EXAME FÍSICO DO SISTEMA NEUROLÓGICO

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Universidade Federal do Acre – UFAC
Centro de Ciências da Saúde e Desporto (CCSD)
Bacharelado em Enfermagem
Prof. Me. Anne Grace C. Marques
Prof. Drª. Ionar Cilene O. Cosson
Prof. Drª. Jaçamar A. Santos
Discente: Mário Tavares
EXAME FÍSICO DO SISTEMA NEUROLÓGICO.
OBJETIVO: para quê eu faço o exame físico do sistema neurológico?
Identificação de disfunções no sistema nervoso
Determinação dos efeitos dessas disfunções na vida diária do indivíduo 
Detecção de situações de risco de vida.
OBS.: Etapas sucessivas (deitado, sentado e de pé)
ETAPAS
 Anamnese neurológica
Avaliação resumida do estado mental
Distúrbios das funções cerebrais superiores
Avaliação do nível de consciência e das pupilas
Avaliação da coluna
Avaliação do equilíbrio
Avaliação da função motora 
Avaliação da função sensitiva
Avaliação da função cerebelar (coordenação) 
Avaliação dos reflexos
Avaliação dos nervos cranianos
ANAMNESE NEUROLÓGICA
 A história da doença atual - início e modo de instalação e evolução alterações do ritmo de sono, perdas de consciência, possíveis acidentes e traumatismos, cirurgias, parasitoses, alergias e doenças venéreas;
A história pessoal - condições de habitação e alimentação, vícios, trabalho e condições emocionais;
Antecedentes familiares.
AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL
Mini- Mental State Examination
1. Orientação temporal (0-5): ano, estação, mês e dia do mês e da semana. 
2. Orientação espacial (0-5): estado, rua, cidade, local e andar. 
3. Registro (0-3): nomear pente, rua e caneta. 
4. Cálculo (0-5): por exemplo, subtrair 7: 100-93-86-79-72-65. 
5. Evocação (0-3): três palavras anteriores: pente, rua e caneta. 
6. Linguagem 1 (0-2): nomear um relógio e uma caneta. 
7. Linguagem 2 (0-1): repetir: nem aqui, nem ali e nem lá. 
8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando: pegue o papel com a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o em cima da mesa. 
9. Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: feche os olhos. 
10. Linguagem 5 (0-1): escrever uma frase completa. 
11. Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho.
Normal - 27 a 30. 
Atenção – 23 a 26.
Pontuações abaixo de 23 são consideradas anormais. 
DISTÚRBIOS DAS FUNÇÕES 
CEREBRAIS SUPERIORES
Distúrbios de linguagem, de reconhecimento e de gestos
Linguagem – dislalia (lesões no palato), disartria (lesões em nervos) e afasias (incapacidade de expressão da linguagem);
Reconhecimento – agnosia (dificuldade em reconhecer – auditiva, visual, tato, fisionômica);
Gestos – apraxia (dificuldade de execução de gestos conscientes simples e corriqueiros – bater palmas, vestir-se, colocar água em um copo;
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Consciência é a capacidade do indivíduo de reconhecer-se e ao mundo ao seu redor. Quando está preservada, permite proteção e autocuidado;
Avaliamos sinais produzidos tanto por alterações nas estruturas cerebrais ou por alterações metabólicas.
A avaliação depende da correta utilização de estímulos para gerar respostas;
Estímulos verbais, ruídos e dor são utilizados para a obtenção de respostas, que são: abertura dos olhos, verbalização e/ou movimentação
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Estímulo verbal ou auditivo – inicia-se com tom de voz normal. Em caso de não obtenção de resposta ao comando, aumentar o tom ou produzir algum ruído (bater palmas, estalar dedos). Ao obter resposta ao comando, deve-se avaliar a orientação e cognição;
Estímulo tátil – iniciar por toque no braço (sem emissão de força ou estímulo doloroso);
Estímulo doloroso – leito ungueal (compressão da base da unha), região supraorbital (compressão com o polegar), músculo trapézio (compressão com dedo indicador e médio e o polegar);
Atualização em 2018 – avaliação pupilar foi acrescentada para definição do escore do nível de consciência.
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA – ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) COM ANÁLISE DE REATIVIDADE PUPILAR
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA – ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) COM ANÁLISE DE REATIVIDADE PUPILAR
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA – ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) - INTERPRETAÇÃO
	TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO (TCE)	
	PONTUAÇÃO ECG	GRAVIDADE TCE
	13 -15	LEVE
	9 - 12	MODERADO
	1 - 8	GRAVE
1- Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente. É importante considerar na sua avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de reagir adequadamente naquele tópico (Ex: paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal).
2- Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento espontâneo dentro dos três componentes da escala.
3- Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da escala, é preciso estimular uma resposta. Aborde o paciente na ordem abaixo:
Estímulo sonoro: Peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que o paciente realize a ação desejada
Estímulo físico: Aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária.
4- Pontue e some: Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala. Se algum fator impede a vítima de realizar a tarefa, é marcado NT (Não testável).  As respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar, de forma simples e prática, a situação do paciente (Ex: O4, V2 e M1 significando respectivamente a nota para ocular, verbal e motora, com resultado geral igual a 7).
5- Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo. Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um resultado final mais preciso.
(ECG) COM ANÁLISE DE REATIVIDADE PUPILAR
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DA COLUNA
Deve ser realizada em situações específicas de suspeita meningite, radiculopatias e hemorragia subaracnóidea. 
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO
EQUILÍBRIO ESTÁTICO - a manutenção do equilíbrio estático e dinâmico não é uma tarefa fácil, uma pessoa tem oscilações constantes para a manutenção da posição (bípede).
Sinal de Romberg: Deve-se solicitar ao paciente que fique de pé, com os pés unidos e as mãos juntas à coxa, olhos abertos e, depois, fechados. Se houver alterações na pesquisa básica, o enfermeiro deverá realizar as manobras de sensibilização.
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO
MANOBRAS DE SENSIBILIZAÇÃO
Paciente em pé com um pé a frente do outro, olhos abertos e olhos fechados;
Paciente em pé ficando com apenas um pé no chão, olhos abertos e olhos fechados;
Paciente sentado com os braços estendidos.
Solicitar ao paciente que caminhe normalmente e, depois, pé ante pé. A princípio, em marcha normal; depois, nas pontas dos pés; e, enfim, nos calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para a frente e para trás.
TERMINOLOGIAS RELACIONADAS AO EQUILÍBRIO: 
Astasia é a impossibilidade de se manter em pé;
Abasia é a impossibilidade de andar;
Disbasia é todo e qualquer distúrbio de marcha.
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO DINÂMICO
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA
Inclui a avaliação do tônus e da força muscular. 
TÔNUS MUSCULAR
O tônus pode ser considerado como o estado de tensão a que estão submetidos os músculos tanto em repouso (postura) quanto em movimento. 
O exame do tônus é realizado com o paciente deitado e em completo relaxamento. 
Inspeção do tônus: com o paciente deitado observando o achatamento dos músculos em relação ao plano do leito;
Só tem valor semiológico quando está acentuadamente reduzido;
TÔNUS MUSCULAR - ALTERAÇÕES
HIPOTONIA - achatamento das massas musculares, consistência muscular diminuída, com passividade e extensibilidade aumentadas. Exemplo de identificação de hipotonia: na flexão da perna sobre a coxa, se o calcanhar toca com facilidade a região glútea, fala-se em diminuição do tônus;
HIPERTONIA - consistência muscular está aumentada, a passividade diminuída e a extensibilidade aumentada
MIOTONI: relaxamento lentificado após contração muscular;avalia-se solicitando ao paciente que cerre o punho e em seguida abra a mão rapidamente. Se houver miotonia, a mão se abrirá lentamente. 
DISTONIA: contração muscular da musculatura agonista e antagonista, ocasionando posturas anômalas intermitentes ou continuas. 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA
FORÇA MUSCULAR - mede a força dos membros superiores e inferiores, com a finalidade de verificar a dependência ou independência do paciente para realizar atividades diárias (BILATERAL)
FORÇA MUSCULAR - ALTERAÇÕES
Fraqueza ou paresia - comprometimento da força;
Paralisia ou plegia - ausência de força;
Hemiparesia - consiste na diminuição da força muscular de metade do corpo;
Hemiplegia - paralisia de metade do corpo;
Paraplegia - ausência de força muscular dos membros inferiores;
Tetraplegia - significa paralisia dos quatro membros. 
Manobras deficitárias
Nos casos de discreta ou duvidosa alteração da força motora, realizam-se as denominadas manobras deficitárias, conhecidas como:
AVALIAÇÃO SENSITIVA
 O exame da sensibilidade superficial inclui o tato, a dor, temperatura, vibração.
Durante o exame sensitivo, peça ao paciente para fechar os olhos. Pesquise a sensibilidade nos membros superiores, no tronco e nos membros inferiores, de maneira comparativa, relacionando um hemicorpo com o outro. 
Para testar a sensibilidade tátil do paciente, utiliza-se uma gaze ou algodão seco;
Para a sensibilidade à dor superficial, utiliza-se um objeto de ponta romba. 
Para a sensibilidade térmica, utilizam-se tubos de ensaio contendo água fria e água quente. 
Estesiômetro – monofilamentos
Usado na avaliação sensitiva tátil
Avaliação sensitiva - DOR
Avaliação sensitiva – 
TEMPERATURA
PONTOS DE PESQUISA DE SENSIBILIDADE:
 TÁTIL, DOLOROSA, CALOR E FRIO
ALTERAÇÕES SENSIBILIDADE
Analgesia - ausência de sensação de dor; 
Hipoalgesia - diminuição da sensação de dor; 
Hiperalgia - aumento da sensação de dor. 
Anestesia - ausência de sensibilidade, sendo utilizada com mais frequência para a perda da sensibilidade tátil;
Hipoestesia - diminuição da sensibilidade; 
Hiperestesia - aumento da sensibilidade. 
Parestesia - constitui a sensação de formigamento ou adormecimento referida pelo paciente.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CEREBELAR/COORDENAÇÃO MOTORA
Prova dedo nariz: tocar a ponta do nariz com o indicador. Nesta prova, o membro superior deve estar estendido lateralmente. Repete-se a prova com os olhos abertos e fechados.
Prova joelho calcanhar: em decúbito dorsal, 
o paciente deve tocar o joelho com o 
calcanhar, com os olhos abertos e 
fechados, respectivamente.
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS
Reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. A reação pode ser motora ou secretora. No exame neurológico, estudam-se os reflexos motores que têm origem no arco reflexo.
Reflexo cutâneo plantar
Reflexo cutâneo abdominal
Reflexo Bicipital
Reflexo Tricipital
Patelar
Calcaneo
REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR
REFLEXO CUTÂNEO ABDOMINAL
REFLEXO BICIPITAL E TRICIPITAL
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS.
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
São 12 pares de nervos a serem avaliados que exigem que o paciente esteja consciente a fim de que a avaliação seja realizada de forma objetiva
I par – nervo olfatório: com os olhos fechados, o paciente deve identificar odores familiares (café, cravo-da-Índia, limão, sabonete). Cada narina deve ser testada separadamente. Hiposmia é a redução da olfação e anosmia é a ausência da olfação. 
II par – nervo óptico: solicitar ao paciente que cubra um dos olhos e fixe o olhar no nariz do examinador. Este, por sua vez, move o seu dedo na frente do paciente, do campo temporal ao campo nasal. O paciente deverá informar quando estiver visualizando o dedo do examinador. Hemianopsia é a redução à metade do campo visual, Amaurose é a perda total do campo de visão do lado correspondente;
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
III, IV e VI pares – oculomotor, troclear e abducente: nervos responsáveis por controlar a movimentação ocular. Para avaliar o motilidade ocular, pede-se ao paciente para seguir o dedo do examinador em movimento, para o lado, para cima e para baixo (avaliação bilateral). Dessa forma, examinam-se os movimentos do globo ocular, os movimentos conjugados (movimentos simultâneos de ambos os olhos) e a presença de nistagmo (tremor do globo ocular). Com o uso de uma lanterna, testam-se os reflexos pupilares. Para testar o reflexo córneo-palpebral, deve-se encostar delicadamente uma gaze na superfície temporal de cada córnea, enquanto o paciente olha para cima. A resposta esperada é o piscar de olhos e o lacrimejamento.
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
V par – nervo trigêmeo: formado por três ramos (oftálmico, maxilar e mandibular). Para verificar a sensibilidade, o examinador deve instruir o paciente a fechar os olhos. Com uma gaze, toca a fronte do indivíduo, seu queixo e a face lateral do rosto, comparando sempre as duas metades do rosto. O paciente deve descrever que tipo de toque lhe está sendo feito. Para a realização do teste da função motora do nervo trigêmeo, o examinador deve pedir ao paciente para que abra a boca amplamente e, usando as mãos, deve tentar fechá-la.
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
VII par – nervo facial: funções motora e sensitiva. O examinador avalia a simetria dos movimentos faciais enquanto o paciente sorri, assobia, franze as sobrancelhas e cerra as pálpebras. Testa-se, ainda, a diferenciação entre doce e salgado, examinando, dessa forma, a sensibilidade gustativa da língua. As lesões do nervo facial são caracterizadas por hemiparesia facial, desvio da comissura dos lábios para o lado contralateral e o não fechamento da pálpebra.
VIII par – nervo vestibulococlear: responsável pelo equilíbrio e sensibilidade auditiva. No exame da acuidade auditiva, deve-se cobrir um dos condutos auditivos e testar a audição por meio do som de um relógio, um sussurro ou estalar dos dedos. O paciente deve estar apto a ouvir o som e a fazer a sua diferenciação. A avaliação de equilíbrio deve ser feita da seguinte maneira: instruir o paciente para que fique de olhos fechados e em pé, com as pernas aproximadas, posicionando os braços e as mãos paralelamente ao corpo. A posição é mantida por 10 segundos, sem perder o equilíbrio. Logo em seguida, o paciente é orientado a assumir a posição normal para andar, unindo o calcanhar de um pé com o dedo do outro, e dar 10 passos.
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
IX par – nervo glossofaríngeo: função sensitiva e motora na língua, faringe e glândula parótida. O paciente deve ser instruído para que abra a boca e diga “ah”. Observa-se a elevação e a contração do palato mole e da úvula. Avalia-se o reflexo de deglutição, percebendo sinais de disfagia. Recomenda-se anotar alguma dificuldade de fonação e articulação de palavras. Também é importante avaliar a capacidade do paciente de discriminar entre o gosto doce e o salgado no terço posterior da língua.
X par – nervo vago: funções motoras, sensitivas, sensoriais. O examinador deve tocar a parte posterior da língua com um abaixador, ou estimular a faringe posterior para desencadear o reflexo de vômito. Deve também observar a presença de rouquidão e a simetria da úvula e do palato mole.
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
XI par de nervos cranianos: nervo acessório – atua nos músculos esternocleidomastóideo e trapézio. O examinador deve avaliar a capacidade do paciente de encolher os ombros e de fazer rotação com a cabeça contra uma resistência imposta. 
XII par de nervos cranianos: nervo hipoglosso - O nervo hipoglosso inerva os músculos extrínsecos e intrínsecos da língua. A força da língua é testada pedindo-se ao paciente para que empurre sua ponta contra a bochecha, para ambos os lados, contra resistência do dedo do examinador. Deve-se observar a presença de desvio, atrofia ou tremores na protusão da língua. Os distúrbios e as manifestações mais frequentes são movimentos anormais da língua, paralisia e debilidade dosmúsculos da língua, bem como dificuldade para falar, mastigar e deglutir.
Bibliografia
Anamnese e exame físico : avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto [recurso eletrônico] / Organizadora, Alba Lucia Bottura Leite de Barros. – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2016.
https://www.iespe.com.br/blog/nova-escala-de-coma-de-glasgow/
http://biblioteca.cofen.gov.br/escala-de-coma-de-glasgow/
https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=KF3tPSApsC8&fbclid=IwAR3S2_dypMI2w6SBUmqhWGzJvDAdM_lACUMPBejX2zMBL8u7FhFFdwT1oxw