DPOC, Asma, Inflamação aguda e crônica

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1 Sanndy Emannuelly – 4° Período 2020.1 
Tutorial 30 
OBJETIVO 1: COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA, FATORES 
DE RISCO, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DA 
DPOC. 
Medicina interna – Harrison 
Clínica médica USP 
DPOC - definições e conceitos - as bases clínicas – Luis Paulo Loivos 
2009 
 
DEFINIÇÃO 
- A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se 
caracteriza por limitação crônica ao fluxo aéreo que não é 
totalmente reversível, sendo frequentemente progressiva e 
associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões 
à inalação de partículas ou gases nocivos. 
- Ocorre piora da função pulmonar ao longo do tempo, 
mesmo que o indivíduo não se exponha mais aos fatores de 
risco e utilize o melhor tratamento disponível, determinando 
limitações na realização de atividades diárias e impacto 
psicossocial negativo. 
- As alterações não se restringem ao trato respiratório, 
podendo ocorrer também efeitos sistêmicos adversos, como 
baixo índice de massa corporal e repercussões sobre a 
musculatura esquelética, principalmente nos pacientes com 
doença em estágio mais avançado. 
- A DPOC inclui o enfisema, distúrbio definido 
anatomicamente, que se caracteriza por destruição e 
dilatação dos alvéolos pulmonares; a bronquite crônica, 
afecção definida clinicamente por tosse crônica e 
expectoração purulenta; e a doença das pequenas vias 
respiratórias, distúrbio no qual os bronquíolos distais se 
encontram estreitados. A DPOC está presente apenas 
quando há obstrução crônica do fluxo aéreo; a bronquite 
crônica sem obstrução crônica do fluxo aéreo não está 
incluída na definição de DPOC. 
- Além disso, os portadores de DPOC têm maior prevalência 
de infarto agudo do miocárdio, angina, osteoporose, 
diabetes, infecções respiratórias, glaucoma, distúrbios do 
sono e neoplasia pulmonar. 
- Trata-se de uma doença altamente prevalente, apesar de 
ainda ser subdiagnosticada e subestimada. É atualmente a 
quarta maior causa de morte no mundo, sendo a sexta no 
Brasil, determinando importante impacto socioeconômico. 
FATORES DE RISCO/ETIOLOGIA 
- Usualmente, a doença decorre da interação de fatores 
ambientais e do hospedeiro. 
- Os fatores do hospedeiro que favorecem o 
desenvolvimento de DPOC são alterações genéticas, cuja 
principal representante é a deficiência de alfa-1 antitripsina, 
presença de hiperresponsividade brônquica, desnutrição, 
prematuridade e redução do crescimento pulmonar durante 
a gestação e a infância. 
- O tabagismo é o principal fator de risco ambiental. Está 
relacionado a qualquer tipo de fumo, e o risco é maior com 
o aumento progressivo do consumo. Entretanto, entre 
diferentes tabagistas com a mesma carga de consumo, 
apenas alguns irão desenvolver a doença, o que sugere que 
a carga e os fatores genéticos relacionados modificam o 
risco. 
- Outros fatores ambientais de risco são a exposição à poeira 
ocupacional (indústrias de borracha, plásticos, couro, têxtil, 
moagem de grãos e produtos alimentícios, entre outros 
segmentos de produção), a irritantes químicos e à poluição 
extra e intradomiciliar (aquecedores e fogão de lenha), além 
da ocorrência de infecções respiratórias graves na infância. 
 
- O tabagismo é o principal fator de risco para mortalidade 
por bronquite crônica e enfisema. A relação dose-resposta 
entre a redução da função pulmonar e a intensidade do 
tabagismo explica as taxas de prevalência mais altas de 
DPOC com o aumento da idade. A prevalência 
historicamente mais alta do tabagis- mo entre os homens é 
a explicação provável para a prevalência mais alta de DPOC 
no sexo masculino; contudo, a prevalência desta doença 
entre as mulheres tem aumentado nos últimos 50 anos, à 
medida que diminui a diferença nos índices de tabagismo 
entre os dois sexos. 
- A hipótese britânica alternativa sustenta que a asma e a 
DPOC sejam doenças fundamentalmente diferentes: a asma 
é entendida como um processo predominantemente 
alérgico, e a DPOC resulta da inflamação e lesão relacionadas 
ao tabagismo. 
- Embora as infecções respiratórias sejam causas 
importantes das exacerbações de DPOC, a associação entre 
as infecções respiratórias da infância e da idade adulta e o 
desenvolvimento e avanço da DPOC ainda não está 
comprovada. 
- O agravamento dos sintomas respiratórios e da obstrução 
ventilatória tem sido indicado como devido à exposição 
generalizada à poeira e à fumaça no local de trabalho. Várias 
exposições ocupacionais es- pecíficas, incluindo a poeira de 
minas de carvão e ouro, assim como da indústria têxtil do 
algodão, foram sugeridas como fatores de risco para a 
obstrução crônica das vias respiratórias. 
 
2 Sanndy Emannuelly – 4° Período 2020.1 
- A exposição das crianças ao tabagismo materno causa 
redução significativa do crescimento pulmonar. A exposição 
intra-uterina à fumaça do tabaco também contribui para as 
reduções significativas da função pulmonar pós-natal. 
Embora a exposição passiva à fu- maça dos cigarros esteja 
associada a reduções da função pulmonar, a importância 
desse fator de risco no desenvolvimento das limita- ções 
graves da função respiratória dos pacientes com DPOC 
permanece incerta. 
FISIOPATOLOGIA 
- Na DPOC, ocorre inflamação crônica das vias aéreas 
centrais e periféricas, das parênquima e dos vasos 
pulmonares em resposta à inalação de partículas e gases 
nocivos, com acúmulo, principalmente, de macrófagos, 
neutrófilos e linfócitos T (principalmente CD8). 
- Essas células inflamatórias, quando ativadas, liberam vários 
mediadores (leucotrieno B4, interleucina 8, fator de necrose 
tumoral alfa, entre outros), que são capazes de lesar 
estruturas pulmonares e manter a inflamação neutrofílica, 
levando a um cíclico processo de destruição e reparação8. 
Outros processos importantes na fisiopatologia da doença 
são o desbalanço entre proteinases e antiproteinases nos 
pulmões (com predomínio das primeiras) e o estresse 
oxidativo. 
 
- Nas vias aéreas centrais, ocorre infiltração de células 
inflamatórias no epitélio, hipertrofia e hiperplasia de 
glândulas mucosas, com hipersecreção de muco, e redução 
do número de cílios. Nas vias aéreas periféricas (menores 
que 2 mm de diâmetro), ocorrem ciclos repetidos de lesão e 
reparo de suas paredes, promovendo remodelamento 
estrutural, por meio de deposição de colágeno e formação 
de tecido cicatricial, além de aumento da musculatura lisa, o 
que reduz o lúmen, levando à obstrução fixa. 
- O principal mecanismo para a destruição do parênquima 
pulmonar, geralmente envolvendo inicialmente as regiões 
superiores e, com o avançar da doença, todo o pulmão, 
inclusive com destruição do leito capilar pulmonar, é o 
desbalanço entre proteinases e antiproteinases 
(desencadeado por fatores genéticos ou por ação de células 
e mediadores inflamatórios). Estresse oxidativo também é 
um fator contributivo. 
- Na vasculatura pulmonar, ocorre espessamento da íntima, 
seguido por hipertrofia da musculatura lisa e infiltração de 
células inflamatórias e colágeno na parede dos vasos, o que 
ocorre precocemente na história natural da doença. 
- Os componentes que, em graus variáveis, concorrem para 
a determinação da obstrução ao fluxo aéreo na DPOC são: 
espessamento da parede brônquica, fibrose 
peribronquiolar, aumento da quanti- dade de muco 
intraluminal, alterações das pequenas vias aéreas, perda da 
retração elástica pulmonar e perda dos pontos de fixação 
das vias aéreas terminais aos alvéolos. 
- As alterações descritas determinam hipersecreção de muco 
e disfunção ciliar, o que provoca a tosse e a expectoraçãocrônica. A limitação ao fluxo aéreo, mais bem avaliada pela 
espirometria, é um ponto fundamental no diagnóstico da 
doença; essa limitação ocorre por obstrução fixa, com 
aumento da resistência nas vias aéreas. 
- Em quadros mais avançados, ocorre redução da capacidade 
pulmonar para trocas gasosas, o que produz hipoxemia e, 
posteriormente, hipercapnia, por causa da obstrução das 
vias aéreas periféricas, da destruição do parênquima e das 
alterações vasculares. Hipertensão pulmonar, que é a 
principal complicação cardiovascular da doença, e cor 
pulmonale, em geral, se desenvolvem tardiamente e pioram 
o prognóstico. 
- Na DPOC, geralmente há “retenção de ar” (aumentos do 
volume residual e da razão entre volume residual e 
capacidade pulmonar total) e hiperinsuflação progressiva 
(ampliação da capacidade pulmonar total) nos estágios 
avançados da doença. A hiperinsuflação do tórax durante o 
volume corrente preserva o fluxo expiratório máximo, 
porque, à medida que o volume pulmonar aumenta, a 
pressão da retração elástica se eleva e as vias respiratórias 
dilatam-se, de modo que a resistência diminui nessas vias. 
- Apesar de compensar a obstrução das vias respiratórias, a 
hiperinsuflação pode empurrar o diafragma para uma 
posição retificada, o que acarreta algumas consequências 
desfavoráveis. Primeiramente, devido à redução da zona de 
aposição entre o diafragma e a parede do abdome, a pressão 
abdominal positiva durante a inspiração não é aplicada de 
forma tão eficiente na parede torácica, limitando os 
movimentos do gradil costal e dificultando a inspiração. 
- Em segundo lugar, como as fibras musculares do diafragma 
retificado são mais curtas do que as do diafragma com 
curvatura mais normal possuem menor capacidade de gerar 
pressões inspiratórias do que as fibras normais. Em terceiro 
lugar, o diafragma retificado (com o aumento do raio de 
curvatura, r) precisa gerar tensão maior (t) para desenvolver 
a pressão transpulmonar (p) necessária para produzir o 
volume corrente, o que respeita a lei de Laplace, onde p = 
2t/r. 
- Além disso, como o gradil torácico está distendido além do 
seu volume de repouso normal, durante o volume corrente 
os músculos inspiratórios precisam realizar esforço para 
suplantar a resistência do gradil torácico e insuflar ainda 
 
3 Sanndy Emannuelly – 4° Período 2020.1 
mais os pulmões, em vez de contar com a colaboração 
normal da retração da parede torácica em direção ao seu 
volume de repouso. 
- Ventilação heterogênea e desigualdade da ventilação-
perfusão são anormalidades típicas da DPOC, refletindo a 
natureza heterogênea da doença envolvendo as vias 
respiratórias e o parênquima pulmonar. Estudos fisiológicos 
são compatíveis com a existência de vários compartimentos 
parenquimatosos apresentando taxas de ventilação 
distintas, em virtude das variações regionais na 
complacência e resistência das vias respiratórias. 
- A desigualdade da ventilação-perfusão é responsável por 
quase toda a redução da PaO2 associa- da à DPOC; o volume 
de shunt é mínimo. Essa observação explica a eficácia das 
elevações modestas do oxigênio inspirado no tratamento da 
hipoxemia causada pela doença e, portanto, a necessidade 
de in- vestigar outros problemas além da DPOC, quando for 
difícil corrigir a hipoxemia com níveis modestos de oxigênio 
suplementar em pacientes acometidos. 
QUADRO CLÍNICO 
- Os três sintomas mais comuns na DPOC são tosse, 
produção de escarro e dispneia aos esforços. Alguns 
pacientes têm esses sintomas durante vários meses ou anos, 
antes de buscarem auxílio médico. 
- Embora o aparecimento de obstrução do fluxo aéreo seja 
um processo gradativo, muitos pacientes assinalam que o 
início da sua doença coincidiu com uma doença aguda ou 
exacerbação. 
- A exposição à fumaça dos cigarros pode afetar as vias 
respiratórias de grande e pequeno calibres (diâmetro ≤ 2 
mm) e os alvéolos. As alterações das vias respiratórias de 
grande calibre provocam tosse e expectoração, e as 
anormalidades das pequenas vias respiratórias e dos 
alvéolos são responsáveis pelas alterações fisiológicas. 
- O enfisema e as anormalidades das vias respiratórias de 
pequeno calibre estão pre- sentes na maioria dos pacientes 
com DPOC; entretanto, não parecem estar mecanicamente 
relacionados um ao outro e suas contribuições relativas para 
a obstrução variam de caso a caso. 
- Além da exposição aos fatores de risco descritos, um 
paciente típico de DPOC apresenta inicialmente tosse e 
expectoração crônicas, que frequentemente precedem em 
muitos anos o desenvolvimento de limitação ao fluxo aéreo. 
- A tosse ocorre primeiramente de modo intermitente e a 
seguir passa a acontecer durante todo o dia. 
Posteriormente, o indivíduo desenvolve dispnéia, que é o 
sintoma que, na maioria das vezes, o leva a procurar 
atendimento médico. A dispnéia acontece progressivamente 
aos esforços e até durante o repouso, de modo persistente, 
determinando limitação funcional, piora da qualidade de 
vida e do prognóstico. 
- Uma das formas para classificar a dispnéia é a escala do 
Medical Research Council (MRC), que também tem 
implicações prognósticas: 
0 – dispnéia apenas para exercícios extenuantes; 
1 – dispnéia quando apressa o passo ou para subir escadas 
ou ladeiras; 
2 – anda mais lentamente que pessoas da mesma faixa etária 
ou precisa parar quando anda no próprio passo; 
3 – precisa parar quando caminha 100 metros no plano ou 
após poucos minutos no plano; 
4 – dispnéia para vestir-se ou tomar banho sozinho ou tem 
dispnéia que o impede de sair de casa. 
 
- Sibilância e sensação de opressão torácica também são 
sintomas possíveis. Emagrecimento e redução do apetite 
podem ocorrer em fases mais avançadas. 
- O início da dispneia de esforço, frequentemente descrita 
como aumento da força para respirar, sensação de peso, 
falta de ar ou respiração arquejante, pode ser insidioso. À 
medida que a DPOC avança, a principal manifestação é o 
agravamento da dispneia aos esforços com crescente 
interferência na capacidade de realizar atividades 
profissionais ou de outros tipos. 
- Nos estágios mais avançados, os pacientes sentem dispneia 
quando executam as atividades quotidianas. 
Simultaneamente ao agravamento da obstrução do fluxo 
aéreo, há um aumento na frequência das exacerbações. Os 
pacientes também podem manifestar hipoxemia em 
repouso e necessitar de oxigênio suplementar. 
- Nos estágios iniciais da DPOC, os pacientes costumam 
apresentar um exame físico absolutamente normal. Os 
fumantes podem apresentar sinais de tabagismo ativo, 
como odor de fumaça ou manchas de nicotina nas unhas dos 
dedos da mão. 
- Nos pacientes com doença mais grave, o exame físico 
caracteriza-se por uma fase expiratória longa e pode incluir 
sibilância à expiração. Além disso, os sinais de 
hiperinsuflação são tórax em barril e ampliação dos volumes 
pulmonares com limitação das excursões diafragmáticas 
avaliadas pela percussão. 
- O exame físico, na maioria dos casos, apresenta-se normal 
ou pouco alterado. Os achados de tórax enfisematoso (com 
aumento do diâmetro antero-posterior), redução da 
mobilidade pulmonar, hipersonoridade à percussão, frêmito 
toracovocal e murmúrio vesicular diminuídos difusamente 
são encontrados geralmente quando a função pulmonar já 
está bastante comprometida. 
- Taquipnéia, respiração com lábios semicerrados e 
utilização de musculatura acessória são evidenciadas 
tardiamente. Podem-se observar expiração prolongada e 
estertores finos durante toda a inspiração. As bulhas 
cardíacas são normo ou hipofonéticas.4 Sanndy Emannuelly – 4° Período 2020.1 
- Com a progressão da doença, desenvolve-se cor 
pulmonale, com identificação de turgência jugular, 
hepatomegalia e edema de membros inferiores, além de 
segunda bulha cardíaca em foco pulmonar hiperfonética, 
sugestiva de hipertensão pulmonar. 
DIAGNÓSTICO 
- O diagnóstico é baseado em uma história de exposição aos 
fatores de risco associado à presença de limitação ao fluxo 
aéreo que não é totalmente reversível, com ou sem 
sintomas. Nesse contexto, a espirometria é fundamental, 
devendo ser realizada preferencialmente na fase estável da 
doença, em que a relação VEF1/CVF menor que 70% após 
broncodilatação confirma a presença de limitação ao fluxo 
aéreo. 
- O VEF1 após broncodilatação, quando analisado 
isoladamente, é utilizado na determinação do estágio da 
doença. Além disso, a velocidade de redução anual dessa 
variável é o marcador prognóstico mais fidedigno nesses 
pacientes. 
- Além do VEF1, o estado nutricional, a intensidade da 
dispnéia (escala do MRC) e a capacidade de realização de 
atividades físicas também têm relação com o prognóstico e 
com o risco de óbito por qualquer causa e por causas 
respiratórias. 
- Pelas implicações terapêuticas e prognósticas, a es- 
pirometria é muito importante na classificação da doença. O 
teste de reversibilidade ao broncodilatador pode ser positivo 
na DPOC, mas a resposta negativa ao teste não prediz 
ausência de resposta ao tratamento a ser instituído. A 
gasometria arterial está indicada em todo indivíduo que 
apresentar, em ar ambiente, saturação periférica de 
oxigênio menor que 90% à oximetria de pulso. 
- A radiografia de tórax raramente é diagnóstica, mas está 
indicada de rotina, principalmente para afastar a presença 
de neoplasia pulmonar. De maneira semelhante ao exame 
físico, os achados sugestivos da DPOC só ocorrem na doença 
avançada. Nessa fase, evidenciam-se hipertransparência dos 
campos pulmonares, pobreza da trama broncovascular que 
se acentua do hilo para a periferia, rebaixamento e 
retificação dos hemidiafragmas, alargamento dos espaços 
intercostais e silhueta cardíaca menor e verticalizada. 
- A tomografia computadorizada de tórax está indicada nas 
situações de dúvida diagnóstica ou quando um 
procedimento cirúrgico, como cirurgia redutora de volume 
ou bulectomia, estiver sendo programado. 
- A dosagem de alfa-1 antitripsina está recomendada nos 
casos de enfisema pulmonar diagnosticado antes dos 45 
anos de idade, quando não houver fator de risco conhecido 
para DPOC, quando o enfisema predominar em região basal, 
associado ou não a bronquiectasias, ou se houver história 
familiar da doença. 
- As determinações da capacidade pulmonar total (CPT), da 
capacidade residual funcional (CRF), do volume residual (VR) 
e da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) 
permitem uma melhor avaliação dos pacientes com DPOC, 
sendo possível constatar aumento da CPT, do VR e da CRF e 
redução da DLCO. 
- O eletrocardiograma e o ecocardiograma estão indicados 
nos casos em que houver suspeita de hipertensão pulmonar, 
que é a principal complicação cardiovascular da doença, e 
cor pulmonale, que, em geral, se desenvolvem tardiamente 
e pioram o prognóstico. 
- Durante o acompanhamento, espirometria com teste de 
broncodilatação, radiografia de tórax e gasometria arterial 
(na indicação citada e para os que estão em uso contínuo de 
suplementação de oxigênio) são realizadas anualmente. 
OBJETIVO 2: COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA, FATORES 
DE RISCO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ASMA. 
Medicina interna – Harrison 
MS 
IV Diretizes Brasileiras para o Manejo da Asma – 2006 
ASMA – MANEJO DA CRISE 2003 Fabíola Reis de Oliveira 
PANORAMA ATUAL DA ASMA: EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E 
TRATAMENTOS - FERNANDA ZONATO RODRIGUES 2007 
 
DEFINIÇÃO 
- A asma é uma síndrome que se caracteriza por obstrução 
das vias respiratórias com evolução acentuadamente 
variável, tanto espontaneamente quanto em resposta ao 
tratamento. Os pacientes asmáticos apresentam um tipo 
especial de inflamação das vias respiratórias, que os tornam 
mais sensíveis que os indivíduos normais a uma ampla 
variedade de estímulos desencadeantes; isto provoca 
estreitamento excessivo das vias respiratórias, redução do 
fluxo ventilatório e sinais e sintomas como sibilos e dispneia. 
- Em geral, o estreitamento das vias respiratórias é 
reversível, mas alguns pacientes com asma crônica podem 
ter um componente de obstrução ventilatória irreversível. 
- A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada 
por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por 
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível 
espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se 
clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, 
dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e 
pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre 
genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e 
outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e 
manutenção dos sintomas. 
- A asma é uma das doenças crônicas mais comuns em todo 
o mundo e atualmente acomete cerca de 300 milhões de 
pessoas em todo o mundo. Nos últimos 30 anos, a 
prevalência dessa doença aumentou nos países 
desenvolvidos, mas agora parece ter sido estabilizada com 
índices de cerca de 10 a 12% dos adultos e 15% das crianças. 
 
5 Sanndy Emannuelly – 4° Período 2020.1 
- Nos países em desenvolvimento, nos quais a prevalência de 
asma era muito menor, os índices crescentes parecem estar 
associados à urbanização mais ampla. As prevalências de 
atopia e de outras doenças alérgicas também aumentaram 
no mesmo período, o que sugere que as razões deste 
aumento provavelmente sejam sistêmicas, em vez de 
limitadas aos pulmões. 
- Como a asma é frequentemente complicada pelos efeitos 
do tabagismo nos pulmões, é difícil ter certeza quanto à 
história natural da doença entre os adultos. A asma pode 
começar em qualquer idade, mas o pico de incidência ocorre 
aos 3 anos. Na infância, a asma é duas vezes mais comum no 
sexo masculino, mas a relação entre os dois sexos iguala-se 
na idade adulta. 
ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO 
- A asma é uma doença heterogênea com fatores genéticos 
e ambientais interrelacionados. Vários fatores de risco foram 
implicados. 
ATOPIA 
- Atopia é o principal fator de risco para asma e os indivíduos 
não atópicos têm risco muito pequeno de desenvolver esta 
doença. Os pacientes asmáticos frequentemente têm outras 
doenças atópicas, sobretudo rinite alérgica (detectada em 
mais de 80% dos asmáticos) e dermatite (eczema) atópica. 
- A atopia pode ser evidenciada em 40 a 50% das populações 
dos países desenvolvidos, mas apenas um percentual peque- 
no dos indivíduos atópicos desenvolve asma. Essa 
observação sugere que algum outro fator (ou fatores) 
ambiental ou genético predisponha ao desenvolvimento da 
asma pelos indivíduos atópicos. 
- Os alergênios que causam sensibilização geralmente são 
proteínas com atividade de protease e os alergênios mais 
comuns são derivados dos ácaros da poeira doméstica, dos 
pelos de gatos e cães, das baratas (nas cidades rurais), do 
pólen das gramíneas e das árvores e dos roedores (nos 
profissionais que trabalham em laboratórios). 
ASMA INTRÍNSECA 
- Um percentual pequeno (cerca de 10%) dos pacientes 
asmáticos tem testes cutâneos negativos aos alergênios 
inalatórios comuns e concentrações séricas normais de IgE. 
Esses pacientes com asma não atópica ou intrínseca 
geralmente têm doença de início mais tardio (asma de início 
na vida adulta), com frequência também apresentam pólipos 
nasais e podem ser sensíveisao ácido acetilsalicílico. 
- Em geral, esses pacientes têm doença mais grave e 
persistente. Existem poucas informações quanto ao 
mecanismo da asma intrínseca, mas a imunopatologia das 
biópsias brônquicas e do escarro parece ser idêntica à 
observada na asma atópica. 
 
INFECÇÕES 
- Embora as infecções virais sejam fatores desencadeantes 
comuns das exacerbações da asma, ainda não está claro se 
elas desempenham alguma função etiológica. Há alguma 
correlação entre infecção pelo vírus sincicial respiratório na 
lactência e desenvolvimento de asma, mas é difícil 
determinar a patogenia específica porque esta infecção é 
muito comum nas crianças. 
FATORES AMBIENTAIS 
- É provável que fatores ambientais presentes nos primeiros 
anos de vida determinem quais indivíduos atópicos serão 
asmáticos. A prevalência crescente de asma ao longo das 
últimas décadas, principal- mente nos países em 
desenvolvimento, também indica a importância da interação 
entre predisposição genética e fatores ambientais. 
- O papel dos fatores dietéticos é controverso. Estudos de 
observação mostraram que dietas pobres em antioxidantes 
(vitaminas A e C), magnésio, selênio e gorduras 
polinsaturadas ômega-3 (óleo de peixe), ou ricas em sódio e 
polinsaturadas ômega-6, estavam asso- ciadas ao risco mais 
alto de desenvolver asma. A deficiência de vitamina D 
também pode predispor ao desenvolvimento da doença. 
- Os poluentes do ar, inclusive dióxido de enxofre, ozônio e 
partículas emanadas do diesel, podem desencadear 
sintomas de asma, mas a participação dos diferentes 
poluentes do ar na etiologia da doença não é tão inequívoca. 
A maioria das evidências fala contra um papel importante da 
poluição do ar, porque a asma não é mais prevalente nas 
cidades com níveis altos de poluição ambiental associada ao 
tráfego de veículos, que nas áreas rurais com níveis baixos 
de poluição. 
- Os alergênios inalados são desencadeantes comuns dos 
sintomas asmáticos e também foram implicados na 
sensibilização alérgica. A exposição aos ácaros da poeira 
doméstica nos primeiros anos da infância é um fator de risco 
para sensibilização alérgica e asma, mas o controle rigoroso 
dos alergênios não mostrou qualquer efeito de redução do 
risco de desenvolver asma. 
FISIOPATOLOGIA 
- Participam de sua fisiopatologia três importantes fatores: 
broncoconstricção, hipersecreção e inflamação brônquica. 
Esta última é, sem dúvida, um importante fator, que está 
presente em qualquer paciente, independente da gravidade 
da doença. 
- A asma está associada a um tipo específico de inflamação 
crônica da mucosa das vias respiratórias e um dos principais 
objetivos do tratamento é reduzir essa inflamação. 
- A mucosa das vias respiratórias fica infiltrada por 
eosinófilos e linfócitos T ativados e também há ativação dos 
mastócitos da mucosa. O grau de inflamação não se 
correlaciona diretamente com a gravidade da doença e estas 
 
6 Sanndy Emannuelly – 4° Período 2020.1 
anormalidades podem ser detectadas nos pacientes 
atópicos sem sintomas da asma. 
- Uma anormalidade característica é o espessamento da 
membrana basal em razão da deposição de colágeno sob o 
epitélio. Essa alteração também é encontrada nos pacientes 
com bronquite eosinofílica, que têm tosse, mas não asma; 
por esta razão, é provável que esse espessamento seja um 
marcador da inflamação eosinofílica das vias respiratórias, 
tendo em vista que os eosinófilos liberam fatores 
fibrogênicos. 
- A principal característica fisiopatogênica da asma é a 
inflamação brônquica, resultante de um amplo e complexo 
espectro de interações entre células inflamatórias, 
mediadores e células estruturais das vias aéreas. Ela está 
presente em todos os pacientes asmáticos, inclusive 
naqueles com asma de início recente, nas formas leves da 
doença e mesmo entre os assintomáticos. 
- A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela a interação 
de alérgenos ambientais com algumas células que têm como 
função apresentá-los ao sistema imunológico, mais 
especificamente os linfócitos Th2. Estes, por sua vez, 
produzem citocinas responsáveis pelo início e manutenção 
do processo inflamatório. A IL-4 tem papel importante no 
aumento da produção de anticorpos IgE específicos ao 
alérgeno. 
- Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos 
mastócitos (histamina, leucotrienos, triptase e 
prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de necrose 
tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-
2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de colônia de 
granulócitos), pelos eosinófilos (proteína básica principal, 
ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas), pelos neutrófilos 
(elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, 
mediadores lipídicos, óxido nítrico). 
- Através de seus mediadores as células causam lesões e 
alterações na integridade epitelial, anormalidades no 
controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e 
no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade 
vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função 
mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via 
aérea. 
- Esses mediadores podem ainda atingir o epitélio ciliado, 
causando-lhe dano e ruptura. Como conseqüência, células 
epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, 
proliferam e iniciam o depósito intersticial de colágeno na 
lâmina reticular da membrana basal, o que explica o 
aparente espessamento da membrana basal e as lesões 
irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes com 
asma. 
- Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do 
músculo liso, elevação no número de células caliciformes, 
aumento das glândulas submucosas e alteração no depósito 
e degradação dos componentes da matriz extracelular, são 
constituintes do remodelamento que interfere na 
arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de 
obstrução que se observa em alguns pacientes. 
- O processo que gera a sensibilização do paciente é a 
primeira etapa que se estuda para entender o 
desenvolvimento do quadro asmático. Os alérgenos inalados 
entram em contato com a mucosa respiratória e são 
capturados por células dendríticas presentes no epitélio 
brônquico. Estas células são capazes de reconhecer o 
alérgeno, processar o antígeno e apresentar seus 
fragmentos peptídicos ligados à molécula do Complexo de 
Histocompatibilidade II (CH II) aos linfócitos T auxiliares. 
Estes vão produzir citocinas, sobretudo interleucinas (IL) (IL-
3, IL-4, IL-5, IL-10, IL -13) que caracterizam uma resposta 
predominantemente humoral, induzindo a proliferação de 
linfócitos do subtipo “T helper 2” (Th2). 
- As citocinas produzidas pelos linfócitos T fazem com que 
estas células estimulem a produção de imunoglobulinas (IgE) 
por linfócitos B, além de estimular a proliferação de 
mastócitos e ativação e aumento da sobrevida de 
eosinófilos. Os anticorpos liberados na circulação se ligam a 
receptores de alta afinidade presentes em mastócitos. 
- Quando ocorre uma reexposição ao antígeno, este se liga à 
IgE nos mastócitos e estas células, então, liberam 
mediadores pré-formados que atuam abrindo as junções 
entre as células epiteliais. O antígeno pode então, entrar na 
mucosa para ativar mastócitos e eosinófilos que, por sua vez, 
liberam mais mediadores. Conjuntamente, tanto por via 
direta ou por reflexos neuronais, os mediadores induzem 
broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular e 
produção de muco e recrutam do sangue mais células 
secretoras de mediadores inflamatórios. 
- Esta reação ocorre em cerca de metade dos pacientes 
asmáticos. É denominada reação imediata, ou seja, ocorre 
minutos após a exposição do indivíduo ao antígeno e é 
caracterizada, fundamentalmente, por obstrução de vias 
aéreas.O principal fator responsável pela obstrução de vias 
aéreas nesta fase é a contração da musculatura lisa 
brônquica, porém, outros fatores estão envolvidos, como a 
formação de edema das vias aéreas e hipersecreção de 
muco. 
- A chegada de leucócitos recrutados (neutrófilos, 
eosinófilos, basófilos e também linfócitos e monócitos) 
sinaliza o início da fase tardia da asma e ocorre horas após a 
exposição antigênica. Nesta fase, ocorre a liberação de 
mediadores produzidos por leucócitos, pelo endotélio e por 
células epiteliais. Fatores, principalmente de eosinófilos, 
também causam danos ao epitélio. 
- Indivíduos com asma atópica apresentam broncoconstrição 
que, geralmente, tem um pico após 2 horas após a exposição 
ao alérgeno (resposta asmática imediata). Em 
aproximadamente 60% dos indivíduos, essa 
broncoconstrição também ocorre de 3 a 7 horas depois, 
 
7 Sanndy Emannuelly – 4° Período 2020.1 
caracterizando a resposta asmática tardia, que está 
associada com a hiperresponsividade brônquica e a 
inflamação eosinofílica das vias aéreas. A obstrução das vias 
aéreas durante a resposta tardia é mais prolongada e 
geralmente mais grave do que a observada na resposta 
imediata. 
- A redução do fluxo ventilatório é causada principalmente 
pela broncoconstrição, mas o edema das vias respiratórias, 
a congestão vascular e a obstrução intraluminar pelo 
exsudato também podem contribuir. Isso provoca reduções 
do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), da 
relação VEF1/capacidade vital forçada (CVF) e do fluxo 
expiratório de pico (FEP), além de aumentar a resistência nas 
vias respiratórias. 
- O fechamento precoce das vias respiratórias periféricas 
causa hiperinsuflação pulmonar (“retenção de ar*”) e 
aumenta o volume residual, principalmente durante as 
exacerbações agudas e nos pacientes com asma mais grave. 
Na asma mais grave, a ventilação reduzida e o fluxo 
sanguíneo pulmonar aumentado causam desproporção 
entre ventilação e perfusão e hiperemia brônquica. 
HIPERREATIVIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS 
- A HRVR é a anormalidade fisiológica característica da asma 
e este termo refere-se à resposta broncoconstritora 
exagerada a vários estí- mulos desencadeantes inalados, que 
não produziriam qualquer efeito nas vias respiratórias 
normais. 
- A acentuação da HRVR está relacionada com a frequência 
dos sintomas de asma e, por esta razão, um dos principais 
objetivos do tratamento é reduzir essa hiperreatividade. A 
reatividade broncoconstritora exacerbada é observada com 
broncoconstritores diretos (como histamina e metacolina), 
que contraem a musculatura lisa das vias respiratórias, mas 
geralmente também ocorre com alguns estímulos indiretos 
que liberam mediadores broncoconstritores dos mastócitos 
ou ativam os nervos sensoriais. 
- A maioria dos fatores desencadeantes dos sintomas 
asmáticos parece atuar indiretamente, inclusive alergênios, 
exercício, hiperventilação, névoa (por ativação dos 
mastócitos), poeiras irritantes e dióxido de enxofre (via 
reflexo colinérgico). 
 
QUADRO CLÍNICO 
- Vários são os estímulos que podem desencadear a 
hiperresponsividade observada na asma como, por exemplo, 
alérgenos, fumaça de cigarro, poluentes atmosféricos, 
fármacos, alterações na temperatura ambiental, infecções 
respiratórias, estímulos ocupacionais, substâncias presentes 
em alimentos, obesidade, exercício físico e estresse. 
- O tipo de estímulo que desencadeia a crise asmática é 
diferente para cada indivíduo, sendo que nem todas as 
pessoas expostas aos mesmos estímulos desenvolvem a 
doença. A este fato associa-se claramente a predisposição 
genética que tem sido amplamente estudada e enfatizada 
como principal fator para o desenvolvimento da resposta 
mediada por imunoglobulina E (IgE) a alérgenos inalatórios 
comuns. 
- Os sinais e os sintomas típicos da asma são sibilos, dispneia 
e tosse com intensidade variável, tanto espontaneamente 
quanto depois do tratamento. Os sintomas podem piorar à 
noite e os pacientes frequentemente acordam nas primeiras 
horas da manhã. Os pacientes podem referir dificuldade de 
encher os pulmões de ar. 
- Alguns pacientes têm produção exagerada de muco, que 
em geral é espesso e difícil de expectorar. Pode haver 
hiperventilação e utilização dos músculos acessórios da 
respiração. Os sinais e os sintomas prodrômicos podem 
preceder uma crise e inclui prurido sob o queixo, 
desconforto entre as escápulas ou medo inexplicável (morte 
iminente). 
- Os sinais físicos característicos são inspiratórios e 
principalmente expiratórios, roncos difusos em todo o tórax 
e hiperinsuflação em alguns casos. Alguns pacientes, 
principalmente as crianças, podem ter predomínio de tosse 
seca (asma variante com tosse). Quando a asma está 
controlada, o paciente pode ter exame físico normal. 
- A asma tem sintomas bem característicos, mas alguns 
deles podem ser confundidos com os de outras doenças. 
Para um diagnóstico adequado ou seguro, o ideal é procurar 
um profissional de saúde assim que sentir qualquer 
desconforto. 
Os principais sintomas são: 
 Tosse seca. 
 Chiado no peito. 
 Dificuldade para respirar. 
 Respiração rápida e curta. 
 Desconforto torácico. 
 Ansiedade. 
 
 
- Considerando-se a limitação ao fluxo aéreo e sua 
variabilidade, a asma é classificada, segundo o GINA em 4 
diferentes estágios: 
http://www.saude.gov.br/ansiedade
 
8 Sanndy Emannuelly – 4° Período 2020.1 
1) Intermitente: presença de sintomas menos de 1 vez por 
semana, exacerbações curtas, presença de sintomas 
noturnos no máximo 2 vezes por semana, volume 
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) = 80% do 
predito e variabilidade do VEF1 <20%; 
2) Persistente leve: presença de sintomas mais do que uma 
vez por semana e menos de 1 vez ao dia, exacerbações 
podem afetar as atividades e o sono, presença de sintomas 
noturnos mais do que 2 vezes por mês, VEF1 = 80% do 
predito e variabilidade do VEF1 entre 20 e 30%; 
3) Persistente moderado: presença de sintomas 
diariamente, exacerbações podem afetar as atividades e o 
sono, presença de sintomas noturnos mais do que 1 vez por 
semana, uso diário de ß-2 agonista de curta duração 
(broncodilatador), VEF1 entre 60 e 80% do predito e 
variabilidade do VEF1 > 30% e 
4) Persistente grave: sintomas diários, exacerbações 
freqüentes, sintomas noturnos também freqüentes, 
limitação das atividades físicas, VEF1 = 60% do predito e 
variabilidade do VEF1 30%. Atualmente a classificação da 
asma também considera se o paciente ainda não recebeu 
tratamento específico ou se já está em tratamento. 
OBJETIVO 3: DIFERENCIAR INFLAMAÇÃO AGUDA DE 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
Patologia básica – Robbins . 
MS 
 
- O processo inflamatório é subdividido em fase aguda e fase 
crônica da inflamação. Na maioria dos casos, as fases agudas 
e crônicas das inflamações seguem uma sequência 
cronológica, sendo sempre caracterizadas pela saída de 
leucócitos dos vasos sanguíneos para os tecidos. 
- A inflamação aguda é uma resposta rápida do hospedeiro 
com o objetivo de liberar para a área de infecção ou de lesão 
tecidual os leucócitos e as proteínas plasmáticas que atuarão 
no processo de defesa. Seu início é rápido (poucos minutos) 
e sua duração é curta (algumas horas a poucos dias). As 
principais características da fase aguda da inflamação são: 
vasodilatação e edema acentuados, associados a emigração 
de leucócitos, predominantemente neutrófilos. 
- A inflamação crônica é o padrão de reação inflamatória que 
apresenta duração prolongada (semanas ou mais), no qual a 
inflamação, a lesão tecidual e as tentativas de reparo 
coexistem. Diferente da inflamação aguda (caracterizada por 
alterações vasculares, predominância de neutrófilos no 
infiltrado), a inflamação crônica apresenta infiltrado celularpredominado por macrófagos que chegam mais tardiamente 
para limpar a área preparando-a para a reparação ou para 
contrapor-se ao agente agressor persistente. Junto com os 
macrófagos, os linfócitos e plasmócitos geralmente fazem 
parte do típico infiltrado da inflamação crônica que, de 
forma generalizada é referido como infiltrado mononuclear. 
- Na maioria dos casos na fase aguda, com a eliminação do 
agente agressor, promove-se a cura do processo com o 
reparo do tecido injuriado, ou seja, o organismo é capaz de 
remover e substituir as células lesadas resultando na 
normalidade histológica e funcional do tecido. No entanto, 
se a resolução da inflamação falhar, ou seja, se o agente 
nocivo não for removido e a normalidade do tecido não for 
alcançada, a inflamação aguda é, então, sucedida pela 
inflamação crônica. 
- A inflamação é um mecanismo de defesa que visa cessar a 
causa inicial da lesão celular e as conseqüências de tal lesão. 
Logo, o processo inflamatório cessa quando os agentes 
agressores e os mediadores que foram secretados são 
destruídos. Esse processo pode ser dividido em agudo ou 
crônico. Inflamação aguda quando se inicia rapidamente, 
com ação curta, tendo como principais características o 
edema e a migração de leucócitos (neutrófilos). Inflamação 
crônica tem como características uma maior duração, 
presença de linfócitos e macrófagos, proliferação de vasos, 
fibrose e necrose. 
INFLAMAÇÃO AGUDA 
- A inflamação aguda apresenta três componentes 
principais: 
(1) dilatação de vasos pequenos, o que desencadeia 
aumento no fluxo sanguíneo; 
(2) aumento da permeabilidade da microvasculatura, 
permitindo que proteínas plasmáticas e leucócitos deixem a 
circulação; e 
(3) emigração dos leucócitos da microcirculação, que se 
acumulam no foco da lesão e são ativados a fim de eliminar 
o agente agressor. 
- Quando um agente prejudicial, como um microrganismo 
infeccioso ou células mortas, é encontrado, os fagócitos que 
residem em todos os tecidos tentam eliminar esses agentes. 
Ao mesmo tempo, os fagócitos e outras células sentinelas 
teciduais reconhecem a presença da substância externa ou 
anormal e reagem por meio da liberação de moléculas 
solúveis que medeiam a inflamação. Alguns desses 
mediadores atuam sobre os pequenos vasos sanguíneos nas 
proximidades e promovem o efluxo de plasma e o 
recrutamento de leucócitos circulantes para o local em que 
o agente lesivo está localizado. 
- Resposta imediata a um agente nocivo, onde há um 
recrutamento dos mediadores químicos do hospedeiro ao 
local da lesão. As alterações vasculares decorrentes da 
inflamação visam facilitar o movimento de proteínas 
plasmáticas e células sanguíneas da circulação para o local 
da lesão ou infecção. As principais alterações são 
vasodilatação, aumento da permeabilidade da 
microcirculação, estase e migração leucocitária que alteram 
o fluxo e o calibre vascular. Eventos celulares também 
 
9 Sanndy Emannuelly – 4° Período 2020.1 
ocorrem para que haja extravasamento de leucócitos e 
fagocitose do agente nocivo. 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
- A inflamação crônica é uma resposta de duração 
prolongada (semanas ou meses), na qual inflamação, lesão 
tecidual e tentativas de reparo coexistem em diferentes 
combinações. Pode suceder a inflamação aguda, como 
descrito anteriormente, ou pode começar de forma 
insidiosa, como um processo latente, progressivo, sem sinais 
de uma reação aguda precedente. 
- Ao contrário da inflamação aguda, que se manifesta por 
alterações vasculares, edema e infiltração 
predominantemente neutrofílica, a inflamação crônica 
caracteriza-se por: 
• Infiltração de células mononucleares, que incluem 
macrófagos, linfócitos e plasmócitos. 
• Destruição tecidual induzida pelo agente ofensivo 
persistente ou pelas células inflamatórias. 
• Tentativas de cura pela troca do tecido danificado por 
tecido conjuntivo, pela angiogênese (proliferação de 
pequenos vasos sanguíneos) e, em particular, pela fibrose. 
- Observa-se a inflamação ativa, a destruição do tecido e a 
tentativa de reparar os danos, simultaneamente. Ocorre 
devido a infecções persistentes; exposição prolongada a 
agentes tóxicos, exógenos ou endógenos; e a auto-
imunidade. 
- Observa-se morfologicamente infiltrado de células 
mononucleares, destruição tecidual e tentativas de 
cicatrização pela substituição do tecido danificado por tecido 
conjuntivo. 
- A inflamação granulomatosa é um padrão distinto de 
reação inflamatória crônica caracterizada pelo acúmulo focal 
de macrófagos ativados, que geralmente desenvolvem uma 
aparência epitelióde. Sua origem está relacionada com as 
reações imunológicas.