EXAME DE SEDIMENTO URINÁRIO (EAS)/URINA 1 - CONTEÚDO TEÓRICO + QUESTÕES

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URINA I
	A análise da amostra de urina, também conhecida como “biópsia renal sem agulha” e “espelho do rim”, é um dos principais exames em Urologia, pois é de simples execução, de baixo custo, acessível e muito elucidativo. Em conjunto com a história e o exame físico, a análise urinária desempenha um papel central na avaliação da doença renal aguda e crônica. A nomenclatura da urinálise varia nas diversas regiões do Brasil: pode ser chamada urina I, EAS (Elementos Anormais e Sedimentos), EQU (Exame Qualitativo de Urina) e sumário de urina. 
Por meio da urinálise, faz-se a avaliação QUALITATIVA de certos constituintes químicos e do sedimento urinário. A urina utilizada para o exame deve ter sido recém-emitida, preferencialmente sem cateterismo vesical, pela manhã, decorrente do jato médio, em um recipiente limpo e seco. Na mulher, a genitália deve ser cuidadosamente limpa e deve-se evitar a coleta em dias próximos do início ou do fim do período menstrual, ocasião em que poderá ocorrer contaminação com hemácias. Em ambos os sexos, o jato miccional inicial deve ser desprezado, coletando-se o intermediário. A amostra pode ser avaliada no máximo 120 minutos após a coleta, desde que mantida durante esse período em refrigerador (de 2 a 8°C).
· Em pacientes com cateteres urinários, a amostra de urina deve ser coletada diretamente do cateter, e não da bolsa coletora.
· Em pacientes que necessitamos realizar estudos uretrais, o jato inicial é muito útil para avaliações. 
A coleta de urina I em neonato e crianças deve ser feita preferencialmente com sonda vesical ou saco coletor (este, porém, pode causar resultado falso positivo devido a maior chance de contaminação). A punção suprapúbica fica reservada para os casos em que não se consegue coletar a urina pelos outros 2 meios anteriores. Grande parte dos dados podem ser obtidos por meio de fitas reativas, porém estas não substituem o exame microscópico do sedimento urinário.
· É importante sabermos que: quando colhido urina decorrente de sacos coletores, essas apresentam altas chances de falsos positivos, porém quando negativos, apresentam alto valor preditivo.
COR E ASPECTO 
Quando se tem alteração na coloração da urina, deve-se pensar em alterações sanguíneas, patologias, corantes alimentares e medicamentos, porém esse é um exame de baixas sensibilidade e especificidade.
ODOR
DENSIDADE
A densidade urinária normal varia de 1.015 a 1.025. Após uma noite sem ingestão de líquidos, espera-se que um adulto tenha densidade de ao menos 1.020. 
· De 1.000 a 1.003 é compatível com hiperdiluição urinária, que pode ocorrer no diabetes insipidus e na polidipsia psicogênica. 
· Densidade > 1.032 pode ser compatível com glicosúria, pela grande depleção, e
· Quando > 1.040, devem-se considerar agentes osmóticos extrínsecos, como manitol ou contrastes osmóticos.
Não é um assunto visto em provas, porém pela densidade urinária podemos muitas vezes fazer uma diferenciação entre IR crônica e aguda. Nos pacientes com IRC temos uma densidade urinária diminuída pela perda da capacidade de concentrar essa urina, porém em pacientes com IRA teremos uma densidade urinária maior.
FITAS REAGENTE
	As fitas trazem dados importantes e são amplamente utilizados, porém elas não refletem realmente os dados que são obtidos com o exame de urina 1, nela podemos: 
PARÂMETROS QUÍMICOS 
PH 
Embora seja determinado rotineiramente, o pH não identifica nem exclui patologia renal; ele reflete o grau de acidificação da urina. Pode variar entre 4,5 e 8, porém o valor esperado para urina normal está entre 5 e 6 na 1ª urina da manhã; dependendo do equilíbrio acidobásico sistêmico. 
· Urina com pH alcalino (≥7) pode sugerir infecção urinária ou proliferação de bactérias que desdobram a ureia, produzindo urease, como Proteus mirabilis; e, também, quando ocorre demora na realização do exame. 
· Outras causas que elevam o pH urinário são uso de diuréticos, dieta vegetariana, vômitos e uso de substâncias alcalinas. 
· O pH urinário pode ser útil no diagnóstico das acidoses tubulares renais (reabsorção inadequada de bicarbonato ou incapacidade de acidificar apropriadamente a urina), em que esta tende a ficar alcalina, apesar de o organismo apresentar-se em acidose. 
· A urina alcalina, como já dito, pode ser sugestiva de infecção por bactérias produtoras de urease (cálculos de estruvita), além de poder estar associada a fosfato de amônia. 
· Por outro lado, indivíduos em acidose metabólica ou com dieta rica em carnes têm pH urinário baixo.
· Urinas ácidas e litíase são, geralmente, sinônimos de cálculos de ácido úrico.
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BILIRRUBINA E UROBILINOGÊNIO 
Apenas a bilirrubina direta (conjugada) é hidrossolúvel e pode, portanto, ser excretada na urina. Assim, na estase biliar por obstrução ou por drogas, a pesquisa de bilirrubina na urina é positiva (colúria na colestase). Já em situações de hemólise, em que aumenta a bilirrubina indireta (que não é hidrossolúvel), a pesquisa na urina é negativa. 
O urobilinogênio urinário é negativo nas icterícias obstrutivas, pois não há quebra de bilirrubina na luz intestinal, sendo assim, na colestase teremos bilirrubina positiva na urina e urobilinogênio negativo, porque a bilirrubina não chegou ao TGI para ser excretado pelos rins; entretanto, pode ser positivo em casos de hemólise e hemorragias digestivas. A quantidade de urobilinogênio considerada normal na urina é de 0,2 a 1mg/dL.
	
	BILIRRUBINA NA URINA
	UROBILINOGÊNIO NA URINA
	COLESTASE (BD)
	+
	-
	HEMÓLISE (BI)
	-
	+
ESTERASE LEUCOCITÁRIA E NITRITO 
· Tanto a positividade do nitrito quanto a da esterase leucocitária são achados indiretos que podem sugerir infecção urinária. 
O método da esterase leucocitária baseia-se na detecção da esterase liberada por granulócitos por meio de fita reativa. Quando há contaminação vaginal, podem ocorrer resultados falsos positivos. Falsos negativos são possíveis na presença de grande quantidade de glicose, albumina, ácido ascórbico, tetraciclina, cefalexina, cefalotina ou ácido oxálico. Urina excessivamente diluída pode favorecer a lise celular e diminuir o limiar para a positividade do teste. Em contrapartida, uma urina concentrada pode impedir a lise das células e, por conseguinte, produzir resultado falso negativo. 
Algumas bactérias (principalmente gram negativas e Proteus mirabilis) convertem nitrato em nitrito. A presença deste também é detectada por reação com fita reativa, e podem ocorrer resultados falsos negativos quando há demora na realização do exame, o que causa a degradação prévia do nitrito. 
· Deve ser considerado o fato de que alguns patógenos não convertem nitrato em nitrito, como o Enterococcus faecalis e a Neisseria gonorrhoeae. 
Piúria é comumente associada a bacteriúria, sendo, quando conjuntas, muito provavelmente derivadas de infecções urinátias. No entanto, se a cultura de urina correspondente é negativa (isto é, estéril), devemos pensar em nefrite intersticial, tuberculose renal ou nefrolitíase. 
· Piúria isolada é indicativa de infecção do trato urinário (incluindo a tuberculose, em que as culturas bacterianas convencionais podem ser negativas). 
· Piúria estéril pode ocorrer, também, em doença tubulointersticial, como nefropatia por analgésico. 
GLICOSE 
Glicosúria ocorre por incapacidade do rim em reabsorver glicose filtrada no túbulo proximal ou concentração de glicose plasmática elevada. Em pacientes com a função renal normal, a glicosúria geralmente não ocorre até que a concentração de glicose no plasma seja >180mg/dL. 
· A maior parte das fitas usa o método glicose oxidase/peroxidase, que normalmente detecta níveis baixos de glicose urinária (50mg/dL). Como o limiar renal é de aproximadamente 160 a 180mg/dL, a presença de glicosúria geralmente indica glicemia >210mg/dL.A presença de grande quantidade de corpos cetônicos, ácido ascórbico e metabólitos da fenazopiridina (Pyridium®) pode alterar a reação. Além de ocorrer em pacientes com aumento da glicemia (diabetes mellitus, gestação), a glicosúria pode estar presente em casos de lesão tubular (em que a reabsorção da glicose não ocorre adequadamente), como na glicosúria renal ou na síndrome de Fanconi, um defeito primário de reabsorção do túbulo proximal que consiste em glicosúria, fosfatúria (hipofosfatemia sérica), uricosúria, acidose tubular renal e aminoacidúria. 
CORPOS CETÔNICOS 
· Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina de pacientes em jejum prolongado (neoglicogênese) e com cetoacidose diabética ou alcoólica. 
Geralmente, são detectados com a reação de nitroprussiato. Entretanto, o beta-hidroxibutirato, principal corpo cetônico (80%), não é detectado pela reação com nitroprussiato. 
HEMOGLOBINA E MIOGLOBINA 
A fita reativa usa a atividade peroxidase-like da hemoglobina para catalisar a reação. A presença de hemoglobina, mioglobina ou hemácias resulta em positividade da reação. 
A hemoglobina é relativamente mal filtrada, tanto pelo seu amplo tamanho quanto pela ligação à haptoglobina. Quando a capacidade da hemoglobina do plasma em se ligar é excedida, surge a hemoglobinúria. A principal causa de hemoglobina livre é a hemólise. 
Já a mioglobina é um monômero e não está ligada a proteínas, sendo, portanto, rapidamente filtrada e excretada. Sua fonte de excesso é a degradação do músculo esquelético (rabdomiólise), que também está associada à elevação acentuada da concentração de creatinoquinase no soro. 
	
Teste positivo para hemoglobina, porém com quantidade de hemácias normal, sugere hemoglobinúria (hemólise) ou mioglobinúria (rabdomiólise). Nessas circunstâncias, o aspecto do plasma pode ajudar, pois na hemoglobinúria sua coloração é avermelhada e, na mioglobinúria, está inalterada.
· O resultado negativo de hemoglobina e mioglobina afasta, com segurança, hematúria, hemoglobinúria e mioglobinúria. 
· A presença de urina vermelha, com reação negativa na fita, pode representar a excreção de pigmentos após a ingestão de medicamentos (fenitoína, clorpromazina) ou de alimentos (beterraba) ou a presença de porfiria.
· Convém lembrar que o teste da fita reativa é um bom parâmetro para abrir um leque de diagnósticos, entretanto ele tem elevada sensibilidade e baixa especificidade. 
	
QUANDO UMA HEMATÚRIA É CONSIDERADA PATOLÓGICA?
· Hematúria persistente em 2 ou mais amostras
· Hematúria > 100 hemácias por campo em 1 amostra
· Hematúria macroscópica vista em apenas 1 episódio
	HEMATÚRIAS NEFROLÓGICAS
	HEMATÚRIAS UROLÓGICAS
	Glomerulares
	Nefrolitíase
	Túbulointersticiais
	ITU baixa (cistite e prostatite)
	Tumores renais
	CA de bexiga e próstata
	Necrose de papila
	Tumores uroteliais
	Doença renal policística
	Hiperplasia prostática benigna
PROTEINÚRIA 
Normalmente, são filtrados pelos glomérulos de 170 a 180L de plasma diariamente e cada litro filtrado contém cerca de 70g de proteína. No entanto, os túbulos apresentam eficiente mecanismo de reabsorção da proteína filtrada, portanto, menos de 150mg são excretados por dia. Dos 150mg de proteínas excretadas diariamente, 30 a 50mg são compostas pela proteína de Tamm-Horsfall (mucoproteína formada na porção espessa da alça de Henle e porção inicial do túbulo distal), e o restante, por globulinas e albumina (menos de 30mg/d). 
A análise tem sensibilidade bastante variável, conforme a diluição da urina, e basicamente detecta albumina em níveis >300mg/d (ou seja, níveis de macroalbuminúria). Em urinas muito concentradas, a detecção pode ser maior; em urinas mais diluídas, a detecção pode ser mais difícil, sendo que o exame pode ser, inclusive, um falso negativo. Outras proteínas, como as de cadeia leve produzidas no mieloma múltiplo, não são detectadas. 
· Em geral, as proteinúrias acontecem por lesão tubular ou glomerular, porém, existem situações em que ocorre proteinúria transitória, sem lesão tubular ou glomerular, como em infecção urinária, febre, exposição ao frio ou ao calor, exercício físico, postural (proteinúria ortostática) e convulsões. 
· As proteinúrias glomerulares acompanham-se de perda predominante de albumina
· Já as tubulares, de perdas de proteínas de baixo peso molecular, como a beta-2-microglobulina, proteína transportadora de retinol, lisozima, cadeias leves de imunoglobulinas etc. 
Determinação qualitativa 
Existem diferentes métodos para a detecção de proteína na urina. Os resultados podem ser expressos em g/dL ou em cruzes (0 a ++++), de acordo com a intensidade da reação. De forma geral, traços de proteinúria são equivalentes a 10 a 150mg/24 horas; 1+ corresponde a cerca de 200 a 500mg/24 horas; 2+ corresponde a de 500 a 1.500mg/24 horas; 3+, de 2 a 5g/24 horas; e 4+, de 7g ou mais em 24 horas. É importante ressaltar que, para a interpretação correta desses resultados, deve-se levar em conta o valor da densidade urinária, pois, em situação de fluxo urinário elevado (urina diluída, com densidade baixa), a concentração de proteína é baixa, podendo não ser detectada pelos métodos habituais.
Determinação quantitativa 
A determinação quantitativa é feita colhendo urina de 24 horas e determinando o conteúdo de proteína pelo método de precipitação. A quantidade diária de proteínas na urina não deve ultrapassar 150mg/d, portanto valores superiores a esse limite significam alterações importantes na permeabilidade glomerular ou na função tubular. Proteinúria acima de 3,5g/24 horas, em adultos, é considerada em faixa nefrótica. 
Quando existe dificuldade para ser coletada urina de 24 horas, pode-se utilizar a relação proteína-creatinina em amostra isolada de urina. Normalmente, essa relação é menor do que 0,2mg/mg, portanto valores maiores indicam excesso de proteína na urina. 
· Microalbuminúria: excreção de 30 a 150mg/d; 
· Proteinúria: >150mg/d; 
· Proteinúria nefrótica: >3,5g/d. 
Albuminúria 
A quantificação de albumina urinária é usada para screening e acompanhamento de nefropatia diabética. Existem diferentes métodos utilizados para a determinação da albumina urinária: radioimunoensaio, ELISA, nefelometria. A interpretação dos valores encontrados deve ser realizada da seguinte forma:
· Até 30mg/d: normoalbuminúria;
· 30 a 300mg/d: microalbuminúria;
· Maior do que 300mg/d: macroalbuminúria.
Proteinúria grave com hematúria ausente ou mínima é indicativa de doenças glomerulares não proliferativas, incluindo nefropatia diabética severa. Além disso, esse padrão pode ser visto em nefropatia membranosa, glomeruloesclerose segmentar e focal, doença de lesões mínimas e amiloidose.
SEDIMENTO URINÁRIO
O exame microscópico do sedimento urinário pode indicar nefropatia e, muitas vezes, a natureza e a extensão das lesões. A seguir, serão especificadas as substâncias e as células normalmente presentes no sedimento urinário e as indicativas de patologias renais.
CÉLULAS
· As células encontradas no sedimento urinário podem ser provenientes de descamação do epitélio do trato urinário ou dos elementos celulares do sangue (eritrócitos, linfócitos e neutrófilos).
Nas nefropatias, as células epiteliais se degeneram e são eliminadas em grande número, particularmente quando há proteinúria intensa. Além disso, na presença de proteinúria, ocorre a degeneração gordurosa das células epiteliais, com a inclusão de partículas de gordura no interior dessas células, as quais passam a ser chamadas corpúsculos ovais (corpúsculos nefróticos).
· Leucócitos e hemácias podem ser provenientes tanto dos rins, como de qualquer parte do trato urinário. É considerada normal a presença de até 10 leucócitos e 3 hemácias por campo no sedimento urinário.
A hematúria pode ser transitória ou persistente. A primeira é relativamente comum em pacientes jovens e pode ocorrer após exercício ou relação sexual, além de poder indicar processos infecciosos do trato urinário (cistite ou prostatite). Na hematúria persistente, o número de hemácias (hematúria) pode indicar tanto lesãoglomerular (hematúria alta) quanto do trato urinário inferior (hematúria baixa), e sugere-se complementar a investigação com a pesquisa de dismorfismo eritrocitário. Com esse exame é possível detectar alterações no formato das células e, dessa forma, verificar se essa hematúria é proveniente de causa glomerulares ou não glomerulares.
· Hematúria inicial pode indicar origem uretral; se terminal, indica origem do colo vesical ou da próstata e a hematúria total é mais indicativa de origem vesical ou no sistema excretor alto.
· A hematúria persistente deve ser sempre avaliada; entre as causas mais comuns estão nefrolitíase, infecção urinária, hiperplasia prostática benigna, câncer e doença glomerular.
A distinção entre causas glomerulares e não glomerulares é o 1º passo na avaliação da hematúria inexplicada. Na hematúria de origem glomerular, encontra-se grande número de hemácias dismórficas, pois essas células têm sua forma alterada ao passarem pela barreira glomerular; o mesmo não acontece na forma baixa. Adicionalmente, na hematúria de origem glomerular, a urina tem coloração amarronzada (ou cor de “Coca-Cola”) e não há formação de coágulos. Essas características auxiliam na distinção da hematúria de origem glomerular daquela de origem nas vias urinárias baixas, de coloração vermelho-viva e com coágulos.
· A presença de hematúria associada a proteinúria sugere doença glomerular; já a de hematúria isolada pode ser encontrada em casos de litíase, tumores e doença renal policística, mas pode, também, estar presente em algumas doenças glomerulares, como nefropatia por IgA, doença da membrana basal glomerular fina e síndrome de Alport.
· A leucocitúria reflete infecção ou inflamação do trato urinário, portanto, pode estar presente em quadros de infecção do trato urinário, pielonefrite, glomerulonefrites, nefrite intersticial aguda etc. 
· A presença de eosinófilos na urina tem sido considerada marcador na nefrite intersticial alérgica. 
CILÍNDROS
Os cilindros são formados no lúmen tubular, e vários fatores favorecem sua formação, como estase de urina, baixo pH e maior concentração urinária. São elementos do sedimento urinário de grande importância na distinção entre nefropatia primária e doença do trato urinário baixo, normalmente formados por uma matriz proteica, na qual se podem aglutinar células e gotículas de gordura.
A PRESENÇA DE HEMÁCIAS DISMÓRFICAS, CILINDROS HEMÁTICOS, PROTEINÚRIA E/OU LIPIDÚRIA É SUGESTIVA DE DOENÇA GLOMERULAR
CRISTAIS
Os cristais encontrados na urina I podem ser de diferentes composições e significados. A presença de cristais de ácido úrico, fosfato e oxalato de cálcio pode não ter significado diagnóstico, já que essas substâncias podem cristalizar em decorrência de alterações de pH e temperatura. No entanto, cristais de ácido úrico podem estar presentes na insuficiência renal aguda por lise tumoral pós-quimioterapia e cristais de oxalato de cálcio podem sugerir intoxicação por etilenoglicol.
· Cristais de estruvita (fosfato amoníaco-magnesiano) são incomuns e podem estar relacionados a litíase, associada a infecções por bactérias produtoras de urease (Klebsiella, Proteus). 
· Os cristais de cistina também são incomuns, e a cistinúria deve ser investigada.
A URINA I NORMAL PODE SER ENCONTRADA EM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA PRÉ-RENAL OU POR NECROSE TUBULAR AGUDA, EM OBSTRUÇÕES DO TRATO URINÁRIO, EM HIPERCALCEMIA, NO MIELOMA MÚLTIPLO, EM EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS, NA CRISE ESCLERODÉRMICA RENAL, MICROANGIOPATIAS, NA DOENÇA ATEROEMBÓLICA, NA POLIARTERITE NODOSA, NA SÍNDROME DE LISE TUMORAL E NA NEFROPATIA AGUDA POR FOSFATO. EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS, URINA I NORMAL PODE INDICAR SITUAÇÕES DE BAIXO VOLUME CIRCULANTE (INSUFICIÊNCIA CARDÍACA), OBSTRUÇÃO DE TRATO URINÁRIO OU NEFROSCLEROSE HIPERTENSIVA.
QUESTÕES
1. Explique as diferenças entre a presença de bilirrubina e urobilinogênio na urina na colestase e na hemólise:
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2. Existe um tipo de cálculo urinário relacionado ao pH básico e determinada por uma bactéria bastante lembrada em provas de residência, a bactéria é _________________ e o cálculo é de ___________________________________.
3. Com relação ao exame de urina, pode-se afirmar que:
A. O urobilinogênio aumenta com doenças hemolíticas e diminui nas obstruções biliares
B. O encontro de cilindros granulosos é fisiológico
C. A presença de cilindros hemáticos indica lesão pós-glomerular
D. Cilindros lipídicos ocorrem em necrose tubular aguda
E. A presença de cetona ocorre na cetoacidose diabética e na acidose respiratória
4. Uma paciente de 42 anos será submetida a cirurgia plástica para correção de cicatriz na face, causada por mordida de cachorro há 3 anos. Nos exames pré-operatórios, o cirurgião nota a presença de 100.000 colônias de E. coli na urina sensível a cefalosporinas e quinolonas e, por isso, pede parecer ao urologista. Ela está assintomática e usa apenas um hipoglicemiante oral. O exame físico está normal, exceto por IMC = 31. A melhor conduta é:
A. Liberar a cirurgia sem tratamento
B. Prescrever ciprofloxacino
C. Prescrever ceftriaxona
D. Solicitar nova cultura
5. Uma mulher de 32 anos procura atendimento por febre (Tax >39°C), calafrios, náuseas e dor lombar esquerda, com irradiação para o abdome e para a região inguinal. Apresenta disúria, urgência miccional e taquipneia. Tem antecedentes de 2 episódios de dor e hematúria. Foi solicitado EQU de urgência, que revelou hematúria, leucocitúria e bacteriúria. Beta-HCG está negativo. Quais são as hipóteses diagnósticas prováveis?
A. Apendicite e nefrolitíase
B. Doença inflamatória pélvica e pneumonia
C. Pielonefrite e nefrolitíase
D. Gravidez ectópica rota e cistite
E. Retocolite e ascite
2. O pH básico tem relação com bactérias que desdobram a uréia, principalmente Proteus mirabilis, gerando os cálculos de estruvita (fostato amônio de magnésio que pode gerar os cálculos coraliformes).
3. A / 4. A / 5. C