiana é necessária em pacientes com histórico de febre reumática. 
· Streptococcus agalactiae
É a única espécie que possui um antígeno de grupo B. Causador de sepse puerperal, pneumonia e meningite em recém-nascidos. 
Fisiologia e estrutura – pela forma, indistinguíveis de S. pyogenes, crescem bem em meios enriquecidos nutricionalmente, formam uma zona estreita de hemólise. Algumas cepas não são hemolíticas (raras). Possuem 9 polissacarídeos tipo-específicos (Ia, Ia/C, II a VIII) e proteínas de superfície (mais comum, antígeno c).
Patogênese e imunidade – polissacarídeo capsular é o fator de virulência mais importante, interfere na fagocitose. A colonização genital desse micro-organismo tem sido associada a partos prematuros. A disseminação dessas bactérias é maior em bebês prematuros que ainda não possuem o sistema complemento formado integralmente. Nos polissacarídeos podem apresentar ácido siálico, que inibe a ativação do complemento.
Epidemiologia – colonizam o trato intestinal baixo e o geniturinário. Mais de metade das crianças em que a mãe é portadora tornam-se colonizadas. Quando a doença surge na criança antes dos 7 primeiros dias de vida é considerada de inicio precoce, e de 7 dias a 3 meses, de inicio tardio. Em cada período há um sorotipo mais provável. O feto pode contaminar-se ainda no útero. A profilaxia antimicrobiana intraparto reduziu significativamente os casos de doença neonatal. Em adultos, a doença é mais grave em mulheres grávidas. 
Doenças clínicas
· Doença neonatal de início precoce: bacteremia, meningite, ou pneumonia. É indistinguível da sepse causada por outras bactérias. O exame do LCR é necessário para todas as crianças infectadas. Em caso de meningite, pode haver sequelas.
· Doença neonatal de início tardio: de fonte exógena, bacteremia e meningite. Pode haver complicações neurológicas.
· Infecções em mulheres grávidas: endometrite pós-parto, infecções de ferida e ITU. Complicações secundárias da bacteremia são raras. 
· Infecções em homens e mulheres não grávidas: geralmente apresentam alguma doença de base debilitante. As apresentações mais comuns são bacteremia, pneumonia, infecções em ossos e articulações bem como infecções de pele e tecidos moles. 
Diagnóstico laboratorial e identificação – a detecção direta de estreptococos grupo B em espécimes urogenitais estão disponíveis, mas não são sensíveis o suficiente para predizer quais recém-nascidos apresentam risco para doença. Igualmente, testes de detecção de antígenos não são sensíveis para LCR, nesse caso, a coloração de Gram é melhor. É possível realizar PCR para swab retal/vaginal de mulheres grávidas, porém deve ser realizado utilizando meio de cultura enriquecido. Nas culturas, a beta-hemólise pode estar reduzida ou ausente, tornando difícil a identificação, principalmente quando outros micro-organismos estão presentes, para tanto, pode-se usar antimicrobianos que suprimam o crescimento dos outros grupos. Os estreptococos do grupo B são identificados pelo carboidrato grupo-específico.
Tratamento, prevenção e controle – são suscetíveis à penicilina, em alérgicos, usa-se vancomicina ou alguma cefalosporina. Quando se realiza tratamento empírico, principalmente neonatal, deve-se usar atb de amplo espectro. Há resistência aos macrolídeos, clindamicina e tetraciclinas. É necessário realizar rastreio de colonização pelo grupo em gestantes entre 35 e 37 semanas, a fim de estabelecer o tratamento caso necessário. 
· Outros estreptococos beta-hemolíticos
Os grupos C, F e G são os mais associados a doenças humanas. Streptococcus anginosus e S. dysgalactiae. Há varias cepas, alguns formam zonas estreitas de beta-hemólise, alguns formam abcessos, faringite, glomerulonefrite, mas não febre reumática.
· Estreptococos viridans
Grupo heterogêneo de estreptococos alfa e não hemolíticos. Há cinco subgrupos. Alguns membros podem incluir cepas beta-hemolíticas. Colonizam a orofaringe, trato geniturinário e gastrointestinal. A maioria necessita de meios complexos suplementados com sangue e atmosferas com mais CO2. Grande parte é sensível à penicilina. 
· Streptococcus pneumoniae
Fisiologia e estrutura – são cocos Gram-positivos encapsulados, diplococos. Células mais velhas descolorem facilmente sendo confundidas com negativas. As colônias de cepas encapsuladas são geralmente grandes, redondas e mucoides; as não encapsuladas são menores e planas. Todas as colônias sofrem autólise como tempo, ou seja, a região central se desfaz. Em condições aeróbicas são alfa-hemolíticas (produção de pneumolisina – degrada hemoglobina, produto verde); em condições anaeróbicas são beta-hemolíticas. 
Apresentam exigências nutricionais como meio enriquecido e suplementado com sangue. Fermentam carboidratos e produzem ácido lático como produto, não crescem em meio com muita glicose. Não produzem catalase, peróxido de hidrogênio inibe o crescimento (ágar-chocolate). 
As cepas virulentas possuem cápsula polissacarídica complexa, que possui moléculas usadas para a classificação sorológica das cepas. Há vacina que usa os polissacarídeos da capsula como antígeno. Na parede celular apresentam peptideoglicano, pontes de pentaglicina, ácido teicoico, polissacarídeo C (espécie-específico, tipo de ácido teicoico que fica pra fora da cápsula). Polissacarídeo C + lipídeos da membrana plasmática = antígeno F. Fosforilcolina e amidase (durante a divisão celular) também estão presentes na parede celular.
Patogênese e imunidade – as manifestações da doença são causadas principalmente pela resposta do hospedeiro à infecção, mais que pela produção de fatores tóxicos do micro-organismo. Evade da morte por células fagocíticas. 
Colonização e migração – coloniza a orofaringe, por meio de adesinas proteicas de superfície, mas pode se disseminar pelos seios paranasais, pulmões ou ouvido médio. Também pode ser transportado pelo sangue para locais específicos. A infecção de vias aéreas baixas pode ser evitada caso o muco seja retirado da região pelas células ciliadas, contudo, as bactérias usam pneumolisinas (toxina, cria poros nas células do hospedeiro) e protease IgA para neutralizar essas ações. 
Destruiçãode tecidos – nas infecções pneumocócicas há mobilização de células inflamatórias, mediado pelo ácido teicoico, fragmentos de peptideoglicano e pneumolisina, para o local da infecção (ativação do sistema complemento). Há secreção de IL-1 e TNF-alfa por leucócitos e a produção de H2O2 pelas bactérias, que pode levar ao dano tecidual. A fosforilconina presente na parede celular bacteriana se liga aos receptores do fator de agregação plaquetária de diversas células.
Sobrevivência em fagócitos – sobrevivem devido a capsula e a morte intracelular devido à pneumolisinas. Os polissacarídeos livres ligam-se aos anticorpos opsonizantes e evitam a fagocitose. 
Epidemiologia – mais comum em crianças do que adultos. A colonização ocorre aos 6 meses de idade e o indivíduo pode ir desenvolvendo anticorpos tipo-específico e ir sendo recolonizado. A incidência da doença é ais elevada no inverno. Pode haver sinusite, pneumonia, otite média, meningite e bacteremia. Apesar de existir vacina, ainda ocorre muitos casos de doença pneumocócica anualmente. 
Doenças clínicas 
· Pneumonia: os micro-organismos são aspirados para os pulmões e desenvolvem-se nos espaços alveolares, geralmente nos lobos inferiores. Eritrócitos extravasados dos capilares congestionados se acumulam nos alvéolos, depois neutrófilo e macrófagos. Sintomas: febre persistente (entre 39 e 41°C), calafrios, 1-3 dias antes é frequente apresentar uma infecção viral no trato respiratório, tosse produtiva, escarro sanguinolento, dor torácica. Geralmente a recuperação é boa com o inicio da antibioticoterapia, com completa resolução em 2 a 3 semanas. A mortalidade é baixa, depende do sorotipo do micro-organismo, de alguma doença de base do individuo, idade. Pacientes esplenectomizados possuem forma mais grave da doença.
· Sinusite e otite média: normalmente são precedidas por infecções virais do trato respiratório superior. A otite media ocorre principalmente em crianças, mas já a sinusite ocorre em todas as faixas etárias. 
· Meningite: após bacteremia pode chegar ao SNC. S. pneumoniae é a principal causa de meningite em crianças e adultos, e as taxas de complicações são de 4 a 20 vezes maiores que outros micro-organismos. 
· Bacteremia: ocorre em pacientes com pneumonia e meningite. Pode ocorrer endocardite. 
Diagnóstico laboratorial – coloração de Gram de escarro e LCR são formas rápidas de diagnostico. A confirmação da coloração pode ser obtida pelo teste de quellung (adição de anticorpos e posterior observação em microscópio). É possível também adicionar bile á suspensão bacteriana, assim só S. pneumoniae será vista, pois será dissolvido na bile. O polissacarídeo C de pneumococos é excretado na urina (concentrada por ultrafiltração) e pode ser detectado por imunoensaio, teste mais sensível para meningite. Podem-se usar PCR, cultura de escarro com meio enriquecido com sangue, contudo, pode haver contaminação de micro-organismos da boca. Na cultura do LCR é fácil observar as bactérias se ainda não foi iniciado o tratamento. Testes bioquímicos, sorológicos e moleculares podem ser realizados para a identificação definitiva. 
Tratamento, prevenção e controle – atualmente a penicilina não é mais eficaz, bem como algumas cepas que apresentam resistência a macrolídeos, cefalosporinas e tetraciclinas. Até que se obtenham resultados dos testes de suscetibilidade em infecções graves, usa-se empiricamente vancomicina associada a ceftriaxona. Prevenção: vacina. 
· Enterococcus 
Fisiologia e estrutura – cocos Gram-positivos, arranjados em duplas ou cadeias curtas. Crescem em aerobiose ou anaerobiose, de 10 a 45°C, em presença de alta concentração de NaCl e sais biliares. Fermenta glicose e produz ácido lático. Após incubação em ágar-sangue podem ser gama ou alfa-hemolíticos, e raramente beta-hemolíticos. 
Patogênese e imunidade – a virulência é mediada por duas propriedades gerais: capacidade de aderir tecidos e formar biofilme (proteínas de superfície, glicolipídeos de membrana, gelatinase e pili) e a resistência a atb. 
Epidemiologia – são encontradas nas fezes humanas e de animais. E. faecalis é encontrado em altas concentrações no intestino grosso, E. faecium em menor quantidade. Fatores de risco incluem uso de cateteres urinários, hospitalização prolongada e uso de atb de amplo espectro que sejam inativos contra enterococos. 
Doenças clínicas – são uma das causas mais frequentes de infecções hospitalares, o trato urinário pode ser afetado também. As infecções podem ser assintomáticas, cistites não complicadas ou associadas à pielonefrite. Peritonites são causadas com associação de outros micro-organismos e quando há extravasamento das bactérias intestinais. Bacteremia pode ocorrer quando há peritonite e pode levar à endocardite.
Diagnóstico laboratorial – crescem rapidamente em ágar-sangue e chocolate. São resistentes à optoquina e não são solúveis em bile, o que os difere dos S. pneumoniae. Produzem PYR, que pode ser verificado por um teste rápido (S. pyogenes também produz), são catalase-negativos. Propriedades fenotípicas, testes bioquímicos e sequenciamento são necessários para diferenciar as espécies do grupo. 
Tratamento, prevenção e controle – o tratamento de infecções graves é feito com um aminoglicosídeo e um ativo contra a parede celular (p.ex., ampicilina e vancomicina), contudo, pode haver diversas resistências, sendo necessário adequar a antibioticoterapia. É muito difícil erradicar uma cepa resistente à vancomicina quando o paciente já esta colonizado.