Pericardiopatias: Anatomia, Funções e Síndromes

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Pericardiopatias 
● Anatomia: Pericárdio: - Visceral: recobre todo o epicárdio e os vasos da base. - Parte parietal (de fora), responsável pela sensação de dor (terminações nervosas nociceptivas. Visceral- parte mais interna. Entre o músculo e o pericárdio há um líquido, que, no normal é muito tênue, em pequena quantidade, faz a divisão entre o pericárdio e a musculatura do coração. No tamponamento cardíaco e derrame pericárdico esse líquido é importante. 
● Funções do pericárdio: Função de proteção do coração por diminuir o atrito com estruturas adjacentes (como por exemplo, o pulmão). Interdependências entre as câmaras, ou seja, protege contra a excessiva sobrecarga de volume, age como uma barreira de contenção contra o aumento do volume de sangue. Também age como barreira física contra infecções (por exemplo, pneumonia). 
● Síndromes pericárdicas: - Pericardite aguda - Derrame pericárdico - Tamponamento cardíaco - Pericardite constritiva - Pericardite efusivo- constritiva 
● Pericardite aguda: Inflamação aguda dos folhetos pericárdicos. Quando devemos suspeitar: quando houver dor torácica, atrito pericárdico (barulho do atrito de cabelo na ausculta) e alterações no ECG. 
Imagem superior direita: normal. margem inferior esquerda: há edema (onde há aumento do líquido no pericárdio que ocasiona a dor devido ao estiramento das estruturas adjacentes e o acúmulo de líquido provoca menor relaxamento cardíaco), dor, calor e rubor. 
- Quadro clínico: O que mais dá dor precordial ou retroesternal é a SCA, portanto, pericardite é um diagnóstico diferencial de SCA.É uma dor contínua e com longa duração - podendo durar dias (lembrar que na SCA a dor é intermitente, que durava em torno de 20-30min ). Irradiação para a região cervical e trapézio (dorso). Dor do tipo pleurítica, ou seja, piora com a inspiração profunda, tosse e espirro. Piora com decúbito dorsal (também diferente da SCA, na qual o paciente deitava e melhorava). Alivia sentado com troco para a frente, pedir para o paciente sentar na maca e se inclinar para frente, se houver alívio da dor, os indícios de pericardite são maiores. - Exames físico: geralmente têm taquicardia e taquipnéia devido a dor. Atrito pericárdico é patognomônico, ou seja, se têm, é. Não têm predileção por foco de ausculta. 
Outros sintomas: semelhantes a quadro gripal = febre(pode ser algo que precede, sempre investigar nesses pacientes a presença de quadro gripal prévio), dor no corpo, fadiga. - Sintomas: - De baixo débito: o coração não consegue ejetar para todas as partes. - Insuficiência cardíaca D: diminuição da capacidade de relaxamento, criação de uma barreira que impede a expansão do coração. - Insuficiência cardíaca E: também são sintomas mais inespecíficos mas que podem levar ao diagnóstico.
Quadro comparativo entre Pericardite e Síndrome coronariana.
 - ECG: Têm supradesnivelamento do segmento ST: côncavo, com a presença de onda T positiva e apiculada(perda da assimetria); difuso, porém poupando V1 e aVR-derivações à direita (na SCA é restrito a determinada parede). 
Infra de PR 4 fases evolutivas: 
1. Fase I no momento da dor : supra ST em várias derivações com T positiva e apiculada (na SCA, em cerca de 6 h tinha inversão de onda T). 
2. Fase II: dias após: volta do ST para linha de base, T apiculada. Retrocesso do supra, continuando ainda com a onda T apiculada, ou seja, não é uma onda T isquêmica. 
3. Fase III: 1 a 2 semanas após. Inversão da onda T. Ocorre mudança das células, que têm sofrimento devido a inflamação, mas mais tardiamente do que na isquemia. 
4. Fase IV: semanas ou meses após: normalização do ECG. - ECG de Pericardite: Ritmo sinusal, FC em torno de 60, infra de PR discret o em V2, supra em parede inferior e em V4. Onda T apiculada.
Diagnóstico diferencial: - IAM. Sugere pericardite: se tiver concavidade mantida do ST quando não suprado ; Infra PR; inversão da onda T só ocorre quando ST normalizou; ausência de Q patológica (que seria r com mais de ⅓ do QRS) 
- Demais exames complementares:
- Ecocardiograma: principal achado: derrame pericárdico; se ausente, não exclui o diagnóstico; 
- RX de tórax: geralmente normal, exceto se grande derrame pericárdico. Imagem à esquerda: coração com líquido do derrame. Imagem à direita: fibrose em torno do coração → pericárdio fibroso, outra síndrome pericárdica que será vista adiante. 
- Exames laboratoriais: discreta leucocitose; aumento de VHS e PCR. aumento enzimático discreto. - Etiologias: 
- Viral ou idiopática: é a mais comum. Agentes: Coxsackie B e enterovírus tipo 8, entre outros. Pródromo de síndrome gripal(1-3 semanas antes).Autolimitados: aproximadamente 1 a 3 semanas. A complicação mais comum é a pericardite recorrente pois o vírus pode permanecer ou ser contaminado por outros. - - Piogênicas: S.aureus, S. pneumoniae,G Gram negativos. É mais agressiva. 
febre alta, calafrios, sudorese noturna, dor no corpo,prostração, dispneia. Atrito pericárdico: 50% dos casos. ALtos índices de tamponamento cardíaco. Geralmente como complicação de infecção bacteriana (torácica ou abdominal alta). Derrame pericárdico crônico e imunossupressão : FR importantes. Complicações: tamponamento, pericardite constritiva precoce.
 - Pós traumática: 1ª semana do pós operatório → desenvolve pericardite agudo precoce, próprio trauma da pericardiotomia. Pleuropericardite: febre baixa, fraqueza, dor no corpo. Leucocitose e aumento do VHS. Derrame pleural bilateral ou apenas E. Autolimitada. Complicações: pericardite recorrente; tamponamento e pericardite constritiva (aumento do líquido a ponto de não deixar o coração relaxar). 
- Urêmica: ação direta das toxinas urêmicas sobre os folhetos pericárdicos; responde bem com diálise; 20% evoluem para tamponamento. 
- Relacionadas às colagenoses: Febre reumática, artrite reumatóide, LES. Causa mais comum em crianças. Autolimitada com raras complicações. Pericardite em pão com manteiga. 
Outras: - TB. - Fúngica: Histoplasma capsulatum - IAM: 1- Epistenocárdica: 1ª semana pós IAM- só envolve o pericárdio; Síndrome de Dressler: 2ª a 3ª semana pós IAMacomete também outras serosas (pode pegar pleura, peritônio; acometimento mais difuso).
 - Tratamento: Se for viral ou idiopática:controle dos sintomas e prevenção de recidivas. Fazer analgesia. A princípio, todos os pacientes devem ser internados para repouso e risco de tamponamento cardíaco, para evitar PCR.Usar AINE, como o ibuprofeno ou indometacina. A colchicina previne recidivas e deve ser mantida > 3 meses após suspender os AINES. Corticoides para aqueles pacientes refratários ao tratamento padrão (lembrar que provoca grande aumento da imunodeficiência, usar só se o ibuprofeno e indometacina estiver sido feito certo). Prednisona (0,25 a 0,5 mg/kg/dia). 
- Complicações: - Tamponamento: 15% dos casos; é mais comum na pericardite piogênica. - Pericardite recorrente: é a complicação mais comum da pericardite aguda: acontece em 20-30% dos casos. - Pericardite constritiva/efuso constritiva: é rara. Não é rara nas seguintes doenças: piogênica, TB, neo, actínica, esclerodermia. 
- Quando internar? Nem sempre internar todo mundo. Internar quando houver febre > 38º C, início subagudo; imunodepressão; trauma de tórax; uso de terapia com anticoagulante oral (risco de sangrar); miopericardite; derrame pericárdico importante ou tamponamento cardíaco. 
● Derrame pericárdico: Geralmente assintomático. Quando o derrame se torna Moderado a grande: causa restrição do relaxamento ventricular, pode ter quadro de dor e favorece oportunismo de vírus e bactérias, pode ocasionar quadro semelhante a pericardite aguda. Grandes derrames: hipofonese de bulhas. - ECG: Sem alterações no ECG, a não ser que seja derrame de grande monta. NOs grandes derrames pericárdicos: QRS de baixa voltagem, onda T plana. - ECO: É o padrão ouro. - RX de tórax: Pode apresentar cardiomegalia = coração em moringa, quando há mais d 250 ml de líquido . 
● Tamponamento cardíaco: Condição na qual o DC está significativamente diminuído devido a não conseguir relaxar para receber o sangue;o enchimento ventricular fica prejudicado pelas altas pressões intra pericárdicas. FOrça que está vindo de fora que não deixa o coração relaxar na diástole É provável quando ocorre um rápido acúmulo de líquido intrapericárdico; principalmente se líquido denso (como sangue, líquido rico em proteínas ou ainda com substância piogênicas) 
- Fisiopatologia: Aumento da Pressão intrapericárdica: > P átrio direito; colabamento. Consequência: o aumento progressivo da pressão de enchimento ventricular e atrial = pode fazer síndrome congestiva aguda: tanto pulmonar quanto sistêmica. O sangue fica restrito no pulmão e as veias pulmonares têm aumento de PCP( pressão de capilar pulmonar). SInais sistêmicos; turgência jugular (imediato) e ascite (progressivo). A restrição diastólica impostas pelas altas pressões: diminui o volume de enchimento ventricular e há diminuição do DC (causa diminuição da PA, pois a PA é DC x FC). Se a pressão intrapericárdica persiste aumentada apesar de todos os mecanismos compensatórios, haverá: choque franco, bradicardia progressiva (o coração tenta bater mais lento para tentar encher mais, mas não consegue porque têm uma força externa empurrando o coração), PCR em AESP. Pulso paradoxal: Diminuição da PAS > 10 mmHg e/ou diminuição da amplitude do pulso arterial na inspiração. Na inspiração, a diminuição da Pressão intratorácica transmite-se para o pericárdio e para as câmaras cardíacas = aumento to retorno venoso para o coração D, enquanto isso o retorno venoso para o E diminui (queda ainda maior da pressão pois o DC é diminuído). Desvio do SIV (septo interventricular) para dentro do VE e uma das diminuições das pressões venosas pulmonares. 
- Quadro clínico: TRÍADE DE BECK: (importante e clássica do tamponamento): Hipotensão; bulhas hipofonéticas; turgência jugular. OUtros: taquipenia, dispneia, ortopnéia, pulso paradoxal (encontrado na pericardite constritva, na DPOC ou no asmático grave). ECG: o coração está nadando dentro do líquido pericárdico(swinging heart). Alternância elétrica do QRS
Observar que o QRS em V4 têm alternância elétrica 
ECO: Derrame pericárdico importante; colapso diastólico do AD/VD( é mais específico para fechar o tamponamento cardíaco. 
ECG rítmico com alternância elétrica- swimming heart) Abaulamento do septo. VD apontado em vermelho 
Tratamento: Reposição volêmica; suporte inotrópico, ou seja, dobutamina (força para o coração conseguir vencer o que está impedindo); pericardiocentese imediata de alívio( punção de Marfan, esterno, apêndice xifóide, com o coração posicionado e, laterizado ao apêndice xifóide, introduz uma agulha em direção a linha mamilar para punção de alívio) ; drenagem pericárdica (toracotomia lateral com dreno).