Exames complementares III- coagulograma (resumo)

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– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
 
 
 
 
 
 
Introdução: 
O coagulograma deve ser solicitado à parte pelo clínico ou 
estomatologista quando se apresenta uma história de coagulopatia 
evidente, omitida ou mal explicada, ou mesmo como pré-operatório, 
sobretudo nas cirurgias gengivais e nos implantes osteointegrados. 
O coagulograma é mandatório em procedimentos periodontais e 
implantares, assim como nas exodontias de terceiros molares 
inclusos. 
 
São os seguintes exames que constituem o coagulograma: 
• Tempo de sangramento (TS); 
• Prova da fragilidade capilar ou prova do laço ou de 
Rumpel-Leede; 
• Tempo de coagulação; 
• Retração do coágulo; 
• Tempo de tromboplastina parcial (TTP); 
• Tempo de protrombina (TP). 
 
Hemostasia: 
É o conjunto de eventos mecânicos e bioquímicos pelo qual o 
organismo faz com que o sangue permaneça circulando nos vasos 
no estado líquido. É, basicamente, o objetivo dos fatores de 
coagulação e plaquetas: manter o sangue fluindo dentro dos vasos 
e parar qualquer sangramento diante de algum evento. 
• As lesões de vasos de pequeno calibre (arteríolas, 
capilares, vênulas): a hemostasia fisiológica é suficiente 
para conter o sangramento; 
• As lesões de vasos de maior calibre (artérias e veias): 
necessitam de uma compressão mecânica, 
complementando a hemostagia fisiológica, para conter o 
sangramento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As plaquetas e fatores da coagulação, diante de um sangramento, 
se aglomeram e formam um tampão, que irá conter a saída do 
sangue. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• estanca o sangramento,envolve a 
ação das plaquetas (que formam o tampão para estancar 
o sangramento, porém esse tampão é instável). 
• evita o ressangramento e torna 
o tampão estável, envolve os fatores da cascata de 
coagulação para formar a rede de fibrina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Uma pessoa pode possuir um defeito na hemostasia primária, ou 
na hemostasia secundária, ou nas duas ao mesmo tempo. Quando 
desconfia-se de que há problemas na coagulação, é necessário 
realizar o coagulograma. Dependendo de qual exame apresentar 
alterações, poderá haver a desconfiança de um tipo de 
coagulopatia específica. 
Resumindo, antes da hemostasia primária, o vaso realiza uma 
vasoconstrição (na tentativa de conter o sangramento). Em 
seguida, as plaquetas se acumulam, formando o tampão instável 
(hemostasia primária). Depois, surge a hemostasia secundária para 
estabilizar o tampão (ocorre a formação da rede de fibrina). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Todo esse proceso é fisiológico. Quando o indivíduo apresentar 
alguma interferência na hemostasia fisiológica, irá sofrer 
sangramentos. 
Exames do coagulograma: 
• Espaço de tempo que vai desde a punção de um grupo 
de capilares até a parada ou estancamento da 
hemorragia capilar; 
• Depende da formação do agregado plaquetário; 
• Podem interferir no tempo de sangramento: 
▪ Plaquetopenia - número de plaquetas diminuído; 
▪ Disfunção plaquetária – quando elas não estão 
funcionando corretamente; 
▪ Doença de Von Willebrand. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doença de von Willebrand: 
Quando as plaquetas se aglomeram para formar o tampão, 
eles devem se unir entre si e também com o vaso. Para que 
elas possam se grudar ao vaso, é necessário se ligarem a 
uma proteína chamada von Willebrand. 
Doença de von Willebrand: 
Então, o fator von Willebrand permite essa união entre as 
plaquetas e o vaso sanguíneo. 
Nessa doença, há uma menor quantidade desse fator von 
Willebrand e as plaquetas não conseguem “grudar” à parede 
do vaso, apenas se aglomeram entre si. Dessa forma, o 
tampão não se une ao vaso, levando ao aumento do tempo 
de sangramento. As pessoas podem apresentar uma 
deficiência leve ou uma deficiência mais grave dessa 
proteína. 
 
 
 
 
 
 
 
• A doença frequentemente é adquirida, mas 
também pode ser genética e hereditária; 
• Proporciona diminuição da quantidade ou alteração 
na estrutura do fator de von Willebrand; 
• Sinais e sintomas: 
▪ Fácil contusões; 
▪ Hemorragia nasal excessiva; 
▪ Sangramento das gengivas; 
▪ Fluxo menstrual excessivo. 
 
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O TS alterado é inespecífico, pode indicar várias alterações, esse 
diagnóstico deve ser dado por um hematologista. 
Há dois métodos para realizar esse exame: 
▪ Punciona-se o lóbulo da orelha com uma lanceta 
ou outro instrumento pontiagudo cortante; 
▪ Recolhem-se a cada 30 segundos, com o uso 
de um papel-filtro, as gotas de sangue que vão 
surgindo, até que a hemorragia acabe; 
▪ Esse pequeno sangramento deve cessar 
espontaneamente, geralmente, em 3 minutos. 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Pratica-se uma incisão cutânea padronizada de 
1 cm de extensão e 1 mm de profundidade ao 
nível da face anterior do antebraço; 
▪ Aplica-se, ao mesmo tempo, na parte superior 
do braço, uma contrapressão constante de 
aproximadamente 40 mmHg por meio do 
manguito de um tensiômetro; 
▪ O tempo de sangramento normal com esse 
método deve ser inferior a 8 minutos. Com o 
tempo, devido à pouca profundidade da incisão, 
a cicatriz desaparece. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Indica a fragilidade dos vasos. Normalmente é negativa e 
não tem relação com o tempo de sangramento; 
• Utiliza-se um esfigmomanômetro de pressão arterial, 
insuflando-o durante 2 a 4 minutos; 
• Depois, verifica-se então a quantidade de petéquias que 
eventualmente podem aparecer na parte interna do 
antebraço do paciente; 
• Quando existe plaquetopenia, também pode haver a 
prova do laço positiva; 
• O alto número de petéquias está associado a uma 
fragmentação capilar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome de Wiskott-Aldrich (síndrome rara com prova do laço 
posiitiva). 
• Examina a função das plaquetas através da avaliação do 
volume do coágulo; 
• Um sangue normal, colocado em um tubo durante 1 hora, 
a 37°C, fornece 40 a 45% de soro e 55 a 60% de 
coágulo em relação ao seu volume total; 
• A retração do coágulo é de grande importância no 
diagnóstico das moléstias e síndromes hemorrágicas, e 
vários fatores costumam estar relacionados com essa 
alteração hematológica, podendo-se citar: 
▪ Número de plaquetas: quanto menor é o 
número desses elementos, menor é a retração 
do coágulo; 
▪ Quantidade de trombina: quanto maior é a 
quantidade desse fator de coagulação, maior é 
a retração do coágulo; 
▪ Número de eritrócitos: quanto maior é o 
número desses elementos figurados, menor é 
a retração do coágulo; 
 
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▪ Quantidade de fibrinogênio: o aumento de 
fibrinogênio diminui a retração do coágulo. 
• – mais líquido, o coágulo não foi formado 
adequadamente, nesse caso há sangramento excessivo 
(ex: doença de von Willebrand); 
• – o sangue coagulou mais do que o 
normal, não há sangramento exagerado e pode propiciar 
uma trombose (ex: anemia: pois há uma baixa quantidade 
de eritrócitos + favorecimento na ação das plaquetas = 
maior retração. Aumentando a intensidade da coagulação 
sanguínea). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ilustração de pipetas com o sangue ainda não coagulado (A) e com 
a retração do coágulo (B). 
• Tempo que o sangue leva para coagular quando retirado 
do leito vascular e colocado em condições padrão; 
• Dependendo do método utilizado, o tempo de coagulação 
varia de 4 a 9 minutos; 
• Esse exame, irá avaliar a hemostasia primária e 
secundária. 
• Quando esse tempo está aumentado, trata-se de um 
achado inespecífico, pois pode estar relacionado a vários 
problemas: 
▪ Deficiência de fibrinogênio (o precursor da 
fibrina) – a fibrina é o produto final da cascata 
de coagulação, que estabiliza o tampão 
plaquetário; 
▪ Hemofilia A e Hemofilia B – deficiência nos 
fatores de coagulação; 
▪ Doença de von Willebrand – tempo de 
coagulação aumenta; 
▪ Hepatopatiasseveras – o fígado que produz 
vários fatores da coagulaçao, se ele estiver 
com algum problema, também haverá 
alteração no tempo de coagulação; 
▪ Deficiência de vitamina K (precursora de 
muitos fatores da coagulação) – pode levar a 
uma deficiência dos fatores da coagulação e, 
consequentemente, causar alterações no 
tempo de coagulação; 
▪ Trombocitopenia – diminuição do número de 
plaquetas também pode alterar o tempo de 
coagulação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Avalia as moléculas envolvidas na cascata de coagulação; 
• Faz a triagem da atividade das proteínas na via intrínseca 
e comum (fatores XII, XI, IX e VIII, X, II, V e fibrinogênio); 
• O tempo normal é de 35 segundos, dependendo da 
metodologia do laboratório de hematologia e do 
equipamento utilizado. (de 24 a 40 segundos); 
• Aumentado em pacientes com hemofilias A e B, com 
doenças hepáticas, que fazem uso de anticoagulantes e 
deficiência de vitamina K, pois os fatores II, IX e X são 
dependentes desta vitamina. 
• Avalia as moléculas envolvidas na cascata de coagulação; 
• Faz a triagem da atividade das proteínas na via 
extrínseca e comum (fatores VII, X, II, V e fibrinogênio); 
• Varia de 10 a 15 segundos; 
• Aumentado em pacientes que fazem uso de 
anticoagulantes, pacientes com doenças hepáticas e 
deficiência de vitamina K, pois os fatores II, VII e X são 
dependentes desta vitamina. 
 
 
Cascata de coagulação: onde ocorre a ação dos fatores de 
coagulação na elaboração da hemostasia secundária, eles 
interagem e produzem no final da cascata a fibrina (que é 
uma proteína que vai estabilizar o tampão plaquetário e 
evitar ressangramentos). 
Essa cascata possui uma via intrínseca (participação de 
certos fatores de coagulação), uma via extrínseca 
(participação de outros fatores de coagulação) e uma via 
comum (que leva à formação da fribrina). 
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Hemofilia A: 
• Causa hereditária mais comum de sangramento grave; 
• Caráter recessivo ligado ao x – é mais comum em 
homens do que mulheres. Pois, se está ligada ao fator X, 
a mulher precisa possuir os dois fatores X afetados para 
que haja a manifestação da doença. Já o homem, com 
apenas um fator X afetado, ele já irá manifestar a 
doença. Portanto, a mulher pode ser apenas portadora 
e não manifestar a doença; 
• Há uma atividade reduzida do fator VIII; 
• Relacionada a vários tipos de lesões genéticas = vários 
graus de deficiência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abraphen.org,br 
 
 
 
• Equimoses fáceis; 
• Hemorragias maciças após traumas; 
• Hemorragias “espontâneas” – hemartroses (estresse 
mecânico). 
• Confirmação da deficiência do fator VIII; 
• TTP aumentado. 
• reposição do fator VIII. 
Hemofilia B: 
• Deficiência grave do fator IX; 
• Clinicamente indistinguível da hemofilia A; 
• TTP aumentado; 
• Diagnóstico: confirmação da deficiência do fator IX; 
• Tratamento: infusão do fator IX recombinante. 
 
 
 
 
 
 
 
Cuidados: 
Cuidados no atendimento odontológico em pacientes (já 
diagnosticados) com hemofilia e doença de von Willebrand (artigo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Preferir derivados de paracetamol ou dipirona; 
• Aspirina e seus derivados são contraindicados em função 
de sua atividade inibitória da agregação plaquetária; 
• O uso de anti-inflamatórios restrito, em função de suas 
atividades antiagregantes (consultar o hematologista). 
• Anestesia troncular deve ser evitada – pois causa um 
trauma maior, podendo ocasionar hematomas e 
sangramentos; 
• Sedação com Diazepam ou a analgesia com óxido nitroso 
podem ser empregadas (evitando assim a aplicação de 
anestesia); 
• Vasoconstritores podem fornecer hemostasia local 
adicional – devem ser utilizados; 
• Reposição prévia dos fatores de coagulação – antes do 
procedimento – pode ser realizada (consultar o 
hematologista). 
• A sondagem periodontal, raspagem e alisamento supra 
gengival podem ser feitos normalmente sem o risco de 
sangramento significativo; 
• Instrumentação ultrassônica, resultando em menos 
trauma do tecido periodontal; 
• A cirurgia periodontal só deve ser indicada quando 
tratamento conservador não obtiver sucesso (em casos 
de extrema necessidade); 
• Para promover hemostasia: compressão de gaze 
embebida em antifibrinolíticos, bolinhas de algodão 
embebidas em ácido tricloroacético (ATA) a 10% (diminui 
sangramentos), cimento cirúrgico e, se necessário, a 
administração de antifibrinolítico viaoral (os 
antifibrinolíticos inibem a fibrinólise, inibindo assim a 
degradação do tampão); 
• Indicação de reposição dos fatores de coagulação e da 
associação de antifibrinolíticos. 
• Só devem ser realizadas se for indispensável devido ao 
grande risco de sangramento; 
• Médico do paciente deve ser consultado; 
• Pacientes com doença severa devem ser tratados em 
centros especializados; 
 
 
 
 
• Reposição prévia de concentrados de fatores de 
coagulação; 
• Uso de antifibrinolítico via oral, com início pelo menos 24 
horas antes do procedimento cirúrgico e manutenção do 
mesmo durante pelo menos sete dias; 
• Fazer o uso de selantes de fibrina e sutura, mesmo em 
decíduos, para conter o sangramento. 
 
Referências: 
KIGNEL, Sergio. Estomatologia: bases do diagnóstico 
para o clínico geral. 3. ed. Rio de Janeiro: Santos 
Editora, 2020. 
Aula teórica de Clínica de Semiologia.Profesora Natália 
Guimarães Barbosa. Faculdade Maurício de Nassau, 
odontologia, 2021.