EXAME CLÍNICO: Exame do Sistema Nervoso

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Hiago Manoel Araujo Medicina-P2 
EXAME CLÍNICO DO SISTEMA NERVOSO
RECOMENDAÇÕES 
-Estar atento aos achados e os sinais de 
comprometimento do estado mental 
-Possíveis localizações das lesões: SNC ou SNP 
-A posição do paciente deve variar de acordo com a 
etapa do exame e o grau de comprometimento 
-Atentar-se SEMPRE à simetria (um dos sinais mais 
importantes na indicação de comprometimentos) 
MATERIAIS UTILIZADOS 
-Abaixador de língua 
-Algodão 
-Estilete de ponta romba 
-Fita métrica 
-Lanterna de bolso 
-Martelo de reflexos 
-Substância de cheiro forte (café...) 
-Água fria e quente 
-Diapasão (128 a 256Hz) 
-Oftalmoscópio 
• SNC 
-AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CORTICAL SUPERIOR: 
*NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
-Avaliar se o paciente está: 
ALERTA: Responde adequadamente aos estímulos 
normais feitos pelo examinador 
SONOLÊNCIA: Responde as perguntas feitos pelo 
examinador, mas sempre em sonolência, 
adormecendo entre os estímulos 
OBNUBILAÇÃO: Paciente adormecido, desperta a 
estímulos vigorosos (sacudida), mas volta a dormir 
depois 
TORPOR: Paciente responde apenas a estímulos 
dolorosos (conscientização mínima e resposta verbal 
quase inexistente) 
COMA: Paciente em adormecimento profundo. Não 
responde a nenhum tipo de estímulos 
-Existem diversas formas de análises: 
1. AVDN (Alerta, resposta Verbal, Dor, Não responde) 
 
2. Uso de técnicas para avaliação de cada nível 
-Alerta: Conversar com paciente em tom normal de 
voz. Resposta plena, lúcida e apropriada 
-Letargia/Sonolência: Conversar com paciente em voz 
alta. Obtem-se resposta seguida de adormecimento 
-Obnubilação: Sacudir gentilmente o paciente 
-Torpor: Aplicar estímulo álgico (fricção esternal, 
beliscar tendão, riscar leito ungueal com objeto 
pontiagudo) 
-Coma: Aplicar estímulo álgico continuamente, 
diversas vezes. Sem resposta 
 -Uso da escala de coma de Glasgow 
*QUALIDADE DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
(ORIENTAÇÃO) 
-Analisar se paciente está orientado em tempo e 
espaço 
-Perguntar que dia é hoje, mês, ano, onde ele mora, 
onde ele está, como chegou até lá... 
*FUNÇÃO CONGNITIVA: 
-Atentar-se ao nível de atenção e concentração do 
paciente, humor e estado de espírito 
-A memória recente e tardia deve ser avaliada 
induzindo lembrar de acontecimentos 
-Avaliar linguagem do paciente 
 -AFASIA: Não compreende o que foi escutado e 
 não consegue elaborar resposta 
 -DISARTRIA: Compreende o que foi escutado, 
 mas não consegue expressar resposta (fala 
 embolada) 
 -DISLALIA: Dificuldade de pronunciar alguns 
 sons (letras e fonemas) 
 -DISFEMIA: Dificuldade de manter a fluência 
 verbal (gaguejar) 
-O comprometimento da função cognitiva pode 
envolver, também, APRAXIA e AGNOSIA 
 -APRAXIA: Ausência da capacidade de realizar 
 gestos pensados e programados (pegar um 
 copo) 
 -AGNOSIA: Ausência da capacidade de 
 reconhecer objetos (visual, auditiva, tátil) 
*MARCHA 
-Necessário observar a todo momento, mesmo antes 
do exame específico (desde quando entra na sala) 
-No exame específico da marcha, analisar mais 
detalhadamente 
-Paciente semidespido e com pés descalços 
-Solicitar que paciente deambule de olhos fechados 
-Marcha possui ciclo com alternância de apoios 
 -Atentar-se a fases com alterações 
-Tipos de marcha: 
 -Paraparética: pés se arrastam em tesoura 
 (hipertonia da musculatura extensora) 
 -Escarvante: paralisia da musculatura 
 dorsiflexora 
 -Atáxica cerebelar: marcha ebriosa 
 (embriaguez) 
 -Parkinsoniana: andar enrijecido, passos 
 pequenos e rápidos, cabeça para a frente 
 -Anserina: acentuação da lordose lombar e 
 inclinação lateral do tronco (comum em 
 gestantes e diminuição da força muscular 
 pélvica) 
 -Claudicante: paciente manco (insuficiência 
 arterial periférica e lesões locomotoras) 
*EQUILÍBRIO 
-Realiza-se testes para avaliar equilíbrio do paciente 
-Paciente ereto com pés juntos e olhos abertos 
 -Pequenas oscilações são normais 
 -Atentar-se ao controle visual (necessidade de 
 enxergar para se equilibrar) 
-Avaliar também paciente com olhos fechados 
-TESTE DE ROMBERG: 
 -Primeiro com olhos abertos e depois fechados 
 -Paciente ereto com pés juntos e pontas 
 separadas em 30° 
 -Avaliar oscilações 
-TESTE DE ROMBERG-BARE: 
 -Paciente com um pé na frente do outro 
 (menor base de sustentação) 
 -Avaliar oscilações 
-MARCHA DE FUKUDA: 
 -Marcha sem sair do lugar 
 -Avaliar equilíbrio e qualidade da marcha 
-AVALIAÇÃO MOTORA 
*COORDENAÇÃO MOTORA 
-Avaliar simetria (motricidade em regiões homólogas) 
-Realização de manobras 
-MANOBRA CALCANHAR-JOELHO: Paciente em 
decúbito dorsal, calcanhar direito sobre joelho 
esquerdo e desliza o calcanhar pela crista da tíbia 
 -Realizar de olhos abetos e fechados 
 -Avaliar com o outro membro 
-MANOBRA ÍNDEX-NASO: Membro superior em 
adução. Flexionar cotovelo e levar dedo indicador à 
ponta do nariz (olhos abertos e fechados) 
 -Testar ambos os membros separadamente 
-MANOBRA ÍNDEX-NASO-ÍNDEX: Realizar apenas de 
olho aberto. Tocar ponta do nariz, dedo indicador do 
examinador e ponta do nariz de novo 
 -Realizar várias vezes com examinador 
 mudando o dedo de lugar 
-AVALIAÇÃO MOTORA GERAL 
-Avaliar se paciente realiza movimentos de forma ativa, 
passiva e contra resistência 
-A avaliação motora geral pode graduar a força em uma 
tabela (0 a 100%) 
 -Vide aparelho osteomioarticular 
*TONICIDADE 
-Tônus muscular é o nível mínimo de contração 
existente no músculo para que esteja sempre 
preparado para início de uma contração rápida 
 -Força muscular em relaxamento 
-Avaliar resistência muscular à movimentação passiva 
 -Normal: grau comum de resistência 
 -Hipotonia (membro leve, pouca resistência) 
 -Hipertonia (membro com maior grau de 
 resistência) 
*Espaticidade em “canivete”: estica-se o braço do 
paciente e ele volta de maneira súbita para o normal 
 -Início do movimento rígido e tonicidade vai 
 diminuído (relaxamento graduado) 
*Rigidez com roda denteada: Relaxamento da 
hipertonia de maneira gradual (vai e volta) 
 -Relaxa um pouco, volta ao normal e reinicia 
 movimento 
*Rigidez sem roda denteada: Diminuição da hipertonia 
com movimento direto e único 
*Paratonia: Relaxamento da hipertonia com volta 
brusca para a posição inicial (o relaxamento é direto) 
-TROFISMOS (quantidade de massa muscular) 
 -Avalia-se por palpação 
 -Atrofia: diminuição extrema da massa 
 muscular, dificultando movimento e causando 
 deformações 
 -Fasciculações: contrações leves localizadas 
 (breve tremores superficiais) 
-HIPERCINESIAS 
 -Indicativo de acomentimento dos núcleos da 
 base 
 -Movimentos involuntários em meio a 
 movimentos voluntários 
-Tremor: Movimentos musculares involuntários e 
rítmicos 
-Coréia: Movimentos involuntários, repetitivos e 
irregulares rápido que começam em uma parte do 
corpo e passam para outra 
 -Desaparecem durante o sono 
 -Tremor por infecções estreptocócicas 
 (sequela) 
-Tiques: Movimentos repetitivos, compulsivos e de 
difícil controle 
*SENSIBILIDADE 
-Avaliação a partir do toque da pele 
-EXTEREOSCEPTIVA (sensitiva superficial) 
 -Sensibilidade dolorosa: paciente em decúbito 
 dorsal, semidespido e uso de objeto de ponta 
 romba 
 -Sensibilidade térmica: frascos com água 
 gelada e quente 
 -Sensibilidade tátil: uso do algodão (pesquisar, 
 inclusive em lesões elementares) 
-Avaliar sempre simetria e uso do controle visual (olhos 
abertos e fechados) 
-PROPRIOCEPTIVA CONSCIENTE (localização espacial) 
 -Cinestesia: percepção do movimento 
(pesquisar com paciente em decúbito dorsal e com 
olhos fechado. Movimentar hálux e pedir para paciente 
informar qual foi o movimento realizado) 
 -Artrestesia: percepção da posição/postura 
(pesquisar com paciente em decúbito dorsal e olhos 
fechados. Alterar posição do hálux levemente e 
solicitar informação do paciente) 
 -Palestesia: percepção da sensibilidadevibratória (pesquisar com uso do diapasão sobre 
saliências ósseas) 
 -A mais comum a ser comprometida 
 -Não percepção do vibração deve ser 
 avaliada 
• SNP 
*REFLEXOS 
-EXTEROCEPTIVOS ou SUPERICIAIS: Estímulo feito na 
pele ou mucosas externa que gera contrações 
musculares 
 -Uso de objeto de ponta romba 
1. Reflexo cutâneo-plantar 
-Normal: Flexão dos dedos 
-Sinal de Babinski positivo: Extensão 
dos dedos (ou apenas hálux) 
 -Indicativo de lesão piramidal 
 ou corticoespinhal 
 -Normal em crianças (até 18m) 
2. Reflexo cutâneo-abdominal 
-Movimento em sentido 
da linha mediana 
-Resposta normal: 
contração dos músculos 
 
-Superior, médio e inferior (em ambos os lados) 
-Obesidade, pessoas idosas, multíparas, arco reflexo 
abolido e lesões piramidais impedem resposta normal 
3. Reflexo cremasteriano 
-Avaliação do ramo genital do nervo genitofemoral 
-Resposta normal: elevação 
unilateral do testículo 
 
 
-PROPRIOCEPTIVOS ou PROFUNDO: Estímulos que 
atuam em músculos, tendões e labirinto 
 -Uso do martelo neurológico 
4. Reflexos osteotendíneos 
-Abolido: 0 
-Diminuído: - 
-Normal: + 
-Vivo: ++ 
-Exaltado: ++ 
*PARES CRANIANOS 
-OLFATÓRIO: Sensação de olfato 
 -Uso de substâncias com cheiro forte 
 -Parosmia: alteração no sentido do olfato 
 -Hiposmia: Redução 
 -Anosmia: Ausência total 
 -Cacosmia: Sensação desagradável, mesmo na 
 ausência de odores 
-ÓPTICO: Identificação da visão e formação da imagem 
 -Avaliação da acuidade visual (Ambliopia: 
 Redução; Amaurose: Perda total) 
 -Tabela de Snellen 
 -Avaliação do campo visual (Hemianopsia 
 homônima ou heterônima, quadrantanopsia, 
 amaurose) 
 -Avaliação do fundo do olho (fundoscopia) 
 -Reflexos pupilares: direto e consensual 
 -Via eferente envolve 3° par 
 -Disocoria: irregularidade no contorno 
 pupilar 
 -Midríase: dilatada 
 -Miose: contraída 
 -Isocoria e anisocoria 
-ÓCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE 
-Motilidade intrínseca e extrínseca 
-Estrabismo: desvio do olho do eixo normal por paresia 
ou paralisia de um nervo 
-Diplopia: visão dupla 
-Responsável pela parte eferente do reflexo pupilar 
-TRIGÊMIO: motor e sensitivo 
-Raiz motora: mastigação 
-Raiz sensitiva: oftálmico, maxilar e mandibular 
 -Sensibilidade geral da face 
 -Reflexo córneo-palpebral (uso de algodão 
 para tocar a córnea → contração do orbicular) 
-FACIAL: músculos da mímica facial 
-Avaliar movimentação dos músculos da face 
-Lagoftalmia: olho sempre aberto (pálpebra não fecha) 
-Epífora: lacrimejamento 
-Prosopoplegia: paralisia de hemiface 
-Diplegia facial: paralisia bilateral 
-Diferenciar paralisia periférica e central 
 
-Parte do paladar (2/3 anterior) 
-VESTIBULOCOCLEAR: sensitivo (audição e equilíbrio) 
-Coclear: hipoacusia (redução) e acusia (perda total) 
 -Analisar se lesão é na orelha externa/média 
 ou no nervo (Teste de Rinne e de Weber) 
 -Weber: diapasão no centro da testa e 
 perguntar se paciente escuta som por toda 
 cabeça (neurossensorial: ouve apenas pelo 
 lado normal; condução: ouve dos dois lados) 
 -Rinne: diapasão no processo mastoideo e na 
 frente do meato auditivo (condução: escuta 
 apenas no meato; neurossensorial: reduzido 
 em ambos) 
-Vestibular: equilíbrio e marcha 
 -Provas de Romberg/ Romberg-Barre/Marcha 
 de Fukuda 
-GLOSSOFARÍNGEO, VAGO, ACESSÓRIO E HIPOGLOSSO 
-Exame conjunto 
-Cavidade oral: elevação do véu palatino com paciente 
falando “ahh” (9° e 10° pares) 
-Motricidade da língua (12° par) 
-Disfagia, disfonia, disartria (9°, 10°, 12°) 
-Movimento do ECOM e trapézio (11°) 
*DECORTICAÇÃO E DESCEREBRAÇÃO 
-Posturas indicativas de lesões neurológicas graves no 
SNC (diminuem influência do córtex ou cérebro sobre 
o corpo) 
 
 
• COLUNA VERTEBRAL 
-Rigidez de nuca: tentar fletir cabeça do paciente em 
decúbito dorsal 
 -Limitação por rigidez ou dor 
-Prova de Kernig: coxa fletida em ângulo reto com 
abdome e tentar fazer extensão da perna 
 -Limitação do movimento por dor 
 -Lesão ciática 
-Sinal de Brudzinski: Flexão passiva do pescoço 
(induzida pelo examinador) → Flexão automática de 
MMII 
-Prova de Lasegue: MMII em extensão, examinador 
levanta um MI, mantendo-o em extensão 
 -Limitação por dor acerca de 30° da elevação