Sangramento Uterino Anormal

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Sangramento Uterino Anormal
Segundo a FIGO, SUA crônico é o sangramento originado do corpo uterino
na ausência de gravidez, anormal em frequência, regularidade, duração e/ou
volume, persistente por mais de 6 meses. Não necessita de intervenção médica
imediata. Já o SUA agudo é definido por episódio de sangramento intenso, na
ausência de gravidez, em quantidade suficiente para determinar necessidade de
intervenção rápida para evitar perda sanguínea adicional.
Após o diagnóstico, o sistema “PALM-COEIN” de classificação elaborado
pela FIGO é utilizado para categorização das etiologias envolvidas no SUA nas
mulheres em idade reprodutiva e na ausência de gestação, conforme o acrônimo
em inglês:
P olyp (pólipo)
A denomyosis (adenomiose)
L eiomyoma (leiomioma)
M alignancy (malignidade – hiperplasia atípica e câncer)
C oagulopathy (coagulopatia)
O vulatory disorders (disfunções ovulatórias)
E ndometrial (endometrial)
I atrogenic (iatrogênica)
N ot otherwise classified (não classificada).
As causas são divididas em “relacionadas a anormalidades estruturais
uterinas” (PALM) e “não relacionadas a anormalidades estruturais uterinas”
(COEIN).
➔ Pólipo
O pólipo uterino é definido como uma projeção digitiforme de tecido glandular,
representando hipertrofia focal desse tecido, com pedículo vascular. São divididos
em cervicais e endometriais, com etiopatogenias distintas e sintomatologias
específicas.
A infertilidade pode estar relacionada à oclusão do orifício interno pelo pólipo
ou mesmo dos óstios tubários, dificultando a migração dos espermatozoides. Além
disso, a presença do pólipo leva a uma “inflamação local”, com consequente
liberação de citocinas e metaloproteinases, que estão presentes em maiores
concentrações nos pólipos do que no tecido uterino normal.
➔ Adenomiose
Histologicamente se caracteriza pela invasão benigna do endométrio no
miométrio além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscópio
de grande aumento distante da camada basal do endométrio com presença de
glândulas e estromas endometriais circundados por hiperplasia e hipertrofia das
células miometriais.
Caracteriza-se por pequenos lagos de endométrio espalhados na intimidade
do miométrio e/ou por um nódulo circunscrito na parede miometrial, chamado de
adenomioma. A invaginação do endométrio para a musculatura uterina leva a
aumento volumétrico uterino e, por vezes, a sangramento, dor pélvica e infertilidade.
➔ Leiomiomas
Tumor fibromuscular do endométrio, de caráter benigno. Apesar da alta
prevalência em mulheres com SUA, ainda não se compreende essa relação de
maneira integral, já que muitas mulheres são totalmente assintomáticas. O mioma
com componente submucoso, sobretudo aquele que distorce a cavidade uterina,
apresenta mais frequentemente SUA com fluxo intenso.
Aproximadamente metade das pacientes são assintomáticas e, nesses
casos, os leiomiomas são apenas achados de exame ginecológico ou
ultrassonográfico. Por outro lado, quando sintomáticos, os miomas podem trazer
importante impacto na qualidade de vida. As queixas mais frequentes são
sangramento uterino anormal, dismenorreia secundária, sintomas compressivos
gerados pelo aumento do útero, dor pélvica acíclica, dispareunia, sintomas urinários,
sintomas gastrointestinais, infertilidade e abortamento.
Os miomas submucosos são, em sua maioria, responsáveis por quadros de
sangramento uterino irregular (metrorragia). As erosões na superfície do nódulo, em
decorrência do atrito com a parede endometrial, e sua eventual isquemia geram tal
sangramento. Já os subserosos, em sua maioria, não geram sintomas. Quando
volumosos, podem cursar com dor pélvica e sintomas de compressão extrínseca,
como lombossacralgia, aumento da frequência urinária, noctúria, retenção ou
incontinência urinária e até compressão ureteral, com comprometimento da função
renal. Os miomas intramurais podem cursar com aumento da intensidade e/ou
duração do fluxo menstrual (menorragia ou hipermenorragia). Tais achados podem
ser explicados pelo aumento da cavidade uterina, pela menor contratilidade das
fibras miometriais, prejudicadas pela presença do tumor, pela estase venosa
endometrial e pelo aumento das prostaciclinas no endométrio, que causam
vasodilatação e dificultam a formação de trombos.
➔ Malignidade
Outro DOCS
➔ Coagulopatia
Em 13% das pacientes com SUA, é identificada alguma alteração na
coagulação, sendo a doença de von Willebrand a condição mais comum. O rastreio
deve ser realizado durante a anamnese.
➔ Disfunções ovulatórias
São representadas por uma ampla variedade de anormalidades menstruais:
amenorreia total, sangramento leve e infrequente, até episódios de sangramento
extremamente aumentado que por vezes requer intervenção de urgência.
No período da menacme, a produção de progesterona durante o ciclo
menstrual é determinada pela ovulação e, após, sustentada pelo corpo lúteo. Se
não há ovulação, em consequência, não há produção adequada de progesterona. O
endométrio torna-se proliferado e espesso devido à ação do estrogênio sem
oposição. Essa hiperproliferação torna-o frágil, resultando em sangramento anormal.
Ciclos com esse padrão de sangramento correspondem a ciclos
anovulatórios, sem instituição de fase lútea. Costumam ocorrer nos extremos da
vida reprodutiva: nos primeiros anos após a menarca e na perimenopausa.
Anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) devidas à sua
imaturidade ou a endocrinopatias podem desencadear disfunções ovulatórias e
alterar o ciclo menstrual. São elas: síndrome dos ovários policísticos,
hipotireoidismo, hiperprolactinemia, estresse, obesidade, anorexia e atividade física
extrema. Alterações no eixo HHO causadas por fármacos que modificam os níveis
sorológicos de dopamina, como antidepressivos tricíclicos e outros psicofármacos,
consequentemente resultam em disfunções ovulatórias e também estão
classificados como SUA-O, apesar do seu caráter iatrogênico.
➔ Endometrial
Sangramento anormal que ocorre em periodicidade regular, sugerindo ciclo
ovulatório, sem outras causas identificadas. É atribuído a alterações primárias do
endométrio, entre elas, disfunções no mecanismo de homeostase local, resultando
em sangramento aumentado. O aumento de prostaglandinas e plasminogênio local
também pode estar envolvido.
O padrão de sangramento intermenstrual pode ser secundário a quadros
inflamatórios ou infecciosos do endométrio, do colo uterino e das tubas, à presença
de Chlamydia trachomatis no trato urogenital, ao aumento da resposta inflamatória
local e a alterações da vasculogênese do endométrio.
➔ Iatrogênica
Inclui o uso de hormônios exógenos sistêmicos ou dispositivos intrauterinos,
medicações que impactam diretamente no endométrio, interferem na coagulação
sanguínea ou interferem sistemicamente na ovulação.
Os anticoncepcionais hormonais combinados em diferentes regimes de uso
podem resultar em sangramento não programado quando há oscilação nos níveis
de estrogênio (devido a esquecimento, atraso, uso incorreto, associação de
medicações que diminuam a disponibilidade do hormônio), elevando a concentração
de progesterona em relação ao estrogênio e causando sangramento por disruptura.
O uso de pílulas ou métodos de longa duração contendo progestogênio
exclusivamente (implante de etonogestrel, acetato de medroxiprogesterona de
depósito ou sistema intrauterino de levonorgestrel) pode resultar no mesmo tipo de
sangramento após um período de uso prolongado.
➔ Investigação
A anamnese deve ser guiada pelo sistema “PALM-COEIN”. Primeiramente, o
foco está em obter detalhes do padrão menstrual comum da paciente e as
alterações apresentadas em frequência, intensidade do fluxo, periodicidade e
duração.
Outros sintomas relacionados devem ser investigados, assim como a história
médica pregressa, a história ginecológica e obstétrica, as doenças sistêmicas e o
uso de fármacos (anticoncepcionais hormonais, terapia de reposição hormonal,
dispositivos intrauterinos, anticoagulantes, tamoxifeno, antipsicóticos,
antidepressivos tricíclicos,inibidores da recaptação da serotonina, entre outros).
Questionamentos sobre outros tipos de sangramento auxiliam na determinação das
pacientes que se beneficiarão de exames complementares em busca de
coagulopatias ainda não diagnosticadas. Atenção especial deve ser dada à idade da
paciente, fator importante no diagnóstico diferencial, já que as principais etiologias
do SUA são diferentes para cada fase da vida da mulher.
Frente a uma paciente em idade reprodutiva com sangramento anormal, seja
agudo ou crônico, é mandatória a investigação de gravidez. Sabe-se que as
complicações de uma gestação não diagnosticada constituem a principal causa de
sangramento na menacme.
A partir do exame físico ginecológico com exame especular e toque vaginal
bimanual pode-se determinar a origem do sangramento por meio da identificação de
lesões ou outras alterações. A grande maioria é oriunda do corpo uterino, porém,
outras fontes a serem consideradas são vulva (trauma, doença sexualmente
transmissível [DST], lesões cutâneas), vagina (vaginites, úlceras, traumatismos,
malformações), colo uterino (lesões malignas, ectopia, cervicite, pólipos), além de
uretra, bexiga, ânus e reto, que merecem adequada avaliação.
Além de alterações no exame ginecológico, é importante identificar outros
sinais que possam contribuir para o sangramento aumentado. Alterações na
tireoide, como bócio e nódulos, galactorreia sugerindo hiperprolactinemia,
obesidade, quadro de hiperandrogenismo e sinais de resistência à insulina, como
acantose nigricans, que possam remeter à síndrome dos ovários policísticos, são
alguns exemplos. A presença de petéquias e equimoses sugere distúrbios
hematológicos e coagulopatias, e deve ser pesquisada.
Em situações de sangramento agudo importante, atentar para sinais de
grande perda sanguínea e hipovolemia, como alterações em sinais vitais e anemia
grave. Nesses casos, é mandatória a estabilização da paciente antes de prosseguir
a investigação.
Segundo as recomendações da FIGO, todas as pacientes com quadro de
SUA agudo ou crônico devem ser avaliadas para anemia com hemograma
completo, incluindo contagem de plaquetas, além de teste de gravidez.
Outros exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita clínica
de doenças relacionadas: tireotrofina (TSH), tireoxina (T4) livre e hiperprolactinemia.
As pacientes com suspeita de distúrbios hematológicos e coagulopatias, com
rastreio positivo por meio da anamnese ou de sinais ao exame físico, devem ser
submetidas à avaliação inicial com dosagens de tempo de protrombina (TP) e tempo
de tromboplastina parcial ativada (TTPa). Se houver alterações, sugere-se avaliação
com hematologista e pesquisa de testes específicos para doença de von Willebrand
e outras coagulopatias.
Histerossonografia – Consiste na instilação de solução salina durante a US
transvaginal, distendendo a cavidade uterina e permitindo melhor visão
intracavitária, aumentando a sensibilidade e a especificidade em identificar lesões
focais no endométrio. Tem acurácia similar à HSC ambulatorial para diagnóstico de
lesões uterinas.
Histeroscopia – É o melhor método para avaliação da cavidade uterina, pois
além da visualização direta da cavidade e do endométrio, permite biópsias dirigidas
e a instituição de métodos terapêuticos quando possível.
Consiste em uma técnica de endoscopia ginecológica na qual se visualiza a
cavidade uterina com uma pequena óptica posicionada através do colo uterino.
Pode ser realizada em caráter diagnóstico, como alternativa à SIS, em consultório
ou em nível ambulatorial, sem anestesia, ou em caráter terapêutico, sob anestesia
geral e em bloco cirúrgico, quando há necessidade de confirmar e tratar lesões
suspeitas em exames de imagem prévios.
➔ Tratamento
O objetivo do tratamento nos casos de SUA é manejar a fase aguda,
estabilizando a paciente e cessando o sangramento, corrigir as alterações do
padrão menstrual e a anemia, quando existente, além de evitar a recidiva e
melhorar a qualidade de vida. Em muitos casos, pequenas irregularidades e
alterações leves no fluxo menstrual não necessitam de tratamento, desde que a
causa básica esteja clara.
O tratamento do SUA pode ser medicamentoso, com fármacos não
hormonais e hormonais, ou cirúrgico. A decisão baseia-se no padrão e na causa do
sangramento, na presença de comorbidades concomitantes, no desejo de manter a
fertilidade e na preferência e tolerabilidade da paciente. Porém, de maneira geral, o
tratamento medicamentoso é considerado a primeira linha para causas não
estruturais. Os tratamentos cirúrgicos tendem a ser indicados quando há falha do
tratamento conservador.
- Paciente hemodinamicamente instável
Tamponamento uterino, curetagem uterina, embolização uterina (pacientes
com malformações arteriovenosas uterinas), e estrogênios equinos conjugados em
altas doses são algumas formas de controlar o sangramento intenso. A
histerectomia é utilizada quando há falha em todos os outros métodos.
- Paciente hemodinamicamente estável
O tratamento hormonal via oral é a primeira escolha, quando não há
contraindicações nesses casos.
- Estrogênios equinos conjugados em altas doses;
- Anticoncepcionais orais conjugados em altas doses;
- Progesterona e progestogênio em altas doses (eficazes para pacientes
com ciclos anovulatórios visando à estabilização endometrial após
intensa proliferação por estímulo estrogênico em longo prazo);
- AINEs (reduzem os níveis de prostaglandinas, inibindo a COX,
responsável pela conversão de ácido araquidônico em prostaglandina,
com ação na hemostasia endometrial devido à vasoconstrição. O
resultado é a diminuição do fluxo menstrual, sendo o uso indicado para
pacientes com sangramento ovulatório de grande volume);
- Antifibrinolíticos (o endométrio das pacientes com sangramento uterino
aumentado apresenta concentrações maiores de ativadores de
plasminogênio, grupo de enzimas que causa fibrinólise. Os
antifibrinolíticos inibem os ativadores de plasminogênio, diminuindo a
fibrinólise, promovendo a coagulação sanguínea e diminuindo o
sangramento menstrual);
- Tratamento de manutenção (SUA crônico)
O tratamento de manutenção não deve ser instituído sem que a etiologia do
sangramento esteja elucidada e a presença de malignidade, excluída. Para evitar as
recidivas, a patologia de base deve ser identificada e, quando possível, tratada. É o
caso das causas estruturais como miomas, pólipos e adenomiose, que podem ser
abordadas cirurgicamente, infecções e endocrinopatias, que possuem manejo
farmacológico específico e que, ao terem a terapêutica correta instituída, evoluem
com normalização do ciclo menstrual na maioria das vezes.
O tratamento medicamentoso hormonal é a primeira escolha para pacientes
com SUA e sem coagulopatias. No entanto, devem ser observadas as
contraindicações:
- Câncer de mama
- Tabagismo e idade superior a 35 anos
- Hipertensão não controlada
- História de TVP ou embolia pulmonar
- Distúrbios tromboembólicos conhecidos
- Doença cerebrovascular
- Doença coronariana isquêmica
- Doença coronariana valvar com complicações
- Enxaqueca com aura
- Doença hepática grave (com ou sem comprometimento da função)
- DM com complicações vasculares
- Imobilização prolongada
Para pacientes que desejam contracepção, os anticoncepcionais orais
combinados (ACOs) são a primeira escolha. Sabe-se que seu uso reduz o fluxo
menstrual, regulariza o ciclo, diminui a dismenorreia e possui a vantagem de ser
contraceptivo. Os regimes, os tipos de hormônio e as vias de administração são
variados, e todos são efetivos para a manutenção do SUA, apesar de apenas o
composto trifásico de valerato de estradiol e dienogeste (Qlaira) estar indicado
formalmente para controle de sangramento uterino.
Opção para as pacientes com contraindicação ao uso de estrogênio e com
desejo de contracepção prolongada, o dispositivo intrauterino de levonorgestrel
libera 20 µg de levonorgestrel por dia, diretamente no endométrio. Seu papel no
tratamento do sangramento uterino aumentado já foi comprovado. O efeitono fluxo
menstrual é progressivo, com diminuição do volume menstrual em 71 a 96% das
pacientes em tratamento. No fim do primeiro ano de uso, 20 a 30% das usuárias
desenvolvem amenorreia. Tem efeito contraceptivo com duração de 5 anos.
O uso de progestogênios no controle do SUA é amplamente utilizado; porém,
sabe-se que seu efeito está limitado a situações em que o endométrio foi
previamente proliferado pelo estrogênio, o que ocorre nos casos de anovulação, por
exemplo. É alternativa segura para pacientes com contraindicação ao uso de terapia
estrogênica. Pode ser utilizado na forma de depósito (acetato de
medroxiprogesterona 150 mg a cada 90 dias), uso oral contínuo ou de forma cíclica.
A forma cíclica é administrada durante 10 a 14 dias no mês, corrigindo a
insuficiência lútea das pacientes anovulatórias. Ao término de cada ciclo, ocorrerá
sangramento. Esse regime não tem efeito contraceptivo.
No tratamento não hormonal há os AINEs e antifibrinolíticos e o tratamento
cirúrgico.
O tratamento cirúrgico é oferecido quando há falha ao tratamento
medicamentoso, recorrência do SUA, quando existe desejo da paciente por um
tratamento duradouro ou definitivo ou quando a etiologia primária do SUA tem
manejo cirúrgico.
- Polipectomia – Realizada via HSC, consiste na exérese de pólipo
endometrial ou endocervical.
- Miomectomia – Pode ser realizada via HSC no caso de miomas
submucosos, de forma segura e minimamente invasiva. No caso de
miomas de grande volume ou número, o procedimento pode ser
realizado via laparoscopia ou laparotomia. É a escolha para casos de
miomas e desejo de manter a fertilidade. Outras opções envolvem a
ablação endometrial e a embolização de artérias uterinas. A gestação
após esses procedimentos não está recomendada e o uso de
contraceptivos deve ser incentivado.
- Histerectomia – É o tratamento definitivo para o SUA e está
relacionado a altas taxas de satisfação pós-tratamento. Geralmente, é
indicada após falha de outras terapias e não necessita de seguimento
em longo prazo ou uso de medicações após a cirurgia; porém, está
relacionada com riscos cirúrgicos e anestésicos significativos, bem
como maiores taxas de morbimortalidade.