MODELO DE REQUERIMENTO ADM DE PENSÃO POR MORTE COM PEDIDO DE JUSTIFICAÇÃO ADMINISTRATIVA

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REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO DE PENSÃO POR MORTE A UMA DAS AGÊNCIAS DA PREVIDÊNCIA SOCIAL
SEGURADO INSTITUIDOR:
REQUERENTE:
ENDEREÇO:
PROCURADOR:
A requerente, na qualidade de companheira do segurado instituidor acima identificado, pleiteia o benefício de pensão por morte, com fulcro no artigo 74, inciso II, da Lei nº 8.213/91, bem como, artigo 16, inciso I, da mesma Lei. Para tanto, apresenta todos os documentos necessários:
(elencar: documentos pessoais, certidão de óbito, carteiras de trabalho, entre outros...)
 Em relação à qualidade de segurado da de cujus, ele estava em gozo de benefício previdenciário nº (........) o que lhe garante a qualidade de segurado. Neste contexto, forçoso é reconhecer que, quando faleceu, o de cujus ostentava a condição de segurado do Regime Geral da Previdência Social – RGPS.
A fim de comprovar a união estável entre o segurado instituidor e a requerente, apresenta-se as seguintes provas materiais contemporâneas:
(ELENCAR AS PROVAS)
EXEMPLOS:
I - certidão de nascimento de filho havido em comum;
II - certidão de casamento religioso;
III - declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente;
IV - disposições testamentárias;
V - declaração especial feita perante tabelião;
VI - prova de mesmo domicílio;
VII - prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil;
VIII - procuração ou fiança reciprocamente outorgada;
IX - conta bancária conjunta;
X - registro em associação de qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do segurado;
XI - anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados;
XII - apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária;
XIII - ficha de tratamento em instituição de assistência médica, da qual conste o segurado como responsável;
XIV - escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome de dependente;
XV - declaração de não emancipação do dependente menor de 21 (vinte e um) anos; ou
XVI - quaisquer outros que possam levar à convicção do fato a comprovar. 
(artigo 135 da IN 77).
Todavia, por cautela, requer o processamento de J.A - Justificação Administrativa, considerando a apresentação dos documentos elencados acima que, se não forem considerados aptos, por si só, para a comprovação da união estável, com certeza formarão início de prova material para autorizar esse procedimento. Nesse caso, o rol de testemunhas será apresentado oportunamente.
A J.A, nada mais é que um procedimento que deve ser oportunizado no processo administrativo previdenciário, como meio de prova, quando se quer demonstrar fatos ou circunstancias de interesse dos beneficiários da Previdência Social que não ficaram satisfatoriamente comprovados por meio de prova documental, e por isso poderão ser complementadas por depoimento de testemunhas.
Este procedimento encontra amparo legal no artigo 108 da lei 8.213/91 que prevê: 
“Art. 108 Mediante justificação processada perante a Previdência Social, observado o disposto no § 3º do art. 55 e na forma estabelecida no Regulamento, poderá ser suprida a falta de documento ou provado ato do interesse de beneficiário ou empresa, salvo no que se refere a registro público”
O conceito da Justificação Administrativa, ou simplesmente JA, é definido também no artigo 142 do Decreto 3048/99 que diz: 
“A justificação administrativa constitui recurso utilizado para suprir a falta ou insuficiência de documento ou produzir prova de fato ou circunstância de interesse dos beneficiários, perante a previdência social”
No mesmo sentido é a IN 77: 
Art. 574: “A Justificação Administrativa - JA constitui recurso que deve ser oportunizado, quando cabível, ao interessado para suprir a falta ou insuficiência de documento ou produzir prova de fato ou circunstância de interesse dos beneficiários, perante o INSS, na forma prevista nos arts. 142 a 151 do RPS, e nas demais disposições constantes nesta Instrução Normativa”.
Sendo assim, está provada a condição de dependente do requerente (COMPANHEIRA) para os fins recebimento do benefício previdenciário, conforme determina o artigo 226 da Constituição Federal e 16, inciso I e § 3º da Lei 8.213/91, motivo que se requer a concessão do benefício ora pleiteado. 
Termos em que,
Pede e aguarda deferimento.
Local, data.